Transcript Stimularea dopaminergica continua Amalia Ene Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Buzau, oct 2014 Stimularea dopaminergica continua - principii - Tratament cat mai aproape de fiziologia normala a.

Stimularea dopaminergica
continua
Amalia Ene
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Buzau, oct 2014
Stimularea dopaminergica
continua - principii
- Tratament cat mai aproape de
fiziologia normala a circuitelor ggl.
bazali
- Tratament care sa ofere un
beneficiu cat mai uniform
Optiuni
 Medicamente cu eliberare prelungita
 Stimularea cerebrala profunda
 Infuzia intrajejunala continua de
levodopa/carbidopa gel – Duodopa
 Apomorfina
Date generale
 Metode de tratament unanim valabile ?
 Nu exista tratamentul “cel mai bun” !
 Alegerea corecta = beneficii maxime
 Important : cui?, cand?
De ce ?
 1/3 din toti pacientii cu BP renunta/isi pierd locul de





munca in primul an de la diagnosticare
In primii 5 ani de la dg, majoritatea nu lucreaza cu norma
intreaga
Costul estimat al medicatiei/pacient/an - 1000-6000 $
Costul pacient/an ( sanatate, social, etc) – 2000-20000$
Riscul de deces din orice cauza este aproape dublu pt
pacientii cu BP
Adresabilitatea catre neurolog scade mortalitatea
Date generale
 Implantarea unor electrozi ( cate unul
pentru fiecare emisfer cerebral) intr-o
anumita zona a creierului responsabila de
aparitia simptomelor bolii Parkinson
Cand ? De ce ?
 Stadii avansate ale bolii Parkinson – exista
discutii de revizuire a criteriului “durata de evolutie”
• Tratamentul medicamentos standard nu
mai este suficient :
- perioade frecvente de “off”
- complicatii ale tratamentului/intoleranta la tratament
 Schimba calitatea vietii
Beneficii
 Ce se imbunatateste prin stimulare
cerebrala profunda ?
- Toate simptomele care raspund la levodopa (
rigiditatea, lentoarea miscarilor, tremorul)
- Complicatiile tratamentului – diskineziile
Nu opreste evolutia bolii ; nu ofera controlul
complet al simptomelor
Criterii de selectie
 Criterii obligatorii
- diagnostic cert de Boala Parkinson ( minim 3 –
5 ani)
- tratament standard maximal tolerat - control
nesatisfacator al simptomelor
- efecte adverse severe legate de tratament
- raspuns prompt la levodopa
- virsta sub 70 de ani
Contraindicatii absolute
 Boli asociate severe – cancer, insuficiente
de organ ( insuficienta renala/hepatica/cardiaca)
 Tulburari ale coagularii singelui
 Tulburari psihiatrice ( comportamentale,
deteriorare cognitiva, depresie, etc)
- MMSE <24, MDRS<120 - prognostic foarte prost
 Lipsa raspunsului la L-dopa
 Simptome axiale ( tulburare de echilibru/caderi) –
nu se amelioreaza
Contraindicatii relative
 Boala de vase mici cerebrala
 Afectiuni ortopedice invalidante
 Atrofia cerebrala importanta
(utilitatea efectuarii unui examen RMN cerebral inainte de
decizia finala a interventiei)
 HTA – valori greu controlabile
 Tratamentul anticoagulant cronic
Complicatii perioperatorii
 Hemoragia cerebrala - alegerea traiectoriei electrozilor foarte
importanta
- boli asociate
 Crize epileptice - autolimitate
 HTA - medicatie insuficienta
- anxietate, etc
 Tahicardie, hipotensiune
 Confuzie, tulburare de limbaj, akinezie completa ( sevrajul complet
la medicatie preoperator este obigatoriu ?)
Complicatii pe termen lung




Infectii
Deplasarea electrozilor
Fracturarea electrozilor/extensiilor
Eroziuni ale pielii
 Cognitive, depresie
 Epuizarea neurostimulatorului ( 2 - 5 ani) –
important inlocuirea sa inainte de a deveni o
urgenta
Provides an Additional 5.1 Hours of
''On'' Time
 Results from a prospective multi-center randomized controlled trial
of patients with advanced Parkinson's disease showed that deep
brain stimulation therapy with medications provided 5.1 hours of
additional “on” time without dyskinesias compared to Best Medical
Therapy (medications and nonpharmacological therapy) alone.1 The
study also found that medications were reduced 25% on average for
patients receiving DBS therapy.
Medtronic DBS Therapy Was Shown to
Maintain Symptom Improvements up to 5 Years
Duodopa
 Premize : levodopa se absoarbe slab la
nivel gastric, depinzind de tranzitul
intestinal
 Rezolvare : livrarea substantei direct in
intestin
 Beneficii : administrare continua a
medicamentului
evitarea
perioadelor “off”, efect constant
 Beneficii : eliminarea celorlalte
medicamente (in principiu)
Criterii de selectie
 Criterii legate de Boala Parkinson:
- stadiul bolii (boala avansata – fluctuatii, complicatii
motorii) – levodopa, agonisti dopaminergici, IMAO, amantadina
wearing-off
- tipul fluctuatiilor motorii
no-on, delayed -on
- raspunsul la levodopa (prompt)
- deteriorare cognitiva/depresie *
* nu reprezinta contraindicatie absoluta
Criterii de selectie
Criterii legate de patologia generala
- comorbiditati *
- particularitati anatomice/interventii
chirurgicale in sfera digestiva**
- ingrijire la domiciliu ( deficite de auz, vedere,
manualitate, legate de tehnologie)
- acces la asistenta de urgenta
*risc de singerare (ulcer activ, neoplasm gastric, esofagita eroziva,
diateze hemoragice, tratament anticoagulant nemonitorizat, etc)
**gastrectomii, hernie hiatala,etc
Pacient ideal
 Boala avansata – tratament complet
 Raspuns prompt la levodopa
 Fara comorbiditati
 Fara patologie digestiva
 Fara deteriorare cognitiva/depresie
 Suport familial
Posibile complicatii
 Legate de gastrostoma/pompa
- infectii (supuratii la plaga/peritonita)
- deplasarea tubului (capatul distal din duoden
stomac)
- strangularea tubului
 Legate de tratament – polineuropatie acuta
/subacuta
 Hemoragii intestinale
 Scadere in greutate
Prezentare de caz
 A.R., Barbat , 56 de ani
 Diagnostic de boala Parkinson in 2002
( primele simptome - tremor mana stanga –
2000)
Tratament medicamentos complex
Prezentare de caz
 Progresia bolii
dificultati de
tratament (2008)
 Fluctuatii motorii – reducerea/epuizarea
efectului dozei inainte de urmatoarea
 Complicatii motorii – coree (diskinezii)
Compromiterea calitatii vietii – barbieritul,
imbracatul, scrisul, sofatul, vorbitul la
telefon
Prezentare de caz
 2010
“ 1/3 din zi blocaj/intepenire, 1/3 mai puteam
face ceva, 1/3 diskinezii”
Tratament :
Stalevo 150 mg x 5/zi (1 cp la 4 ore)
Mirapexin 0,7 mg x 4 /zi
Azilect 1 mg/zi
Viregyt 100 mgx2/zi
Prezentare de caz
 Pacient perfect pentru interventia de
stimulare cerebrala profunda
- tinar
- fara boli asociate
- teste neuropsihologice – fara deficite
- boala Parkinson avansata – tratament maxim –
complicatii /fluctuatii motorii
- raspuns conservat la L-dopa
Prezentare de caz
 11.11.2010 – interventia
 Rezultate – imediate...
 Rezultate la distanta – la 1 an ¼-1/2 cp
madopar la 3-5 ore + mirapexin 3,15 mg +
azilect 1 mg/zi
“senzatia ca boala nu a mai avansat – mainile sunt foarte bine, la
picioare uneori mers tarsit”
Prezentare de caz

Concluzia – “ A meritat !“