Slide 1

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 2

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 3

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 4

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 5

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 6

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 7

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 8

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 9

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 10

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 11

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 12

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 13

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 14

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 15

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 16

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 17

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 18

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 19

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 20

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 21

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 22

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 23

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 24

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 25

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 26

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 27

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 28

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 29

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 30

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 31

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 32

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 33

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 34

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 35

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 36

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 37

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 38

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 39

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 40

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 41

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 42

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 43

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 44

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 45

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 46

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 47

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 48

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 49

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 50

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 51

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 52

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 53

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 54

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 55

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 56

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 57

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 58

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 59

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 60

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 61

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 62

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 63

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 64

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 65

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 66

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 67

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 68

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 69

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 70

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen


Slide 71

Interhospital
Conference
2/8/2007

Patient profile : เด็กหญิง อายุ 3 ปี 2 เดือน

Chief complaint : เป็ นปอดบวมมา 5 ครัง้ ก่ อนมาโรงพยาบาล
Present illness : 2 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวม ไม่
ทราบประวัตชิ ัดเจน
1 ปี ก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมนอนโรงพยาบาล 4 วัน
หลังจากนัน้ 2 เดือนถัดมาเป็ นปอดบวมซา้ อีก 1 ครัง้ นอนโรงพยาบาล 1
เดือน อยู่ ICU เป็ นเวลา 3 อาทิตย์

และต้ องใช้ เครื่องช่ วยหายใจ และใส่ ICD 2 ข้ าง หลังจากนัน้ กลับ

บ้ าน ต้ องใช้ ออกซิเจนต่ อ
3 เดือนก่ อนมาโรงพยาบาล เป็ นปอดบวมอีก นอนโรงพยาบาล

เดือนครึ่ง กลับบ้ านได้ 2 วันกลับมานอนโรงพยาบาลอีกครัง้ แพทย์
วินิจฉัยว่ าเป็ นปอดบวม

ขณะนีผ้ ้ ูป่วยต้ องใช้ ออกซิเจนที่บ้าน พ่ นยาทุก 6 ชั่วโมง จึงส่ งมารับ
การรักษาต่ อ

Past history:

คลอดครบกาหนด นา้ หนักแรกคลอด 4,000 กรัม แข็งแรงดี
พัฒนาการ : ทาตามคาสั่งได้ พูดได้ เป็ นประโยค

เดินได้ ไม่ ค่อยคล่ อง
วัคซีน : ครบตามกาหนด

Family history:
ไม่ มีประวัตคิ รอบครัวเป็ นหอบหืด วัณโรค

Physical examination
V/S BT 36.5 C RR 30 /min

HR 122 /min BP 120/80 mmHg
BW 18 kg (P 97) Ht 92 cm (P 50)

A Thai girl, alert, afebrile,
no pale conjunctiva , no icteric sclera
On O2 canular 2 LPM, Sat O2 = 97%
Nose: nasal turbinate 1+, no discharge
Tonsil: 2+, no postnasal dripping

Physical examination
Heart: no murmur
Lungs : no retraction, no stridor
equal breath sound

medium crepitation at both
lower lungs

Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly
Extremities: clubbing of fingers
no edema

INVESTIGATION
CBC
Hct

38.9 %

Hb 13.2 g/dl

WBC 9,800 cells/mm3
PMN 51% Lymph 37% Mono 6% Eos 1%

Platelet 376,000 cells/mm3
MCV 76.8 um3 MCH 26 pg MCHC 33.8 %

INVESTIGATION
UA
Yellow / Clear, pH 7.0
other: negative

INVESTIGATION
BUN

14

Cr

0.3

Na

138

mg/dl
mg/dl

mmol/l

K

4.0

mmol/l

Cl

92

mmol/l

HCO3

25.9

mmol/l

INVESTIGATION

ABG (on O2 canula 3 LPM)
pH

7.432

PaCO2 47.9 mmHg
PaO2

70.5 mmHg

HCO3 33 mmol/L
BE 7

Sat O2 95%

INVESTIGATION
Ig G

25.6

( 9.19-16.09 )

Ig M

1.25

( 0.32-1.62 )

Ig A

3.00

( 0.95-2.77 )

CD3 84 %

CD4 15 %

INVESTIGATION
Anti HIV - negative

INVESTIGATION

2D Echocardiogram

- Normal right and left atrial size intact atrial
septum
- Normal tricuspid valve, mild TR with

TRPG 32 mmHg, Normal mitral valve
- Normal right and left ventricle structure and
size
- Normal left ventricular systolic function

INVESTIGATION
Anti ANA – 1:80 ( fined speckle )
Anti DNA – 150

ESR 27 mm/hr
P – ANCA - negative
C – ANCA - negative

INVESTIGATION
Milk precipitin - negative

INVESTIGATION
Ba swallowing
- no oropharyngeal incoordination
- Gastroesophageal reflux
24 hr pH monitoring
- Fail เนื่องจากเด็กไม่ ร่วมมือในการทา

1st Episode

2nd Episode

2nd Episode

2nd Episode

3rd Episode

4th Episode

5th Episode

5th Episode

CT chest

CT chest

CT chest

What do you want to do next ?

OPEN LUNG BIOPSY
Right lower lobe, lung biopsy
- Chronic interstitial pneumonitis with
fibrosis and evidence of old intraalveolar

hemorrhage, compatible with chronic
pulmonary hemosiderosis

Diagnosis

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis

Pulmonary Hemosiderosis
 Repeated

episodes of intra-alveolar bleeding

that lead to abnormal accumulation of iron
 Hemosiderin in
 Subsequent

alveolar macrophages

development of pulmonary fibrosis

Pulmonary Hemosiderosis
 1.

Primary Pulmonary

Hemosiderosis
 2.

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Idiopathic [IPH]
B. Associated with mycotoxin
(Stachybotrys chartarum)

Primary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Associated with cow’s milk allergy
(Heiner’s syndrome) or Celiac disease
D. Associated with Ab to basement

membrane of kidney
(Goodpasture’s syndrome)

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
A. Pulmonary vascular disease including
cardiac disease, pulmonary HT and

AVM
B. Generalized systemic inflammatory:

SLE, HSP, MPA, Behcet’s disease
Wegener’s granulomatosis

Secondary Pulmonary
Hemosiderosis
C. Generalized bleeding disorder:
sepsis

coagulation defect
D. Drugs or chemical:

D-Penicillamide
Trimellitic anhydride

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 First

described by Virchow in 1864 as
“brown lung induration”



Unknown etiology


Immune process



Genetic



Environment

Idiopathic Pulmonary
hemosiderosis
 Rare

condition

 80%

of case occur in childhood

 most

of them diagnosed in first decade

 M:F

is 1:1 in childhood IPH but 2:1 in

adult onset

Eur Respir J 2004;24:162-170

History
 Clinical

triad: Hemoptysis
Iron deficiency anemia

Pulmonary infiltration
 Young

children less likely to have

hemoptysis.

History
 Sudden

decrease in Hct with acute

respiratory disease suggestive PH
 Chronic

fatique, severe exercise

limitation and growth failure
long-standing PH

Physical examination
 Acute

episode of pulmonary hemorrhage
Tachypnea

Pallor

Crackles

Fever

Wheezing

Tachycardia

Cyanosis

Physical examination
 Long-standing

severe IPH

Clubbing fingers

Juandice
Lymphadenopathy

Growth failure
Cor pulmonale

Laboratory
 CBC


Microcytic hypochromic anemia



Reticulocytosis



Eosinophilia:associated with
Heiner syndrome

Chest X-ray
 Acute

bleeding

-unilateral or bilateral confluent alveolar

consolidation


scattered miliary infiltration

 Rapid

resolution of radiological opacities

within 2 days-2 weeks

Chest X-ray

Chest X-ray
Chronic bleeding




fine reticulonodular infiltration prominent

at perihylar,spare apical lung field


Interstitial pattern



Hilar or mediastinal adenopathy



Emphysema

Chest X-ray

CT scan
 Acute


phase

Bilateral, patchy or confluent, groundglass opacity or consolidation



Ground-glass centrilobular nodules

CT scan

CT scan
 Remission


bilateral interstitial infiltration



discrete uniform size nodules



thickening of interlobular septa



nodal enlargement



pleural plaques with effusion

CT scan

Other investigation
 PFT:

showed a moderate restrictive defect

with a normal diffusing capacity
 MRI:minimal

role for diagnosis

 Radionuclear

scan: diagnosis active

pulmonary hemorrhage

Other investigation
 Titer

of serum precipitins to casein and

lactalbumin: Elevate in Heiner syndrome
 Anti

-GBM antibody: Positive in Goodpasture

syndrome
 C-ANCA:Positive

in Wegener granulomatosis

Other investigation
 Flexible


fiberoptic bronchoscopy

assess the malformation,retain foreign body
and airway compression



BAL:hemosiderin-laden macrophages
positive when 48-72 hr after bleeding

 Gastrict

content for hemosiderin-laden

macropharge

Diagnosis
 Open


lung biopsy

To exclude isolated pulmonary capillaritis
or Goodpasture



Electron microscopic may present focal
interruption , thickening or vacuolatiomn

of endothelial cell
 CT

chest is useful to localize for open

biopsy

Hemosiderin-laden macrophages

Treatment
 Management

of episode of acute pulmonary

hemorrhage

- Oxygen supplementation
- Blood transfusion to correct anemia
- Mechanical ventilator support for
respiratory failure
- IV vasopressin in massive bleeding

Treatment
- Medication for acute exacerbation
- High dose corticosteroids
Prednisolone: 2-5 mg/kg/day
Hydrocortisone: 8 mg/kg/day then
prednisolone 1-2 mg/kg/day

Treatment
 Long

term treatment



Oral prednisolone 1-2mg/kg/day



Inhaled corticosteroids



Immunosuppressive drugs: for patient
with adverse effect form steroid
• Azathioprine 2-5 mg/kg/day

Treatment
• Cyclophosphamide 1.5 mg/kg/day
• Chlorambucil
• Hydroxychloroquine 3 mg/kg/day


Avoid milk and dietary product in Heiner syndrome



Evaluate : growth,O2 sat, PFT, CXR

Prognosis
 The


most frequent cause of death

acute respiratory failure secondary to
massive diffuse alveolar hemorrhage



chronic respiratory failure and cor
pulmonale due to severe pulmonary
fibrosis

Prognosis
 17

patients with IPH

 Mean

follow up:3.63.4 years (range 0.7-

10.2) after diagnosis
 Five

year survival for IPH :67% (1995) VS

86%(1999)
 17% death acutely

from massive hemorrhage
Chest 1999;116:721-725

Prognosis
 70%

of patient had mild or no respiratory

problem and were able to lead a normal life
 Long

term immunosuppression therapy may

improve the prognosis in IPH
Chest 1999;116:721-725

Treatment in this patient
- Hydroxychloroquine (200 mg)
½ tab PO b.i.d. (10 mg/kg/day)

- Spironolactone (25mg)
½ tab PO b.i.d.

- HCTZ (50)
¼ tab PO b.i.d.

PROGRESSION
หลังจากได้ รับการรักษาด้ วยHydroxychloroquine

สามารถลด Oxygen canula จาก 4 LPM เหลือ 2.5
LPM ภายในเวลา 3 วัน
แต่ ยังไม่ สามารถ wean off oxygen canula

PROGRESSION
 พิจารณาให้
-

Pulse Methylprednisolone

20 mg/kg/day x 3 days
ทัง้ หมด 2 courses ห่ างกัน 2 เดือน
-

Prednisolone (5) 2 tab PO b.i.d.pc
(1 mg/kg/day)

- นม Nutramigen ก่ อนได้ ผล Milk precipitin

PROGRESSION
 ผู้ป่วยอาการดีขน
ึ ้ เรื่อยๆ สามารถลด Oxygen ลงได้ เรื่ อยและ

wean off Oxygen ได้
 wean

off prednisolone in 7 month

 ปั จจุบัน On

Hydroxychloroquine

Try off diuretic
Off nutramigen