Transcript ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г.
Slide 1
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
пациентов с абсцедирующей пневмонией и
сопутствующими болезнями зависимости
(алкоголизм, наркомания)
Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.
Научный руководитель к.м.н. Былова Н.А.
Slide 2
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Общая смертность от пневмонии
20 – 30 случаев на 100 тыс. в год *
Общая летальность от пневмонии –
до 5% **
Летальность от пневмонии больных,
страдающих алкоголизмом и наркоманией,
30 – 50% **
* Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.
Русский медицинский журнал,2001
** «Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих
алкоголизмом и наркоманией» Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Slide 3
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ, ПОГИБШИХ ОТ
ПНЕВМОНИИ (66 УМЕРШИХ)
Состав больных
Число случаев
абс.
Дети до 1 года
%
13
17,56
Дети от 1 до 15 лет
3
4,05
Мужчины в возрасте до 55 лет
23
31,07
Женщины в возрасте до 55 лет
10
13,51
Мужчины и женщины старше 55 лет
7
9,46
Больные с ВИЧ инфекцией
10
13,51
«Анализ летальности от пневмонии по результатам
микробиологического исследования секционного материала.»
Федосов Е. А и соавт, 2007 г.
Slide 4
В 2001-2004 гг. у большинства больных с
наркоманией регистрировались
множественные абсцессы в легких
Из 55 умерших у 9 больных наркоманией и
4 хроническим алкоголизмом
морфологически была подтверждена
абсцедирующая пневмония
«Клинико-морфологические особенности вторичных
пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»
Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Slide 5
Пациент С., 38 лет
Находился на лечении
с 23.02.09 по 24.03.09
Slide 6
Жалобы при поступлении
Боли в нижних отделах левой половины
грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании
Повышение t тела до 400 С
Кашель с мокротой желто-коричневого
цвета, неприятного запаха. Количество
мокроты около 100 мл
Слабость, недомогание, вялость,
потливость, ломоту в мышцах, суставах,
головную боль
Slide 7
Госпитализация
Изменение
мокроты
Обращение в
поликлинику
Анамнез заболевания
пациента С., 38 лет
Самолечение
БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Кашель
с мокротой
39.6 С
Т тела
37.5 С
23.02
22.02
20.02
10.02
01.02
23.01
36.6 С
Slide 8
Анамнез жизни
Курит около 20 лет по 20 – 30 сигарет в день
Несколько раз в неделю принимает алкоголь
(водку) по 300 – 500 мл
Эпидемиологический анамнез: в течение
нескольких лет находился в непосредственном
контакте с больными туберкулезом в местах
лишения свободы. Каждые 6 месяцев
проходил медицинское обследование и с
профилактической целью назначались
противотуберкулезные препараты
Аллергологический анамнез не отягощен
Slide 9
Данные осмотра при поступлении
Сознание ясное
Состояние тяжелое
t тела - 39.5 0С
Кожные покровы землистого оттенка,
влажные. Диффузный цианоз
Slide 10
Система органов дыхания
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Правое легкое:
Дыхание жесткое над
всей поверхностью
легкого
ЧДД – 24 в минуту
Левое легкое:
Дыхание до середины
лопатки жесткое. Ниже –
ослабление
В области VII ребра по
лопаточной линии –
амфорическое дыхание.
Там же выслушиваются
влажные звучные хрипы
Slide 11
Система органов дыхания
ПЕРКУССИЯ
Правое легкое:
Ясный легочный звук
над всей поверхностью
легкого
Левое легкое:
Ниже середины
лопатки – притупление
перкуторного звука
В области VII ребра по
лопаточной линии –
тимпанический
перкуторный звук
Slide 12
Сердечно-сосудистая система
Перкуторно границы сердца в не
изменены
Тоны сердца ясные, ритмичные
АД=120/80 мм рт. ст. на обеих руках
ЧСС – 120 в минуту
Пульс 120 в минуту, ритмичный, частый
Дефицита пульса нет
Slide 13
Система органов ЖКТ
Живот мягкий, безболезненный
Симптомов раздражения брюшины нет
Печень выступает из-под края правой
реберной дуги на 5 см. Край печени
плотноэластической консистенции,
безболезненный
Размеры по Курлову: 14-12-11 см
Селезенка не пальпируется
Slide 14
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное
Дизурических явлений нет
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный
Slide 15
Рентгенография органов грудной
клетки при поступлении
Slide 16
Slide 17
ЭКГ при поступлении
Синусовая тахикардия
ЧСС = 120
ЭОС вертикальная
Slide 18
Общий анализ крови при поступлении
12
Эритроциты (10 /л )
3,5
Гемоглобин (г/л)
116
Цветовой показатель
1.0
Гематокрит (%)
34,5
9
Лейкоциты (10 /л)
12,5
Палочкоядерные (%)
1
Сегментоядерные (%)
78
Эозинофилы (%)
1
Моноциты (%)
11
Лимфоциты (%)
8
9
Тромбоциты (10 /л)
278
СОЭ (мм/ч)
36
Slide 19
Анализ мокроты при
поступлении не проводился
Slide 20
ДИАГНОЗ
Основной:
Левосторонняя внебольничная
нижнедолевая плевропневмония тяжелого
течения
Осложнение:
Абсцесс в нижней доле левого легкого
Дыхательная недостаточность II-III
степени
Фоновое заболевание:
Хронический бронхит курильщика
Slide 21
Рентгенография
ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
Slide 22
Рентгенография органов грудной
клетки от 3.03.09
По сравнению со
снимками от 22.02.09
остается округлая
полость в 6 сегменте
левого легкого прежних
размеров с жидкостью в
ней, занимающей ~ ¾
объема полости
Инфильтрация легочной
ткани вокруг полости
уменьшалась
Сохраняется уплотнение
нижнедолевой плевры
Slide 23
Slide 24
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
рентгенография ОГК
ФБС
10.03
Торакальный
хирург
5.03
рентгенография ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Мукалтин
Эритромицин 0.2 г
3 р/день в/в струйно
5.03 – 14.03
Slide 25
Рентгенография органов грудной клетки
от 13.03.09
По сравнению со снимком от 3.03.09
размеры абсцесса в нижней доле
уменьшились (диаметр 4 см),
однако уровня жидкости в нем не
отмечается. Затемнение имеет
однородную структуру, контуры
ровные.
Заключение: Абсцесс
нижней доли левого
легкого уменьшается в
размерах, но с отсутствует
дренажная функция.
Остаточные явление
левосторонней
плевропневмонии
Slide 26
Slide 27
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
Анализ мокроты
18.03
22.03
рентгенография ОГК
Торакальный
хирург повторно
рентгенография ОГК
ФБС
10.03
Торакальный
хирург
5.03
рентгенография ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Амикацин 500 мг
Мукалтин
2 р/день
Эритромицин 0.2 г
Цефотаксим 1.0
3 р/день в/в струйно
2 р/день в/м
5.03 – 14.03
15.03 – 24.03
Slide 28
Анализ мокроты от 22.03.09
Цвет – серый
Характер – слизисто-гнойная
Консистенция – жидкая
Микро:
эпителий – небольшое количество
лейкоциты покрывают все поле зрения
эозинофилы: 2 – 3
микобактерии не обнаружены
кристаллы Шарко-Лейдена – большое
количество
Мокрота на посев – роста нет
Slide 29
Рентгенография органов грудной
клетки от 23.03.09
По сравнению со
снимком по 13.03.09
плевральные спайки
рассосались. Абсцесс
значительно
уменьшился в размере
(диаметр до 2.5 см),
в нем появились участки
просветления
Slide 30
Slide 31
24.03.09 больной был
выписан из стационара за
нарушение режима
(прием алкоголя)
Slide 32
Пациент А., 30 лет
Находился на лечении
с 13.09.09 по 18.09.09
Slide 33
Жалобы при поступлении
Боль в правой половине грудной клетки,
усиливающиеся при вдохе, изменении
положения тела, кашле
Кашель с отхождением большого
количества зловонной мокроты коричневозеленого цвета объемом около 250 мл в сутки
Общую слабость, потливость, ознобы
Повышение t тела до 39оС
Slide 34
госпитализация
Инъекция
опиоидов
Анамнез заболевания
пациента А., 30 лет
Боль в
грудной
клетке
Кашель с
мокротой
Эффект от
самолечения
39.4 С
13.09
12.09
11.09
10.09
9.09
8.09
7.09
36.6 С
Slide 35
30 лет
25 лет
20 лет
15 лет
Хрон вирусный
гепатит С
(2007 год)
Тромбофлебит
vena saphena magna
(2003 год)
Анамнез жизни
пациента А., 30 лет
Опиоидная
наркомания
Курение по 1.5 – 2 пачки сигарет в день
Slide 36
Данные осмотра при поступлении
Сознание ясное
Состояние тяжелое
Кожные покровы землистого цвета,
горячие на ощупь, повышенной
влажности. Диффузный цианоз
t тела – 39.4оС
Язык влажный, обложен белым налетом
Slide 37
Система органов дыхания
ЧДД = 24 в минуту
ПЕРКУССИЯ
Левое легкое
Ясный легочный
звук над всей
поверхностью
легкого
Правое легкое
Притупление
перкуторного звука
от середины
лопатки
Slide 38
Система органов дыхания
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Левое легкое:
Дыхание жесткое
над всей
поверхностью
легкого
Хрипов в легких нет
Правое легкое:
Дыхание жесткое до
угла лопатки.
Ниже угла лопатки
дыхание не
поводится
Slide 39
Сердечно-сосудистая система
ГРАНИЦЫ СЕРДЦА:
Правая – на 1 см вправо от правого края
грудины
Левая – по левой среднеключичной
линии
Верхняя – на уровне III ребра
Slide 40
Сердечно-сосудистая система
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Ритм правильный
Ослабление I тона на верхушке
Шумов в сердце нет
АД = 120/70 мм рт. ст. на обеих руках
ЧСС – 110 в минуту
Пульс – 110 в минуту, хорошего наполнения
Дефицита пульса нет
Отмечается пульсация яремных вен
Slide 41
Желудочно-кишечный тракт
Живот мягкий, безболезненный
Симптомов раздражения брюшины нет
Печень выступает на 2 см из-под края
реберной дуги. Край печени
плотноэластической консистенции,
безболезненный
Селезенка не пальпируется
Slide 42
Система органов мочевыведения
Мочеиспускание свободное, учащенное,
безболезненное
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный
Slide 43
Рентгенография органов грудной
клетки при поступлении
Нижняя доля правого легкого деформирована
плотными образованиями округлой формы,
нижнедолевой бронх сужен; просвет
верхнедолевого бронха в норме. Правый корень
малоструктурен, тяжист. Синусы и диафрагма
четкие. Тень средостенья и аорты не изменена.
Заключение:
Дифференциальный диагноз между:
1.
2.
Абсцедирующая пневмония
Туберкулез, сформированная каверна
Slide 44
ЭКГ от 13.09.09
Синусовая тахикардия
ЭОС нормальная
ЧСС – 108 в минуту
Slide 45
ЭХО-КГ от 13.09.09
АО
Амплитуда раскрытия АК
ЛП
ТМЖП
ТЗСЛЖ
КДР
КСР
ФВ
ПЖ
29
18
33
10
9
47
34
75%
26
< 40 мм
>16 мм
< 40 мм
<12 мм
<12 мм
37 - 56 мм
22 - 38 мм
55 - 75%
26 - 38 мм
Заключение: диастолическая дисфункция
Slide 46
Общий анализ крови
Эритроциты * 1012/л
Гемоглобин г/л
Цветовой показатель
Гематокрит %
Тромбоциты * 109/л
Лейкоциты * 109/л
п/я %
с/я %
Эозинофилы %
Лимфоциты %
Моноциты %
СОЭ мм/ч
14.09.09
4,34
117
0,8
33,2
246
10,1
1
84
1
16
10
28
Slide 47
Биохимический анализ крови
15.09.09 17.09.09
Норма
Общий белок (г/л)
69,85
64,84
62 – 85
Общий билирубин
(мкмоль/л)
11,55
23,19
0 – 19
АЛТ (ед/л)
17,14
53,14
0 – 35
АСТ (ед/л)
37,65
47,01
0 – 31
Глюкоза (ммоль/л)
20,57
6,22
3,06 - 6,1
Холестерин (ммоль/л)
3,28
2,46
0 - 5,7
10,31
2,47 - 7,49
Мочевина (ммоль/л)
Slide 48
Общий анализ мочи от 13.09.09
Цвет
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Лейкоциты
Эритроциты
Эпителий
Слизь
Бактерии
Желтая, прозрачная
кислая
0,099 г/л
нет
Нет
10-15 в поле зрения
4-6 поле зрения
Нет
большое количество
нет
Slide 49
Общий анализ мокроты от 14.09.09
Мокрота кровянистая, слизисто-гнойного
характера, полужидкой консистенции
Эпителий – небольшое количество
Лейкоциты – покрывают все поле зрения
Эритроциты – 30-40 в поле зрения
Грибы – 300 в поле зрения
Slide 50
Бактериологическое исследование
мокроты и результаты
чувствительности к антибиотикам
Высеяно: streptococcus Pneumonia
Чувствителен к Пефлоксацину,
Цефтазидиму
Устойчив к Амикацину, Гентамицину,
Амоксиклаву
Slide 51
ДИАГНОЗ
Основной:
Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая плевропневмония тяжелого
течения
Осложнения:
Абсцесс в нижней доле правого легкого
Дыхательная недостаточность II степени
Сопутствующее заболевание:
Хронический вирусный гепатит С
Опиоидная наркомания
Slide 52
Рентгенография
ОГК
Лечение
пациента А., 30 лет
Офлоксацин по 100 мл 2 р/день в/в
Бромгексин 20 мг
по 2 табл. 3 р/день
18.09
17.09
16.09
15.09
14.09
13.09
Sol. Glucosae 5% - 200 мл в/в капельно
Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 200 мл в/в капельно
Диклофенак 3 мл в/м
Slide 53
Температурная кривая
39
Градусов по Цельсию
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
13.сен
14.сен
15.сен
16.сен
17.сен
18.сен
19.сен
Slide 54
Рентгенография органов грудной
клетки от 17.09.09
По сравнению со снимком от 13.09.09
сформировалась округлая полость в нижней доле
правого легкого больших размеров (~ 8–10 см) с
толстыми стенками. Четкого горизонтального
уровня в ней не определяется (опорожнившийся
абсцесс?)
Заключение:
Рентген-картина абсцесса нижней
доли правого легкого с
удовлетворительной дренажной
функцией
Slide 55
УЗИ органов брюшной
полости от 18.09.09
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Гепатоспленомегалия
Печень: правая доля – 13.4 см
левая доля 9.8 см
Селезенка: 12.8*7.2 см
Плевральный выпот справа
(незначительное количество в
правой плевральной полости)
Slide 56
18.09.09 пациент был
выписан из стационара по
собственному желанию
20.09.09
пациент скончался дома
Slide 57
Одной из важных причин тяжелого
течения и летальных исходов
пневмонии у пациентов с
зависимостью следует считать
позднюю госпитализацию, а так же
продолжающийся прием алкоголя и
наркотиков
«Клинико-морфологические особенности вторичных
пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»
Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Slide 58
Спасибо
за
внимание!
Slide 59
Вопросы:
Какова современная тактика лечения
пневмонии?
Какова современная тактика ведения
пациентов с абсцедирующей
пневмонией?
Оцените терапию, назначенную
пациентам
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. ПИРОГОВА г. МОСКВА
КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР
пациентов с абсцедирующей пневмонией и
сопутствующими болезнями зависимости
(алкоголизм, наркомания)
Представляет студентка 5 курса Соколова О.И.
Научный руководитель к.м.н. Былова Н.А.
Slide 2
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Общая смертность от пневмонии
20 – 30 случаев на 100 тыс. в год *
Общая летальность от пневмонии –
до 5% **
Летальность от пневмонии больных,
страдающих алкоголизмом и наркоманией,
30 – 50% **
* Авдеев С.Н., Чучалин А.Г.
Русский медицинский журнал,2001
** «Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих
алкоголизмом и наркоманией» Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Slide 3
ГРУППЫ БОЛЬНЫХ, ПОГИБШИХ ОТ
ПНЕВМОНИИ (66 УМЕРШИХ)
Состав больных
Число случаев
абс.
Дети до 1 года
%
13
17,56
Дети от 1 до 15 лет
3
4,05
Мужчины в возрасте до 55 лет
23
31,07
Женщины в возрасте до 55 лет
10
13,51
Мужчины и женщины старше 55 лет
7
9,46
Больные с ВИЧ инфекцией
10
13,51
«Анализ летальности от пневмонии по результатам
микробиологического исследования секционного материала.»
Федосов Е. А и соавт, 2007 г.
Slide 4
В 2001-2004 гг. у большинства больных с
наркоманией регистрировались
множественные абсцессы в легких
Из 55 умерших у 9 больных наркоманией и
4 хроническим алкоголизмом
морфологически была подтверждена
абсцедирующая пневмония
«Клинико-морфологические особенности вторичных
пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»
Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Slide 5
Пациент С., 38 лет
Находился на лечении
с 23.02.09 по 24.03.09
Slide 6
Жалобы при поступлении
Боли в нижних отделах левой половины
грудной клетки, усиливающиеся при
дыхании
Повышение t тела до 400 С
Кашель с мокротой желто-коричневого
цвета, неприятного запаха. Количество
мокроты около 100 мл
Слабость, недомогание, вялость,
потливость, ломоту в мышцах, суставах,
головную боль
Slide 7
Госпитализация
Изменение
мокроты
Обращение в
поликлинику
Анамнез заболевания
пациента С., 38 лет
Самолечение
БОЛЬ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
Кашель
с мокротой
39.6 С
Т тела
37.5 С
23.02
22.02
20.02
10.02
01.02
23.01
36.6 С
Slide 8
Анамнез жизни
Курит около 20 лет по 20 – 30 сигарет в день
Несколько раз в неделю принимает алкоголь
(водку) по 300 – 500 мл
Эпидемиологический анамнез: в течение
нескольких лет находился в непосредственном
контакте с больными туберкулезом в местах
лишения свободы. Каждые 6 месяцев
проходил медицинское обследование и с
профилактической целью назначались
противотуберкулезные препараты
Аллергологический анамнез не отягощен
Slide 9
Данные осмотра при поступлении
Сознание ясное
Состояние тяжелое
t тела - 39.5 0С
Кожные покровы землистого оттенка,
влажные. Диффузный цианоз
Slide 10
Система органов дыхания
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Правое легкое:
Дыхание жесткое над
всей поверхностью
легкого
ЧДД – 24 в минуту
Левое легкое:
Дыхание до середины
лопатки жесткое. Ниже –
ослабление
В области VII ребра по
лопаточной линии –
амфорическое дыхание.
Там же выслушиваются
влажные звучные хрипы
Slide 11
Система органов дыхания
ПЕРКУССИЯ
Правое легкое:
Ясный легочный звук
над всей поверхностью
легкого
Левое легкое:
Ниже середины
лопатки – притупление
перкуторного звука
В области VII ребра по
лопаточной линии –
тимпанический
перкуторный звук
Slide 12
Сердечно-сосудистая система
Перкуторно границы сердца в не
изменены
Тоны сердца ясные, ритмичные
АД=120/80 мм рт. ст. на обеих руках
ЧСС – 120 в минуту
Пульс 120 в минуту, ритмичный, частый
Дефицита пульса нет
Slide 13
Система органов ЖКТ
Живот мягкий, безболезненный
Симптомов раздражения брюшины нет
Печень выступает из-под края правой
реберной дуги на 5 см. Край печени
плотноэластической консистенции,
безболезненный
Размеры по Курлову: 14-12-11 см
Селезенка не пальпируется
Slide 14
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное
Дизурических явлений нет
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный
Slide 15
Рентгенография органов грудной
клетки при поступлении
Slide 16
Slide 17
ЭКГ при поступлении
Синусовая тахикардия
ЧСС = 120
ЭОС вертикальная
Slide 18
Общий анализ крови при поступлении
12
Эритроциты (10 /л )
3,5
Гемоглобин (г/л)
116
Цветовой показатель
1.0
Гематокрит (%)
34,5
9
Лейкоциты (10 /л)
12,5
Палочкоядерные (%)
1
Сегментоядерные (%)
78
Эозинофилы (%)
1
Моноциты (%)
11
Лимфоциты (%)
8
9
Тромбоциты (10 /л)
278
СОЭ (мм/ч)
36
Slide 19
Анализ мокроты при
поступлении не проводился
Slide 20
ДИАГНОЗ
Основной:
Левосторонняя внебольничная
нижнедолевая плевропневмония тяжелого
течения
Осложнение:
Абсцесс в нижней доле левого легкого
Дыхательная недостаточность II-III
степени
Фоновое заболевание:
Хронический бронхит курильщика
Slide 21
Рентгенография
ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
Slide 22
Рентгенография органов грудной
клетки от 3.03.09
По сравнению со
снимками от 22.02.09
остается округлая
полость в 6 сегменте
левого легкого прежних
размеров с жидкостью в
ней, занимающей ~ ¾
объема полости
Инфильтрация легочной
ткани вокруг полости
уменьшалась
Сохраняется уплотнение
нижнедолевой плевры
Slide 23
Slide 24
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
рентгенография ОГК
ФБС
10.03
Торакальный
хирург
5.03
рентгенография ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Мукалтин
Эритромицин 0.2 г
3 р/день в/в струйно
5.03 – 14.03
Slide 25
Рентгенография органов грудной клетки
от 13.03.09
По сравнению со снимком от 3.03.09
размеры абсцесса в нижней доле
уменьшились (диаметр 4 см),
однако уровня жидкости в нем не
отмечается. Затемнение имеет
однородную структуру, контуры
ровные.
Заключение: Абсцесс
нижней доли левого
легкого уменьшается в
размерах, но с отсутствует
дренажная функция.
Остаточные явление
левосторонней
плевропневмонии
Slide 26
Slide 27
Цефтриаксон
1.0 * 2 р/день в/м
Ципрофлоксацин
100 мл в/в кап
23.02 – 4.03
Анализ мокроты
18.03
22.03
рентгенография ОГК
Торакальный
хирург повторно
рентгенография ОГК
ФБС
10.03
Торакальный
хирург
5.03
рентгенография ОГК
Лечение пациента С., 38 лет
Амикацин 500 мг
Мукалтин
2 р/день
Эритромицин 0.2 г
Цефотаксим 1.0
3 р/день в/в струйно
2 р/день в/м
5.03 – 14.03
15.03 – 24.03
Slide 28
Анализ мокроты от 22.03.09
Цвет – серый
Характер – слизисто-гнойная
Консистенция – жидкая
Микро:
эпителий – небольшое количество
лейкоциты покрывают все поле зрения
эозинофилы: 2 – 3
микобактерии не обнаружены
кристаллы Шарко-Лейдена – большое
количество
Мокрота на посев – роста нет
Slide 29
Рентгенография органов грудной
клетки от 23.03.09
По сравнению со
снимком по 13.03.09
плевральные спайки
рассосались. Абсцесс
значительно
уменьшился в размере
(диаметр до 2.5 см),
в нем появились участки
просветления
Slide 30
Slide 31
24.03.09 больной был
выписан из стационара за
нарушение режима
(прием алкоголя)
Slide 32
Пациент А., 30 лет
Находился на лечении
с 13.09.09 по 18.09.09
Slide 33
Жалобы при поступлении
Боль в правой половине грудной клетки,
усиливающиеся при вдохе, изменении
положения тела, кашле
Кашель с отхождением большого
количества зловонной мокроты коричневозеленого цвета объемом около 250 мл в сутки
Общую слабость, потливость, ознобы
Повышение t тела до 39оС
Slide 34
госпитализация
Инъекция
опиоидов
Анамнез заболевания
пациента А., 30 лет
Боль в
грудной
клетке
Кашель с
мокротой
Эффект от
самолечения
39.4 С
13.09
12.09
11.09
10.09
9.09
8.09
7.09
36.6 С
Slide 35
30 лет
25 лет
20 лет
15 лет
Хрон вирусный
гепатит С
(2007 год)
Тромбофлебит
vena saphena magna
(2003 год)
Анамнез жизни
пациента А., 30 лет
Опиоидная
наркомания
Курение по 1.5 – 2 пачки сигарет в день
Slide 36
Данные осмотра при поступлении
Сознание ясное
Состояние тяжелое
Кожные покровы землистого цвета,
горячие на ощупь, повышенной
влажности. Диффузный цианоз
t тела – 39.4оС
Язык влажный, обложен белым налетом
Slide 37
Система органов дыхания
ЧДД = 24 в минуту
ПЕРКУССИЯ
Левое легкое
Ясный легочный
звук над всей
поверхностью
легкого
Правое легкое
Притупление
перкуторного звука
от середины
лопатки
Slide 38
Система органов дыхания
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Левое легкое:
Дыхание жесткое
над всей
поверхностью
легкого
Хрипов в легких нет
Правое легкое:
Дыхание жесткое до
угла лопатки.
Ниже угла лопатки
дыхание не
поводится
Slide 39
Сердечно-сосудистая система
ГРАНИЦЫ СЕРДЦА:
Правая – на 1 см вправо от правого края
грудины
Левая – по левой среднеключичной
линии
Верхняя – на уровне III ребра
Slide 40
Сердечно-сосудистая система
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Ритм правильный
Ослабление I тона на верхушке
Шумов в сердце нет
АД = 120/70 мм рт. ст. на обеих руках
ЧСС – 110 в минуту
Пульс – 110 в минуту, хорошего наполнения
Дефицита пульса нет
Отмечается пульсация яремных вен
Slide 41
Желудочно-кишечный тракт
Живот мягкий, безболезненный
Симптомов раздражения брюшины нет
Печень выступает на 2 см из-под края
реберной дуги. Край печени
плотноэластической консистенции,
безболезненный
Селезенка не пальпируется
Slide 42
Система органов мочевыведения
Мочеиспускание свободное, учащенное,
безболезненное
Почки не пальпируются
Симптом поколачивания отрицательный
Slide 43
Рентгенография органов грудной
клетки при поступлении
Нижняя доля правого легкого деформирована
плотными образованиями округлой формы,
нижнедолевой бронх сужен; просвет
верхнедолевого бронха в норме. Правый корень
малоструктурен, тяжист. Синусы и диафрагма
четкие. Тень средостенья и аорты не изменена.
Заключение:
Дифференциальный диагноз между:
1.
2.
Абсцедирующая пневмония
Туберкулез, сформированная каверна
Slide 44
ЭКГ от 13.09.09
Синусовая тахикардия
ЭОС нормальная
ЧСС – 108 в минуту
Slide 45
ЭХО-КГ от 13.09.09
АО
Амплитуда раскрытия АК
ЛП
ТМЖП
ТЗСЛЖ
КДР
КСР
ФВ
ПЖ
29
18
33
10
9
47
34
75%
26
< 40 мм
>16 мм
< 40 мм
<12 мм
<12 мм
37 - 56 мм
22 - 38 мм
55 - 75%
26 - 38 мм
Заключение: диастолическая дисфункция
Slide 46
Общий анализ крови
Эритроциты * 1012/л
Гемоглобин г/л
Цветовой показатель
Гематокрит %
Тромбоциты * 109/л
Лейкоциты * 109/л
п/я %
с/я %
Эозинофилы %
Лимфоциты %
Моноциты %
СОЭ мм/ч
14.09.09
4,34
117
0,8
33,2
246
10,1
1
84
1
16
10
28
Slide 47
Биохимический анализ крови
15.09.09 17.09.09
Норма
Общий белок (г/л)
69,85
64,84
62 – 85
Общий билирубин
(мкмоль/л)
11,55
23,19
0 – 19
АЛТ (ед/л)
17,14
53,14
0 – 35
АСТ (ед/л)
37,65
47,01
0 – 31
Глюкоза (ммоль/л)
20,57
6,22
3,06 - 6,1
Холестерин (ммоль/л)
3,28
2,46
0 - 5,7
10,31
2,47 - 7,49
Мочевина (ммоль/л)
Slide 48
Общий анализ мочи от 13.09.09
Цвет
Реакция
Белок
Глюкоза
Кетоновые тела
Лейкоциты
Эритроциты
Эпителий
Слизь
Бактерии
Желтая, прозрачная
кислая
0,099 г/л
нет
Нет
10-15 в поле зрения
4-6 поле зрения
Нет
большое количество
нет
Slide 49
Общий анализ мокроты от 14.09.09
Мокрота кровянистая, слизисто-гнойного
характера, полужидкой консистенции
Эпителий – небольшое количество
Лейкоциты – покрывают все поле зрения
Эритроциты – 30-40 в поле зрения
Грибы – 300 в поле зрения
Slide 50
Бактериологическое исследование
мокроты и результаты
чувствительности к антибиотикам
Высеяно: streptococcus Pneumonia
Чувствителен к Пефлоксацину,
Цефтазидиму
Устойчив к Амикацину, Гентамицину,
Амоксиклаву
Slide 51
ДИАГНОЗ
Основной:
Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая плевропневмония тяжелого
течения
Осложнения:
Абсцесс в нижней доле правого легкого
Дыхательная недостаточность II степени
Сопутствующее заболевание:
Хронический вирусный гепатит С
Опиоидная наркомания
Slide 52
Рентгенография
ОГК
Лечение
пациента А., 30 лет
Офлоксацин по 100 мл 2 р/день в/в
Бромгексин 20 мг
по 2 табл. 3 р/день
18.09
17.09
16.09
15.09
14.09
13.09
Sol. Glucosae 5% - 200 мл в/в капельно
Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 200 мл в/в капельно
Диклофенак 3 мл в/м
Slide 53
Температурная кривая
39
Градусов по Цельсию
38,5
38
37,5
37
36,5
36
35,5
13.сен
14.сен
15.сен
16.сен
17.сен
18.сен
19.сен
Slide 54
Рентгенография органов грудной
клетки от 17.09.09
По сравнению со снимком от 13.09.09
сформировалась округлая полость в нижней доле
правого легкого больших размеров (~ 8–10 см) с
толстыми стенками. Четкого горизонтального
уровня в ней не определяется (опорожнившийся
абсцесс?)
Заключение:
Рентген-картина абсцесса нижней
доли правого легкого с
удовлетворительной дренажной
функцией
Slide 55
УЗИ органов брюшной
полости от 18.09.09
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Гепатоспленомегалия
Печень: правая доля – 13.4 см
левая доля 9.8 см
Селезенка: 12.8*7.2 см
Плевральный выпот справа
(незначительное количество в
правой плевральной полости)
Slide 56
18.09.09 пациент был
выписан из стационара по
собственному желанию
20.09.09
пациент скончался дома
Slide 57
Одной из важных причин тяжелого
течения и летальных исходов
пневмонии у пациентов с
зависимостью следует считать
позднюю госпитализацию, а так же
продолжающийся прием алкоголя и
наркотиков
«Клинико-морфологические особенности вторичных
пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией»
Л. И. Ковалева, г. Владивосток 2001-2004гг.
Slide 58
Спасибо
за
внимание!
Slide 59
Вопросы:
Какова современная тактика лечения
пневмонии?
Какова современная тактика ведения
пациентов с абсцедирующей
пневмонией?
Оцените терапию, назначенную
пациентам