Transcript Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore in ambito ospedaliero Gestione del Dolore nel Postoperatorio Dott.ssa Emilia Sburlati Ospedale Evangelico Internazionale di Genova S.C.

Corso di Formazione sulla Valutazione e Controllo del Dolore
in ambito ospedaliero
Gestione del Dolore nel Postoperatorio
Dott.ssa Emilia Sburlati
Ospedale Evangelico Internazionale
di Genova
S.C. di Anestesia e Rianimazione
Direttore: Dott. ssa D.C. Roccatagliata
L’atto chirurgico ed il periodo
postoperatorio sono caratterizzati da
alterazioni neuroendocrine, respiratorie,
cardiovascolari e metaboliche importanti e
prolungate; il dolore ha sicuramente un
ruolo importante nell’instaurarsi di questi
fenomeni; numerosi studi hanno valutato
l’efficacia di differenti modalità di
sommnistrazione di farmaci analgesici nel
controllare e contenere questi squilibri.
Alcuni anestesisti della Toscana hanno svolto
un studio multicentrico nella loro regione per
verificare quali fossero le modalità di
somministrazione degli analgesici
per il
controllo del dolore, la presenza di schede
di valutazione dello stesso e se
questa
attività di controllo potesse in qualche modo
creare delle difficoltà nell’organizzare il
lavoro di reparto.
Studio multicentrico realizzato in toscana per verificare le modalità di
somministrazione degli analgesici nel controllo del dolore.
100%
Al bisogno
Ad orari fissi
Infusione continua
Autosomministrazione (PCA)
non risp
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
totale
corso
0-5
anni
> 5 anni Meyer
Pisa
Asl 2
Asl 3
Asl 4
Asl 6
Asl 8
Asl 9
Asl 10
Secondo quesito : nella cartella infermieristica o nella
cartella clinica di tutti i pazienti operati nel reparto c’era una scheda di rilevazione
del dolore?
Si
100%
No
non risp
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
totale
corso
M eyer
Pisa
Asl 2
Asl 3
Asl 4
Asl 6
Asl 8
Asl 9
Asl 10
Terzo quesito: è possibile organizzare il lavoro nel reparto tenendo conto del
dolore?
100%
90%
Si
No
non risp
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
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totale
corso
0-5
>5
anni
anni
Meyer
Pisa
Asl 2
Asl 3
Asl 4
Asl 6
Asl 8
Asl 9
Asl 10
SCHEDA INFERMIERISTICA DI MONITORAGGIO DEL DOLORE ACUTO
POSTOPERATORIO
DATA intervento
Orario
1° giorno
Fine
inter.
1° h
4° h
7° h
Ore 8
1
2
3
4
5
2°giorno
Ore 13 Ore 18 Ore 8
Ore 13 Ore 18
Firma
Inf.
P.A.
F.C.
F.R.
Diuresi
Sedazione
V.A.S.
Richiesta
analgesici
Nausea
Vomito
Prurito
0
Assente
6
moderato
7
forte
8
9
10
Non
sopportabile
Legenda
V.A.S.: autovalutazione del paziente sull’entità del dolore da 0 a 10
Scala di sedazione: 0= nessuna 1=moderata 2= severa S= sonno fisiologico
Gradimento
Note:
insufficiente
sufficiente
buono
Monitoraggio
del dolore post-operatorio
Analgesia
con FANS e/o
tramadolo o
oppiacei in
bolo o in
infusione
continua
1.
Sedation Score
2.
FC, PA,
3.
FR
4.
VAS rest e incident
5.
Diuresi
Dopo 2 ore dal bolo e poi
ogni 4 ore se
parametri stabili
Monitoraggio del dolore post-operatorio
Analgesia
con oppiacei
o anestetici
locali +
oppiacei per
via peridurale
1.
Sedation Score
2.
FC, PA,
3.
FR
4.
VAS rest e incident
5.
Diuresi
6.
Motilità arti inf.
Dopo 30 min dal bolo e poi
ogni 2 ore per le prime 8
ore e poi ogni 4 ore se
parametri stabili fino a
fine infusione
Monitoraggio del dolore
Strutture sulle quali agiscono i farmaci analgesici
Paracetamolo
Fans
Anestetici Locali
Oppiacei
FANS
• Farmaci spesso chimicamente non correlati
rappresentano il gruppo di sostanze più
largamente prescritte ed utilizzate sia nel
dolore cronico che in quello acuto
• Facilmente e rapidamente assorbiti dopo
l’ingestione orale hanno alta
biodisponibilità
FANS
• analgesici, antinfiammatori, antipiretici
• minori effetti collaterali degli oppioidi
• minore sedazione
• minor uso di oppioidi se dati in associazione
• ceiling effect (EFFETTO TETTO = oltre una
determinata posologia non si ottiene un beneficio
terapeutico ma aumentano gli effetti collaterali)
• a breve emivita (meno di 6 h): aspirina,
diclofenac, ketorolac, ketoprofene, indometacina
• metabolismo epatico non flusso dipendente
• scarsa eliminazione renale
Principali effetti collaterali dei FANS
•
•
•
•
•
•
Dispepsia , ulcera peptica
Diarrea , emorragie gastrointestinali
Insufficienza renale
Inibizione aggregazione piastrinica
Alterazioni funzione epatica, ittero
Interazione con altri farmaci
Principali complicanze da FANS nel postoperatorio
• Emorragie gastro intestinali
• Disafunzioni o insuff. renale specie in
•
•
•
ipovolemici/anziani
Alterazione emostasi e formazione ematomi
Asma in pazienti suscettibili
Anafilassi
FANS
• DOLORE MEDIO – MODERATO
• agonisti del dolore somatico
• effetto di risparmio sugli
oppioidi
• inibiscono le COX prevenendo
la produzione:
 prostaglandine PGE2 PGF2a
 tromboxani
PARACETAMOLO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Non agisce sulle cox
Antipiretico, antalgico, non antinfiammatorio
Probabile inibizione sintesi PG nel SNC
Biodisponibilità per os 80%
Eccellente la compliance della formulazione orale
Flash-tab
Non irritazione gastrica
Non effetti piastrinici
Rara la intolleranza
Effetti sinergici con gli oppiacei
Il PARACETAMOLO o i FANS debbono
sempre essere usati come analgesici DI
BASE perché in tal modo si riducono le
necessità e gli effetti collaterali degli
oppiacei sistemici e degli anestetici locali
epidurali o perinervosi
Gli Oppioidi
L’uso di oppioidi rappresenta da anni il caposaldo della terapia
del dolore medio-grave. Gli effetti (non solo l’analgesia, ma
anche le modificazioni del tono dell’umore, la depressione
respiratoria, l’influenza del diametro pupillare, la ritenzione
urinaria etc.) sono il risultato dell’interazione con gli specifici
siti recettoriali.
Al momento attuale si riconoscono come siti specifici per gli
oppioidi i seguenti recettori  ,,  ,
a distribuzione
ubiquitaria sia nel sistema nervoso centrale, sia a livello di
altri organi ed apparati.
TITOLAZIONE DEGLI OPPIACEI
In genere per la dose carico
postoperatoria si preferiscono
diluire 10 mg in S.F 10 ml da
somministrare a boli refratti di 13 mg per volta fino a raggiungere
l’effetto desiderato
O PP I O I D I
D o sa g g io
Fa
bb
biso
o di
Fab
iso g nno
m o rfin a nne
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On
nset
set time
tim e e.v.=
e.v .= 15 -20 m in
inu
uti
ti
MORFINA
• Rimane l’analgesico di riferimento
• Fiale da 10 mg
• Puo’ dare EFFETTI DEPRESSIVI
RESPIRATORI anche dopo 12 ore
dalla somministrazione
Il rischio di depressione
respiratoria aumenta con l’età ed
in genere sopra i 60 anni
DEPRESSIONE PRECOCE: Fentanest,
Sufentanil
DEPRESSIONE TARDIVA anche dopo 12
ore: Morfina
Tramadolo
• Oppiaceo di sintesi
• Più debole della morfina (100 mg di T pari a
10 mg di M )
• Usato per il dolore moderato
• Più EMETICO della Morfina
• Minore depressione respiratoria della M.
• Talora disforizzante
• Uso i.v. o per os in gocce abbinato a FANS
OPPIOIDI E INTESTINO
• Effetto inibitorio
profondo sul transito
GASTROINTESTINALE
• Il loro impiego a dosi
elevate può contribuire
ai sintomi di ileo
postoperatorio e ritarda
il ritorno alla normalità
intestinale
La gestione della terapia antalgica postoperatoria
rappresenta un esempio del tipo di filosofia che
sottende alla ricerca di quell’ideale che va sotto il
nome di Miglioramento Continuo in Medicina, basato
sull’applicazione dei quattro punti:
•PLAN
Pianificare un percorso per il controllo del dolore
•DO
Effettuare controlli ad orari fissi
•ACT
Agire per apportare eventuali modifiche
•CONTROL
Verificare il raggiungimento dell’obiettivo