POUMONS EN MOSAIQUE A LA TDM: ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES

A. HODE; M. SISSOKO; N. ELBENNA; N. MOUSSALI; O. AMRISS; A. GHARBI

Hôpital 20 Août 1953 - CHU IBN ROCHD - CASABLANCA

INTRODUCTION

 L’aspect de densités en mosaïque à la TDM pulmonaire se définit par la coexistence de zones parenchymateuses hyper et hypodenses .

 Le même terme désigne 3 entités différentes avec des physiopathologies, étiologies et sémiologies différentes: - La perfusion en mosaïque, de cause bronchiolaire ou vasculaire - Le verre dépoli, dû à des pneumopathies interstitielles - L’aspect en « fromage de tête », de causes diverses

I- PERFUSION EN MOSAIQUE

 Ce sont des troubles de perfusion touchant un ou plusieurs lobules secondaires de Miller  Physiopathologie : Disparité de calibre artériel des artères de même ordre  Zones hypodenses = zones mal perfusées où les vaisseaux sont diminués de calibre et peu nombreux  Zones plus denses = zones saines, bien perfusées, où les vaisseaux sont de calibre normal ou augmenté (vasodilatation réactionnelle)  Etiologies : pathologies chroniques  Les vaisseaux des zones hypodenses ne présentent pas de distorsion, sauf en cas d’association avec de l’emphysème

Perfusion en mosaïque du poumon droit

PERFUSION EN MOSAIQUE

 Contraste parenchymateux mieux visible en MinIP  Disparité de calibre des vaisseaux mieux visible en MIP

Images empruntées à Kathleen Gaillot et col.

Contraste parenchymateux en MinIP

Disparité de calibre des vaisseaux en MIP

PERFUSION EN MOSAIQUE: ETIOLOGIES

 Causes bronchiolaires  Causes vasculaires : HTAP

CAUSES BRONCHIOLAIRES

 BPCO  DDB  BRONCHIOLITE CONSTRICTIVE

CAUSES BRONCHIOLAIRES: Physiopathologie

 L’aspect en mosaïque résulte de l’obstruction bronchique/bronchiolaire  Les zones hypodenses sont des zones mal ventilées  Ceci entraine une vasoconstriction artérielle réactionnelle avec remodelage vasculaire irréversible et une redistribution du flux artériel pulmonaire vers ces zones saines : zones plus denses  Le piégeage expiratoire de l’air par obstruction bronchique est responsable d’une augmentation du gradient de l’aspect en mosaïque

SIGNES TDM D’ATTEINTE BRONCHIOLAIRE

Ils sont à rechercher dans les zones pathologiques, hypodenses :  Épaississement des parois bronchiques  Micronodules centrolobulaires, flous, irréguliers  Arbres en bourgeons  Dilatations des bronches (signe de chronicité)  Impactions mucoïdes  Condensations multifocales  Emphysème centrolobulaire

Micronodules centrolobulaires Dilatation de bronches Images empruntées à Kathleen Gaillot et col .

CAUSES VASCULAIRES

 La principale cause est l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

CAUSES VASCULAIRES: Physiopathologie

L’aspect en mosaïque résulte de l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires par :  Destruction du lit vasculaire - Coeur pulmonaire chronique post-embolique - Pathologies entraînant des obstructions des artères pulmonaires (vascularites, drépanocytose, schistosomiase)  Vasospasme diffus : HTAP primitive

SIGNES TDM EN CAS D’HTAP

En fenêtre médiastinale :  Dilatation du tronc de l’artère pulmonaire et de ses branches : - Tronc AP > 30 mm = PAP > 20 mmHg - Diamètre AP > diamètre aorte ascendante (meilleur signe) - Artères segmentaires > 1,25 bronches segmentaires  Hypertrophie paroi du VD > 6 mm d’épaisseur, rigidité du septum interventriculaire  Signes d’insuffisance cardiaque droite : rapport VD/VG >1  Recrutement de la circulation systémique bronchique En fenêtre parenchymateuse :  Perfusion en mosaïque sans piégeage expiratoire ni signes d’atteinte bronchiolaire

Dilatation de l’AP et hypertrophie du VD dans le cadre d’une HTAP post embolique

II- VERRE DEPOLI

 C’est une opacité n’effaçant ni les vaisseaux ni les bronches  Physiopathologie : Il résulte de la diminution de la quantité d’air intra-alvéolaire  Les vaisseaux sont de même calibre et de répartition uniforme  Pas d’atteinte bronchiolaire (pas de piégeage expiratoire)  Etiologies: pneumopathies interstitielles

Aspect en verre dépoli

VERRE DEPOLI: SIGNES TDM ASSOCIÉS

 Epaississements des septa (syndrome interstitiel)  Epaississements péri-broncho-vasculaires  Bronchiolectasies de traction (fibrose)  Kystes  Réticulations intralobulaires  Condensations  Crazy paving (réticulations + condensations alvéolaires avec interposition de zones de parenchyme normal)  Épanchement pleural Attention : le verre dépoli ne donne un aspect en mosaïque que lorsqu’il est relativement diffus

Epaississements des septa: flêche rouge - Epaississements péribronchovasculaires: flêche orange - Epanchement pleural: étoile

Foyer de condensation basal gauche: étoile

VERRE DEPOLI AIGU: étiologies

 Œdème pulmonaire cardiogénique / lésionnel  Pneumocystose  Pneumopathie médicamenteuse  Hémorragie alvéolaire aiguë  Pneumopathie aiguë à éosinophiles  BOOP  Pneumopathie d’hypersensibilité

VERRE DEPOLI CHRONIQUE: étiologies

 Pneumopathie chronique à éosinophiles  PINS  PID  PIL  UIP  PIC  Pneumopathie lipidique  Protéinose alvéolaire  Pneumopathie radique diffuse  Lymphome  Carcinome bronchiolo-alvéolaire diffus

III- ASPECT EN FROMAGE DE TETE

 Physiopathologie : elle résulte de l’association de l’atteinte bronchiolaire + interstitielle  Etiologies : - Sarcoïdose - Pneumopathie d’hypersensibilité - Bronchiolite + pneumopathie interstitielle

Images empruntées à Kathleen Gaillot et col .

Aspect en fromage de tête dans la maladie des éleveurs d’oiseaux

SIGNES TDM

 Signes d’atteinte bronchiolaire : - Micronodules centrolobulaires - Perfusion en mosaïque - Piégeage expiratoire  Signes d’atteinte interstitielle : - Micronodules interstitiels - Épaississements péri bronchovasculaires et des septa - Verre dépoli

CONCLUSION

 Devant un poumon en mosaïque: analyser les vx parenchymateux.

 Si absence de disparité de calibre, il s’agit d’un verre dépoli orientant vers les pneumopathies interstitielles.

 Si disparité de calibre, il s’agit d’une perfusion en mosaïque .

 Les causes sont une HTAP ou une atteinte bronchiolaire.

 L’aspect en fromage de tête perfusion en mosaïque. résulte de l’association verre dépoli et  Les étiologies sont la sarcoïdose et les pneumopathies d’hypersensibilité