ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ThS. Võ Phạm Minh Thư Điều trị COPD ổn định Mục tiêu điều trị - Chẩn đoán xác.
Download ReportTranscript ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ThS. Võ Phạm Minh Thư Điều trị COPD ổn định Mục tiêu điều trị - Chẩn đoán xác.
Slide 1
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 2
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 3
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 4
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 5
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 6
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 7
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 8
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 9
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 10
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 11
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 12
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 13
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 14
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 15
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 16
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 17
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 18
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 19
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 20
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 21
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 22
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 23
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 24
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 25
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 26
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 27
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 28
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 29
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 30
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 31
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 32
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 33
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 34
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 35
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 36
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 37
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 38
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 39
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 40
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 41
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 42
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 43
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 44
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 45
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 46
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 47
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 48
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 49
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 50
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 51
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 52
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 53
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 54
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 55
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 2
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 3
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 4
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 5
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 6
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 7
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 8
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 9
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 10
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 11
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 12
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 13
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 14
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 15
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 16
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 17
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 18
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 19
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 20
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 21
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 22
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 23
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 24
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 25
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 26
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 27
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 28
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 29
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 30
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 31
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 32
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 33
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 34
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 35
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 36
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 37
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 38
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 39
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 40
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 41
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 42
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 43
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 44
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 45
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 46
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 47
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 48
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 49
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 50
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 51
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 52
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 53
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 54
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)
Slide 55
ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN
MẠN TÍNH
ThS. Võ Phạm Minh Thư
Điều trị COPD ổn định
Mục tiêu điều trị
- Chẩn đoán xác định COPD (phân biệt hen, suy
tim, bệnh phổi mô kẽ)
- Giảm triệu chứng
- Cải thiện chức năng phổi, hạn chế tốc độ giảm
chức năng phổi
- Giảm đợt cấp, giảm nhập viện
- Nâng cao chất lượng cuộc sống, tăng tuổi thọ
Chiến lược điều trị
DÙNG THUỐC
Dãn phế quản hít
CRS hít, uống
Theophyllines
Ngưng thuốc lá
Oxygen
Thuốc tan đàm
KHÔNG DÙNG THUỐC
Phục hồi chức năng phổi
Ngưng thuốc lá
Dinh dưỡng
Tinh thần
Giảm tàn phế
Phẩu thuật giảm thể tích phổi
Thông khí không xâm lấn
Ghép phổi
Cắt bóng khí
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Điều trị thuốc(1)
Mục tiêu làm giảm hoặc cắt triệu chứng, tăng khả năng gắng
sức, giảm số lần và độ nặng của đợt cấp.
Không có điều trị nào có thể làm thay đổi tốc độ sụt giảm chức
năng phổi.
Sử dụng thuốc bằng đường hít được ưa chuộng.
Sự thay đổi FEV1 điều trị dãn phế quản có thể không đáng kể
nhưng nó thường đồng hành với sự thay đổi thể tích phổi lớn
hơn, góp phần làm giảm triệu chứng khó thở dai dẳng.
Sử dụng phối hợp các thuốc dãn phế quản sẽ tạo ra sự thay đổi
có ý nghĩa trên hô hấp ký và triệu chứng hơn sử dụng đơn độc.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(2)
Dãn phế quản
Dãn phế quản tác dụng ngắn làm tăng khả năng gắng sức nhanh
chóng .
Anticholinergics 4 lần/ngày cải thiện trạng thái bệnh nhân trên 3
tháng.
LABA cải thiện triệu chứng, giảm mức độ sử dụng thuốc, tăng thời
gian giữa các đợt cấp.
Kết hợp SABA và anticholinergics cải thiện rõ rệt trên spirometry
trên 3 tháng hơn dùng đơn độc.
Kết hợp LABA hít và ipratropium làm giảm đợt cấp hơn dùng đơn
độc.
Kết hợp LABA và theophylline dẩn đến sự thay đổi rõ rệt trên
spirometry hơn dùng đơn độc.
Tiotropium cải thiện sức khỏe và giảm đợt cấp so với giả dược và
ipratropium thông thường.
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị thuốc(3)
Glucocorticoids
Corticosteroid hít sử dụng liên tục được khuyến cáo cho những
trường hợp FEV1 sau thuốc dãn phế quản < 50% giá trị lý thuyết và
thường có các đợt cấp
Những bệnh nhân có FEV1 < 50% là các trường hợp ở giai đoạn
nặng (GĐ III) và rất nặng (GĐ IV).
Tuy nhiên, với trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục người ta
không thấy cải thiện FEV1 mặc dù có thể giúp cải thiện chất lượng
cuộc sống của người bệnh và giảm các đợt cấp.
Trị liệu corticosteroid hít sử dụng liên tục với liều cao có thể làm
loãng xương và tạo các vết bầm tím trên da.
Kết hợp corticosteroid và LABAs trong một lần hít cho thấy có hiệu
quả hơn so với việc sử dụng riêng rẽ trong việc cải thiện chức năng
hô hấp và giảm các đợt cấp.
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Long-term oxygen therapy
Trị liệu oxy kéo dài (ít nhất trên 15 giờ/ngày).
Chỉ định cho các trường hợp COPD suy hô hấp mạn tính.
Hiệu quả đạt được là tăng chất lượng cuộc sống của người bệnh,
giảm áp lực động mạch phổi và giảm số lượng hồng cầu (cho những
trường hợp đa hồng cầu do suy hô hấp mạn tính, hematocrite >
55%).
Mục tiêu của oxy trị liệu kéo dài là đạt được PaO2 lúc nghỉ > 60
mmHg (và /hoặc SaO2 >90%).
Điều trị Oxy trị liệu kéo dài nên bắt đầu cho các trường hợp COPD
giai đoạn IV (rất nặng) nếu có PaO2 lúc nghỉ dưới 55 mmHg (hoặc
SaO2 < 88%) có tăng CO2 hay không.
Có thể PaO2 và SaO2 cao hơn mức trên nhưng nếu xác định có tăng
áp tuần hoàn phổi, phù chi do suy tim xung huyết, hoặc đa hồng cầu
thì cũng bắt đầu oxy trị liệu kéo dài
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phục hồi chức năng phổi
Các trị liệu khác không phải là thuốc bao gồm: tái phục hồi
chức năng hô hấp, oxy trị liệu, điều trị phẫu thuật, thở máy.
Chương trình tái phục hồi chức năng hô hấp cần có cả những
bài tập thể lực, hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và giáo dục - tâm
lý trị liệu. Mục tiêu của trị liệu này là giảm triệu chứng, cải
thiện chất lượng cuộc sống. Chương trình này cần kéo dài ít
nhất trên hai tháng và nếu duy trì thì hiệu quả càng tốt.
ERS-ATS COPD Guidelines
REHABILITATION
•For the lungs to get more air
•DIAPHRAGMATIC BREATHING
1. Sit comfortably and
relax your shoulders.
•Sit comfortably and
•relax your shoulders
Note:
2. Put one hand on your
abdomen. Now inhale
slowly through your
nose. (Push your
abdomen
•Put
one handout
on while
your you
breatheNow
in) inhale slowly
abdomen.
3. Then push in your
abdominal muscles and
breathe out using the
pursed-lip technique.
(You should feel your
•Then push
your abdominal
abdomen
goindown)
muscles and breathe out
through your nose. (Push your
therest.
pursed-lip technique
• Repeat the above maneuver
three
then takeusing
a little
abdomen
outtimes
while and
you breathe
• This exercise can be done
in) many times•14a day.
Dr.Sarma@works
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Dinh dưỡng
Nhẹ cân có liên quan đến tỉ lệ tử vong
Tiêu chuẩn: sụt cân > 10% trong 6 tháng qua hoặc >5% trong
tháng qua.
Nhẹ cân
BMI <21 kg·m-2;age >50 yrs
Bình thường
BMI <21–25 kg·m-2
Thừa cân
BMI <30 kg·m-2
Béo phì
BMI 30 kg·m-2
ERS-ATS COPD Guidelines
Quản lý COPD ổn định
Điều trị bằng thuốc
Điều trị oxy kéo dài
Tái phục hồi chức năng phổi
Dinh dưỡng
Phẫu thuật
Phẫu thuật trong COPD
Phẫu thuật cắt bóng khí và giảm thể tích
phổi
Ghép phổi
Cải thiện spirometry, thể tích phổi, khả năng
gắng sức, khó thở, chất lượng cuộc sống và
tăng khả năng sống còn
ERS-ATS COPD Guidelines
Điều trị theo giai đoạn COPD theo FEV1
I: Mild
II: Moderate
III: Severe
IV: Very Severe
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
30% < FEV1 < 50%
FEV1 > 80% predicted
predicted
predicted
FEV1 < 30%
predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic respiratory
failure
Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination
Add short-acting bronchodilator (when needed)
•Add regular treatment with one or more long-acting
bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
GOLD, 2011
•Add ROFLUMILAST
•Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
IV: Rất nặng
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
ĐÁNH GIÁ THEO GOLD
III: Nặng
FEV1
30% to 49%
II: Trung bình
FEV1
50% to 79%
I: Nhẹ
FEV1 ≥80%
FEV1 = Forced expiratory volume in one second; FVC = Forced vital capacity
Global initiative for chronic obstructive lung disease. GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
Thang điểm khó thở theo mMRC
0
1
2
Mức độ
nặng
3
4
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
Frequent
exacerbations
≥ 2 mỗi năm
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
1 lần mỗi năm
I: Mild
FEV1 ≥80%
Số đợt cấp
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
Không
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
More
severe
4
Symptoms
⌘May
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
consider “high risk” if develops 1 severe exacerbation or has been hospitalized for exacerbation (not part of GOLD report)
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
1 per year
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
3
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
≥ 2 or more
per year⌘
III: Severe
FEV1
30% to 49%
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
I: Mild
FEV1 ≥80%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
Frequent
exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
GOLD
Assessment
D
C
III: Severe
FEV1
30% to 49%
Tắc nghẽn nặng
Ít triệu chứng
Nhiều đợt cấp
Tắc nghẽn nặng
Nhiều triệu chứng
Nhiều đợt cấp
II: Moderate
FEV1
50% to 79%
A
B
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Ít triệu chứng
Ít đợt cấp
Tắc nghẽn nhẹ-TB
Nhiều triệu chứng
Ít đợt cấp
I: Mild
FEV1 ≥80%
Frequent
exacerbations
≥ 2 or more
per year⌘
1 per year
None
Modified Medical Research Council Dyspnea Score
0
1
2
Exacerbations
IV: Very Severe
FEV1 <30%
Post-bronchodilator
FEV1/FVC <70%
Severity of Obstruction
Worse
obstruction
3
More
severe
4
Symptoms
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
A
QUẢN LÝ COPD ỔN ĐỊNH
B
C
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Tránh tiếp xúc yếu tố nguy cơ và tiêm ngừa (influenza/pneumococcal)
Tăng cường hoạt động thể lực
Thêm short-acting bronchodilator (khi cần)
Thêm một hoặc nhiều long-acting bronchodilator(s): theo trình tự
Phục hồi chức năng hô hấp
Xem xét dùng inhaled corticosteroid***
Sử dụng oxygen liệu pháp
Xem xét PDE4-inhibitor
Xem xét phẫu thuật
***Never use an inhaled corticosteroid as a single agent in patients with COPD
(inhaled corticosteroids are not approved by the FDA as a single agent for COPD
and they should always be prescribed with a long-acting bronchodilator)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA (prn)
ProAir®
Proventil®
Reli-On®
Ventolin®
Levalbuterol: Xopenex®
Pirbuterol:
Maxair®
Albuterol:
OR
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
Consider PDE4-inhibitor
SABA = short-acting beta2-agonist
SAMA = short-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
SAMA (prn)
Ipratropium:
Atrovent®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA (scheduled)
Arformoterol: Brovana®
Formoterol:
Foradil®
Perforomist®
Indacaterol:
Arcapta®
Salmeterol: Serevent®
OR
Consider PDE4-inhibitor
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
LAMA (scheduled)
Tiotropium:
Spiriva®
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
SABA or SAMA (prn)
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA*
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
Consider PDE4-inhibitor
Budesonide/Formoterol
(Symbicort®)
Fluticasone/Salmeterol
(Advair®)
OR
LAMA
*Mometasone/Formoterol
(Dulera®) is another ICS/LABA
agent available in the US, but is
not yet FDA-approved for COPD
Tiotropium
(Spiriva®)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc lựa chọn đầu tiên
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
(scheduled)
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
ICS = inhaled corticosteroid
LABA = long-acting beta2-agonist
LAMA = long-acting muscarinic antagonist
(anticholinergic)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
LABA or LAMA
(scheduled)
Consider adding inhaled corticosteroid
First choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
(scheduled)
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
B
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Đợt cấp (0-1/năm)
)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
C
D
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Stage: Mild-Moderate
Severe symptoms
Exacerbations (0-1/yr)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Thuốc được chọn lựa thứ 2
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
PDE4-inhibitor = phosphodiesterase4 inhibitor:
Roflumilast (Daliresp®)
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Tổng hợp 2 lựa chọn
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
First choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inhibitor
First Choice:
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Pharmacotherapy (Summary)
A
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Ít triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
B
C
D
Giai đoạn: Nhẹ- TB
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp (0-1/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Ít triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Giai đoạn: Nặng-Rất nặng
Nhiều triệu chứng
Đợt cấp ( ≥2/năm)
Short-acting bronchodilator (prn)
First choice:
SABA or SAMA (prn)
Second choice:
SABA + SAMA
(scheduled)
or
LABA or LAMA
(scheduled)
Long-acting bronchodilator(s): scheduled
First choice:
Consider adding inhaled corticosteroid
LABA or LAMA
First choice:
Consider PDE4-inhibitor
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
First Choice:
LABA + LAMA
ICS/LABA or LAMA
Second choice:
LABA + LAMA
or
ICS + LAMA
Consider PDE4-inh
or
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Consider Theophylline
Second choice:
ICS/LABA + LAMA
or
ICS/LABA + PDE4-inh
or
LAMA + PDE4-inh
Consider Theophylline
GOLD Website. http://www.goldcopd.com. Updated December 2011
Điều trị đợt cấp COPD
Đợt cấp COPD
Định nghĩa, đánh giá và điều trị
Điều trị oxygen cho bệnh nhân nội trú
Thông khí hổ trợ
ERS-ATS COPD Guidelines
Exacerbation of COPD
Là một biến cố trong tiến trình của COPD
Tình trạng xấu đi nhanh chóng các triệu
chứng hô hấp
Thay đổi cách điều trị hàng ngày
- GOLD guidelines 2011
Nguyên nhân đợt cấp COPD
Nhiễm trùng (~80-85%)
Vi khuẩn
Virus
Không nhiễm trùng (~15-20%?)
Ô nhiễm khí thở
Yếu tố khác
Tác nhân nhiễm trùng
Vi trùng (50%):
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa (advanced
disease)
Chlamydophila pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
?S. aureus; ?E. coli; ?Pneumocystis
Tác nhân nhiễm trùng
Virus (20-30%):
Rhinovirus
Influenza and Parainfluenza viruses
Respiratory syncytial virus
Others
Kết hợp (viral-bacterial):
Potential synergistic activity
•From Wedzicha, JA, Seemungal T
•Lancet 2007
Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phổi
- Thuyên tắc phổi
- Tràn khí hoặc tràn dịch màng phổi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim
- Chấn thương ngực
- Tác dụng phụ của thuốc an thần hoặc ức chế beta
Đánh giá độ nặng đợt cấp
Các dấu hiệu
1/Tiền sử bệnh
-Các bệnh đồng phát
-Tiền sử đợt cấp trong 3
năm cuối
-Độ nặng COPD
2/Các dấu hiệu thực thể
-Tri giác
-Nhịp thở (lần/phút)
--Co kéo cơ hô hấp phụ
-- HA tối đa
--Các triệu chứng còn
lại sau điều trị ban đầu
Nhẹ
Trung bình
Nặng
không
Có thể có
Có
< 1 lần/năm
Giai đoạn I
1 lần/năm
Giai đoạn II
> 1 lần/năm
Giai đoạn III-IV
Bình thường
<30
Nhẹ
Bình thường
Hết
Bình thường
30-35
Trung bình
Bình thường
Còn ít
Rối loạn tri giác
>35 hoặc <18
Nặng
< 90mmHg
Không đáp ứng
hoặc tăng lên
Chỉ định nhập viện
- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)
- COPD nặng
- Không đáp ứng điều trị ngoại trú
- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim
- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn
nhịp, suy tim, gan, thận)
- Chẩn đoán không chắc chắn
- Không tự chăm sóc
Chỉ định nhập ICU
- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban
đầu
- Rối loạn tri giác
- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng
và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp
oxy và thông khí không xâm lấn
- Huyết động học không ổn định
Kháng sinh trong đợt cấp
Chỉ định
- Đợt cấp có 3 triệu chứng
- Đợt cấp có 2 trong 3 triệu chứng kèm triệu
chứng toàn thân (sốt, CRP tăng > 50mg/l)
- Đợt cấp nặng
Đường uống
Thay thế
A: đợt H. Influenzae
cấp
S.Pneumoniae
nhẹ
M.Catarrhalis
C.Pneumoniae
Viruses
.Β lactam
.Tetracycline
.Trimethoprim/
Sulfamethoxazole
.Β lactam/ kháng
Β lactamase
.Macrolides
.Cepha2-3
. Ketolides
B: đợt
cấp
trung
bình
Β lactam/ kháng Β Fluoroquinolone
lactamase
s
Nhóm
Vi khuẩn
Nhóm A và
Nhóm kháng Β
lactamase, S.
pneumoniae
kháng PNC,
Enterobacteria
ceae
C: đợt Nguy cơ nhiễm Fluoroquinolones
cấp
P.aeruginosa
liều cao
nặng
Đường tiêm
Β lactam/ kháng
Β lactamase
Cepha 2-3
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
liều cao
Β lactam có tác
dụng P.a
Đợt cấp nhẹ
Đợt cấp trung bình
Đợt cấp nặng
Dãn
phế
quản
Ipratropium
Ipratropium
±SABA khi cần ±SABA /4-6 giờ
LABA kết hợp
LABA kết hợp
Methylxanthin
Ipratropium ±SABA
/2-4 giờ
LABA kết hợp
Methylxanthin
CRS
. (u) 30-40mg
Predni x 10-14j
. ICS
(u) 30-40mg Predni
x 10-14j
Methylpred 40mg/8h
x 3j→(u) x 7-10j
ICS
Methylpred 40mg/8h
(N1-3)
→(u) x 7-10j
ICS
1-2 lít/ phút nếu
Sa02<90%
Thở oxy theo KMĐM
Thở máy
Oxy
Thông khí không xâm lấn
Chỉ định: có ít nhất 2 dấu hiệu
- Khó thở trung bình-nặng có sử dụng cơ hô hấp phụ, di chuyển
bụng nghịch thường
- Nhịp thở > 25 lần/phút
- pH≤7.35 và/hoặc PaC02 >45mmHg
Chống chỉ định: bất kỳ
- Ngưng thở
- Tim mạch không ổn định
- Không hợp tác, rối loạn tâm thần, nguy cơ hít, bất thường mũi
hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì
- Chấn thương sọ não
- Bỏng
Thông khí cơ học xâm lấn
Chỉ định: bất kỳ
- Pa02 < 40mmHg hoặc pH < 7.25 và/hoặc PaC02 > 60mmHg
- Nhịp thở > 35 lần/phút
- Ngưng thở
- Hôn mê
- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim
- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm
phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều
- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định
Tiêu chuẩn xuất viện
- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày
- Có thể đi lại trong phòng
- Không thức giấc vì khó thở
- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ
- KMĐM ổn định trong 24 giờ
- Hiểu biết các dùng thuốc đúng
- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã
hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)