Slide 1

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 2

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


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Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 4

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 5

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 6

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 7

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 8

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 9

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 10

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 11

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 12

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


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Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 14

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 15

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 16

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


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Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 18

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


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Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 20

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 21

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

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Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 22

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 23

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 24

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 25

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 26

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 27

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 28

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 29

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 30

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 31

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 32

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 33

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 34

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 35

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 36

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 37

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 38

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 39

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 40

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 41

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 42

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 43

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 44

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 45

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 46

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 47

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 48

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 49

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI


Slide 50

Dr Biston Patrick
Service des Soins Intensifs
CHU Charleroi

Avertissement
 Exercice de style
 Réflexions et non solutions!
 Pragmatique/ vie réelle

 Remplacement Prof JL Vincent
 Influence réseau ULB/ Belgique

Histoire des Soins intensifs

Evolution Soins intensifs
 Pathologie
 Age
 Comorbidités
 Techniques plus lourdes
 Chirurgie

 Support d’organe
 immunosuppression

Population Soins Intensifs




CHU Charleroi

> 75 ans: 33%
>80 ans: 17%

600
492

500

N 2140 admissions en 2008
Moyenne: 61 +/- 18 ans

414

400

371
323

300
216

Médiane : 64 ans
Chirurgie: 47 %

200
93

100
17

0

80 ans: 16 %

148

44

21

Réflexion Ethique
Mortalité
En Belgique: 5-20%
CHU Charleroi: 15 %

Survie à tout prix?
Qualité de vie

Différences culturelles!
COUT

Comment meurent les patients aux SI??

 Novembre 2008
 16 décès
 Age moyen 64 ans
 53 % Hommes
 Durée moyenne de séjour 7.8 (1-36)
 APACHE II : 29 (mortalité prédite > 45%)

Comment meurent les patients aux SI??
6 patients Full traitement

Age

NTBR

diagnostic
principal

thérapeutique

1965

43

choc septique

full traitement

1969

39

pneumocoque

full traitement

1955

53

ARCA

full traitement

1976

32

polytraumatisme

full traitement

1958

50

HIC

mort cérebrale

1958

50

HSA

mort cérebrale

facteur
aggravant

arrivée tardive

ARCA

Comment meurent les patients aux SI??

2 patients: abstention thérapeutique

Age

NTBR

86
95

oui

diagnostic principal
infarctus
mésentérique

thérapeutique

choc

abstention

facteur aggravant

abstention
âge

Comment meurent les patients aux SI??
Age

diagnostic principal

thérapeutique

facteurs aggravants

81

ischémie MI

désescalade

défaillance cardiaque

36

LMA

désescalade

AVC massif

67

ARCA
insuffisance
respiratoire

désescalade

Coma persistant

désescalade

alération conscience

65

Wegener

désescalade

choc hémorragique

79

HSD engagement

désescalade

dialyse, âge

85

polytraumatisme

désescalade

âge

AVC massif

désescalade

âge

69

83

NTBR

oui

oui

Comment meurent les patients aux
SI??
 67 % des décès dans notre service sont associés à une

forme ou l’autre de limitation thérapeutique

 37 % de ces patients sont en âge G

Comment meurent les patients aux
SI??
 Concept de limitation thérapeutique
 « NTBR »
 Insuffisant
 Notion de PME

 Withholding : non escalade

 Withdrawal: descalade
 Assurer le confort

 Concept de futility

Futility
 when physicians conclude (either through personal

experience, experiences shared with colleagues or
consideration of reported empiric data) that in the last 100
cases, a medical treatment has been useless, they should
regard that treatment as futile”

Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning
and ethical implications. Ann Intern Med. 1990;112(12):949–54.

Futility

 The statistical basis for this determination is that given 100

successive treatment failures “the clinician can be 95%
confident that no more than three successes would occur in
every 100 comparable trials”

Futility?
40%
 85 ans
 n-=84

30%

20%
10%
0%
ICU

Hospital

6 mois

12 mois

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
Daniel De Backer, M.D., Ph.D., Patrick Biston, M.D., Jacques Devriendt, M.D., Christian Madl, M.D., Didier
Chochrad, M.D., Cesar Aldecoa, M.D., Alexandre Brasseur, M.D., Pierre Defrance, M.D., Philippe Gottignies,
M.D., and Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D. for the SOAP II Investigators
N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010

Outils ?
 Ordre des médecins
 Loi
 philosophie/ religion

 Ethique médicale
 Consensus professionnel

Loi

Loi
Art. 6. Le patient a droit au libre choix du praticien professionnel et il a le droit de modifier
son choix, sauf limites imposées dans ces deux cas en vertu de la loi.
Art. 7. § 1er. Le patient a droit, de la part du praticien professionnel, à toutes les
informations qui le concernent et peuvent lui être nécessaires pour comprendre son état de
santé et son évolution probable.
§ 2. La communication avec le patient se déroule dans une langue claire.
Le patient peut demander que les informations soient confirmées par écrit.
(Le patient a le droit de se faire assisterAUTONOMIE
par une personne de confiance ou d'exercer son droit
sur les informations visées au § 1er par l'entremise de celle-ci. Le cas échéant, le praticien

fait savoir par écrit qu'il refuse son consentement à une intervention déterminée du praticien
professionnel, ce refus doit être respecté aussi longtemps que le patient ne l'a pas révoqué à un
moment où il est lui-même en mesure d'exercer ses droits lui-même.
§ 5. Lorsque, dans un cas d'urgence, il y a incertitude quant à l'existence ou non d'une
volonté exprimée au préalable par le patient ou son représentant visé au chapitre IV, toute
intervention nécessaire est pratiquée immédiatement par le praticien professionnel dans
l'intérêt du patient. Le praticien professionnel en fait mention dans le dossier du patient visé à
l'article 9 et agit, dès que possible, conformément aux dispositions des paragraphes
précédents.
Art. 9. § 1er. Le patient a droit, de la part de son praticien professionnel, à un dossier de
PATERNALISME
patient soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr.
A la demande du patient, le praticien professionnel ajoute les documents fournis par le

Loi
 Personne de confiance?
 Conjoint? Enfant? Fils….
 Hôpitaux ou une déclaration est signée à l’admission ?

 Déclaration anticipée?
 Carte blanche du Soir 16 mars 2011 JLV

 Euthanasie: pas un problème de SI

Cas clinique 1
 F 55
 LED, séquelle AVC
 Insuffisance multiorganique post péritonite fécale
 Fistules persistantes
 Cachexie, insuffisance respiratoire, hépatique..

 Refus clairement exprimé « pas d’acharnement »
 Proposition désescalade thérapeutique
 Refus de la famille « agressivité », Plainte…

Cas clinique 1
Quid?
A. Respect patiente: LOI
B. Respect famille: ?

C. Autre proposition?

Ordre des médecins

Art. 95

 Dans le prolongement de l'article 33, le médecin traitant informe le

patient en temps opportun de sa vie finissante et du soutien qui peut lui
être apporté. Dans ce cadre, le médecin tient compte de la situation
clinique du patient, de sa capacité à supporter l'information, de ses
convictions philosophiques et religieuses ainsi que de l'étendue de
l'information que celui-ci souhaite.
 Lors de toute demande à propos de la fin de vie, le médecin explique les

initiatives qui peuvent être prises, telles que la désignation d'un
mandataire, la consignation du refus de consentement à une intervention
déterminée et la rédaction d'une déclaration anticipée concernant
l'euthanasie.
 Le médecin attire l'attention de son patient sur le fait que celui-ci a

toujours droit aux soins palliatifs.

Ordre des médecins

Art. 96

 Le médecin informe le patient, en temps opportun et de

manière claire, du soutien médical qu’il est disposé à lui
apporter lors de la vie finissante. Le patient doit avoir le
temps nécessaire pour recueillir un deuxième avis
médical.
 Pour toute intervention lors de la vie finissante, le médecin

doit obtenir le consentement du patient. Il doit veiller à ce
que ce consentement soit éclairé, libre et indépendant.

AUTONOMIE
 La Loi et le Code de Déontologie médicale ont une approche

favorisant l’autonomie.
 Ce concept en accord avec l’éthique médicale est

malheureusement souvent difficile à utiliser aux SI

lourdes responsabilités sur le médecin intensiviste

Ethique médicale: grands principes

AUTONOMIE

Chacun a le droit de prendre en charge
sa propre personne (le droit à
l'autodétermination, principe du
consentement éclairé)

BIENFAISANCE

L’intervention est supposée apporter
un bien au patient.

NON MALFAISANCE

L'intervention est supposée ne pas
causer de tort au patient.

JUSTICE DISTRIBUTIVE

Les ressources disponibles doivent
être distribuées de manière juste
envers les citoyens.

Bienfaisance ?

 Naturellement!
 Limites???

Bienfaisance ?

BIENFAISANCE

NON MALFAISANCE

Limitations thérapeutiques
 Obligatoire oui mais !
 Autonomie patient
 Famille
 Loi
 Religion/ philosophie

Réponses extrèmes

End-of-Life Communication in the ICU: A global perspective
D Crippen Springer 2009

Cas clinique 2: WELPICUS
 After the documentation of brain death, all « life-sustaining »

treatments should be discontinued: (en dehors de la
problématique du Don d’Organe)

a. 100%

b. 75%
c. 50%
d. 25%

Limitations thérapeutiques
 Ex: ISRAEL
 Loi évite le sujet de la fin de vie
 Opinion religieuse « forte »
 Mort cérébrale niée ( arrêt de la respiration)
 Pas d’intervention extérieure
 Withdrawal= euthanasie= Nazisme!

TUESDAY, MAY 19, 2009
8:00 - 10:00 a.m. Time Period 7
PLENARY SESSION
Presiding: Eric C. Rackow, M.D.
CELEBRITY BALLROOM
MAX HARRY WEIL INTERNATIONAL LECTURES
8:00 - 8:30 ETHICS AND PRACTICE
† Forgoing Life Support: The European Perspective
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D.
8:30 - 9:00 ETHICS AND PRACTICE
† Limiting Duration Rather Than Withdrawing Mechanical
Ventilation in the Terminally Ill: The Israeli Experience
Charles L. Sprung, M.D.

Rôle de la religion

JAMA. 2003;290:790-797.

Justice Distributive
 « la justice distributive s’applique d’autant plus facilement

que l’on est loin du lit du patient »

 Politique de Santé publique
 Nombre et définition d’un lit de SI
 Ressources médicales et infirmières
 Ressources matérielles

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI

Cas clinique 3: TAVI
Oui mais:
 Conflit d’intérêt évident ( Edwards)
 Pas d’analyse de la qualité de vie
 « test de marche 6 minutes » non réalisé
 Utilisation ressources
 Quartier opératoire
 Lits SI
 Complications
 Avis – KCE !

financement sur « fond propre »20 000 euro!
 Course à l’agrément pour l’implantation…

Déclaration de la société Belge de Soins
Intensifs (2000)


Prof. Berré J. ULB



Prof. Installé E. UCL



Prof. Colardyn F. RUG



Prof. Lamy M. ULG



Prof. Damas P. ULG



Dr. Laurent M. Hôpital Tivoli, Haine St.-Paul



Mme. De Marré F. ULB



Prof. Lauwers P. KUL



Prof. Devlieger H. KUL



Mr. Lothaire Th.



Prof. Ferdinande P KUL



Prof. Reynaert M. UCL



Prof. Goenen M. UCL



Mme Roelandt L. Centre Hosp. du Grand
Hornu



Mr. Grosjean P.



Mr. Slingeneyger de Goeswin



Prof. Vincent JL. ULB

WWW.SIZ.be

Ethique aux Soins Intensifs
 La médecine intensive cherche essentiellement à maintenir la vie

des malades critiques et à leur offrir la meilleure qualité de vie
possible. Les progrès considérables de la science médicale en
général et de la médecine intensive en particulier ont repoussé les
limites de la vie.
 Cette évolution a pour conséquence que le médecin est souvent

amené de nos jours :

 à influencer le moment du décès.
 mais plus des trois quarts de ces décès sont

associés à une décision thérapeutique, soit de
non-escalade, soit de désescalade.

Ethique aux Soins Intensifs
 Est un reflet de la qualité des soins
 Sélection des patients admission
 Plans thérapeutiques clairs
 Evolution au cours du temps


HIV, oncologie, gériatrie
 Evolution d’un patient
 Procédures de fin de vie: feuille de limitation thérapeutique
 Doit respecter les principes fondamentaux de l’Ethique médicale

Ethique aux Soins Intensifs

 La prise en charge de la fin de vie aux SI
 Doit être multidisciplinaire
 Staff médical: discussions journalières
 Patient/ famille

 Personnel infirmier
 Médecin traitant
 Spécialiste référant (pas le technicien de sa spécialité)

Mais la décision finale appartient au staff des SI