Transcript ΑΝΤΟΧΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΣΤΟΝ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΧΩΡΟ
Slide 1
Αθανάσιος Τσακρής
Εργαστήριο Μικροβιολογίας
Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Slide 2
Τα πολυανθεκτικά μικρόβια
(MultiDrug-Resistant Organisms, MDR)
Βακτήρια, ανθεκτικά σε τρεις ή περισσότερες κατηγορίες
αντιμικροβιακών παραγόντων:
2
Μεθικιλλίνη ανθεκτικός σταφυλόκοκκος (MRSA)
Βανκομυκίνη ανθεκτικός εντερόκοκκος (VRE)
Clostridium difficile
Βακτήρια που παράγουν ευρέως φάσματος β-λακταμάσες
(ESBLs)
Βακτήρια ανθεκτικά στις καρβαπενέμες (CRE, CPE)
Άλλα πολυανθεκτικά ή “πανανθεκτικά” Gram-αρνητικά
παθογόνα βακτήρια
Slide 3
Γιατί έχει ιδιαίτερη σημασία ο έλεγχος διασποράς
των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά (MDR) βακτήρια;
3
Προκαλούν σοβαρές
λοιμώξεις που δύσκολα
αντιμετωπίζονται
- Πολύ περιορισμένες
θεραπευτικές επιλογές
Κύρια αιτία
θνητότητας: Στην ΕΕ
25.000 καταλήγουν από
λοιμώξεις από
πολυανθεκτικά
βακτήρια
Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006;
ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013
Slide 4
Γιατί έχει ιδιαίτερη σημασία ο έλεγχος διασποράς
των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά (MDR) βακτήρια;
Παράταση χρόνου νοσηλείας (6.4 -12.7 ημέρες)
Αύξηση κόστους νοσηλείας
Άμεσο κόστος για το σύστημα Υγείας
Κοινωνικό κόστος
Έμμεσο κόστος του ασθενή
•Estimates vary but have ranged as high as $20 billion in excess
direct healthcare costs, with additional costs to society for lost
productivity as high as $35 billion a year.
ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013
4ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ
ΝΟΣΗΛΕΙΑ
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
ΚΟΣΤΟΣ
Slide 5
Πως γίνεται η διασπορά της μικροβιακής αντοχής;
5
Slide 6
Xρήση αντιβιοτικών: η σημαντικότερη ίσως αιτία ανάπτυξης και
διασποράς της αντοχής
Η συνολική κατανάλωση
αντιβιοτικών για
συστηματική χρήση στην
κοινότητα κυμαίνεται από:
11,3 Defined Daily Dose
ανά 1.000 κατοίκους και
ανά ημέρα (Ολλανδία) έως
31,9 DDD ανά 1.000
κατοίκους και ανά ημέρα
(Ελλάδα)
ECDC, 2012, SURVEILLANCE REPORT
27/10/2014
Slide 7
Xρήση αντιβιοτικών: η σημαντικότερη ίσως αιτία ανάπτυξης και
διασποράς της αντοχής
Η συνολική κατανάλωση
αντιβιοτικών για
συστηματική χρήση στην
κοινότητα κυμαίνεται από:
11,3 Defined Daily Dose
ανά 1.000 κατοίκους και
ανά ημέρα (Ολλανδία) έως
31,9 DDD ανά 1.000
κατοίκους και ανά ημέρα
(Ελλάδα)
ECDC, 2012, SURVEILLANCE REPORT
27/10/2014
Slide 8
Μεγαλύτερα ποσοστά αντοχής στις χώρες της Ν/ΝΑ
Ευρώπης. Γιατί ;
..και άλλα αίτια
1. Μεγάλη κατανάλωση
αντιβιοτικών
2. Ποιότητα υπηρεσιών
υγείας
3. Κλιματολογικές
συνθήκες
4. Μετακίνηση
πληθυσμών
5. Χρήση αντιβιοτικών
στη κτηνοτροφία γεωργία
Το παράδειγμα των MRSA: ποσοστά >25% σε 7 από 28
χώρες, κυρίως Ν/ΝΑ Ευρώπης
Slide 9
Αυξημένες μετακινήσεις
εξάπλωση μικροβίων
Tourists
Migrants / Refugees
Border neighbors (cross
border healthcare)
Medical tourists
(plastic surgery,
dental care …)
Elderly retiring in
other states
Slide 10
❶ 2000: Analysis of a 1996❷ 2003: KPC-positive
sample from a North
Carolinan hospital finds
infectious Klebsiella
pneumoniae carrying a
gene called KPC that
confers resistance to
carbapenems.
bacteria are found
spreading rapidly
through hospitals
across New York City.
By 2007, 21% of
Klebsiella in the city
carry the resistance
gene.
❸ 2005: KPC-positive ❹ 2008: Doctors in
bacteria make their
way from New York to
several other
countries, including
Israel. From Israel, the
bacteria travel to Italy,
Colombia, the United
Kingdom and Sweden.
Sweden find a new
carbapenemresistance gene, NDM.
Traced back to India,
NDM-positive bacteria
have moved quickly.
Slide 11
Σταδιακή εξάπλωση των carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae (CRE) στην Ευρώπη
Μικρή αλλά σταθερή αύξηση της αντοχής
των Gram-αρνητικών στις καρβαπενέμες
με αποτέλεσμα
αυξημένη νοσηρότητα
αυξημένη θνητότητα (40%), πολύ
μεγαλύτερη από MRSA, C. dificille
Η αντοχή συνδέεται κυρίως με εξάπλωση
στελεχών που παράγουν καρβαπενεμάσες
(Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae, CPE)
Πολύ λιγότερο με στελέχη που παράγουν
AmpCs/ESBLs και μειωμένη διαπερατότητα
Slide 12
K. pneumoniae: % στελεχών από διεισδυτικές λοιμώξεις ανθεκτικά σε 3ης γενιάς
κεφαλοσπορίνες, φλουοροκινολόνες και αμινογλυκοσίδες, EU/EEA 2013
>1/3 των K. pneumoniae
αντοχή σε τουλάχιστον μία
ομάδα αντιβιοτικών και συχνή
η αντοχή σε περισσότερες
ομάδες αντιβιοτικών
Συνολικά αύξηση αντοχής:
από 15% το 2010 σε 21% το
2013
EARS-Net 2013
% αντοχής
Μείωση θεραπευτικών
επιλογών (τελευταίας
επιλογής αντιβιοτικά: →
καρβαπενέμες)
55.4%
Slide 13
K. pneumoniae: % στελεχών από διεισδυτικές λοιμώξεις ανθεκτικά στις
καρβαπενέμες, EU/EEA 2013
EARS-Net 2013
Συνολικά αύξηση
αντοχής στις
καρβαπενέμες: από
4.6% το 2010 σε 8.3% το
2013
Αντοχή σε πολυμυξίνες
(colistin) (για πρώτη φορά
συλλογή στοιχείων 2013)→
περαιτέρω μείωση
θεραπευτικών επιλογών
% αντοχής
59.4%
Slide 14
Pseudomonas aeruginosa: % αντοχής στις καρβαπενέμες, 2013
49.3%
Slide 15
Acinetobacter spp.: διακύμανση % αντοχής με υψηλότερα
ποσοστά στη Nότια Ευρώπη
Αντοχή σε φλουροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες και καρβαπενέμες
≥20% σε 12 από 23
EU χώρες
Αντοχή σε
πολυμυξίνες
(colistin): 5%
Ερμηνεία
αποτελεσμάτων με
προσοχή
Μείωση
θεραπευτικών
επιλογών
EARS-Net 2013
% αντοχής
Slide 16
Η εξέλιξη της αντοχής έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών
H μεγάλη αύξηση της συχνότητας απομόνωσης στελεχών που παράγουν ESBL
Η έκθεση των νοσηλευομένων ασθενών στις καρβαπενέμες
Ανάδυση εντεροβακτηριακών που παράγουν καρβαπενεμάσες μέσω της πίεσης
επιλογής
KPC
1996
ESBL
1983
CTX-M-1
1989
1970
1980
IMP-1
1994
1990
Κεφαλοσπορίνες
3ης γενιάς
Καρβαπενέμες
OXA-48
2003
NDM-1
2008
2000
Slide 17
Ποιες καρβαπενεμάσες ανιχνεύονται στα εντεροβακτηριακά;
Enzymes
KPC
carbapenemases
Metalloβ-lactamases
OXA
β-lactamases
Classification
Class A
Class B
Class D
Examples
Resistance
spectrum
KPC
Penicillins,
Cephalosporins
Cephamycins
Monobactams
Carbapenems
IMP. VIM,
NDM
Penicillins,
Cephalosporins
Cephamycins
Carbapenems
OXA-48,
OXA-181
Penicillins
Temocillin
β-lactamases
inhibitor
combinations
carbapenems
Bacteria
Endemic
areas
K. pneumoniae
E. coli
others
USA
Greece
Italy
Israel
China
Metal
chelators
(e.g EDTA)
K. pneumoniae
E. coli
others
Greece, Italy,
Spain (VIM)
Japan (IMP)
Taiwan (IMP)
India (NDM)
Balkan
(NDM)
NaCl
K. pneumoniae
E. Coli
others
Turkey
Morocco
Tunisia
Inhibition
Boronic acid
Clavulanic acid
(weak)
van der Biz A & Pitout J. J Antimicrob Chemoth 2012
Slide 18
Σε τι οφείλεται η μεγάλη διασπορά των γονιδίων KPC;
στη σύνδεσή τους στο Tn4401
( isoforms a,b,c,d,e)
στη μεταφορά από ποικίλα συζευκτικά
πλασμίδια (Ιnc FIIAD, Inc N, Inc L/M)
μεγέθους 12-80 kb
στην παρουσία τους σε “επιτυχημένους
κλώνους” στελεχών K. pneumoniae,
ST258, ST11, ST14, ST340, (CC292) ,
αλλά και σε καινούριους κλώνους
ST337, ST338,
ST339, ST101
Slide 19
Πολυκλωνική διασπορά των NDM-1
Μεταφορά από ποικίλα συζευκτικά
πλασμίδια (Inc A/C, Inc F, Inc L/M )
Kumarasamy et al, Lancet Infect Dis 2010 Σύνδεση με επιτυχημένους κλώνους
στελεχών E.coli, που συνήθως συνδέονται
με παραγωγή CTX-M και ανιχνεύονται στην
κοινότητα όπως ο ST131, ST410, ST405
Υψηλότερη συχνότητα σύζευξης
παρατηρείται σε θερμοκρασία 30οC
συγκριτικά με 27 ή 37οC
Walsh et al, Lancet Infect Dis , 2011
Mushtaq S et al, JAC 2011
Μετάδοση στο περιβάλλον
Μέση θερμοκρασία στην Ινδία
30o C για 7 μήνες (Απρ-Οκτ)
Slide 20
Ποιο το γενετικό περιβάλλον του γονιδίου blaΟΧΑ-48 ;
Το γονίδιο OXA-48 φέρεται σε τρανσποζόνιο Τn1999, πάνω σε συζευκτικό
πλασμίδιο IncL/M ~70kb
Η διασπορά των ΟXΑ-48 σε στελέχη εντεροβακτηριακών συνδέεται με
συγκεκριμένο τύπο πλασμιδίου με υψηλή συζευκτική ικανότητα
Γονίδιο ΟΧΑ-48 ανιχνεύθηκε στο χρωμόσωμα λοιμογόνου στελέχους Ε. coli
Στην Γαλλία και Βόρειο Αφρική επικρατεί ο κλώνος ST395, στην Ισπανία η
διασπορά είναι πολυκλωνική ( ST11, ST392, ST405, ST663, ST101)
Δεν υπάρχει ακόμη ειδική φαινοτυπική δοκιμασία για την ανίχνευση, χαμηλές
MICs έναντι κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς και καρβαπενεμών: «σιωπηλή»
διασπορά.
Η υψηλή αντοχή στην temocillin: χρήσιμο εργαλείο για την ανίχνευσή τους
Slide 21
Ο ρόλος του Κλινικού Μικροβιολογικού
Εργαστηρίου
Η έγκαιρη ανίχνευση της αντοχής και των μηχανισμών της
αποτελεί πρόκληση για το σύγχρονο κλινικό εργαστήριο και
είναι σημαντική :
για τη συγκέντρωση σημαντικών επιδημιολογικών
δεδομένων (surveillance)
για τη λήψη μέτρων ελέγχου λοιμώξεων και τον περιορισμό
της διασποράς (Infection control)
για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής
Risk assessment on the spread of CPE, ECDC, 2011
Slide 22
Ο ρόλος του Κλινικού Εργαστηρίου:
Έλεγχος φορείας, είδους αντοχής, κλωνικής διασποράς
Φαινοτυπικές τεχνικές
22
Μοριακές τεχνικές
Slide 23
MER/ERT/CTT/FEP without and with 400 μg phenyl boronic acid
KPC/ESBL
VIM
AmpC/ESBL
+Bor
ESBL
H μεροπενέμη πολύ
υψηλή ευαισθησία
και ειδικότητα στην
ανίχνευση των
μικροβίων που
παράγουν KPC
καρβαπενεμάσες
Tsakris et al. J Clin Microbiol 2009;47:362
Slide 24
Ανάπτυξη αλγορίθμου για τη διαφοροποίηση των KPC και MBL (VIM,
NDM) καρβαπενεμασών: ιδιαίτερα χρήσιμο για χώρες- όπως η Ελλάδαπου ενδημούν και οι δύο καρβαπενεμάσες
KPC/VIM
VIM
KPC
ESBL/AmpC
A. Tsakris et al. J Antimicrob
Chemother 2010;65:1664
Slide 25
A Combined Disk Test for Direct Differentiation of CarbapenemaseProducing Enterobacteriaceae in Surveillance Rectal Swabs
Pournaras S, Zarkotou O, Poulou A, Kristo I, Vrioni G,
Themeli-Digalaki K, Tsakris A. JCM 2013; 51:2986-90
Slide 26
H παρατεταμένη φορεία- παράγοντας διασποράς των CPE
Η διασπορά στις διάφορες χώρες της Ευρώπης αποδίδεται
κυρίως σε μετακινήσεις ασθενών-φορέων που έχουν ιστορικό
προηγούμενης νοσηλείας σε ενδημικές χώρες (Η.Π.Α., Ισραήλ,
Ελλάδα, Ιταλία)
Παράγοντες κινδύνου:
Μέσος χρόνος ανάπτυξης φορείας σε ενδημικό νοσοκομειακό
περιβάλλον: 11 ημέρες (3-27)
Η φορεία μπορεί να ανιχνεύεται για διάστημα > 6 μηνών
η παρουσία καθετήρων
η παραμονή σε γηροκομείο
Η παρουσία ενός μόνο αρνητικού δείγματος δεν μπορεί να
αποκλείσει παρατεταμένη φορεία
Slide 27
Αποτελέσματα εφαρμογής μέτρων ελέγχου λοιμώξεων
Πρόσφατες μελέτες από Ελλάδα και Ισραήλ έδειξαν ότι:
η εφαρμογή μέτρων ελέγχου φορείας κατά την εισαγωγή,
η εφαρμογή μέτρων “contact precautions” σε φορείς ή ασθενείς με
λοίμωξη,
καθώς και η ομαδοποίηση ασθενών αλλά και του νοσηλευτικού προσωπικού
συνετέλεσαν στη σημαντική μείωση των περιστατικών λοίμωξης από
πολυανθεκτικά στελέχη.
Slide 28
Η Συμβολή των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων: το παράδειγμα από Ελληνικό
νοσοκομείο με μεγάλο αριθμό εισαγωγών από ασθενείς με
πολυανθεκικά βακτήρια (2009-2011)
Implementation of infection
control measures
January 2010
Additional
infection control measures,
active surveillance
January 2011
Poulou A. et al. J Clin Microbiol 2012
Slide 29
NIH FUNDING FOR SELECTED DISEASES OR MEDICAL CONDITIONS IN
2012
Heart Disease
Cancer
HIV/AIDS
29
05/03/2014
Αθανάσιος Τσακρής
Εργαστήριο Μικροβιολογίας
Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ
Slide 2
Τα πολυανθεκτικά μικρόβια
(MultiDrug-Resistant Organisms, MDR)
Βακτήρια, ανθεκτικά σε τρεις ή περισσότερες κατηγορίες
αντιμικροβιακών παραγόντων:
2
Μεθικιλλίνη ανθεκτικός σταφυλόκοκκος (MRSA)
Βανκομυκίνη ανθεκτικός εντερόκοκκος (VRE)
Clostridium difficile
Βακτήρια που παράγουν ευρέως φάσματος β-λακταμάσες
(ESBLs)
Βακτήρια ανθεκτικά στις καρβαπενέμες (CRE, CPE)
Άλλα πολυανθεκτικά ή “πανανθεκτικά” Gram-αρνητικά
παθογόνα βακτήρια
Slide 3
Γιατί έχει ιδιαίτερη σημασία ο έλεγχος διασποράς
των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά (MDR) βακτήρια;
3
Προκαλούν σοβαρές
λοιμώξεις που δύσκολα
αντιμετωπίζονται
- Πολύ περιορισμένες
θεραπευτικές επιλογές
Κύρια αιτία
θνητότητας: Στην ΕΕ
25.000 καταλήγουν από
λοιμώξεις από
πολυανθεκτικά
βακτήρια
Management of Multidrug-Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006;
ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013
Slide 4
Γιατί έχει ιδιαίτερη σημασία ο έλεγχος διασποράς
των λοιμώξεων από πολυανθεκτικά (MDR) βακτήρια;
Παράταση χρόνου νοσηλείας (6.4 -12.7 ημέρες)
Αύξηση κόστους νοσηλείας
Άμεσο κόστος για το σύστημα Υγείας
Κοινωνικό κόστος
Έμμεσο κόστος του ασθενή
•Estimates vary but have ranged as high as $20 billion in excess
direct healthcare costs, with additional costs to society for lost
productivity as high as $35 billion a year.
ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS in the United States, 2013
4ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ
ΝΟΣΗΛΕΙΑ
ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ
ΚΟΣΤΟΣ
Slide 5
Πως γίνεται η διασπορά της μικροβιακής αντοχής;
5
Slide 6
Xρήση αντιβιοτικών: η σημαντικότερη ίσως αιτία ανάπτυξης και
διασποράς της αντοχής
Η συνολική κατανάλωση
αντιβιοτικών για
συστηματική χρήση στην
κοινότητα κυμαίνεται από:
11,3 Defined Daily Dose
ανά 1.000 κατοίκους και
ανά ημέρα (Ολλανδία) έως
31,9 DDD ανά 1.000
κατοίκους και ανά ημέρα
(Ελλάδα)
ECDC, 2012, SURVEILLANCE REPORT
27/10/2014
Slide 7
Xρήση αντιβιοτικών: η σημαντικότερη ίσως αιτία ανάπτυξης και
διασποράς της αντοχής
Η συνολική κατανάλωση
αντιβιοτικών για
συστηματική χρήση στην
κοινότητα κυμαίνεται από:
11,3 Defined Daily Dose
ανά 1.000 κατοίκους και
ανά ημέρα (Ολλανδία) έως
31,9 DDD ανά 1.000
κατοίκους και ανά ημέρα
(Ελλάδα)
ECDC, 2012, SURVEILLANCE REPORT
27/10/2014
Slide 8
Μεγαλύτερα ποσοστά αντοχής στις χώρες της Ν/ΝΑ
Ευρώπης. Γιατί ;
..και άλλα αίτια
1. Μεγάλη κατανάλωση
αντιβιοτικών
2. Ποιότητα υπηρεσιών
υγείας
3. Κλιματολογικές
συνθήκες
4. Μετακίνηση
πληθυσμών
5. Χρήση αντιβιοτικών
στη κτηνοτροφία γεωργία
Το παράδειγμα των MRSA: ποσοστά >25% σε 7 από 28
χώρες, κυρίως Ν/ΝΑ Ευρώπης
Slide 9
Αυξημένες μετακινήσεις
εξάπλωση μικροβίων
Tourists
Migrants / Refugees
Border neighbors (cross
border healthcare)
Medical tourists
(plastic surgery,
dental care …)
Elderly retiring in
other states
Slide 10
❶ 2000: Analysis of a 1996❷ 2003: KPC-positive
sample from a North
Carolinan hospital finds
infectious Klebsiella
pneumoniae carrying a
gene called KPC that
confers resistance to
carbapenems.
bacteria are found
spreading rapidly
through hospitals
across New York City.
By 2007, 21% of
Klebsiella in the city
carry the resistance
gene.
❸ 2005: KPC-positive ❹ 2008: Doctors in
bacteria make their
way from New York to
several other
countries, including
Israel. From Israel, the
bacteria travel to Italy,
Colombia, the United
Kingdom and Sweden.
Sweden find a new
carbapenemresistance gene, NDM.
Traced back to India,
NDM-positive bacteria
have moved quickly.
Slide 11
Σταδιακή εξάπλωση των carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae (CRE) στην Ευρώπη
Μικρή αλλά σταθερή αύξηση της αντοχής
των Gram-αρνητικών στις καρβαπενέμες
με αποτέλεσμα
αυξημένη νοσηρότητα
αυξημένη θνητότητα (40%), πολύ
μεγαλύτερη από MRSA, C. dificille
Η αντοχή συνδέεται κυρίως με εξάπλωση
στελεχών που παράγουν καρβαπενεμάσες
(Carbapenemase-Producing
Enterobacteriaceae, CPE)
Πολύ λιγότερο με στελέχη που παράγουν
AmpCs/ESBLs και μειωμένη διαπερατότητα
Slide 12
K. pneumoniae: % στελεχών από διεισδυτικές λοιμώξεις ανθεκτικά σε 3ης γενιάς
κεφαλοσπορίνες, φλουοροκινολόνες και αμινογλυκοσίδες, EU/EEA 2013
>1/3 των K. pneumoniae
αντοχή σε τουλάχιστον μία
ομάδα αντιβιοτικών και συχνή
η αντοχή σε περισσότερες
ομάδες αντιβιοτικών
Συνολικά αύξηση αντοχής:
από 15% το 2010 σε 21% το
2013
EARS-Net 2013
% αντοχής
Μείωση θεραπευτικών
επιλογών (τελευταίας
επιλογής αντιβιοτικά: →
καρβαπενέμες)
55.4%
Slide 13
K. pneumoniae: % στελεχών από διεισδυτικές λοιμώξεις ανθεκτικά στις
καρβαπενέμες, EU/EEA 2013
EARS-Net 2013
Συνολικά αύξηση
αντοχής στις
καρβαπενέμες: από
4.6% το 2010 σε 8.3% το
2013
Αντοχή σε πολυμυξίνες
(colistin) (για πρώτη φορά
συλλογή στοιχείων 2013)→
περαιτέρω μείωση
θεραπευτικών επιλογών
% αντοχής
59.4%
Slide 14
Pseudomonas aeruginosa: % αντοχής στις καρβαπενέμες, 2013
49.3%
Slide 15
Acinetobacter spp.: διακύμανση % αντοχής με υψηλότερα
ποσοστά στη Nότια Ευρώπη
Αντοχή σε φλουροκινολόνες, αμινογλυκοσίδες και καρβαπενέμες
≥20% σε 12 από 23
EU χώρες
Αντοχή σε
πολυμυξίνες
(colistin): 5%
Ερμηνεία
αποτελεσμάτων με
προσοχή
Μείωση
θεραπευτικών
επιλογών
EARS-Net 2013
% αντοχής
Slide 16
Η εξέλιξη της αντοχής έναντι των β-λακταμικών αντιβιοτικών
H μεγάλη αύξηση της συχνότητας απομόνωσης στελεχών που παράγουν ESBL
Η έκθεση των νοσηλευομένων ασθενών στις καρβαπενέμες
Ανάδυση εντεροβακτηριακών που παράγουν καρβαπενεμάσες μέσω της πίεσης
επιλογής
KPC
1996
ESBL
1983
CTX-M-1
1989
1970
1980
IMP-1
1994
1990
Κεφαλοσπορίνες
3ης γενιάς
Καρβαπενέμες
OXA-48
2003
NDM-1
2008
2000
Slide 17
Ποιες καρβαπενεμάσες ανιχνεύονται στα εντεροβακτηριακά;
Enzymes
KPC
carbapenemases
Metalloβ-lactamases
OXA
β-lactamases
Classification
Class A
Class B
Class D
Examples
Resistance
spectrum
KPC
Penicillins,
Cephalosporins
Cephamycins
Monobactams
Carbapenems
IMP. VIM,
NDM
Penicillins,
Cephalosporins
Cephamycins
Carbapenems
OXA-48,
OXA-181
Penicillins
Temocillin
β-lactamases
inhibitor
combinations
carbapenems
Bacteria
Endemic
areas
K. pneumoniae
E. coli
others
USA
Greece
Italy
Israel
China
Metal
chelators
(e.g EDTA)
K. pneumoniae
E. coli
others
Greece, Italy,
Spain (VIM)
Japan (IMP)
Taiwan (IMP)
India (NDM)
Balkan
(NDM)
NaCl
K. pneumoniae
E. Coli
others
Turkey
Morocco
Tunisia
Inhibition
Boronic acid
Clavulanic acid
(weak)
van der Biz A & Pitout J. J Antimicrob Chemoth 2012
Slide 18
Σε τι οφείλεται η μεγάλη διασπορά των γονιδίων KPC;
στη σύνδεσή τους στο Tn4401
( isoforms a,b,c,d,e)
στη μεταφορά από ποικίλα συζευκτικά
πλασμίδια (Ιnc FIIAD, Inc N, Inc L/M)
μεγέθους 12-80 kb
στην παρουσία τους σε “επιτυχημένους
κλώνους” στελεχών K. pneumoniae,
ST258, ST11, ST14, ST340, (CC292) ,
αλλά και σε καινούριους κλώνους
ST337, ST338,
ST339, ST101
Slide 19
Πολυκλωνική διασπορά των NDM-1
Μεταφορά από ποικίλα συζευκτικά
πλασμίδια (Inc A/C, Inc F, Inc L/M )
Kumarasamy et al, Lancet Infect Dis 2010 Σύνδεση με επιτυχημένους κλώνους
στελεχών E.coli, που συνήθως συνδέονται
με παραγωγή CTX-M και ανιχνεύονται στην
κοινότητα όπως ο ST131, ST410, ST405
Υψηλότερη συχνότητα σύζευξης
παρατηρείται σε θερμοκρασία 30οC
συγκριτικά με 27 ή 37οC
Walsh et al, Lancet Infect Dis , 2011
Mushtaq S et al, JAC 2011
Μετάδοση στο περιβάλλον
Μέση θερμοκρασία στην Ινδία
30o C για 7 μήνες (Απρ-Οκτ)
Slide 20
Ποιο το γενετικό περιβάλλον του γονιδίου blaΟΧΑ-48 ;
Το γονίδιο OXA-48 φέρεται σε τρανσποζόνιο Τn1999, πάνω σε συζευκτικό
πλασμίδιο IncL/M ~70kb
Η διασπορά των ΟXΑ-48 σε στελέχη εντεροβακτηριακών συνδέεται με
συγκεκριμένο τύπο πλασμιδίου με υψηλή συζευκτική ικανότητα
Γονίδιο ΟΧΑ-48 ανιχνεύθηκε στο χρωμόσωμα λοιμογόνου στελέχους Ε. coli
Στην Γαλλία και Βόρειο Αφρική επικρατεί ο κλώνος ST395, στην Ισπανία η
διασπορά είναι πολυκλωνική ( ST11, ST392, ST405, ST663, ST101)
Δεν υπάρχει ακόμη ειδική φαινοτυπική δοκιμασία για την ανίχνευση, χαμηλές
MICs έναντι κεφαλοσπορινών 3ης γενιάς και καρβαπενεμών: «σιωπηλή»
διασπορά.
Η υψηλή αντοχή στην temocillin: χρήσιμο εργαλείο για την ανίχνευσή τους
Slide 21
Ο ρόλος του Κλινικού Μικροβιολογικού
Εργαστηρίου
Η έγκαιρη ανίχνευση της αντοχής και των μηχανισμών της
αποτελεί πρόκληση για το σύγχρονο κλινικό εργαστήριο και
είναι σημαντική :
για τη συγκέντρωση σημαντικών επιδημιολογικών
δεδομένων (surveillance)
για τη λήψη μέτρων ελέγχου λοιμώξεων και τον περιορισμό
της διασποράς (Infection control)
για την επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής
Risk assessment on the spread of CPE, ECDC, 2011
Slide 22
Ο ρόλος του Κλινικού Εργαστηρίου:
Έλεγχος φορείας, είδους αντοχής, κλωνικής διασποράς
Φαινοτυπικές τεχνικές
22
Μοριακές τεχνικές
Slide 23
MER/ERT/CTT/FEP without and with 400 μg phenyl boronic acid
KPC/ESBL
VIM
AmpC/ESBL
+Bor
ESBL
H μεροπενέμη πολύ
υψηλή ευαισθησία
και ειδικότητα στην
ανίχνευση των
μικροβίων που
παράγουν KPC
καρβαπενεμάσες
Tsakris et al. J Clin Microbiol 2009;47:362
Slide 24
Ανάπτυξη αλγορίθμου για τη διαφοροποίηση των KPC και MBL (VIM,
NDM) καρβαπενεμασών: ιδιαίτερα χρήσιμο για χώρες- όπως η Ελλάδαπου ενδημούν και οι δύο καρβαπενεμάσες
KPC/VIM
VIM
KPC
ESBL/AmpC
A. Tsakris et al. J Antimicrob
Chemother 2010;65:1664
Slide 25
A Combined Disk Test for Direct Differentiation of CarbapenemaseProducing Enterobacteriaceae in Surveillance Rectal Swabs
Pournaras S, Zarkotou O, Poulou A, Kristo I, Vrioni G,
Themeli-Digalaki K, Tsakris A. JCM 2013; 51:2986-90
Slide 26
H παρατεταμένη φορεία- παράγοντας διασποράς των CPE
Η διασπορά στις διάφορες χώρες της Ευρώπης αποδίδεται
κυρίως σε μετακινήσεις ασθενών-φορέων που έχουν ιστορικό
προηγούμενης νοσηλείας σε ενδημικές χώρες (Η.Π.Α., Ισραήλ,
Ελλάδα, Ιταλία)
Παράγοντες κινδύνου:
Μέσος χρόνος ανάπτυξης φορείας σε ενδημικό νοσοκομειακό
περιβάλλον: 11 ημέρες (3-27)
Η φορεία μπορεί να ανιχνεύεται για διάστημα > 6 μηνών
η παρουσία καθετήρων
η παραμονή σε γηροκομείο
Η παρουσία ενός μόνο αρνητικού δείγματος δεν μπορεί να
αποκλείσει παρατεταμένη φορεία
Slide 27
Αποτελέσματα εφαρμογής μέτρων ελέγχου λοιμώξεων
Πρόσφατες μελέτες από Ελλάδα και Ισραήλ έδειξαν ότι:
η εφαρμογή μέτρων ελέγχου φορείας κατά την εισαγωγή,
η εφαρμογή μέτρων “contact precautions” σε φορείς ή ασθενείς με
λοίμωξη,
καθώς και η ομαδοποίηση ασθενών αλλά και του νοσηλευτικού προσωπικού
συνετέλεσαν στη σημαντική μείωση των περιστατικών λοίμωξης από
πολυανθεκτικά στελέχη.
Slide 28
Η Συμβολή των μέτρων ελέγχου λοιμώξεων: το παράδειγμα από Ελληνικό
νοσοκομείο με μεγάλο αριθμό εισαγωγών από ασθενείς με
πολυανθεκικά βακτήρια (2009-2011)
Implementation of infection
control measures
January 2010
Additional
infection control measures,
active surveillance
January 2011
Poulou A. et al. J Clin Microbiol 2012
Slide 29
NIH FUNDING FOR SELECTED DISEASES OR MEDICAL CONDITIONS IN
2012
Heart Disease
Cancer
HIV/AIDS
29
05/03/2014