Noví pacienti s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění? Alain Wajman ,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Co jsme věděli a dělali již dříve ...
Download ReportTranscript Noví pacienti s vysokým rizikem kardiovaskulárního onemocnění? Alain Wajman ,MD, kardiolog Rothschild Hospital, Paříž Co jsme věděli a dělali již dříve ...
Slide 1
Noví pacienti s vysokým rizikem
kardiovaskulárního onemocnění?
Alain Wajman ,MD, kardiolog
Rothschild Hospital, Paříž
Co jsme věděli a dělali již dříve ... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní
Slide 2
Noví rizikoví pacienti
NEBO
Pacienti s novými
rizikovými markery nebo rizikovými faktory?
« Toť otázka » W.S
2
Slide 3
Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění
Glykemie
1,26g/l
3
Slide 4
« Rezistentní » hypertenze
Hypertenze:
• Tichý zabiják
• 7 000 000 úmrtí za rok
• 13 % ze všech příčin smrti
Charakteristiky pacientů spojované s rezistentní hypertenzí
• Starší věk
• Vysoký počáteční krevní tlak
• Obezita
• Nadměrná konzumace soli ve stravě
• Diabetes
• Hypertrofie levé komory
• Černošská rasa
• Ženské pohlaví
4
Slide 5
Rezistentní hypertenze: definice
Rezistentní hypertenze je definována jako krevní tlak,
který zůstává nad cílovou hodnotou
i přes současné užívání více
než 3
antihypertenziv různých tříd.
5
Slide 6
Rezistentní hypertenze:
Stoupající prevalence
Klinické studie ukazují, že u 20-30%
skupin s hypertenzí
se může jednat o rezistentní hypertenzi.
6
Slide 7
Rezistentní hypertenze: Prognóza
Účinná léčba může snižovat kardiovaskulární morbiditu
a mortalitu o více než 90% během 18 měsíců sledování
v případě pacientů s těžkou hypertenzí
7
Slide 8
Rezistentní hypertenze: co můžeme udělat?
Kdo je zodpovědný?
« Podrážděný » lékař:
• Neměl/a bych svůj postup znovu zvážit?
• Jak jen může ten TK odolávat …. mojí léčbě?
« Pacient »
• Užívá opravdu všechny ty léky? ( +++)
8
Slide 9
Rezistentní hypertenze:
Jak být dobrým lékařem
Léky, které zasahují do kontroly TK
• Jiná než narkotická analgetika
• NSAIDs
• COX 2 I
• Sympatomimetika (dekongestiva, dietní pilulky, kokain)
• Stimulancia (methylfenidát, dex methylfenidát, dextroamfetamin,
metamfetamin, modafinil)
•
• Alkohol
• Perorální antikoncepce
• Cyklosporin
• Erytropoietin
• Přírodní lékořice
• Rostlinné látky (efedra, ma huang)
9
Slide 10
Sekundární příčiny hypertenze
Časté
• Obstruktivní spánkové apnoe
• Onemocnění parenchymu ledvin
• Primární aldosteronismus
• Stenóza renální tepny (20 % - jedno- nebo oboustranně > 70 %
stenóza)
Málo časté
• Feochromocytom ( 6 % a 13 % v případě těžké hypertenze)
• Cushingova nemoc
• Hyperparatyreóza
• Zúžení aorty
• Intrakraniální nádor
10
Slide 11
Zobrazovací vyšetření
11
MR angiogram
Slide 12
Stent v pravé ledvině
umístěný pomocí Ostial Pro
PŘED
12
PO
Slide 13
Perkutánní revaskularizace ateromatózní
renální tepny + zavedení stentu
Indikace:
• Rezistentní hypertenze
• Rychlý nástup těžké hypertenze s plicním edémem
• Rychlé zhoršování funkce ledvin
• A RAS > 70 %
Klinické hodnocení ASTRAL (Velká Británie, 806 pacientů,
přežití 5 let) a STAR (Evropa, 76 pacientů)
Žádný přínos vs. farmakoterapie (anti HTA, statiny, aspirin)
Studie CORAL : probíhá
13
Slide 14
Renální denervace a rezistentní hypertenze
Klinické hodnocení SIMPLICITY
Michel Azizi et al, NEJM 2010
14
Slide 15
Rezistentní hypertenze
• Znovu posoudit případ pacienta
• Poslat ke specialistovi na hypertenzi:
50 % případů se podařilo dostat pod kontrolu
po jednom roce
15
Slide 16
Závažné srdeční selhání: BNP a NT pro BNP
Markery (lepší než klinické vyšetření a snáze zjistitelné než
pomocí ECHO srdce) :
1. Potvrzení diagnózy
2. Získání silného prediktivního markeru pro výstup u
pacienta při propuštění z nemocnice
3. Sledování léčby pacienta (je-li nestabilní, vykazuje-li
atypické symptomy, zejména pokud se zesilují)
4. Týká se pouze odchylek > 30 %
5. Cíl pro NT Pro BNP < 1000 pg /ml
16
Slide 17
us – CRP (rizikový marker hladiny II a)
Pro nasazení statinů:
• U mužů > 50 let a u žen > 60 let
• Bez diabetu, poškození ledvin, zánětlivého onemocnění,
substituční hormonální léčby
• S hladinou LDL C < 3,40 mmol/l
V případě nízkého nebo středního rizika není hodnocení us –
CRP nutné
17
Slide 18
Jiné rizikové markery hladiny « II » a
• Mikroalbuminurie, zejména u pacientů s
diabetem (méně v případě pacientů s
hypertenzí)
• Klidové EKG
• Zesílení intima media
• Index systolického tlaku
Hladina II a: má smysl vyžadovat; přínos převažuje nad
nevýhodami při hodnocení rizika
Hladina I: Hodnoty Framingham skóre, heredita
18
Slide 19
LDL-c a kardiovaskulární příhody
30
4S - Pl
25
Sekundární prevence
Rx – léčba statiny
Pl – placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
20
4S - Rx
LIPID - Pl
15
10
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT
- Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv
5
CARE - Pl
Primární prevence
HPS - Pl
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
200
(5.2)
Dosažená hladina LDL-C mg/dl (mmol/l)
19
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
Slide 20
JUPITER : Počáteční hodnota LDL cholesterolu a hladiny
CRP a jejich změna v průběhu studie
Měření
Baseline 12 m. 24 m. 36 m. 48 m.
LDL cholesterol
(mg/dl)
•Rosuvastatin 20 mg 108
55
54
53
55
•Placebo
110
108
106
109
•Rosuvastatin 20 mg 4.2
2.2
2.2
2.0
1.8
•Placebo
3.5
3.5
3.5
3.3
108
CRP s vysokou
citlivostí (mg/l)
4.3
p<0.001 pro všechna porovnání mezi skupinami
20
Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at:
http://www.nejm.org.
Slide 21
JUPITER: Výstupy podle studijních skupin
Cílový parametr
Pacienti s
příhodou,
rosuvastatin
(n=8901), n
Pacienti s
Poměr rizika (95%
příhodou,
CI)
placebo
(n=8901), n
Primární cílový parametr*
•Nefatální IM
•Jakýkoliv IM
•Nefatální CPM
•Jakákoliv CPM
•Revaskularizace
•Hospitalizace z důvodu nestabilní
anginy
•Revaskularizace nebo
hospitalizace pro nestabilní AP
•IM, CPM nebo úmrtí z KV příčin
142
22
31
30
33
71
16
251
62
68
58
64
131
27
0.56
0.35
0.46
0.52
0.52
0.54
0.59
76
143
0.53 (0.40–0.70)
83
157
0.53 (0.40–0.69)
•Úmrtí k jakémukoliv známému
190
235
0.81 (0.67–0.98)
198
247
0.80 (0.67–0.97)
datu
•Jakékoliv úmrtí
(0.46–0.69)
(0.22–0.58)
(0.30–0.70)
(0.33–0.80)
(0.34–0.79)
(0.41–0.72)
(0.32–1.10)
*Primární cílový parametr: složen z nefatálního IM, nefatální mrtvice, hospitalizace pro
nestabilní anginu, revaskularizace a potvrzeného úmrtí z kardiovaskulárních příčin
Ridker PM et al. New Engl J Med 2008
21
Slide 22
Intrakraniální hemoragie a intenzita koagulace
Odds ratio
20
Ischemické příhody
15
Intrakraniální hemoragie
10
5
1
1.0
22
2.0
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management
of patients with atrial fibrillation. 2006 Sep;8(9):651745.
3.0
4.0
5.0
6.0
Mezinárodní normalizovaný poměr INR
7.0
8.0
Slide 23
Riziko krvácení – VKA
Nová skóre
CHADS 2
SKÓRE
SKÓRE
CHADS 2
Uprav. Podle
rizika CPM
(%rok)
HF , LVD
1
Hypertenze
1
0
1,9
Věk > 75
1
1
2,8
Diabetes
1
2
4,0
Mrtvice, TIA,
perif. Embolie
2
3
5,9
4
8,5
Maximální
hodnota skóre
6
5
12,5
6
18,5
J Camm et al 2006
23
Slide 24
CHADS2 SKÓRE a ischemické cévní příhody
20
18,2
15
12,5
8,5
10
5,9
5
1,9
2,8
4,0
0
0
1
2
3
4
Skóre CHADS2
Rockson SG et al. JACC 2004
24
5
6
Slide 25
Novější SKÓRE, ESC 2010
CHA2DS2- VASc
25
SKÓRE
CHA2DS2- VASc
Uprav. riz.
CPM %/r
0
0
HF , LVD
1
1
1,3
Hypertenze
1
2
2,2
Věk >or = 75
2
3
3,2
Diabetes
1
4
4
Mrtvice, TIA , perif.
Embolie
2
5
6,7
Cévní onemocnění
(IM, PAOD, plát aorty)
1
6
9,8
Věk: 65-74
1
7
9,6
Pohlaví: ženy
1
8
9,7
Maximální skóre
9
9
15,2
Slide 26
HAS BLED skóre
HAS BLED
Skóre
Hypertenze
1
Poškození ledvin nebo jater
1 nebo 2 (platí-li obojí)
CPM
1
Hemoragie
1
Nestabilní INR
1
Věk > 65
1
Zneužívání drog nebo alkoholu
1 nebo 2 (platí-li obojí)
MAXIMÁLNÍ SKÓRE
9
Jestliže ≥ 3 , existuje vysoké riziko krvácení
Euro Heart Survey , Pisters et al, in Press
26
Slide 27
Mitrální
regurgitace
Marker špatné
prognózy u
pacientů se
závažným
srdečním
selháním
STUDIE EVEREST
27
Slide 28
Závažná aortální stenóza
studie PARTNER A
28
Slide 29
Neoperabilní kohorta PARTNER
Primární cílový parametr: Mortalita ze všech příčin
Standard Rx
All-cause mortality
(%)
TAVI
∆ at 1 yr = 20.0%
NNT = 5.0 pts
Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607
29
NEJM , 2011
HR [95% CI] =
0.54 [0.38, 0.78]
P (log rank) < 0.0001
50.7%
30.7%
Months
Slide 30
Klinické hodnocení PARTNER, 1057 pacientů
TAVR (transfemorální a transapikální)
Vs. „klasický” chirurgický postup (AVR°)
U TAVR
stejná mortalita,
více výskytů
CPM, méně
krvácení
transfemorální
30
transapikální
Slide 31
Otázky? ~ Odpovědi!
Co jsme věděli a dělali již dříve ... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní
Noví pacienti s vysokým rizikem
kardiovaskulárního onemocnění?
Alain Wajman ,MD, kardiolog
Rothschild Hospital, Paříž
Co jsme věděli a dělali již dříve ... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní
Slide 2
Noví rizikoví pacienti
NEBO
Pacienti s novými
rizikovými markery nebo rizikovými faktory?
« Toť otázka » W.S
2
Slide 3
Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění
Glykemie
1,26g/l
3
Slide 4
« Rezistentní » hypertenze
Hypertenze:
• Tichý zabiják
• 7 000 000 úmrtí za rok
• 13 % ze všech příčin smrti
Charakteristiky pacientů spojované s rezistentní hypertenzí
• Starší věk
• Vysoký počáteční krevní tlak
• Obezita
• Nadměrná konzumace soli ve stravě
• Diabetes
• Hypertrofie levé komory
• Černošská rasa
• Ženské pohlaví
4
Slide 5
Rezistentní hypertenze: definice
Rezistentní hypertenze je definována jako krevní tlak,
který zůstává nad cílovou hodnotou
i přes současné užívání více
než 3
antihypertenziv různých tříd.
5
Slide 6
Rezistentní hypertenze:
Stoupající prevalence
Klinické studie ukazují, že u 20-30%
skupin s hypertenzí
se může jednat o rezistentní hypertenzi.
6
Slide 7
Rezistentní hypertenze: Prognóza
Účinná léčba může snižovat kardiovaskulární morbiditu
a mortalitu o více než 90% během 18 měsíců sledování
v případě pacientů s těžkou hypertenzí
7
Slide 8
Rezistentní hypertenze: co můžeme udělat?
Kdo je zodpovědný?
« Podrážděný » lékař:
• Neměl/a bych svůj postup znovu zvážit?
• Jak jen může ten TK odolávat …. mojí léčbě?
« Pacient »
• Užívá opravdu všechny ty léky? ( +++)
8
Slide 9
Rezistentní hypertenze:
Jak být dobrým lékařem
Léky, které zasahují do kontroly TK
• Jiná než narkotická analgetika
• NSAIDs
• COX 2 I
• Sympatomimetika (dekongestiva, dietní pilulky, kokain)
• Stimulancia (methylfenidát, dex methylfenidát, dextroamfetamin,
metamfetamin, modafinil)
•
• Alkohol
• Perorální antikoncepce
• Cyklosporin
• Erytropoietin
• Přírodní lékořice
• Rostlinné látky (efedra, ma huang)
9
Slide 10
Sekundární příčiny hypertenze
Časté
• Obstruktivní spánkové apnoe
• Onemocnění parenchymu ledvin
• Primární aldosteronismus
• Stenóza renální tepny (20 % - jedno- nebo oboustranně > 70 %
stenóza)
Málo časté
• Feochromocytom ( 6 % a 13 % v případě těžké hypertenze)
• Cushingova nemoc
• Hyperparatyreóza
• Zúžení aorty
• Intrakraniální nádor
10
Slide 11
Zobrazovací vyšetření
11
MR angiogram
Slide 12
Stent v pravé ledvině
umístěný pomocí Ostial Pro
PŘED
12
PO
Slide 13
Perkutánní revaskularizace ateromatózní
renální tepny + zavedení stentu
Indikace:
• Rezistentní hypertenze
• Rychlý nástup těžké hypertenze s plicním edémem
• Rychlé zhoršování funkce ledvin
• A RAS > 70 %
Klinické hodnocení ASTRAL (Velká Británie, 806 pacientů,
přežití 5 let) a STAR (Evropa, 76 pacientů)
Žádný přínos vs. farmakoterapie (anti HTA, statiny, aspirin)
Studie CORAL : probíhá
13
Slide 14
Renální denervace a rezistentní hypertenze
Klinické hodnocení SIMPLICITY
Michel Azizi et al, NEJM 2010
14
Slide 15
Rezistentní hypertenze
• Znovu posoudit případ pacienta
• Poslat ke specialistovi na hypertenzi:
50 % případů se podařilo dostat pod kontrolu
po jednom roce
15
Slide 16
Závažné srdeční selhání: BNP a NT pro BNP
Markery (lepší než klinické vyšetření a snáze zjistitelné než
pomocí ECHO srdce) :
1. Potvrzení diagnózy
2. Získání silného prediktivního markeru pro výstup u
pacienta při propuštění z nemocnice
3. Sledování léčby pacienta (je-li nestabilní, vykazuje-li
atypické symptomy, zejména pokud se zesilují)
4. Týká se pouze odchylek > 30 %
5. Cíl pro NT Pro BNP < 1000 pg /ml
16
Slide 17
us – CRP (rizikový marker hladiny II a)
Pro nasazení statinů:
• U mužů > 50 let a u žen > 60 let
• Bez diabetu, poškození ledvin, zánětlivého onemocnění,
substituční hormonální léčby
• S hladinou LDL C < 3,40 mmol/l
V případě nízkého nebo středního rizika není hodnocení us –
CRP nutné
17
Slide 18
Jiné rizikové markery hladiny « II » a
• Mikroalbuminurie, zejména u pacientů s
diabetem (méně v případě pacientů s
hypertenzí)
• Klidové EKG
• Zesílení intima media
• Index systolického tlaku
Hladina II a: má smysl vyžadovat; přínos převažuje nad
nevýhodami při hodnocení rizika
Hladina I: Hodnoty Framingham skóre, heredita
18
Slide 19
LDL-c a kardiovaskulární příhody
30
4S - Pl
25
Sekundární prevence
Rx – léčba statiny
Pl – placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
20
4S - Rx
LIPID - Pl
15
10
LIPID - Rx
CARE - Rx
HPS - Rx
TNT – Atv10
PROVE-IT
- Pra
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv
5
CARE - Pl
Primární prevence
HPS - Pl
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
6
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40
(1.0)
60
(1.6)
80
(2.1)
100
(2.6)
120
(3.1)
140
(3.6)
160
(4.1)
180
(4.7)
200
(5.2)
Dosažená hladina LDL-C mg/dl (mmol/l)
19
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
Slide 20
JUPITER : Počáteční hodnota LDL cholesterolu a hladiny
CRP a jejich změna v průběhu studie
Měření
Baseline 12 m. 24 m. 36 m. 48 m.
LDL cholesterol
(mg/dl)
•Rosuvastatin 20 mg 108
55
54
53
55
•Placebo
110
108
106
109
•Rosuvastatin 20 mg 4.2
2.2
2.2
2.0
1.8
•Placebo
3.5
3.5
3.5
3.3
108
CRP s vysokou
citlivostí (mg/l)
4.3
p<0.001 pro všechna porovnání mezi skupinami
20
Ridker PM et al. New Engl J Med 2008; available at:
http://www.nejm.org.
Slide 21
JUPITER: Výstupy podle studijních skupin
Cílový parametr
Pacienti s
příhodou,
rosuvastatin
(n=8901), n
Pacienti s
Poměr rizika (95%
příhodou,
CI)
placebo
(n=8901), n
Primární cílový parametr*
•Nefatální IM
•Jakýkoliv IM
•Nefatální CPM
•Jakákoliv CPM
•Revaskularizace
•Hospitalizace z důvodu nestabilní
anginy
•Revaskularizace nebo
hospitalizace pro nestabilní AP
•IM, CPM nebo úmrtí z KV příčin
142
22
31
30
33
71
16
251
62
68
58
64
131
27
0.56
0.35
0.46
0.52
0.52
0.54
0.59
76
143
0.53 (0.40–0.70)
83
157
0.53 (0.40–0.69)
•Úmrtí k jakémukoliv známému
190
235
0.81 (0.67–0.98)
198
247
0.80 (0.67–0.97)
datu
•Jakékoliv úmrtí
(0.46–0.69)
(0.22–0.58)
(0.30–0.70)
(0.33–0.80)
(0.34–0.79)
(0.41–0.72)
(0.32–1.10)
*Primární cílový parametr: složen z nefatálního IM, nefatální mrtvice, hospitalizace pro
nestabilní anginu, revaskularizace a potvrzeného úmrtí z kardiovaskulárních příčin
Ridker PM et al. New Engl J Med 2008
21
Slide 22
Intrakraniální hemoragie a intenzita koagulace
Odds ratio
20
Ischemické příhody
15
Intrakraniální hemoragie
10
5
1
1.0
22
2.0
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al.
ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management
of patients with atrial fibrillation. 2006 Sep;8(9):651745.
3.0
4.0
5.0
6.0
Mezinárodní normalizovaný poměr INR
7.0
8.0
Slide 23
Riziko krvácení – VKA
Nová skóre
CHADS 2
SKÓRE
SKÓRE
CHADS 2
Uprav. Podle
rizika CPM
(%rok)
HF , LVD
1
Hypertenze
1
0
1,9
Věk > 75
1
1
2,8
Diabetes
1
2
4,0
Mrtvice, TIA,
perif. Embolie
2
3
5,9
4
8,5
Maximální
hodnota skóre
6
5
12,5
6
18,5
J Camm et al 2006
23
Slide 24
CHADS2 SKÓRE a ischemické cévní příhody
20
18,2
15
12,5
8,5
10
5,9
5
1,9
2,8
4,0
0
0
1
2
3
4
Skóre CHADS2
Rockson SG et al. JACC 2004
24
5
6
Slide 25
Novější SKÓRE, ESC 2010
CHA2DS2- VASc
25
SKÓRE
CHA2DS2- VASc
Uprav. riz.
CPM %/r
0
0
HF , LVD
1
1
1,3
Hypertenze
1
2
2,2
Věk >or = 75
2
3
3,2
Diabetes
1
4
4
Mrtvice, TIA , perif.
Embolie
2
5
6,7
Cévní onemocnění
(IM, PAOD, plát aorty)
1
6
9,8
Věk: 65-74
1
7
9,6
Pohlaví: ženy
1
8
9,7
Maximální skóre
9
9
15,2
Slide 26
HAS BLED skóre
HAS BLED
Skóre
Hypertenze
1
Poškození ledvin nebo jater
1 nebo 2 (platí-li obojí)
CPM
1
Hemoragie
1
Nestabilní INR
1
Věk > 65
1
Zneužívání drog nebo alkoholu
1 nebo 2 (platí-li obojí)
MAXIMÁLNÍ SKÓRE
9
Jestliže ≥ 3 , existuje vysoké riziko krvácení
Euro Heart Survey , Pisters et al, in Press
26
Slide 27
Mitrální
regurgitace
Marker špatné
prognózy u
pacientů se
závažným
srdečním
selháním
STUDIE EVEREST
27
Slide 28
Závažná aortální stenóza
studie PARTNER A
28
Slide 29
Neoperabilní kohorta PARTNER
Primární cílový parametr: Mortalita ze všech příčin
Standard Rx
All-cause mortality
(%)
TAVI
∆ at 1 yr = 20.0%
NNT = 5.0 pts
Leon et al, NEJM 2010; 363:1597-1607
29
NEJM , 2011
HR [95% CI] =
0.54 [0.38, 0.78]
P (log rank) < 0.0001
50.7%
30.7%
Months
Slide 30
Klinické hodnocení PARTNER, 1057 pacientů
TAVR (transfemorální a transapikální)
Vs. „klasický” chirurgický postup (AVR°)
U TAVR
stejná mortalita,
více výskytů
CPM, méně
krvácení
transfemorální
30
transapikální
Slide 31
Otázky? ~ Odpovědi!
Co jsme věděli a dělali již dříve ... Co jsme se naučili a co bychom měli dělat nyní