Transcript Papadopoulos
Slide 1
Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο
Αθηνών, Γενικό Πανεπιστημιακό
Νοσοκομείο ‘Αττικόν’,
Δ’ Χειρουργική Κλινική
Λοίμωξη
του Χειρουργικού
Τραύματος
Ι. Ν. Παπαδόπουλος FRCS, Επ. Καθηγητής
Slide 2
Ιστορική αναδρομή
• Mέσα του 19ου - αρχές 20ου αιώνα Pasteur,
Lister, Koch, Metchnikoff και Erlich
• Χρήση των αντιβιοτικών μετά το 1940
• Από το 1970 έως σήμερα: κατανόηση των
μηχανισμών άμυνας του οργανισμού
• *Fildes J. Surg Clin North Am 1991
• *Meakins JL. World J Surg 1998.
Slide 3
Ορισμός
Λοίμωξης στη Χειρουργική
• Είσοδο, Διήθηση, Ανάπτυξη,
• Επακόλουθα στη παθοφυσιολογία των
ιστών και τις μεταβολικές επιδράσεις του
ασθενούς, που προκαλούνται από
Μικρο-οργανισμούς
Slide 4
Επούλωση
• κατά πρώτο
• κατά δεύτερο
• κατά τρίτο σκοπό
Slide 5
Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος
• Σημαντικός παράγοντες που διαταράσσει
την ομαλή εξέλιξη της επούλωσης του
χειρουργικού τραύματος
• Robson MC. Surg Clin North Am 1997
Slide 6
ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ
Slide 7
Ομάδες των λοιμώξεων των Οργάνων / ανατομικών χώρων (CDC)
Αναπνευστικής οδού ανώτερης, φαρυγγίτιδα
Μεσοθωρακίτιδα
Αναπνευστικής οδού κατώτερης, διάφορες
λοιμώξεις
Μεσοσπονδυλίου δίσκου
Αρτηρίας ή φλέβας λοίμωξη
Μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα
Αναπαραγωγικού συστήματος άρρενος ή θήλεος,
διάφορες
Οστεομυελίτιδα
Άρθρωσης ή θύλακος
Οφθαλμού (πλην επιπεφυκίτιδας)
Ενδοκοιλιακή που δεν περιλαμβάνεται αλλού
Ουροποιητικού, διάφορες λοιμώξεις
Ενδοκρανιακή: εγκεφαλικό απόστημα, σκληράς
μήνιγγας
Παραρινοκολπίτιδα
Εγκεφάλου, μηνιγγίτιδα ή λοίμωξη των κοιλιών
Πεπτικής οδού
Ενδομητρίτιδα
Σπονδυλικής στήλης απόστημα χωρίς
μηνιγγίτιδα
Κολοβώματος Κόλπου
Στοματική κοιλότητα (στόματος, γλώσσης,
ούλων)
Μαστός: απόστημα ή μαστίτιδα
Ωτός, Μαστοειδούς
Slide 8
ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ
ΠΕΔΙΟΥ
• Επίπτωση
• Θνητότητα
• Νοσηρότητα
• Κόστος
Slide 9
Νοσοκομειακές Λοιμώξεις σε Χειρουργικούς
52.388 Λοιμώξεις
Ασθενείς ΗΠΑ. 1986-1992.
/ 42.509 Ασθενείς
•Λοίμωξη Χειρουργικού Τραύματος
37%
•Επιπολής και Εν τω Βάθει
24%
•Οργάνων / Ανατομικών Χώρων
13%
•Ουρολοιμώξεις
27%
•Πνευμονία
15%
•Πρωτοπαθείς Μικροβιαιμία
7%
•Διάφορες εστίες
15%
•Σύνολο
~100%
*Horan TC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14:73-80.
Slide 10
Από την μόλυνση στη λοίμωξη
• Η παρουσία μικροβίων στο τραύμα:
μόλυνση του τραύματος.
• Φλεγμονώδης απάντηση του τραύματος στη
παρουσία μικροοργανισμών ή η διήθηση
στείρων από μικροοργανισμούς ιστών,
ονομάζεται: λοίμωξη του τραύματος.
Slide 11
Ενδογενής ή Εξωγενής
Slide 12
Ενδογενείς
• Είναι οι συχνότερες,
• Τα μικρόβια προέρχονται από τον ασθενή
π.χ. την χλωρίδα του δέρματος ή των
βλεννογόνων του ασθενούς.
Slide 13
Εξωγενείς
•
•
•
•
Τα μικρόβια προέρχονται από το περιβάλλον
π.χ. τον αέρα
ή άλλους παράγοντες του χειρουργείου όπως οι
χειρουργοί,
το υπόλοιπο προσωπικό,
τα εργαλεία και τα υλικά που
χρησιμοποιούνται στη διάρκεια χειρουργικών
επεμβάσεων.
Slide 14
Σχεδόν όλα τα χειρουργικά τραύματα κατά
την σύγκλεισή τους περιέχουν βακτήρια (είναι
μολυσμένα), σε πυκνότητα ανάλογη με τη
πηγή από την οποία μολύνθηκαν.
Slide 15
•Σε φυσιολογικούς ιστούς ο
πολλαπλασιασμός των βακτηρίων είναι
δυσχερής.
Slide 16
Οταν οι τοπικοί (ισχαιμικοί ιστοί,
αιματώματα, ξένα σώματα κ.λ.π.)
η επιβίωση των βακτηρίων αλλά και ο
πολλαπλασιασμός τους ευοδώνεται και
προκαλείται λοίμωξη.
Slide 17
Όταν οι συστηματικοί μηχανισμοί
άμυνας του ξενιστή είναι ανεπαρκείς:
τότε και η επιβίωση των βακτηρίων
αλλά και ο πολλαπλασιασμός τους
ευοδώνεται και προκαλείται λοίμωξη.
Slide 18
Το εύρος της συστηματικής φλεγμονώδους
απάντησης περιλαμβάνει
• Το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους
απάντησης του οργανισμού (Systemic
Inflammatory Response Syndrome, SIRS),
• τη σήψη (sepsis)
• Τη βαριά σήψη (severe sepsis),
• Το σηπτικό shock (septic shock),
• Το σύνδρομο έκπτωσης λειτουργίας
πολλαπλών οργάνων (MODS).
Slide 19
Φαίνεται ότι η φλεγμονώδης
απάντηση είναι ο παράγοντας
που καθορίζει την έκβαση του
ασθενούς και όχι η λοίμωξη.
Slide 20
Καθοριστικοί παράγοντες
για την ανάπτυξη ΛΧΤ
Slide 21
Οι παράγοντες κινδύνου
κατατάσσονται σε 3 ομάδες
• 1) Τα μικρόβια δηλ. τoν αριθμό, (πυκνότητα,
inoculum), τη λοιμογόνο δράση τους, Αντοχή
• 2) Το χειρουργικό τραύμα δηλ. το τοπικό
περιβάλλον (environment): η κατάσταση των
ιστών και των τοπικών μηχανισμών άμυνας (local
defenses)
• 3) Τους συστηματικούς μηχανισμούς άμυνας του
ξενιστή (host defense mechanisms) (the immune
system)
Slide 22
BACTERIA
HOST
DEFENSE
MECHANISMS
SURGICAL
SITE
DETERMINANTS OF ANY INFECTIOUS PROCESS:
INTERSECTION POINT: ZERO PROBABILITY. (Meakins JL)
Slide 23
BACTERIA
• Dose / Inoculum
• Virulence
• Resistance
Slide 24
Βαθμός μόλυνσης του χειρουργικού
τραύματος
Πειραματικά και κλινικά δεδομένα:
• Η ανάπτυξη ενός αριθμού μεγαλυτέρου από
100.000 μικροβίων ανά γραμμάριο ιστού,
είναι απαραίτητη για να προκαλέσει ΛΧΤ
• *Robson MC. Surg Clin North Am 1997
Slide 25
Κατάταξη των χειρουργικών τραυμάτων και
των χειρουργικών επεμβάσεων με βάση
Τον βαθμό μόλυνσης τους
Slide 26
Κατηγορίες χειρουργικών τραυμάτων
και επεμβάσεων
• I: Καθαρά (clean) π.χ. βουβωνοκήλης
• II: Δυνητικά Ελαφρά μολυσμένα (clean – contaminated) π.χ.
σκωληκοειδεκτομής, ή εγχειρήσεις στα χοληφόρα επί
απουσίας λοίμωξης.
• III: Βαριά μολυσμένα (contaminated), π.χ. κολεκτομή
• IV: επί παρουσίας Λοίμωξης (ή Ρυπαρά) στο χειρουργικό
πεδίο, (dirty and infected), π.χ. θεραπεία περιτονίτιδας από
διάτρηση κοίλου σπλάχνου στη κοιλιά.
Slide 27
SURGICAL SITE INFECTION RATES
N = 61.939 Wounds / Without Chemoprophylaxis
Class I: Clean
1-2% (others 213%)
Class II: Clean–Contaminated
5-15%
Class III: Contaminated
15-25%
Class IV: Dirty – Infected
25-40%
*Cruse PJE et al. Surg Clin North Am 1980; 60: 27
Slide 28
Pathogens Isolated. N = 17.671. NNIS 1990-1996
Staphylococcus aureus
20 %
Coagulase - negative staphylococci
14 %
Enterococcus spp.
12 %
Escherichia coli
8%
Pseudomonas aeroginosa
8%
Enterobacter spp.
7%
Proteus mirabilis
3%
Clebsiella pneumoniae
3%
Candida albicans
3%
Bacteroides fragilis
2%
Others
20 %
Slide 29
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
ΠΙΘΑΝΟΤΕΡΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ
•Τοποθέτηση ξένων σωμάτων
•Staph. aureus, coagulase (–) staph.
•Καρδιοχειρουργική
•Staph. aureus, coagulase (–) staph
•Μαστού
•Staph. aureus, coagulase (–) staph
•Οφθαλμού
•Staph. aureus, coagulase (–) staph, streptococci, gram (-)
bacilli
•Ορθοπαιδική
•Staph. aureus, coagulase (–) staph. Gram (-) bacilli
•Θώρακος / Πνεύμονος
•Staph. aureus, coagulase (–) staph, strept. pneumoniae,
gram (-) bacilli
•Αγγειοχειρουργική
•Staph. aureus, coagulase (–) staph.
•Σκωληκοειδεκτομή
•Gram (-) bacilli, anaerobes
•Χοληφόρα
•Gram (–) bacilli, anaerobes
•Παχύ έντερο
•Gram (–) bacilli, anaerobes
•Στομάχου / δωδεκαδακτύλου
•Gram (–) bacilli, streptococci, oropharyngeal anaerobes
(peptostreptococci)
•Κεφαλής / τραχήλου (με διάνοιξη
βλεννογόνου οροφάρυγγα)
•Staph. aureus, streptococci, oropharyngeal anaerobes
(peptostreptococci)
•Γυναικολογία / μαιευτική
•Gram (–) bacilli, enterococci, group B streptococci,
anaerobes
•Ουρολογία
•Gram (–) bacilli
•Πίνακας ? Anonymous. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 1977;39:97-102.
Slide 30
Περιορισμός της μόλυνσης
του χειρουργικού τραύματος
από βακτήρια
Slide 31
Διάρκεια προ-εγχειρητικής παραμονής
του ασθενούς στο νοσοκομείο
• Προ-εγχειρητική παραμονή των ασθενών
στο νοσοκομείο (>3 ημερών) αυξάνει το
ποσοστό των ΛΧΤ
• Cruse PJE. Surg Clin North Am 1980
Slide 32
Hand washing and disinfection
Is the Single Most Important Preventive
factor of Wound Infection
*Reybrouck G. Handwashing and disinfection.
Journal of Hospital Infection 1986;8:5-23
Slide 33
Παρουσία απομακρυσμένης εστίας
λοίμωξης: Αναβολή εκλεκτικών
χειρουργικών επεμβάσεων.
• Αν συνυπάρχει μια απομακρυσμένη εστία
λοίμωξης π.χ. στο δέρμα, στο ουροποιητικό,
στο αναπνευστικό ή σε άλλα συστήματά των.
• π.χ. ασθενείς που έχουν ουρολοίμωξη συχνά
εμφανίζουν ΛΧΤ από τα ίδιο είδος μικροβίου.
• *Edwards LD. Ann Surg 1976
Slide 34
Μηχανικός καθαρισμός του
παχέος εντέρου
• Αποβάλλεται περιεχόμενο του εντέρου με
μεγάλο μικροβιακό φορτίο και έτσι
ελαττώνεται ο απόλυτος αριθμός των
μικροβίων
• Η πυκνότητα των μικροβίων στο υπόλειμμα
φαίνεται ότι δεν μεταβάλλεται
Slide 35
Το προεγχειρητικό σύνηθες μπάνιο
υγιεινής του ασθενούς συνιστάται σε
όλους τους ασθενείς
Slide 36
Προεγχειρητικό μπάνιο με αντισηπτικό
• Ελαττώνει το μικροβιακό φορτίο του
δέρματος, δεν φαίνεται να ελαττώνει
σημαντικά το ποσοστό ΛΧΤ
• Συνιστάται μόνο σε ασθενείς στους οποίους
αναμένεται μειωμένη αντίσταση ή
• Αν πρόκειται να τοποθετηθούν
οποιασδήποτε φύσεως ξένα σώματα
Slide 37
Προεγχειρητικό ¨Κούρεμα»
• Το ξύρισμα αυξάνει το ποσοστό ΛΧΤ σε καθαρά
τραύματα (clean).
• Να γίνεται αμέσως πριν το χειρουργείο.
• Το ξύρισμα το βράδυ πριν την εγχείρηση αυξάνει
το ποσοστό της ΛΧΤ,
• γιατί δημιουργεί στο δέρμα μικροτραυματισμούς,
οι οποίοι ευνοούν την αύξηση του μικροβιακού
πληθυσμού στο δέρμα
• Η αποτρίχωση και το κούρεμα με ηλεκτρική
μηχανή, συνοδεύονται από μικρότερο ποσοστό
ΛΧΤ
Slide 38
Χημειοπροφύλαξη
• Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης
έχει ως σκοπό την ελάττωση του
μικροβιακού φορτίου του τραύματος από
την διεγχειρητική μόλυνση
• Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης
ελαττώνει το ποσοστό ΛΧΤ
*Polk HC et al. Surgery 1969; 66: 97-103.
Slide 39
Ενδείξεις Χημειοπροφύλαξης
• Παρουσία λοίμωξης ή ρυπαρά (κατηγορία
IV, dirty and infected) χρειάζονται πλήρη
θεραπεία και όχι απλώς προφύλαξη.
• Τα ελαφρά μολυσμένα (κατηγορία II, clean –
contaminated) και τα βαριά μολυσμένα
(κατηγορία III, contaminated) τραύματα,
έχουν απόλυτη ένδειξη χορήγησης
χημειοπροφύλαξης.
Slide 40
Εξαιρέσεις
Καθαρά τραύματα, (κατηγορία I, clean)
δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη εκτός:
1) εάν συνυπάρχει προδιαθεσικός παράγοντας
2) αν πρόκειται να τοποθετηθεί ξένο σώμα,
3) αν η τυχόν ανάπτυξη λοίμωξης θα είχε
καταστροφική συνέπεια για τον ασθενή π.χ.
σε τοποθέτηση μοσχευμάτων, εγκεφάλου,
καρδίας, και αρθρώσεων
Slide 41
Επιλογή αντιβιοτικού
• Το αντιμικροβιακό φάσμα των αντιβιοτικών
πρέπει να είναι αποτελεσματικό εναντίον των
μικροβίων που είναι πιθανότερο να μολύνουν το
τραύμα.
• Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες (χρόνος ημισίας
ζωής, συγκέντρωση στους ιστούς και τον ορό) των
αντιβιοτικών πρέπει να εξασφαλίζουν
αποτελεσματικές συγκεντρώσεις κατά την
διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και λίγες
ώρες μετά το χειρουργείο.
Slide 42
Δόση αντι-μικροβιακού
• Πλήρης θεραπευτική ενδοφλέβια δόση είναι
επαρκής.
• Αν η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης
είναι μεγαλύτερη των 3 ωρών ή διπλάσια
του χρόνου ημισίας ζωής του αντιβιοτικού,
τότε συνιστάται επανάληψη της δόσης.
Slide 43
Timing of Antibiotic Prophylaxis / SSI Rate
Classen DC. 1992
Slide 44
Έναρξη και διάρκεια της
χημειοπροφύλαξης
• Με την εισαγωγή στην αναισθησία ή 30 min
έως 1 ώρα πριν τη τομή των ιστών.
• Η διάρκεια συντομότερη από 24 ώρες, εκτός
ειδικών τύπων χειρουργικών επεμβάσεων.
• *Classen DC, et al. N Engl J Med 1992
Slide 45
Αντιβιοτικά και ανθεκτικότητα
• Κατάχρηση της τρίτης γενεάς
καφαλοσπορινών ενοχοποιήθηκε για την
επιδημία ΛΧΤ από ανθεκτικούς στην
μεθικιλίνη Staph. Ayureus.
Slide 46
Περιορισμός της μόλυνσης του
χειρουργικού τραύματος κατά τη
διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης
• 1) Υποδομή του χειρουργείου / Το κατάλληλο
περιβάλλον
• 2) Κλιματισμός και θερμοκρασία των
χειρουργείων
• Με τον κλιματισμό καθορίζεται η επιθυμητή ροή
του αέρα στους χώρους του χειρουργείου και με
ειδικά φίλτρα κατακρατούνται αιωρούμενα
βακτήρια και μύκητες (όχι όμως ιοί), και
διατηρείται η θερμοκρασία σε επίπεδα 18-26 C
και η υγρασία στο 50 - 60%.
Slide 47
Χειρουργική ενδυμασία και
καλύμματα του χειρουργικού πεδίου
• Τα γάντια, οι χειρουργικές μπλούζες, οι μάσκες, τα
καπέλα, τα υποδήματα του προσωπικού και τα
καλύμματα του: φραγμός
• Προστατεύουν τον ασθενή και το χειρουργικό
πεδίο από μικρόβια, αλλά και το προσωπικό από
μεταδοτικά νοσήματα που προέρχονται από τον
ασθενή, όπως είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και ο ιός
της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV).
Slide 48
Ασηψία και αντισηψία και
αποστείρωση
Η προετοιμασία του δέρματος* του ασθενούς
• Kαι το πλύσιμο των χεριών της χειρουργικής
ομάδας για 3 -5 min
• Aντισηπτικό: povidone- iodine ή η chlorexidine
• Βασικές αρχές της ασηψίας
• Αποστείρωσης των χειρουργικών εργαλείων
πρέπει να ακολουθούνται πιστά
• *Cruse PJE et al. Surg Clin North Am 1980
Slide 49
Μετεγχειρητική φροντίδα
χειρουργικών τραυμάτων
Οδηγίες στον ασθενή κατά την
έξοδο από το νοσοκομείο.
Slide 50
ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟΥΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
Slide 51
ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
•
•
•
•
•
•
•
Ισχαιμία των ιστών
Δυσλειτουργία εντερικού φραγμού
Εγχειρητικές τεχνικές
Διαθερμία
Υποθερμία
Παροχετεύσεις
Ξένα σώματα
Slide 52
Διάρκεια χειρουργικής επέμβασης
• Μακράς διάρκειας* (>2 ώρες)
χειρουργικές επεμβάσεις συνοδεύονται
από αύξηση του ποσοστού (ΛΧΤ).
• *Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985
Slide 53
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ
ΞΕΝΙΣΤΗ
(Systemic host defenses mechanisms)
Slide 54
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ
• Επάρκειας των λειτουργιών των
πολυμορφοπύρηνων
• Ο ρόλος του συμπληρώματος
• Η ειδική ανοσία (humoral immunity,
αντιγόνα), λειτουργία των Βλεμφοκυττάρων και την
• Κυτταρική ανοσία (cell-mediated),
λειτουργία των Τ - λεμφοκυττάρων.
Slide 55
Παράγοντες που σχετίζονται με
την κατάσταση του ασθενούς.
• Φυσική κατάσταση του ασθενούς και
συνυπάρχοντα νοσήματα
• Η κακή φυσική κατάσταση του ασθενούς
είναι παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης ΛΧΤ.
Slide 56
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ
•
•
•
•
Ηλικία
Κάπνισμα
Αλκοολισμός
Η θρεπτική κατάσταση του ασθενούς /
Immunoenhancement;
• Παχυσαρκία
• Σακχαρώδης διαβήτης
Slide 57
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ
•
•
•
•
•
Κακοήθη νεοπλάσματα
Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Ακτινοθεραπεία
Kαταπληξία (Shock)
Αιμορραγική καταπληξία
Slide 58
ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ
ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ
ΜΑΛΑΚΩΝ ΙΣΤΩΝ
Slide 59
Ο χρόνος εμφάνισης της ΛΧΤ
συνήθως κυμαίνεται από 4 έως 8
ημέρες μετά τη χειρουργική
επέμβαση.
Slide 60
Intrinsic Susceptibility to Infection
There is a need to stratify patients
and not only the wound
• Condon RE. Arch Surg 1988; 123: 250-256
Slide 61
ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗ
ΠΡΟΛΗΨΗ
ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
Slide 62
Ποσοστά Λοίμωξης
Σε καθαρά τραύματα (clean)
• < 1% = Άριστο
• 1 - 2% = Αποδεκτό
• > 2% = Είναι λόγος ανησυχίας και
διερεύνησης των αίτίων
Cruse PJE, Foord R. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40
Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο
Αθηνών, Γενικό Πανεπιστημιακό
Νοσοκομείο ‘Αττικόν’,
Δ’ Χειρουργική Κλινική
Λοίμωξη
του Χειρουργικού
Τραύματος
Ι. Ν. Παπαδόπουλος FRCS, Επ. Καθηγητής
Slide 2
Ιστορική αναδρομή
• Mέσα του 19ου - αρχές 20ου αιώνα Pasteur,
Lister, Koch, Metchnikoff και Erlich
• Χρήση των αντιβιοτικών μετά το 1940
• Από το 1970 έως σήμερα: κατανόηση των
μηχανισμών άμυνας του οργανισμού
• *Fildes J. Surg Clin North Am 1991
• *Meakins JL. World J Surg 1998.
Slide 3
Ορισμός
Λοίμωξης στη Χειρουργική
• Είσοδο, Διήθηση, Ανάπτυξη,
• Επακόλουθα στη παθοφυσιολογία των
ιστών και τις μεταβολικές επιδράσεις του
ασθενούς, που προκαλούνται από
Μικρο-οργανισμούς
Slide 4
Επούλωση
• κατά πρώτο
• κατά δεύτερο
• κατά τρίτο σκοπό
Slide 5
Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος
• Σημαντικός παράγοντες που διαταράσσει
την ομαλή εξέλιξη της επούλωσης του
χειρουργικού τραύματος
• Robson MC. Surg Clin North Am 1997
Slide 6
ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΠΕΔΙΟΥ
Slide 7
Ομάδες των λοιμώξεων των Οργάνων / ανατομικών χώρων (CDC)
Αναπνευστικής οδού ανώτερης, φαρυγγίτιδα
Μεσοθωρακίτιδα
Αναπνευστικής οδού κατώτερης, διάφορες
λοιμώξεις
Μεσοσπονδυλίου δίσκου
Αρτηρίας ή φλέβας λοίμωξη
Μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα
Αναπαραγωγικού συστήματος άρρενος ή θήλεος,
διάφορες
Οστεομυελίτιδα
Άρθρωσης ή θύλακος
Οφθαλμού (πλην επιπεφυκίτιδας)
Ενδοκοιλιακή που δεν περιλαμβάνεται αλλού
Ουροποιητικού, διάφορες λοιμώξεις
Ενδοκρανιακή: εγκεφαλικό απόστημα, σκληράς
μήνιγγας
Παραρινοκολπίτιδα
Εγκεφάλου, μηνιγγίτιδα ή λοίμωξη των κοιλιών
Πεπτικής οδού
Ενδομητρίτιδα
Σπονδυλικής στήλης απόστημα χωρίς
μηνιγγίτιδα
Κολοβώματος Κόλπου
Στοματική κοιλότητα (στόματος, γλώσσης,
ούλων)
Μαστός: απόστημα ή μαστίτιδα
Ωτός, Μαστοειδούς
Slide 8
ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ
ΠΕΔΙΟΥ
• Επίπτωση
• Θνητότητα
• Νοσηρότητα
• Κόστος
Slide 9
Νοσοκομειακές Λοιμώξεις σε Χειρουργικούς
52.388 Λοιμώξεις
Ασθενείς ΗΠΑ. 1986-1992.
/ 42.509 Ασθενείς
•Λοίμωξη Χειρουργικού Τραύματος
37%
•Επιπολής και Εν τω Βάθει
24%
•Οργάνων / Ανατομικών Χώρων
13%
•Ουρολοιμώξεις
27%
•Πνευμονία
15%
•Πρωτοπαθείς Μικροβιαιμία
7%
•Διάφορες εστίες
15%
•Σύνολο
~100%
*Horan TC, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1993; 14:73-80.
Slide 10
Από την μόλυνση στη λοίμωξη
• Η παρουσία μικροβίων στο τραύμα:
μόλυνση του τραύματος.
• Φλεγμονώδης απάντηση του τραύματος στη
παρουσία μικροοργανισμών ή η διήθηση
στείρων από μικροοργανισμούς ιστών,
ονομάζεται: λοίμωξη του τραύματος.
Slide 11
Ενδογενής ή Εξωγενής
Slide 12
Ενδογενείς
• Είναι οι συχνότερες,
• Τα μικρόβια προέρχονται από τον ασθενή
π.χ. την χλωρίδα του δέρματος ή των
βλεννογόνων του ασθενούς.
Slide 13
Εξωγενείς
•
•
•
•
Τα μικρόβια προέρχονται από το περιβάλλον
π.χ. τον αέρα
ή άλλους παράγοντες του χειρουργείου όπως οι
χειρουργοί,
το υπόλοιπο προσωπικό,
τα εργαλεία και τα υλικά που
χρησιμοποιούνται στη διάρκεια χειρουργικών
επεμβάσεων.
Slide 14
Σχεδόν όλα τα χειρουργικά τραύματα κατά
την σύγκλεισή τους περιέχουν βακτήρια (είναι
μολυσμένα), σε πυκνότητα ανάλογη με τη
πηγή από την οποία μολύνθηκαν.
Slide 15
•Σε φυσιολογικούς ιστούς ο
πολλαπλασιασμός των βακτηρίων είναι
δυσχερής.
Slide 16
Οταν οι τοπικοί (ισχαιμικοί ιστοί,
αιματώματα, ξένα σώματα κ.λ.π.)
η επιβίωση των βακτηρίων αλλά και ο
πολλαπλασιασμός τους ευοδώνεται και
προκαλείται λοίμωξη.
Slide 17
Όταν οι συστηματικοί μηχανισμοί
άμυνας του ξενιστή είναι ανεπαρκείς:
τότε και η επιβίωση των βακτηρίων
αλλά και ο πολλαπλασιασμός τους
ευοδώνεται και προκαλείται λοίμωξη.
Slide 18
Το εύρος της συστηματικής φλεγμονώδους
απάντησης περιλαμβάνει
• Το σύνδρομο της συστηματικής φλεγμονώδους
απάντησης του οργανισμού (Systemic
Inflammatory Response Syndrome, SIRS),
• τη σήψη (sepsis)
• Τη βαριά σήψη (severe sepsis),
• Το σηπτικό shock (septic shock),
• Το σύνδρομο έκπτωσης λειτουργίας
πολλαπλών οργάνων (MODS).
Slide 19
Φαίνεται ότι η φλεγμονώδης
απάντηση είναι ο παράγοντας
που καθορίζει την έκβαση του
ασθενούς και όχι η λοίμωξη.
Slide 20
Καθοριστικοί παράγοντες
για την ανάπτυξη ΛΧΤ
Slide 21
Οι παράγοντες κινδύνου
κατατάσσονται σε 3 ομάδες
• 1) Τα μικρόβια δηλ. τoν αριθμό, (πυκνότητα,
inoculum), τη λοιμογόνο δράση τους, Αντοχή
• 2) Το χειρουργικό τραύμα δηλ. το τοπικό
περιβάλλον (environment): η κατάσταση των
ιστών και των τοπικών μηχανισμών άμυνας (local
defenses)
• 3) Τους συστηματικούς μηχανισμούς άμυνας του
ξενιστή (host defense mechanisms) (the immune
system)
Slide 22
BACTERIA
HOST
DEFENSE
MECHANISMS
SURGICAL
SITE
DETERMINANTS OF ANY INFECTIOUS PROCESS:
INTERSECTION POINT: ZERO PROBABILITY. (Meakins JL)
Slide 23
BACTERIA
• Dose / Inoculum
• Virulence
• Resistance
Slide 24
Βαθμός μόλυνσης του χειρουργικού
τραύματος
Πειραματικά και κλινικά δεδομένα:
• Η ανάπτυξη ενός αριθμού μεγαλυτέρου από
100.000 μικροβίων ανά γραμμάριο ιστού,
είναι απαραίτητη για να προκαλέσει ΛΧΤ
• *Robson MC. Surg Clin North Am 1997
Slide 25
Κατάταξη των χειρουργικών τραυμάτων και
των χειρουργικών επεμβάσεων με βάση
Τον βαθμό μόλυνσης τους
Slide 26
Κατηγορίες χειρουργικών τραυμάτων
και επεμβάσεων
• I: Καθαρά (clean) π.χ. βουβωνοκήλης
• II: Δυνητικά Ελαφρά μολυσμένα (clean – contaminated) π.χ.
σκωληκοειδεκτομής, ή εγχειρήσεις στα χοληφόρα επί
απουσίας λοίμωξης.
• III: Βαριά μολυσμένα (contaminated), π.χ. κολεκτομή
• IV: επί παρουσίας Λοίμωξης (ή Ρυπαρά) στο χειρουργικό
πεδίο, (dirty and infected), π.χ. θεραπεία περιτονίτιδας από
διάτρηση κοίλου σπλάχνου στη κοιλιά.
Slide 27
SURGICAL SITE INFECTION RATES
N = 61.939 Wounds / Without Chemoprophylaxis
Class I: Clean
1-2% (others 213%)
Class II: Clean–Contaminated
5-15%
Class III: Contaminated
15-25%
Class IV: Dirty – Infected
25-40%
*Cruse PJE et al. Surg Clin North Am 1980; 60: 27
Slide 28
Pathogens Isolated. N = 17.671. NNIS 1990-1996
Staphylococcus aureus
20 %
Coagulase - negative staphylococci
14 %
Enterococcus spp.
12 %
Escherichia coli
8%
Pseudomonas aeroginosa
8%
Enterobacter spp.
7%
Proteus mirabilis
3%
Clebsiella pneumoniae
3%
Candida albicans
3%
Bacteroides fragilis
2%
Others
20 %
Slide 29
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ
ΠΙΘΑΝΟΤΕΡΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ
•Τοποθέτηση ξένων σωμάτων
•Staph. aureus, coagulase (–) staph.
•Καρδιοχειρουργική
•Staph. aureus, coagulase (–) staph
•Μαστού
•Staph. aureus, coagulase (–) staph
•Οφθαλμού
•Staph. aureus, coagulase (–) staph, streptococci, gram (-)
bacilli
•Ορθοπαιδική
•Staph. aureus, coagulase (–) staph. Gram (-) bacilli
•Θώρακος / Πνεύμονος
•Staph. aureus, coagulase (–) staph, strept. pneumoniae,
gram (-) bacilli
•Αγγειοχειρουργική
•Staph. aureus, coagulase (–) staph.
•Σκωληκοειδεκτομή
•Gram (-) bacilli, anaerobes
•Χοληφόρα
•Gram (–) bacilli, anaerobes
•Παχύ έντερο
•Gram (–) bacilli, anaerobes
•Στομάχου / δωδεκαδακτύλου
•Gram (–) bacilli, streptococci, oropharyngeal anaerobes
(peptostreptococci)
•Κεφαλής / τραχήλου (με διάνοιξη
βλεννογόνου οροφάρυγγα)
•Staph. aureus, streptococci, oropharyngeal anaerobes
(peptostreptococci)
•Γυναικολογία / μαιευτική
•Gram (–) bacilli, enterococci, group B streptococci,
anaerobes
•Ουρολογία
•Gram (–) bacilli
•Πίνακας ? Anonymous. Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther 1977;39:97-102.
Slide 30
Περιορισμός της μόλυνσης
του χειρουργικού τραύματος
από βακτήρια
Slide 31
Διάρκεια προ-εγχειρητικής παραμονής
του ασθενούς στο νοσοκομείο
• Προ-εγχειρητική παραμονή των ασθενών
στο νοσοκομείο (>3 ημερών) αυξάνει το
ποσοστό των ΛΧΤ
• Cruse PJE. Surg Clin North Am 1980
Slide 32
Hand washing and disinfection
Is the Single Most Important Preventive
factor of Wound Infection
*Reybrouck G. Handwashing and disinfection.
Journal of Hospital Infection 1986;8:5-23
Slide 33
Παρουσία απομακρυσμένης εστίας
λοίμωξης: Αναβολή εκλεκτικών
χειρουργικών επεμβάσεων.
• Αν συνυπάρχει μια απομακρυσμένη εστία
λοίμωξης π.χ. στο δέρμα, στο ουροποιητικό,
στο αναπνευστικό ή σε άλλα συστήματά των.
• π.χ. ασθενείς που έχουν ουρολοίμωξη συχνά
εμφανίζουν ΛΧΤ από τα ίδιο είδος μικροβίου.
• *Edwards LD. Ann Surg 1976
Slide 34
Μηχανικός καθαρισμός του
παχέος εντέρου
• Αποβάλλεται περιεχόμενο του εντέρου με
μεγάλο μικροβιακό φορτίο και έτσι
ελαττώνεται ο απόλυτος αριθμός των
μικροβίων
• Η πυκνότητα των μικροβίων στο υπόλειμμα
φαίνεται ότι δεν μεταβάλλεται
Slide 35
Το προεγχειρητικό σύνηθες μπάνιο
υγιεινής του ασθενούς συνιστάται σε
όλους τους ασθενείς
Slide 36
Προεγχειρητικό μπάνιο με αντισηπτικό
• Ελαττώνει το μικροβιακό φορτίο του
δέρματος, δεν φαίνεται να ελαττώνει
σημαντικά το ποσοστό ΛΧΤ
• Συνιστάται μόνο σε ασθενείς στους οποίους
αναμένεται μειωμένη αντίσταση ή
• Αν πρόκειται να τοποθετηθούν
οποιασδήποτε φύσεως ξένα σώματα
Slide 37
Προεγχειρητικό ¨Κούρεμα»
• Το ξύρισμα αυξάνει το ποσοστό ΛΧΤ σε καθαρά
τραύματα (clean).
• Να γίνεται αμέσως πριν το χειρουργείο.
• Το ξύρισμα το βράδυ πριν την εγχείρηση αυξάνει
το ποσοστό της ΛΧΤ,
• γιατί δημιουργεί στο δέρμα μικροτραυματισμούς,
οι οποίοι ευνοούν την αύξηση του μικροβιακού
πληθυσμού στο δέρμα
• Η αποτρίχωση και το κούρεμα με ηλεκτρική
μηχανή, συνοδεύονται από μικρότερο ποσοστό
ΛΧΤ
Slide 38
Χημειοπροφύλαξη
• Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης
έχει ως σκοπό την ελάττωση του
μικροβιακού φορτίου του τραύματος από
την διεγχειρητική μόλυνση
• Η χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης
ελαττώνει το ποσοστό ΛΧΤ
*Polk HC et al. Surgery 1969; 66: 97-103.
Slide 39
Ενδείξεις Χημειοπροφύλαξης
• Παρουσία λοίμωξης ή ρυπαρά (κατηγορία
IV, dirty and infected) χρειάζονται πλήρη
θεραπεία και όχι απλώς προφύλαξη.
• Τα ελαφρά μολυσμένα (κατηγορία II, clean –
contaminated) και τα βαριά μολυσμένα
(κατηγορία III, contaminated) τραύματα,
έχουν απόλυτη ένδειξη χορήγησης
χημειοπροφύλαξης.
Slide 40
Εξαιρέσεις
Καθαρά τραύματα, (κατηγορία I, clean)
δεν απαιτείται χημειοπροφύλαξη εκτός:
1) εάν συνυπάρχει προδιαθεσικός παράγοντας
2) αν πρόκειται να τοποθετηθεί ξένο σώμα,
3) αν η τυχόν ανάπτυξη λοίμωξης θα είχε
καταστροφική συνέπεια για τον ασθενή π.χ.
σε τοποθέτηση μοσχευμάτων, εγκεφάλου,
καρδίας, και αρθρώσεων
Slide 41
Επιλογή αντιβιοτικού
• Το αντιμικροβιακό φάσμα των αντιβιοτικών
πρέπει να είναι αποτελεσματικό εναντίον των
μικροβίων που είναι πιθανότερο να μολύνουν το
τραύμα.
• Οι φαρμακοκινητικές ιδιότητες (χρόνος ημισίας
ζωής, συγκέντρωση στους ιστούς και τον ορό) των
αντιβιοτικών πρέπει να εξασφαλίζουν
αποτελεσματικές συγκεντρώσεις κατά την
διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και λίγες
ώρες μετά το χειρουργείο.
Slide 42
Δόση αντι-μικροβιακού
• Πλήρης θεραπευτική ενδοφλέβια δόση είναι
επαρκής.
• Αν η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης
είναι μεγαλύτερη των 3 ωρών ή διπλάσια
του χρόνου ημισίας ζωής του αντιβιοτικού,
τότε συνιστάται επανάληψη της δόσης.
Slide 43
Timing of Antibiotic Prophylaxis / SSI Rate
Classen DC. 1992
Slide 44
Έναρξη και διάρκεια της
χημειοπροφύλαξης
• Με την εισαγωγή στην αναισθησία ή 30 min
έως 1 ώρα πριν τη τομή των ιστών.
• Η διάρκεια συντομότερη από 24 ώρες, εκτός
ειδικών τύπων χειρουργικών επεμβάσεων.
• *Classen DC, et al. N Engl J Med 1992
Slide 45
Αντιβιοτικά και ανθεκτικότητα
• Κατάχρηση της τρίτης γενεάς
καφαλοσπορινών ενοχοποιήθηκε για την
επιδημία ΛΧΤ από ανθεκτικούς στην
μεθικιλίνη Staph. Ayureus.
Slide 46
Περιορισμός της μόλυνσης του
χειρουργικού τραύματος κατά τη
διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης
• 1) Υποδομή του χειρουργείου / Το κατάλληλο
περιβάλλον
• 2) Κλιματισμός και θερμοκρασία των
χειρουργείων
• Με τον κλιματισμό καθορίζεται η επιθυμητή ροή
του αέρα στους χώρους του χειρουργείου και με
ειδικά φίλτρα κατακρατούνται αιωρούμενα
βακτήρια και μύκητες (όχι όμως ιοί), και
διατηρείται η θερμοκρασία σε επίπεδα 18-26 C
και η υγρασία στο 50 - 60%.
Slide 47
Χειρουργική ενδυμασία και
καλύμματα του χειρουργικού πεδίου
• Τα γάντια, οι χειρουργικές μπλούζες, οι μάσκες, τα
καπέλα, τα υποδήματα του προσωπικού και τα
καλύμματα του: φραγμός
• Προστατεύουν τον ασθενή και το χειρουργικό
πεδίο από μικρόβια, αλλά και το προσωπικό από
μεταδοτικά νοσήματα που προέρχονται από τον
ασθενή, όπως είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες και ο ιός
της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (HIV).
Slide 48
Ασηψία και αντισηψία και
αποστείρωση
Η προετοιμασία του δέρματος* του ασθενούς
• Kαι το πλύσιμο των χεριών της χειρουργικής
ομάδας για 3 -5 min
• Aντισηπτικό: povidone- iodine ή η chlorexidine
• Βασικές αρχές της ασηψίας
• Αποστείρωσης των χειρουργικών εργαλείων
πρέπει να ακολουθούνται πιστά
• *Cruse PJE et al. Surg Clin North Am 1980
Slide 49
Μετεγχειρητική φροντίδα
χειρουργικών τραυμάτων
Οδηγίες στον ασθενή κατά την
έξοδο από το νοσοκομείο.
Slide 50
ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΟΥΣ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
Slide 51
ΤΟΠΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
•
•
•
•
•
•
•
Ισχαιμία των ιστών
Δυσλειτουργία εντερικού φραγμού
Εγχειρητικές τεχνικές
Διαθερμία
Υποθερμία
Παροχετεύσεις
Ξένα σώματα
Slide 52
Διάρκεια χειρουργικής επέμβασης
• Μακράς διάρκειας* (>2 ώρες)
χειρουργικές επεμβάσεις συνοδεύονται
από αύξηση του ποσοστού (ΛΧΤ).
• *Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985
Slide 53
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ
ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ
ΞΕΝΙΣΤΗ
(Systemic host defenses mechanisms)
Slide 54
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ
• Επάρκειας των λειτουργιών των
πολυμορφοπύρηνων
• Ο ρόλος του συμπληρώματος
• Η ειδική ανοσία (humoral immunity,
αντιγόνα), λειτουργία των Βλεμφοκυττάρων και την
• Κυτταρική ανοσία (cell-mediated),
λειτουργία των Τ - λεμφοκυττάρων.
Slide 55
Παράγοντες που σχετίζονται με
την κατάσταση του ασθενούς.
• Φυσική κατάσταση του ασθενούς και
συνυπάρχοντα νοσήματα
• Η κακή φυσική κατάσταση του ασθενούς
είναι παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης ΛΧΤ.
Slide 56
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ
•
•
•
•
Ηλικία
Κάπνισμα
Αλκοολισμός
Η θρεπτική κατάσταση του ασθενούς /
Immunoenhancement;
• Παχυσαρκία
• Σακχαρώδης διαβήτης
Slide 57
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΩΝ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ ΑΜΥΝΑΣ ΤΟΥ ΞΕΝΙΣΤΗ
•
•
•
•
•
Κακοήθη νεοπλάσματα
Θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα.
Ακτινοθεραπεία
Kαταπληξία (Shock)
Αιμορραγική καταπληξία
Slide 58
ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ
ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΤΡΑΥΜΑΤΑ
ΜΑΛΑΚΩΝ ΙΣΤΩΝ
Slide 59
Ο χρόνος εμφάνισης της ΛΧΤ
συνήθως κυμαίνεται από 4 έως 8
ημέρες μετά τη χειρουργική
επέμβαση.
Slide 60
Intrinsic Susceptibility to Infection
There is a need to stratify patients
and not only the wound
• Condon RE. Arch Surg 1988; 123: 250-256
Slide 61
ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΗ
ΠΡΟΛΗΨΗ
ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ
Slide 62
Ποσοστά Λοίμωξης
Σε καθαρά τραύματα (clean)
• < 1% = Άριστο
• 1 - 2% = Αποδεκτό
• > 2% = Είναι λόγος ανησυχίας και
διερεύνησης των αίτίων
Cruse PJE, Foord R. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40