Transcript MANEJO_HEMODINAMICO _Y_POST_CIERRE_QUIRURGICO

DAP
MANEJO HEMODINAMICO Y POST
CIERRE QUIRURGICO
DAP..
El ductus arterioso persistente (DAP) es un
problema frecuente y complejo en los recién
nacidos pretérmino.
 Es el mas común de las cardiop. congénitas en
neonatos ,incidencia global en PT 50 a 70 %,
(53% < 34 sem, >65% en menor a 26 sem.)
 Su incidencia es Inv proporcional a EG
 > riesgo PT con SDR.
 Afecta 80% PT EBPN ,45% con peso< 1750grs y 1
c/5000 RNT
 [Schneider DJ, Circulation 2006;114(17) y DiMenna L. ,J Perinat Neonatal Nurs

2006;20(4) ]
CUANDO CIERRA DA
RNT 95% 48hs y todos 3 dias
 RNPT gran variabilidad de cierre espontaneo
( momento y cuando se produce).
 RNPT Sano con DAP no significativo puede cerrar
espontaneamente en igual tiempo RNT.

Evans N- Arch Dis Child 1993;68:58-72

Otros no cierra ni con Tto medico .( en <26sem
36% cierre espont , con corticoides antenatales ,
mas maduros ,RCIU e HTA materna y < SDR.
Koch J. Pediatric 2006 :117(4);1113-21)
Factores de riesgo que afectan incidencia DAP : ↓ corticoides antenatal
↑ sulfato MG , diabetes materna, hemorragia anteparto y embarazo multiple
DAP

Aumenta la morbimortalidad de los recién
nacidos prematuros. ( por circulación pulmonar
excesiva y disminución del flujo sistémico)

Produce un shunt de izquierda a derecha.

El 75% responden a tto medico, un 25%
requeriran cierre quirurgico.
DAP HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO.

Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta)
Taquicardia
Precordio hiperdinámico
Empeoramiento del estado respiratorio
Taquipnea
Episodios de apnea
Cardiomegalia
Caída o disminución de presión arterial media
Soplo sistólico in crescendo
Pulsos pedios y/o palmares saltones
Imposibilidad de disminuir oxígeno
Dependencia de CPAP o ventilación
Acidosis metabólica
Hepatomegalia
Hipotensión diastólica
Aumento de la presión diferencial (presión del pulso)
> 25-30 mmH
Cuando aparecen todos ya afectó significativamente el RN. S30-50%
Diagnostico tardío por clínica -Importancia ECOCARDIOGAFIA. Precoz para
diagnostico
RESPIRATORIAS
Sobrecarga vascular pulmón
 Ins respiratoria
 Edema pulmonar
 Hemorragia pulmonar
 Dependencia soporte
ventilatorio ( AVM, CPAP)
 Fracasos extubación
 Apneas
 DBP
Incrementa riesgo de infecciones

HEMODINAMICO.↓PAD ↑VASOCON
SISTEM









Q. aortico a la art. Pulmonar
↓ Q. sistemico
Hipoperfusión e isquemia a
órganos vitales.
Ins Cardíaca congestiva.
Oliguria, ↓ FG
Insuf renal
ECN
Hemorragia intraventricular
ROP
COMPLICACIONES POR DAP-HS ( CONSENSO
SIBEN 2008)
MORBILIDAD DAP

Su sola presencia mayor riesgo de infección
endovascular y tromboembolismo.(Dudell GG; J Pediatric
1984;104(6):915-20

En PT con DAP >14dias(DAP-PP) mayor
morbilidad ( ganan menos peso , tardan mas
dias en alcanzar N enteral completa, mas dias
AVM y O2, >incidencia BDP,ROP,ECN, N
parenteral, colestasis ,osteopenia y
desnutrición.) Koch J. Pediatric 2006 :117(4);1113-21
DAP HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVO
ECOCARDIO DOPPLER (24-72HS )

Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler

Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h

Bajo flujo en la vena cava superior

Signos de magnitud importante:
– Flujo continuo a través de DAP
– Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente
– Distensión de la aurícula izquierda
– Diámetro ductal superior a 1,5-2,0 mm
Superior a 1,5 mm: Qp/Qs superior a 1,5
Superior a 2,0 mm: Qp/Qs superior a 2 a 1
– Relación tamaño del ducto/diámetro de la aorta
descendente superior a 0,5
DATOS ECOGRAFICOS MAGNITUD DUCTUS
AEP.PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS DRES RUIZ GONZALEZ Y COL
Hallazgos
ecograficos
Diametro DAP x
doppler
Pequeño
menor 1,5mm
Moderado
Grande
1,5 a 2mm
Mayor a 2mm
AI/AO
Menor a 1,4
1,4 a 1,6
Mayor a 1,6
Fraccion de
acortamiento
Menor a 40%
30 a 40%
Menor 30%
TRATAMIENTO- IMPORTANCIA

DAP-HS siempre debe tratarse para evitar la aparición de
complicaciones ( incrementan la morbilidad, muchas vinculadas a
alteraciones importantes del neurodesarrollo,sino que también son
potencialmente letales)

La persistencia del DAP se ha asociado con descompensación aguda
y prolongación de la asistencia ventilatoria.
La inflamacion e infeccion ( ↑PG reapertura ductus o fallo tto
farmacologico) Gonzalez A.; J Pediatric 1996; 128:470-8
RNPT con sepsis y DAP HS > BDP


Bancalari E. Biol Neonate 2005;88(3):192-201


Varios estudios demuestran una mejoría significativa de la función
pulmonar y de parámetros ventilatorios en recién nacidos con SDR
tras el cierre del DAP, y las alteraciones cardiovasculares y del flujo
sanguíneo cerebral, mesentérico y renal también revierten tras su
cierre- evitar llegar a DAP-PP
No es facil definir RNPT que es sano con DAP.
TRATAMIENTO MEDICO

Manejo hídrico.(¿restricción ?¿ diuréticos ?)

Manejo Nutricional.( ¿se debe alimentar vía
enteral con DAP o DAP-HS ? ¿Volumen?
¿en tt° farmacologico ?
Manejo farmacológico. ( cuando iniciar? Y con
que droga?
 Manejo hemodinámico.

CUANDO TRATAR

Confirmación ecocardiográfica de DAP
diámetro interno mayor a 1,5 mm y/o shunt
Izq-der en primeras 24 hs.

Signología de sobrecarga Qp y disfunción
miocárdica.
MANEJO HIDRICO –CONSENSO SIBEN.






Objetivo balance hídrico negativo ,↓ peso 2-3%por día
(12-15% en 5 a 7 días) ajustando aporte según
necesidades individuales.
individualizar el aporte hidro-electrolítico intentando
administrar cada día la cantidad fisiológica requerida
para cada paciente , no dar de más, ni de menos
Evitar infusiones en “bolo” de SF agua y NA+( solo en
hipovolemia-raro ).
Iniciar líq. de mant. con volumen 60-80ml/k/día .
Control estricto de balance hidrico ( ingreso –egresos,
gasto urinario, variación de peso y sodio plasmático ,
calculo de perdidas insensibles de agua, y estado
hemodinámico de acuerdo a la inmadurez y patología
cada 8,12,24hs.
↓ MORTALIDAD, DAP,BDP,ECN,HIV
USO DE DIURÉTICOS.
No hay estudios que demuestren un beneficio
a corto ni a largo plazo .
 Furosemide aumenta la prevalencia y
incidencia de DAP y puede inhibir el efecto de
la indometacina para cerrarlo por ↑ PG.
 Además induce riesgos metabólicos , hídricos,
electrolíticos,renales y de hipoacusia.
 ( No forman parte del tto DAP , algunos lo
recomiendan cuando RXTX -edema pulmonar)

NUTRICIÓN : ESTIMULACION ENTERAL TROFICA CON LECHE MATERNA .
(NO HAY ESTUDIOS QUE DETALLEN UN PROTOCOLO DE ALIMENTACIÓN EN TT° DAP CON
INDOMETACINA O IBUPROFENO , NO DIFERENCIAS EN CUANTO A COMPLICACIONES G.I. , SI
REPRESENTA UN RIESGO)




A favor : ventajas a la
introduccion precoz antes
24-48hs a 10-15ml/k/d
cada 4 -6h sin avanzar vol.
Valorar presencia DAP para
aumentar.
Si DAP-HS no alimentar por
48-72hs hasta resolución
problema.
Interrumpir aliment. Cuando
hay además sepsis y un
grado importante de
desnutrición i/u

En contra : cambios
citologicos en cel
gastrointestinales con
apoptosis que llevaría a ECN
y sepsis
NUTRICIÓN.
Si tt° con indometacina i/v , se recomienda no
alimentar enteral 48-72hs o suspender si ya
recibía alimentación 4hs previa a iniciar terapia
hasta resolución .
 Persiste duda si es conveniente continuar o
suspender la estimulación trófica.
 Una vez estabilizado y/o cerrado el DAP podría
realimentarse con Leche materna ,inicio a las
24hs ?de terminada la terapia y ver tolerancia con
aumento gradual <20ml/k/d.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Individualizada , según edad gest. , condición
resp. ,repercusión hemodinámica y consecuencias
potenciales y riesgos de desarrollar DAP-PP
 Inhib. de la ciclo-oxigenasa ( indometacina ,
Ibuprofeno)
Tt°precoz <9dias éxito 90% cierre farmacológico vs
Tt° tardío éxito 50-66%. ( 2 metaanálisis de 11 estudios en total

648 pac Gimeno Navarro: An Pediatria - Barc 2007;67(4):309-18)
Según edad gestac y patología fracaso 30% <28s y
10% ≥ 29s.
Cuanto mas temprano mayor éxito de cierre.
(>14días fracaso 66%) no diferencia entre uso de
uno u otra droga. Koch J. Pediatric 2006 :117(4);1113-21
Éxito de cierre 2 ° serie solo 30-40% .
La tasa de cirugía varió entre 2 y 12% .
A mayor edad gestacional >33-34s el efecto de los
inhibidores de la ciclooxigenasa sobre el ductus
disminuye porque la capacidad de responder DA a
las PGE2 disminuye a medida que avanza la edad
gest y edad posnatal.
 Recomendación usar una de las 2 drogas y no
demorar el inicio Tt° cuando hay DAP-HS , inicio
entre 2-5dias
 Si es mayor edad gest cada centro debería evaluar
riesgo beneficio y eventual cirugía.

INDOMETACINA I/V.
1 SERIE ( 3 DOSIS 1CADA 12HS) NO EN BOLO , EN 30 MIN A
1H.)
USO PROFILACTICO DISMINUYE HIV GRAVE GRADO III - IV
Dosis
<48hs de vida
>48hs de vida
>7 dias de vida
1° DOSIS
0.2MG/KG
0.2 MG/KG
0.2 MG/KG
2° DOSIS
0.1MG/KG
0.2 MG/KG
0.25MG/KG
3° DOSIS
0.1MG/KG
0.2MG/KG
0.25 MG/KG
IBUPROFENO I/V , VIGILAR BILIRRUBINAS.

3 dosis en total cada 24hs curso completo .
Ibuprofeno

1° dosis
10mg/kg
2°dosis
5mg/kg
3°dosis
5mg/kg
Menos oliguria y disminuye menos el FS
mesenterico
CONTRAINDICACIONES USO DE INDOMETACINA
O IBUPROFENO
Insuficiencia renal, oligoanuria severa y
creatinina >2,5 mg/dl
 Plaquetopenia <25000 ( inhiben función
plaquetaria)
 sangrado activo .
 No se ha demostrado que estas drogas
empeoren la severidad de HIV preexistente.
 No se usan en caso de ECN
 Otras drogas no recomendadas Sulindac,
Naproxeno

INDO PROFILACTICA.<6-24HS

Reduce la incidencia HIV y la DAP.
Reduce necesidad de tt° quirúrgico y 35% Hemorragia
pulmonar severa.
Incrementa la necesidad de administrar O2 adicional a partir
del tercer día hasta, por lo menos, el séptimo día de edad
posnatal, y disminuye los volúmenes urinarios en los primeros
4 días de vida, lo que dificulta la pérdida de peso esperada al
finalizar la 1° sem. Fowlie PW.:Cochrane Database Syst Rev 2002.

Aumenta 1.5veces BDP.


Schmidt B. : J.Pediatric 2006;148(6):730-734
Consenso SIBEN no recomienda a todos en general la profilaxis.
TRATAMIENTO precoz: DAP sintomático o aun
asintomático pero con criterios ecográficos o
factores de riesgo como asfixia perinatal
,ausencia de corticoides antenatal y SDR.
EVANS recomienda ecografía 6hs y tratar si DA
>2mm
 TRATAMIENTO CON SINTOMATOLOGIA ( inicio 2 5dias >éxito) se previene I.cardíaca y deterioro
clinico
 TRATAMIENTO TARDIO :> DAP-PP 56-60%
 Recomendado tt° precoz 1 o 2 serie
 no 3° serie alta tasa de fracasos.

INDICACIONES DE TTO QUIRURGICO 8-14%
Falla de tto medico o no respuesta.
 Contraindicaciones para uso de indometacina:
( Insuficiencia renal, Creat > 2,5 mg/dl ,
oligoanuria, Plaquetopenia y/o sangrado activo,
ECN activa ).
Algunos recomiendan DAP de gran tamaño,
shunt izq a der muy significativo y grave
alteración hemodinámica y respiratoria por
clínica y ecocardiografía

Cirugia antes 3 semanas : < dias de AVM, O2 ,
dias para alcanzar alimentación total oral y se
logra mayor peso a las 36s.
 Cirugía > 3 semanas: fallo cardiaco congestivo,
HTP, desmejoría función pulmonar, menor
crecimiento alveolar >BDP y >mortalidad.
 APLICACIÓN DE CLIPS POR TORACOTOMIA
IZQUIERDA CONVENCIONAL O VIDEO ASISTIDA EN
LA UNIDAD NEONATAL. O% FALLA Y MINIMIZA LOS
RIESGOS DE TRASLADO

COMPLICACIONES DE CIRUGIA DAP. RARAS















SANGRADOS O HEMORRAGIAS INTRAOPERATORIAS.
ESACAPES DE AIRE ( NEUMOTORAX)
QUILOTORAX
ATELECTASIA
INFECCION
INFECCION DE LA HERIDA
DESGARRO DUCTAL
HIPERTENSIÓN
LESION NERVIOSA DEL RECURRENTE O VAGO
HIPOTENSION TRANSITORIA POR INDUCCION ANESTESICA
HIPOXIA Y RETRACCION O ATELECTASIA IZQUIERDA
REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES POR HIPOTENSIÓN
LIGADURA ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA
RECANALIZACION DEL DUCTUS O FRACASO LIGADURA CONVENCIONAL .
MORTALIDAD
CAMBIOS FUNCION CARDIACA TRAS CIRUGÍA
Con DAP HS: ↑precarga y ↑volumen sistolico VI en
respuesta a la precarga y fenomeno de robo por
ductus.
 Tras cierre ductus ↓precarga y por lo tanto ↓ de
vol minuto , fuerza de contracción ( ↓ diametro y
↑espesor) de VI a modo de contrarrestar ↑ RVS .
( la > sin cambios en funcion sistolica ni diastolica )
 Exposición prolongada a la sobrecarga de vol en
miocardio inmaduro , cambios súbito RVS podrían
influir en Función cardiaca
 algunos presentan hipotensión debido disfunción
miocárdica, ↓RVS transitoria o ambos y sumado a I
suprarrenal relativa, ↓recep adrenérgicos y
anestesia explicarían ↑ drogas vasopresores .
