Stimularea dopaminergica continua Amalia Ene Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Buzau, oct 2014 Stimularea dopaminergica continua - principii - Tratament cat mai aproape de fiziologia normala a.
Download
Report
Transcript Stimularea dopaminergica continua Amalia Ene Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Buzau, oct 2014 Stimularea dopaminergica continua - principii - Tratament cat mai aproape de fiziologia normala a.
Stimularea dopaminergica
continua
Amalia Ene
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Buzau, oct 2014
Stimularea dopaminergica
continua - principii
- Tratament cat mai aproape de
fiziologia normala a circuitelor ggl.
bazali
- Tratament care sa ofere un
beneficiu cat mai uniform
Optiuni
Medicamente cu eliberare prelungita
Stimularea cerebrala profunda
Infuzia intrajejunala continua de
levodopa/carbidopa gel – Duodopa
Apomorfina
Date generale
Metode de tratament unanim valabile ?
Nu exista tratamentul “cel mai bun” !
Alegerea corecta = beneficii maxime
Important : cui?, cand?
De ce ?
1/3 din toti pacientii cu BP renunta/isi pierd locul de
munca in primul an de la diagnosticare
In primii 5 ani de la dg, majoritatea nu lucreaza cu norma
intreaga
Costul estimat al medicatiei/pacient/an - 1000-6000 $
Costul pacient/an ( sanatate, social, etc) – 2000-20000$
Riscul de deces din orice cauza este aproape dublu pt
pacientii cu BP
Adresabilitatea catre neurolog scade mortalitatea
Date generale
Implantarea unor electrozi ( cate unul
pentru fiecare emisfer cerebral) intr-o
anumita zona a creierului responsabila de
aparitia simptomelor bolii Parkinson
Cand ? De ce ?
Stadii avansate ale bolii Parkinson – exista
discutii de revizuire a criteriului “durata de evolutie”
• Tratamentul medicamentos standard nu
mai este suficient :
- perioade frecvente de “off”
- complicatii ale tratamentului/intoleranta la tratament
Schimba calitatea vietii
Beneficii
Ce se imbunatateste prin stimulare
cerebrala profunda ?
- Toate simptomele care raspund la levodopa (
rigiditatea, lentoarea miscarilor, tremorul)
- Complicatiile tratamentului – diskineziile
Nu opreste evolutia bolii ; nu ofera controlul
complet al simptomelor
Criterii de selectie
Criterii obligatorii
- diagnostic cert de Boala Parkinson ( minim 3 –
5 ani)
- tratament standard maximal tolerat - control
nesatisfacator al simptomelor
- efecte adverse severe legate de tratament
- raspuns prompt la levodopa
- virsta sub 70 de ani
Contraindicatii absolute
Boli asociate severe – cancer, insuficiente
de organ ( insuficienta renala/hepatica/cardiaca)
Tulburari ale coagularii singelui
Tulburari psihiatrice ( comportamentale,
deteriorare cognitiva, depresie, etc)
- MMSE <24, MDRS<120 - prognostic foarte prost
Lipsa raspunsului la L-dopa
Simptome axiale ( tulburare de echilibru/caderi) –
nu se amelioreaza
Contraindicatii relative
Boala de vase mici cerebrala
Afectiuni ortopedice invalidante
Atrofia cerebrala importanta
(utilitatea efectuarii unui examen RMN cerebral inainte de
decizia finala a interventiei)
HTA – valori greu controlabile
Tratamentul anticoagulant cronic
Complicatii perioperatorii
Hemoragia cerebrala - alegerea traiectoriei electrozilor foarte
importanta
- boli asociate
Crize epileptice - autolimitate
HTA - medicatie insuficienta
- anxietate, etc
Tahicardie, hipotensiune
Confuzie, tulburare de limbaj, akinezie completa ( sevrajul complet
la medicatie preoperator este obigatoriu ?)
Complicatii pe termen lung
Infectii
Deplasarea electrozilor
Fracturarea electrozilor/extensiilor
Eroziuni ale pielii
Cognitive, depresie
Epuizarea neurostimulatorului ( 2 - 5 ani) –
important inlocuirea sa inainte de a deveni o
urgenta
Provides an Additional 5.1 Hours of
''On'' Time
Results from a prospective multi-center randomized controlled trial
of patients with advanced Parkinson's disease showed that deep
brain stimulation therapy with medications provided 5.1 hours of
additional “on” time without dyskinesias compared to Best Medical
Therapy (medications and nonpharmacological therapy) alone.1 The
study also found that medications were reduced 25% on average for
patients receiving DBS therapy.
Medtronic DBS Therapy Was Shown to
Maintain Symptom Improvements up to 5 Years
Duodopa
Premize : levodopa se absoarbe slab la
nivel gastric, depinzind de tranzitul
intestinal
Rezolvare : livrarea substantei direct in
intestin
Beneficii : administrare continua a
medicamentului
evitarea
perioadelor “off”, efect constant
Beneficii : eliminarea celorlalte
medicamente (in principiu)
Criterii de selectie
Criterii legate de Boala Parkinson:
- stadiul bolii (boala avansata – fluctuatii, complicatii
motorii) – levodopa, agonisti dopaminergici, IMAO, amantadina
wearing-off
- tipul fluctuatiilor motorii
no-on, delayed -on
- raspunsul la levodopa (prompt)
- deteriorare cognitiva/depresie *
* nu reprezinta contraindicatie absoluta
Criterii de selectie
Criterii legate de patologia generala
- comorbiditati *
- particularitati anatomice/interventii
chirurgicale in sfera digestiva**
- ingrijire la domiciliu ( deficite de auz, vedere,
manualitate, legate de tehnologie)
- acces la asistenta de urgenta
*risc de singerare (ulcer activ, neoplasm gastric, esofagita eroziva,
diateze hemoragice, tratament anticoagulant nemonitorizat, etc)
**gastrectomii, hernie hiatala,etc
Pacient ideal
Boala avansata – tratament complet
Raspuns prompt la levodopa
Fara comorbiditati
Fara patologie digestiva
Fara deteriorare cognitiva/depresie
Suport familial
Posibile complicatii
Legate de gastrostoma/pompa
- infectii (supuratii la plaga/peritonita)
- deplasarea tubului (capatul distal din duoden
stomac)
- strangularea tubului
Legate de tratament – polineuropatie acuta
/subacuta
Hemoragii intestinale
Scadere in greutate
Prezentare de caz
A.R., Barbat , 56 de ani
Diagnostic de boala Parkinson in 2002
( primele simptome - tremor mana stanga –
2000)
Tratament medicamentos complex
Prezentare de caz
Progresia bolii
dificultati de
tratament (2008)
Fluctuatii motorii – reducerea/epuizarea
efectului dozei inainte de urmatoarea
Complicatii motorii – coree (diskinezii)
Compromiterea calitatii vietii – barbieritul,
imbracatul, scrisul, sofatul, vorbitul la
telefon
Prezentare de caz
2010
“ 1/3 din zi blocaj/intepenire, 1/3 mai puteam
face ceva, 1/3 diskinezii”
Tratament :
Stalevo 150 mg x 5/zi (1 cp la 4 ore)
Mirapexin 0,7 mg x 4 /zi
Azilect 1 mg/zi
Viregyt 100 mgx2/zi
Prezentare de caz
Pacient perfect pentru interventia de
stimulare cerebrala profunda
- tinar
- fara boli asociate
- teste neuropsihologice – fara deficite
- boala Parkinson avansata – tratament maxim –
complicatii /fluctuatii motorii
- raspuns conservat la L-dopa
Prezentare de caz
11.11.2010 – interventia
Rezultate – imediate...
Rezultate la distanta – la 1 an ¼-1/2 cp
madopar la 3-5 ore + mirapexin 3,15 mg +
azilect 1 mg/zi
“senzatia ca boala nu a mai avansat – mainile sunt foarte bine, la
picioare uneori mers tarsit”
Prezentare de caz
Concluzia – “ A meritat !“