Coqueluche Les ≠ Vaccins et les ≠ Stratégies Vaccinales

Uniformisons notre communication

Robert COHEN

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Coqueluche

• Maladie respiratoire d’évolution prolongée et très contagieuse (R0 = 14) • Due à une bactérie isolée au début du 20 eme

pertussis

siècle : B. • Mortalité et morbidité maximale dans la première année de vie • Pic d’incidence 4-6 ans Maladie pédiatrique • Epidémiologie chez l’adulte : inconnue • Rappel naturels du fait de la circulation de la bactérie 2

Tout a changé dans la coqueluche

• Nos moyens d’en faire le diagnostic – La clinique – Culture (très peu sensible) – Sérologie (très peu spécifique et sensible) – PCR de 1 ère et 2ème génération • La bactérie – Souche déficiente en pertactine – Clones échappant (en partie) aux vaccins • La maladie – Incidence – Manifestations cliniques • Les vaccins – Entiers – Acellulaires 3

PCR plus sensible, Mais… détection d ’ autres espèces de Bordetella • < 2005: PCR spécifique de la toxine de

B. pertussis

(1 copie/ génome  bcp - sensible

)

> 2005-2008 : PCR

IS481

/

IS1001

(PCR-TR) non spéc de

B. pertussis (50 copies/génome)

 détectent également

B. parapertussis

,

B. holmesii

et

B. bonchiseptica

•

B. holmesii

= 20% des cas de PCR+ chez >9 ans (données CNR, 177 échantillons/2010) PCR Coq + chez patient qui tousse à jour de vaccination ≠ synonyme d ’ échec vaccinal Njamkepo E et al. J Clin Microbiol 2011;49:4347-8

Les vaccins entiers

• Ceux sont eux qui on fait reculer la maladie • Dans l’ensemble très efficace (certains vaccins ne l ’étaient pas) • Difficile à fabriquer (société normative) • Très réactogènes – 3000 ag ≠ – Syndrome inflammatoire (dont fièvre) très fréquent (prophylaxie) : CRP > 100 mg/l – Convulsions fébriles – Association avec d’autres vaccins difficile 5

Epidémiologie de la coqueluche Après l’introduction des vaccins

USA France

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Les vaccins acellulaires

• 2 à 5 ag • ≈ Efficace sur la maladie coqueluche que les vaccins entiers • Bien mieux tolérés – < de fièvre (et autres), convulsions – Associations vaccinales possibles – Plus stables • Mais – Plus coûteux – Durée de protection ?

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Pays Vaccins % d

’

efficacité (Toux >3 S paroxystique + Biologie +) Italie 92

Coq Entier (Connaught) 36 (IC95% 14-52) Coq acellulaire3 Ag (GSK) 84 (IC95% 76-89)

Allemagne 91

Coq Entier (Lederlé) Coq acellulaire 4 Ag (Wyeth) Coq Entier (Pasteur) 93 (IC95% 83-97) 78 (IC95% 60-88) 92 (IC95% 81-97)

Senegal 90

Coq acellulaire 2 Ag(Pasteur) 74 (IC95% 51-86) EV pour cas clinique défini par

toux ≥ 21j

+ culture ou sérologie + ou pour cas épidémiologique EV pour cas clinique défini par

toux ≥ 7j

+ culture ou sérologie +

Pays Suède 92 Vaccins

Coq Entier Connaught

% d

’

efficacité (Toux >3 S paroxystique + Biologie +)

48 (IC95% 37-58) Coq acellulaire 2Ag (GSK) Coq acellulaire 5Ag (Sanofi) 59 (IC95% 51-66) 85 (IC95% 81-89)

Allemagne 92

Coq Entier (Behring, GSK) Coq acellulaire 3 Ag (GSK) 98 (IC95% 83-100) 89 (IC95% 77-95) Coq Entier (Behring) 96 (IC95% 71-100)

Allemagne 93

Coq acellulaire 2Ag (Pasteur) 93 (IC95% 63-99) EV pour cas clinique défini par

toux ≥ 21j

+ culture ou sérologie + ou pour cas épidémiologique EV pour cas clinique défini par

toux ≥ 7j

+ culture ou sérologie +

Suède Acellulaire

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Vaccins Coquelucheux acellulaires disponibles 11

Objectifs de la vaccination

• Pas l’éradication de la maladie • Mais – Protéger les petits nourrissons (formes graves) – Réduire l’incidence et le poids de la maladie 12

13

14

Et puis

Tout une série de mauvaises nouvelles 15

17

Coqueluche: une couverture vaccinale loin de l’objectif fixé à 90% chez les jeunes mères ( HCSP) + 

Couleurs foncées = A jour Coqueluche Couleur claires = A jour dTP

A jour = vaccination inférieure à 10 ans

Relevé du carnet de santé Base : 300 mères d’enfants de 0-12 mois, dont 200 ayant également renvoyé celui de leur conjoint Source : Institut des Mamans, Vaccinoscopie 2011

Cocooning efficace?

Etude cas-contrôles en Australie  1 er Analyse cas de coqueluche confirmée chez <4 mois en 2009-2011 (Parents immunisés = vaccinés > 4 semaines avt symptôme chez l’enfant) – Mère vaccinée = 22% chez cas vs 32% chez contrôles – Père vacciné = 20% chez cas vs 31% chez contrôles  Efficacité vaccination des 2 parents sur prévention coq avt l’âge de 4 mois =

51% (95%CI: 10-73%)

Quinn HE. Pediatrics 2014;134(4):713-20

XIXème: Coqueluche XXIème: Babooneluche Baboon Study

COQUELUCHE: MODELES ANIMAUX

Animal Model (Baboon Study)

réponse Ac solide

• Infection antérieure, • Vaccinés à âge de 2,4 et 6 mois: (wP et aP) Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ.

Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model.

Proc Natl Acad Sci USA 2014;111(2): 787-92

Animal Model (Baboon Study)

Protection contre la maladie:

Marqueur = leucocytose (corrélée au % d ’hospitalisation et de décès) Jason M Warfel andTod J Merk. The baboon model of pertussis: effective use and lessons for pertussis vaccines Expert Rev. Vaccines 13(10), 1241 –1252 (2014)

Animal Model (Baboon Study)

•

aP

ne protège pas contre l’infection: (colonisation à bordetella) Jason M Warfel andTod J Merk. The baboon model of pertussis: effective use and lessons for pertussis vaccines Expert Rev. Vaccines 13(10), 1241 –1252 (2014)

Animal Model (Baboon Study) • Vaccinés:

•

aP

ne prévient pas la transmission – peuvent être infectés asymptomatiques – Reservoir ? Un baboin vacciné peut transmettre la coqueluche même s’il n’est pas symptomatique 1. Vacciné puis contaminé, asymptom.

2. Non vacciné, non infecté Jason M Warfel andTod J Merk. The baboon model of pertussis: effective use and lessons for pertussis vaccines Expert Rev. Vaccines 13(10), 1241–1252 (2014) 2. Infection Tx élevé de colonisation

Animal Model (Baboon Study)

• Conclusions • wP, aP: bonne réponse Ac, protection contre la maladie symptomatique et diminution de la sévérité • wP entraine une certaine immunité • Moins que l’infection naturelle • Il induit une mémoire Th1 et Th17 • aP ne prévient ni l’infection ni la transmission • Réponse Th2 supérieure mais réponsesTh1 et Th17 plus faibles • Le manque d'induction de l’immunité muqueuse a probablement un rôle dans la réapparition de coqueluche Warfel JM, Beren J, Kelly VK, Lee G, Merkel TJ. Nonhuman primate model of pertussis. Infect Immun 2012;80(4):1530-1536.

Warfel JM, Zimmerman LI, Merkel TJ. Acellular pertussis vaccines protect against disease but fail to prevent infection and transmission in a nonhuman primate model. Proc Natl Acad Sci 2014;111(2):787-792.

Warfel JM, Papin JF, Wolf RF, Zimmerman LI, Merkel TJ. Maternal and neonatal vaccination protects newborn baboons from pertussis infection. J Infect Dis 2014.

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Et maintenant ?

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•

Stratégies pour prévenir la mortalité infantile par coqueluche

Début précoce

de la vaccination: dès 6-8 semaines ++++ • • Immunisation néonatale ?

– Données efficacité et tolérance limitées

Cocooning ?

– Timing crucial P as d ’étude démontrant l’impact de la stratégie du cocooning sur l ’incidence, la morbidité et la létalité de la coqueluche du petit nourrisson – Nécessité forte couverture vaccinale / coût L ’implication des maternités est un élément capital pour l ’application des recommandations

Vaccination dtPcoq pdt la grossesse Oct 2012 aux USA

ACIP 2012. MMWR 2013;62:131-5

• Reco: octobre 2012 • 28-38 SA http://www.hpa.org.uk

CV coqueluche chez femmes enceintes en Angleterre

Décès par coqueluche chez le NRS en Angleterre

Amirthalingam G. Lancet 2014

Conclusions

• Sujet en pleine évolution • Des épidémies sont décrites dans de nombreux pays • Pas de certitude • Le cocooning n’est pas la bonne stratégie • Avec les vaccins actuels – Coq entier pour la primo-vaccination – Vaccination précoce – Vaccination maternelle La demande en vaccins explose __>Ruptures de stock 34