Кандидозные поражения у больных ВИЧ-инфекцией. Клиника, диагностика, лечение.

Врач-инфекционист ГУЗ КЦ СПИД Овсянникова Н.В.

10.09.1014 г. Чита

Микозы в структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ/СПИДом

• • Микозы являются важнейшими вторичными заболеваниями при ВИЧ-инфекции. У ВИЧ инфицированных пациентов часто имеют место как поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых оболочек, встречающихся на более ранних стадиях заболевания, так и инвазивные поражения – на поздних. Среди них основную роль играет кандидоз. Риск развития кандидоза и его резистентности к терапии нарастает по мере прогрессирования иммунодефицита. Кандидоз является наиболее частой вторичной инфекцией у ВИЧ-инфицированных больных.

• Более 90% больных СПИДом имеют, по крайней мере, один эпизод орофарингеального кандидоза. Орофарингеальный и вагинальный кандидоз могут развиваться у бессимптомных носителей ВИЧ, однако чаще эти заболевания появляются при снижении количества CD4 в крови. Риск развития кандидоза и его резистентность к терапии нарастают по мере прогрессирования иммунодефицита. Частота орального кандидоза при 200/мм3 < CD4 < 500/мм3 составляет 33%, при CD4 < 100/мм3 – 44%.

Кандидоз

Кандидоз

- острое или хроническое поражение слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida (С.) spp. Из множества видов рода С. всего около 20 являются патогенными для человека. В последнее время возрастает число штаммов C.albicans, устойчивых к флуконазолу. У ВИЧ-инфицированных более 90% всех кандидозов вызывает C.albicans серотипа В. При умеренных нарушениях иммунитета, как правило, поражается ротоглотка, при тяжелом иммунодефиците развивается глубокий кандидоз с поражением пищевода и нижних дыхательных путей.

• • • • • • • • •

Лица, у которых чаще всего наблюдается кандидоз

Здоровые беременные женщины и здоровые женщины принимающие пероральные контрацептивы Здоровые новорожденные, особенно недоношенные Пациенты, получающие длительные курсы антибиотиков широкого спектра действий Пациенты, получающие стероидные гормоны Пациенты страдающие сахарным диабетом Лица с врожденными или приобретенными ИД Ослабленные и истощенные пациенты Пациенты с тяжелыми нарушениями питания Онкологические пациенты, а так же пациенты, получающие лучевую или химиотерапию.

Состояния связанные с ВИЧ инфекцией, в МКБ-10

• •

В20.4-болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза В20.5-болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов

С другой стороны, такое состояние, как «В20.4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением кандидоза» может отмечаться при стадии 2В и 4А и 4Б, и 4В и 5

(

Российская классификация ВИЧ-инфекции от 2006г.

)

Классификация и проявления кандидоза

1. Поверхностный кандидоз слизистых оболочек полости рта, глотки (стоматит, глоссит, фарингит, тонзиллит). У большинства больных жалоб нет. Периодически возникает сухость во рту, жжение, першение, боль при глотании, притупление вкусовых ощущений, чувство стягивания слизистой губ, повышается чувствительность к горячей и острой пище. Кандидоз полости рта и глотки у ВИЧ-инфицированных указывает на прогрессирование заболевания, обычно возникает при снижении количества CD4+ лимфоцитов до 200 мкл-1

• • • Псевдомембранозный (острый) кандидоз. Поражаются спинка языка, слизистая щёк, твердое и мягкое нёбо, глотка, миндалины. Появляются белые или кремовые пятна, размерами 1-2 мм, иногда полиморфные творожистые налёты, в легких случаях они без труда удаляются сухим марлевым тампоном, оставляя гиперемированный участок, в тяжелых – снимаются с трудом, обнажая эрозивно-геморрагическую поверхность Атрофический (острый) кандидоз (эритематозный). Отличается выраженной болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. Слизистая оболочка резко гиперемирована, гладкая, сухая.

Атрофический (хронический) кандидоз. Поражаются твердое и мягкое нёбо, слизистая щёк, спинка языка. Отмечается сухость в полости рта, слизистая оболочка отечная и гиперемирована.

• • Гиперпластический (хронический) кандидоз. Поражаются слизистая щек, спинка языка, твердое нёбо. Характеризуется появлением на гиперемированной слизистой оболочке плотно спаянных бляшек, иногда с неровной поверхностью, которые при длительной фунгицидной терапии постепенно рассасываются.

Кандидозный хейлит (заеда). Проявляется эритемой и трещинами в углах рта.

• 2. Глубокий кандидоз слизистых. При выраженных формах иммунодефицита, когда количество CD4+ - лимфоцитов ниже 200 мкл-1, процесс со слизистой полости рта спускается вниз и поражает пищевод, трахею, бронхи, легкие. Эти формы кандидоза рассматриваются как СПИД индикаторные, так как кандидозный эзофагит редко развивается при количестве CD4+ - лимфоцитов более 100 мкл -1 Кандидоз пищевода (эзофагит). Больные жалуются на дисфагию и боль при глотании, загрудинную боль, что приводит к отказу от пищи и резкому истощению.  Кандидоз трахеи и бронхов.

3.

Candida albicans может вызвать поражение кожи- дерматит и кандидозный онихомикоз. Дерматомикозы грибковые поражения кожи, встречаются как у ЛЖВ, так и у людей с нормальным иммунитетом. Высыпания обычно сопровождаются зудом, кожа в местах поражения сухая с заметным шелушением, высыпания могут локализоваться на любом участке тела. Возбудителя можно обнаружить при микроскопии соскобов кожи. Лечение: 1. клотримазол 3р.в сутки местно 21 день/или миконазол 2. кетоконазол-200мг. 1 р. в сутки внутрь 1-3 мес. или интраконазол 100 мг 1 р. в сутки внутрь 1-3 мес.

Кандидозный онихомикоз А.

Проксимальная форма кандидозного онихомикоза начинается с потускнения и помутнения ногтевой пластины у проксимального края, обычно у одного из ее углов. Вскоре ногтевая пластина на этом участке становится ломкой, крошится, приобретает желтовато коричневый или бурый цвет. По мере роста ногтя у его латерального края образуется полоска измененной ногтевой пластины.

Б.

При дистальной форме кандидозного онихомикоза наблюдается изменение цвета ногтевой пластины у ее свободного края. Со временем пластина становится ломкой, рыхлой, приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза.

Лечение онихомикозов

Тербинафин 250 мг., 1 р. в сутки внутрь 6 недель (поражение ногтей на руках), 12 недель (поражение ногтей на ногах) или интраконазол 200мг. 2р.в сутки внутрь; поражение ногтей на руках: в течение 1 недели каждый месяц на протяжении 2 месяцев. Поражение ногтей на ногах: в течение 1 недели каждый месяц на протяжении 3-4 месяцев

4. Вагинальный кандидоз, (ВК) заболевание слизистой влагалища, обусловленное грибковой инфекцией и нередко распространяющееся на слизистую наружных половых органов. ВК имеет важное значение в акушерской практике, т.к. часто сочетается с другими нарушениями микроценоза влагалища и ассоциируется с угрозой прерывания беременности, самопроизвольными выкидышами, преждевременными родами, хориоамнионитом, несвоевременным излитием околоплодных вод, рождение детей с малой массой тела, хронической гипоксией и/или признаками внутриутробной инфекции, возникновением раневой инфекции родовых путей, эндометритом в послеродовом периоде. Беременные и родильницы с ВК могут быть источником как внутриутробного, так и постнатального инфицирования новорожденных.

ВК чаще всего возникает у женщин детородного возраста на фоне состояний, изменяющих сопротивляемость макроорганизма: роста иммунодефицитных состояний на фоне ухудшения экологической обстановки, неправильного питания, частых стрессов, бесконтрольного применения лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков, кортикостероидов, заболевания половых органов (вирусы, микробы, простейшие), сахарного диабета, туберкулеза, гиповитаминозов, ВИЧ инфекции. При беременности ВК встречается в 2-3 раза чаще, чем у небеременных женщин.

Лечение вагинального кандидоза Основной режим:

-миконазол, вагинальные свечи по 200мг в течение 3 дней или 2% крем в течение 7 дней; -клотримазол, крем 1% в течение 7-14 дней или таблетки 100мг в день внутрь в течение 7 дней, или 100мг 2р.в день в течение 3 дней, или 500мг в день однократно; -флуконазол 150мг внутрь однократно Альтернативный режим: -кетоконазол 200мг в день или 2р.в день внутрь в течение 5-7 дней или 200мг 2р.в день внутрь в течение 3дней -флуконазол 100мг внутрь 1 раз в день.

Поддерживающая терапия:

-кетоконазол 100мг в день внутрь -флуконазол 50-100мг в день внутрь или 200мг 1р.в неделю.

Диагностика кандидоза

• • Диагноз кандидоза ротоглотки ставится на основании клинической картины и результатов микроскопии соскоба со слизистой полости рта. При осмотре обнаруживаются покраснение и воспаление слизистой с белыми бляшками или без них.

При кандидозном эзофагите необходимо проведение ФГДС с биопсией.

Лечение кандидоза полости рта

• • Препараты 1-го ряда лечения 7 дней.

: флуконазол -100мг 2раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 раз в сутки в течение 4 дней внутрь. Продолжительность Препараты 2-го ряда дней.

: интраконазол 200-400 мг 1р.в сутки внутрь, продолжительность лечения 7 Лекарственную терапию проводят до исчезновения клинических симптомов кандидоза, обычно в течение 10-14 дней.

Поддерживающая терапия : флуконазол 100мг внутрь 1р.в день или 200мг в день 3р. в неделю

Лечение кандидозного эзофагита, бронхита, пневмонии

• Препараты 1-го ряда: • -флуконазол 400мг первые сутки, далее 200мг в день внутрь в течение 14-21 Препараты 2-го ряда: -амфотерицин В 0,3-0,7 мг/кг в день внутривенно капельно в течение 5-7 дней, затем флуконазол; -кетоконазол 200мг в день внутрь; -интраконазол 100-200 мг 2р. в день в таблетках или 100 200мг в день в виде суспензии для приема внутрь

• Лечение проводят до исчезновения клинической симптоматики, изменений на слизистой оболочке пищевода (контроль ФГДС), вегетативных форм Candida albicans в биоптате или соскобах, взятых со слизистой оболочки пищевода, но не менее 14 дней. При невозможности проведения контрольной ФГДС длительность терапии составляет не менее 21-го дня. У больных с нарушением глотания применяют парентеральное введение препаратов. Курс лечения бронхита и пневмонии составляет не менее 21 дня.

Поддерживающая терапия: -флуконазол 100-200мг в день внутрь

Лечение генерализованного кандидоза, кандидозного менингита

• Основной режим: • -амфотерецин В 0,7-1,0 мг/кг в день в/в капельно в течение 14 дней, затем флуконазол 400мг в день внутрь в течение 8-10 недель. Альтернативный режим: -флуконазол 400-800мг в день внутрь в течение 6-10 недель • -интраконазол 200мг 3 р. в день внутрь в течение 3д., затем 200мг 2р.в день внутрь в течение 6-10 недель Поддерживающая терапия: -флуконазол 200мг в день внутрь.

Благодарю за внимание!