Slide 1

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 2

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 3

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 4

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 5

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 6

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 7

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 8

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 9

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 10

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 11

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 12

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 13

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 14

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 15

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 16

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 17

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 18

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 19

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 20

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 21

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 22

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 23

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 24

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 25

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 26

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 27

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 28

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 29

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 30

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 31

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 32

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 33

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 34

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 35

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 36

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 37

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 38

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 39

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 40

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 41

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 42

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 43

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 44

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 45

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 46

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 47

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 48

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 49

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 50

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 51

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 52

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 53

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 54

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 55

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 56

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 57

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 58

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 59

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 60

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 61

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 62

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 63

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 64

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 65

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 66

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 67

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 68

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 69

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 70

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 71

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 72

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 73

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 74

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 75

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 76

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 77

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 78

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 79

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 80

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 81

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 82

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 83

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 84

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 85

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 86

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 87

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 88

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 89

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 90

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 91

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 92

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 93

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 94

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 95

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 96

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 97

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 98

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 99

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 100

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 101

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 102

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 103

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 104

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 105

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 106

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 107

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 108

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 109

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 110

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 111

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 112

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 113

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 114

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 115

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 116

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 117

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%


Slide 118

Diagnosis &
management of
colorectal cancer
Dr.Adisai Pattatang

Pathogenesis

Gene mutation ที่เกีย่ วข้ องกับการเกิด CRC มี 2 กลุ่ม ือ5
1. Tumor suppressor gene เช่ น
adenomatous polyposis coli gene (APC),
deleted cancer gene (DCC) และ P53 เป็ นต้ น
โดยลักษณะ mutation ทีเ่ กิดขึน้ มักเป็ น loss of
heterozygosity (LOH)

2. Mismatch repair gene (MMR)
ลักษณะของ Mutation ที่เกิดขึน้ ือ
Microsatellite instability (MSI)
ถ้ า CRC เกิดจาก gene mutation แบบ
LOH ซึ่งมักเป็ นกลไกของการเกิด sporadic colon
cancer เป็ นส่ วนใหญ่

พบว่ ามักเป็ นมะเร็งที่ left colon มี DNA
เป็ น aneuploid ผู้ป่วยมักอายุมากกว่ า 60 ปี มีืวาม
รุนแรงของพยาธิสภาพมากกว่ า เกิด metastasis ได้
มากกว่ า และตอบสนองต่ อ chemotherapy ได้
น้ อยลง

แต่ ถ้า CRC เกิดจาก gene mutation
แบบ MSI จะพบว่ าเป็ นมะเร็งที่ right colon
มากกว่ า มี prognosis ดีกว่ า และจะสอบสนองต่ อการ
รักษาด้ วย chemotherapy ดีกว่ า6

Adenocarcinomas (98%)
comprise most rectal cancers and
are the focus of this discussion.
Other rare rectal cancers,
including carcinod (0.1%),
lymphoma (1.3%), and sarcoma
(0.3%), are not discussed.



Squamous cell carcinomas may
develop in the transition area from
rectum to analverge and are
considered analcarcinomas.



Most (15-20%) colorectal cancers
develop in people with either a
positive family history or a personal
history of colorectal cancer or
polyps.

The remaining cases occur in
people with certain genetic
predispositions, such as hereditary
nonpolyposis colorectal cancer
(HNPCC, 4-7%) or familial
adinomatous polyposis (FAP, 1%) or in
people with inflammatory bowel
disease (IBD, 1%).

Epidemiology



In USA each year
 Approximately 135,000 new cases
and 55,000 death
 Two thirds of these cases occur
in colon and one thirds occur in
rectum.

- Approximately 75% of
colorectal cancers are sporadic
and develop in people with no
specific risk factors. The
remaining 25% of cases occur in
people with significant risk
factors.

Race:
- Western nations tend to have
a higher incidence than Asian and
African countries; however, within
the United States, little difference
in incidence exists among whites,
African Ameicans, and Asian
Americans.

- Among religious denominations,
colorectal cancer occurs more
frequently in the Jewish population.

Sex: The incidence of colorectal
malignancy is slightly higher in males
than in females.
Age: Incidence peaks in the
seventh decade; however, cases have
been reported in young children

Incidence in Thailand

Clinical manifestation

History:
- Bleeding
- This is the most common
symptom of rectal cancer and occurs
in 60% of patients.
- Bleeding often is
attributed to other causes (eg,
hemorrhoids), especially if the
patient has a history of other
problems.

- Profuse bleeding and
anemia are rare.
- Bleeding may be
accompanie by the passage of mucus,
which warrants further investigation.

- Occult bleeding: This is
detected on screening fecal occult
blood test (FOBT) in 26% of cases

- Change in bowel habits
- Present in 43% of
patients, this symptom has several
different presentations. Often, it
occurs in the form of diarrhea,
particularly if the tumor has a large
villous component.

- These patients may have
hypokalemia on laboratory studies.
- The capacity of the rectal
reservoir may mask the presence of a
small lesion.
- Some patients experience
a change in caliber of the stool.

- Large tumors can cause
obstructive symptoms.
- Tumors located low in the
rectum can cause a feeling of
incomplete evacuation and tenesmus.

-Abdominal pain
- Partial large bowel obstruction may cause colicky abdominal
pain and bloating , present in 20%
of cases.



- Back pain is usually a late sign
caused by a tumor invading or
compressing nerve trunks.
- Urinary symptoms may occur if
the tumor is invading or
compressing the bladder or
prostate.

- Malaise: This nonspecific entity
is the presenting symptom in 9% of
cases.
- Bowel obstruction: Complete
obstruction of the large bowel is rare
and is the presenting symptom in 9%
of cases.

- Pelvic pain: This late symptom
usually indicates nerve trunk
involvement and is present in 5% of
cases.
- Other presentations include
emergencies such as peritonitis from
perforation(3%) or jaundice, which
may occur with liver metastases
(<1%).

Physical:
- Physical examination is
performed with specific attention to
possible metastatic lesions, including
enlarged lymph nodes or
hepatomegaly. The remainder of the
colon is also examined.

-Digital rectal examination
- The easy accessibility of the
rectum provides an opportunity to
readily detect abnormal lesions via
digital rectal examination (DRE). The
average finger can reach
approximately 8 cm above the
dentate line.

- Tumors can be assessed for
size, ulceration, and presence of any
pararectal lymph nodes. Fixation of
the tumor to surrounding strctures
(eg. Sphincters, prostate, vagina)
also can be assessed.

- DRE also permits a cursory
evaluation of the patient’s sphincter
function. This information is
necessary when determining whether
a patient is a candidate for a
sphincter-sparing procedure.

IMAGING

BE :Apple core appearrance

- Chest radiograph: Obtain a
chest radiograph to rule out
pulmonary metastases and to
determine whether the patient has
any gross underlying pulmonary
disease, including emphysema.

- CT scan : This study is generally
used to determine the presence
or absence of metastases.
- CT scans can identify lesions in
the liver, adrenals, ovaries, lymph
nodes, and other organs.



- In 10% of patients, the CT scan misses
small liver lesions.
- When combined with an angiogram,
a CT scan is 95% accurate in identifying
liver metastases.

- Some information can be
gleaned from a CT scan regarding
depth of penetration of the primary
rectal tumor. When performed with
rectal contrast given as an enema,
accurately in 84% of cases.

- CT scan detects lymph nodes
larger than 1 cm in 75% of cases
- CT scans are helpful in
determining whether patients require
preoperative chemoradiation therapy.

MRI
MRI actually is the most sensitive
test for determining the presence of
liver metastases and often is used if
liver resection is considered.

Endorectal ultrasound

- Endorectal ultrasound
(ERUS) is an invaluable tool in
assessing depth of invasion of
rectal cancers; it is 72-94%
accurate.

- The accuracy of detection of lymph
node involvement ranges from 7386%.
 Most of these nodes are larger than
1 cm. Smaller nodes can be detected,
but the accuracy of determining
tumor involvement is substantially
lower.


- Positron emission tomography:
The major advantage of a positron
emission tomography (PET) scan is to
differentiate between recurrent
tumor and scar tissue by measuring
tissue metabolism of an injected
glucose-based substance. Scar tissue
is inactive, whereas tumor generally
is hypermetabolic. This test generally
is not used in a routine preoperative
metastatic workup.

Colonoscope

Lab studies

Carcinoembryonic Antigen (CEA)
CEA ซึ่งเป็ น intracellular glycopro
tein และมีื่าใน serum ทีส่ ู งขึน้ ในผู้ป่วย CRC นั้น
ไม่ สามารถใข้ เป็ นการวินิจฉัยโรื หรอการ screening ของ
โรืได้ เลย เพราะไม่ มีืวามจาเพราะ (specificity) ที่
เพียงพอ

CEA จะมีระดับสู งขึน้ ใน adenocarcinoma
ของอวัยวะอย่ างอน่ ด้ วย เช่ น มะเร็งกระเพาะอาหาร ตับอ่ อน
ปอด และเต้ านม เป็ นต้ น
benign condition อน่ ๆ เช่ น ผู้ทสี่ ู บบุหรี่จดั
liver cirrhosis, pancreatitis, peptic
ulcer, ulcerative colitis เป็ นต้ น

ในผู้ป่วย CRC นั้น ื่ า CEA ทีส่ ู งพบได้
ประมาณ 40-70% ถ้ าสู งเกินกว่ า 20 ng/ml (ื่ าปกติ 510 ng/ml) มักบ่ งชี้ว่าเป็ น liver metasta sis
เกิดขึน้ นอกจากนีผ้ ้ ูป่วยทีม่ รี ะดับ CEA สู งก่ อนผ่ าตัดมี
โอกาสเกิด recurrence ได้ มากกว่ า

ระดับ CEA ทีส่ ู งจะลดลงหลังทา curative
resection ภายใน 4-8 สั ปดาห์ และไม่ เกิน 16
สั ปดาห์ ถ้ าไม่ ลดลงมักบ่ งชี้ว่าตัดเอาออกไม่ หมดหรอเกิด
metastasis ตั้งแต่ แรกแล้ วโดยตรวจไม่ พบ

ถ้ าหลังผ่ าตัดแล้ วื่ า CEA ลดลงสู่ ปกติและกลับสู ง
ขึน้ มาอีกในระหว่ าง follow up จะบ่ งชี้ถึงการเกิด
recurrence หรอ metastasis โดยมี
ืวามแม่ นยา 80-97% และจะมีระดับ CEA สู งขึน้ ก่ อน
การ detect ได้ ทาง clinical หรอ
investigation นานถึง 3 เดอน

Staging

Treatment
ในปัจจุบันนีก้ ารรักษา CRC เป็ น multimodality approach โดยใช้ การผ่ าตัดเป็ นหลัก และใช้
chemotherapy, radiotherapy เป็ นการ
รักษาเสริม

Surgical management of colon
cancer

การผ่าตัดที่ colon จะตัดตามตาแหน่งของtumor
 โดยจากการตรวจทางพยาวิทยาพบว่าtumor extend
along bowel wall to distal site about
4 cm. ดังนั้นจึงจาเป็ นต้องตัดส่ วนproximal &
distal 5 cm. from tumor


การผ่ าตัดจาเป็ นต้ องเลาะต่ อมน้าเหลองออกด้ วยเพอ่
เป็ นการ staging โดย
20 nodes สาหรับ T1
17 nodes สาหรับ T2
12 nodes สาหรับ T3

Anatomy of colon &rectum

Length of colon

Lymphtic drainage

Rt. half coletomy

Extended rt.half colectomy

Lt.half colectomy

sigmoidectomy

Subtotal colectomy

Surgical management of
rectum

ระยะตา่ สุ ดทีจ่ ะตัด rectum โดยสามารถ
preserve sphincter เอาไว้ ได้ ือทีร่ ะดับ
anorectal junction ที่ levator ani
muscle เข้ ามาเกาะพอดี
ซึ่งระยะนีอ้ ยู่ประมาณ 4 ซม. จาก anal
verge และ tumor ต้ องอยู่สูง 9 ซม. จาก anal
verge

พบว่ าการกระจายตาม bowel wall ของ
rectal cancer ไปทาง distal นั้นจะไม่ เกิน
12 มิลลิเมตร ใน tumor ทีเ่ ป็ น well และ
moderately differentiation ทาเกิด
ทฤษฎีของการตัดทาง distal end ห่ างจาก
tumor เพียง 2 เซนติเมตร ไม่ ตัดห่ าง 5 เซนติเมตร
เหมอนเดิม

แต่ อย่ างไรก็ตามมีรายงานว่ าเกิด local
recurrence สู งกว่ า 35-45% และ ผ่ าตัด low
anterior resection ไม่ สามรถตัดเอา
lymph node ออกไปได้ มากพอเมอ่ เทียบกับการทา
abdominoperineal resection
นั้นต้ องตัด inferior mesenteric
artery ที่ origin จาก aorta และ vein ที่
ระดับ D-J junction

Low anterior resection



TME involves sharp dissection in the
avascular plane that is created by the
envelope that separates the
mesorectum from the surrounding
structure. This includes the anterior
peritoneal reflection and Denovillers
fascia anteriorly and preserves the
inferior hypogastric plexus posteriorly
and laterally.



TME yields a lower local recurrence
rate (4%) than transanal excision
(20%) ,but it is associated with a
higher rate of anastomic leak (11%).

TME (total mesorectal excision)

APR
abdomino-perineum
resection

ใน rectal cancer ทีม่ ขี นาดเล็กกว่ า 2
เซนติเมตร และอยู่บริเวณ low rectum ถ้ าการตรวจ
ทาง endorectal ultrasonogram บอกว่ า
เป็ นระยะ T1 หรอ T2 หรอการทา digital
examination พบว่ าเป็ น mobile tumor
ไม่ เป็ น ulcerated tumor

อาจพิจารณาทา total local excision
โดยตัดรอบ ๆ tumor ให้ ได้ margin 1
เซนติเมตรโดนรอบและลึกตลอดืวามหนาของ rectal
wall ก็เพียงพอแล้ ว ถ้ าเป็ น T2 ต้ องพิจารณาให้
adjuvant chemo radiation หลังผ่ าตัด

Adjuvant therapy

radiotherapy
การให้ radiotherapy ได้ ถูกนามาใช้ เป็ น
adjuvant หลังผ่ าตัดสาหรับผู้ป่วย rectal
cancer ตั้งแต่ Dukes B2 เป็ นต้ นไป รวมทั้ง
ผู้ป่วยทีม่ ลี กั ษณะของ histology บ่ งบอกถึง bad
prognosis เช่ น poorly differentiation, signet ring cell และ mucin
producing เป็ นต้ น22

โดยมีรายงานว่ าได้ ผลดีกว่ าการผ่ าตัดเพียงอย่ างเดียว ทั้งใน
ด้ านของ local recurrence และ diseasefree survival
พบว่ า preoperative radiation ให้ ผล
ดีกว่ าการให้ postoperative radiation โดยมี
overall survival และ cancer-specific
survival ดีกว่ า และยังมีโอกาสทาผ่ าตัด sphinctorsaving surgery ได้ มากกว่ า

ขณะนีก้ ารให้ radiation ก่ อนผ่ าตัดถอว่ า
เป็ น standard สาหรับ rectal
cancer treatment แล้ ว

Chemotherapy

ได้ มขี ้ อแนะนาให้ ใช้ adjuvant chemo
therapy ในผู้ป่วย colon cancer
stage lll (Dukes’ C) และ ผู้ป่วย rectal
cancer stage ll B (Dukes’B2 ) เป็ น
ต้ นไป โดยพิจารณาให้ ดงั นี้

- เริ่มให้ ภายใน 6-8 สั ปดาห์ หลังผ่ าตัด ถ้ านานกว่ านี้
ผลการรักษาจะลดลง
- ไม่ มีข้อจากัดของอายุทสี่ ู งวัยแต่ ืวรระวังเป็ นพิเศษ
ในผู้ป่วยสู งอายุ

- แนะนาให้ 5 FU ร่ วมกับ leucovorin ใน regimen
ใดก็ได้ เช่ น Mayo regimen, AIO regimen
- แนะนาให้ ยาในผู้ป่วย colon cancer stage ll ที่
ลักษณะ histology มี bad prognosis เช่ น
perineural invasion, venous invasion, lymphatic
invasion, poorly differentiation

- ผู้ป่วยจะได้ benefit จากการให้ adjuvant
chemotherapy แน่ นอนโดยมี disease free
survival และ overall survival ที่ดขี นึ้

Neoadjuvant chemoradiation for
Rectal Carcinoma
พบว่ ากลุ่มทีใ่ ช้ chemoradiation มี tumor
complete response ดีกว่ า tumor มีขนาดเล็กลง
มากกว่ า แต่ กเ็ กิด toxicity สู งกว่ า

การให้ neoadjuvant chemoradiation
จะทาให้ ขนาด tumor เล็กลง down stage ของ
tumor โอกาสทาผ่ าตัด sphinctor preserving
surgery มากขึน้ เกิด local recurrence ลดลง
และมี long term survival ที่ดขี นึ้

Liver metastasis

28,29,30

การผ่ าตัดรักษา liver metastasis
เป็ นวิธีทใี่ ห้ ผลดีทสี่ ุ ดในขณะนี้
การผ่ าตัด liver metastasis อาจทา
พร้ อมไปกับการผ่ าตัด primary tumor ถ้ า
condition ของผู้ป่วยดีพอหรออาจตัดภายใน 6
สั ปดาห์ หลังการผ่ าตัดืรั้งแรก

lesion ที่ขนาดใหญ่ เกินจะผ่ าตัดได้ การให้
neoadjuvant chemotherapy ด้ วย
 5 FU + leucovorin +oxaliplatin
(FOLFOX)
 5 Fu + leucovorin + irrino tecan
ปรากฏว่ า tumor มีขนาดเล็กลงจนผู้ป่วยบางืน
สามารถนาไปผ่ าตัดได้ 31

ผู้ป่วยทีม่ ี liver metastasis ทั้ง 2
lobes จนผ่ าตัดออกืรั้งเดียวไม่ ได้ อาจทาเป็ น
staged hepatectomy โดยตัดออกข้ าง
หนึ่ง รอให้ มี regeneration จึงตัดออกอีก
ส่ วนหนึ่ง

Biological therapy


Bavacizumab (AVASTIN)
 Anti vascular endothelial growth
factors receptor
 IFL +bavacizumab

Chemoprevention
เป็ นที่ยอมรับว่ ากลไกการเกิด CRC นั้น เกิดเป็ น
adenomatous polyp ก่ อน แล้ วจึงกลายเป็ น
cancer ภายหลัง ดังนั้นถ้ าสามารถยับยั้งขบวนการเกิด
adenomatous polyp หรอ ลดขนาดและจานวนของ
polyp ลงได้ กจ็ ะช่ วยป้องกัน CRC ได้

ยากลุ่ม aspirin และ NSAID ทีม่ ฤี ทธิ์
ยับยั้ง cyclooxygenase enzyme สามารถ
ลด risk การเกิด CRC ลงได้ 32 โดยพบว่ า
cyclooxygenase – 2 enzyme นั้นจะ
inhibit cell apoptosis และ กระตุ้นให้ เกิด
angiogenesis

มีรายงานการใช้ COX 2 inhibitor
ือยา celecoxib ในผู้ป่วย familial
adenomatous polyposis นาน 6
เดอน พบว่ าจานวน polyp และ ขนาดของ
polyp ลดลง34

- The TNM stage – dependent 5year survival rate for rectal
carcinomas is as follows:
- Stage l, 72%
- Stage ll, 54%
- Stage lll, 39%
- Stage lV, 7%