Transcript Grundlagenforschung zur Ohrakupunktur bei Neugeborenen von abhängigen Müttern (RCT) Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) caused by maternal substitution therapy: active ear acupuncture points and possible.

Grundlagenforschung zur Ohrakupunktur bei
Neugeborenen von abhängigen Müttern (RCT)
Neonatal Abstinence Syndrome (NAS) caused by maternal substitution
therapy:
active ear acupuncture points and possible therapeutic options
Wolfgang Raith,
Abteilung für Neonatologie, Division of Neonatology
Forschungsgruppe für TCM in der Pädiatrie / Research Group for pediatric TCM
Univ. Klinik für Kinder und Jugendheilkunde, Department of Paediatrics
Medizinische Universität Graz, Medical University of Graz
UNIV. KLINIK FÜR KINDER- UND
JUGENDHEILKUNDE GRAZ
Division of Neonatology
Department of Paediatrics
Medical University of Graz
Stationäre Bettenanzahl 162, ambulante Besuche 123.248/Jahr
Drogensucht
Substitutionstherapie
 Erwachsene:
Während es bei vielen Suchtformen
(zB. Alkohol,Kokain) zu deutliche
gesundheitliche Einschränkungen kommt
ist das bei der Substanzabhängigkeit
vom Morphintyp seltener der Fall.
Daher ist Substitution als Therapie-Konzept
eine Möglichkeit.
Substitution therapy with „morphine derivatives“ is feasible.
Akuter mütterlicher Entzug
in der Schwangerschaft
 Klinik:
 Vorzeitige Wehentätigkeit,
 Abortrisiko:

Vasospasmen

Akute Plazentainsuffizienz

Plazentalösung

Drohende intrauterine
Asphyxie

IUFT (intrauteriner
Fruchttod)
Maternal withdrawal during pregnancy can lead to a variety of
problems for the fetus including intrauterine fetal death
Schwangerschaft und Substanzabhängigkeit
vom Morphintyp
 Seit es Substitutionsprogramme gibt, hat mit der
Steigerung der Lebensqualität auch die
Schwangerschaftshäufigkeit zugenommen.
 Die meisten dieser Schwangerschaften werden bis zur
Geburt fortgesetzt.
Fischer G, et al. Arch Womens Ment Health 1998, 1:109-116
Substitutionstherapie
 Schwangerschaft/Fetus:
 Konsum von Opoiden während
der Schwangerschaft hat
unmittelbar wenige Auswirkungen
auf den Fetus (im Gegensatz zu zB
Alkohol, Kokain).
 Aber in der Regel ist nach der
Geburt ein Neonatales
Entzugssyndrom (NAS) zu
beobachten.
Frühgeburtlichkeit (20%)
Geburtskomplikationen:
vorzeitige Plazentalösung,
Asphyxie, MAS
Wachstumsretardierung (28%)
Gering erhöhte
Fehlbildungsinzidenz (8%): Vitien,
Urogenitaltrakt, Extremitäten
Substitution therapy is feasible for women during pregnancy but leads to
Neonatal Abstinence Syndrome (NAS)
Neonatales Abstinenzsyndrom
 Unterschiedliche Manifestation:
 Frühmanifestation:

Rasches Einsetzen der Symptomatik nach Geburt

Beginn 12-72 Std. p.p.
 Spätmanifestation:

Bei Geburt symptomlos

Beginn erst mehrere Wochen p.p.
Neonatal Abstinence Syndrome (NAS): In 80 % of cases of NAS, first
signs of withdrawal will occur between 24 and 72 hours postpartum.
Neonatales Abstinenzsyndrom (NAS)
 Klinik:
 Neurologisch
 Gastrointestinal
 Respiratorisch
 Vegetativ
Neonatal Abstinence Syndrome (NAS):
Typical clinical signs:
Central nervous signs: irritability, excessive
and high pitched crying, hyperactivity,
insomnia, tremor, jitteriness, seizures.
Gastro-intestinal signs: increased sucking,
feed intolerance, reflux symptoms, diarrhoea
Respiratory signs: tachypnoea, respiratory
alkalosis, cyanosis, apnoea
Vegetative signs: sneezing, sweating,
Klinische Visite
14. Dezember 2006
.
Neonatales Abstinenzsyndrom (NAS)
Finnegan-Score:
Symptom-bezogener
Punktescore (max.45
Punkte)
A Finnegan Score >8 (or
the sum of 3 scores
>24) is considered to
constitute a therapy
indication
Finnegan LP., Ehrlich S. et al. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis.;2(1-2):141-58. Modern Methods Pharmacology 1990, 6:255-263
Finnegan LP. et al. In Morselli P.L., Garattini S., and Sarani F. (eds.): A scoring system for evaluation and treatment of neonatal abstinence syndrome: A new clinical and research tool.
Basics and Therapeutic Aspects of Perinatal Pharmacology. 1975. Raven Press New York.
Johnson K., Gerada C., Greenough A.: Treatment of neonatal abstinence syndrome. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed.2003; 88: F2-F5
Osborn DA., Cole MJ., Jeffery HE.: Opiate treatment for opiate withdrawal in newborn infants. Cochrane Database Syst. Rev.2005;(3):CD002059
Therapie des NAS
 Neonatales Abstinenzsyndrom (NAS):



Finnegan-Score > 8 Punkte
Morphin-Lösung (0,4mg/ml):
 Schrittweise Reduktion (Finnegan-Score<8)
Bei ausbleibendem Therapieerfolg zusätzlich
 Phenobarbital
 Neue Ansätze: Clonidin, sublinguale Verabreichung,…
Therapy:
First line therapy consists of orally administered morphine solution.
In more severe cases the addition of a sedative drug is recommended.
Situation in Graz
 Geschätzte Opiatabhängige:
 Graz: 1500
 Im Substitutionsprogramm:
 500 Personen
 Davon weiblich: 130 (~25%)
In Graz 25% of patients in substitution programmes
are female
Chaos von
Bezügen und
Beziehungen
Neonatal Abstinence
Syndrome (NAS) is a
medical and a social
challenge
 Warum Akupunktur im Entzug????
 Grundlagen:
 1. „Aktive“ Ohrakupunkturpunkte
 2. Das NADA-Protokoll
Basic concept of acupuncture for newborns with signs of
withdrawal: „active“ ear acupuncture points and NADA protocol
Die Ohrakupunktur
 Obwohl Beziehungen zwischen Ohr und bestimmten Körperarealen bereits im
Huangdi Neijing zu finden sind, hat sich in China keine systematische OhrAkupunktur entwickelt.
 Durchgesetzt hat sich die Ohrakupunktur in den 50er-Jahren durch die
konsequente Arbeit des französischen Arztes Dr. Paul Nogier, nachdem dieser auf
die traditionelle Kauterisierung von Ohrarealen auf dem Land aufmerksam
geworden war. (1957).
 Im Jahr 1958 veröffentlichte Yeh Hsiao- Lin in Shanghai die Erkenntnisse von Paul
Nogier, worauf sich die bisher eher untergeordnete Rolle der Ohrakupunktur in
Richtung eines eigenständigen Therapiesystems auch im Chinesischen Sprachraum
entwickelte
 Nogier P. Dt Ztschr f Akup. 1957;6,3–4:25–33;
There is a relatationship between the body organs and the earknown by ancient chinese and french acupuncture specialists
Ohrakupunktur
Aktive Ohrpunkte
 Ein gesunder Mensch zeigt in der Regel keine elektrisch
aktiven Punkte.
 Eine Pathologie am Körper macht sich durch eine
elektrische Veränderung (Ladungsverschiebung) im
Bereich der zugehörigen Reflexzone am Ohr bemerkbar.
 Beim Erwachsenen sind sowohl organische als auch
psychisch aktive Ohrpunkte identifizierbar.
Romoli M. The Validation of Auricular Diagnosis. Dt Ztschr f Akup. 2009;52,2:10–16
In adults somatic (lung, liver, etc.)and psychic „active“ ear acupuncture
points can be identified.
Aktive Ohrpunkte
 Der Nachweis dieser sogenannten aktiven
Ohrpunkte erfolgt
 mittels Drucktastung
 oder eines Punktsuchgerätes
 oder des RAC=Reflex auriculo cardiale
~VAC vaskuläres autonomes Signal
~Nogier-Reflex,
There are different methods to identify „active“ ear acupuncture
points: using a neuronal pen or the pulse-controlled method (RAC
reflex auriculo cardiale ~VAS vascular autonomic reflex).
RAC bzw. VAS
 Eine weitere Methode, um irritierte Areale am Ohr zu
identifizieren, ist mittels des von Nogier entdeckten
Reflexe auriculo-cardiaque [RAC, auch VAS (=
Vaskulares Autonomes Signal) genannt] möglich.
Nogier PFM. Handbook to auriculotherapy. Maisonneuve.
Moulins-les Metz, 1969
The pulse-controlled method (RAC reflex auriculo cardiale ~VAS
vascular autonomic reflex) is based on the investigations from
P.Nogier, but is not feasible in neonates.
Das Suchgerät
reagiert, wenn der Hautwiderstand am Akupunkturpunkt
verändert ist, mit einem leisen, aber hörbaren Summen
und einem Lichtsignal.
To identify „active ear acupuncture points“
in newborns we use a neuronal pen
(PS 3 ©Silberbauer, Vienna, Austria).
An integrated optical and sound signal
detected the ear points that were assigned
to the ear map.
 Vereinzelte Fallberichte bei gesunden Zwillingen und
Drillingen lassen einen direkten Zusammenhang zwischen
dem Gesundheitszustand und der Anzahl der aktiven
Ohrpunkte erkennen: je kränker ein Kind, desto mehr
aktive Ohrpunkte sind nachweisbar.
Active ear points are detectable in neonates. There is a direct
relationship between the health status of the newborn and the number
of active ear points.
Stahler van Amerongen K, Schneider H, Nelle M. Akupunkturpunkte am Ohr bei neugeborenen Zwillingen
und deren Muttern. Schmerz Akupunktur 2003;3:4–8
Stahler van Amerongen K, Kuhn A, Surbeck D et al. Akupunkturpunkte am Ohr bei neugeborenen Drillingen.
Z Geburtsh Neonatologie 2007;211:87–89
Van Amerongen KS, Blattmann FC, Kuhn A, Surbek D, Nelle M.Ear acupuncture points in neonates.
J Altern Complement Med. 2008 Jan-Feb;14(1):47-52.
• [Ear acupuncture
There is a direct relationship between the
health status of the newborn and the
number of active ear points.
points in newborn
triplets].
• Stähler van Amerongen
K, Kuhn A, Surbek D,
Nelle M.
• Z Geburtshilfe Neonatol.
2007 Apr;211(2):87-9.
German.
Diese Annahme wird durch eine weitere Studie bei
insgesamt 50 Neugeborenen bestätigt - allerdings sind
keine psychisch aktiven Ohrpunkte nachweisbar
• Ear acupuncture points in
neonates.
• Van Amerongen KS, Blattmann
FC, Kuhn A, Surbek D, Nelle M.
• J Altern Complement Med. 2008
Jan-Feb;14(1):47-52.
Active earpoints in neonates with
NAS
Shen Men 51
Kidney
R-point
Psychovegetative rim
Frustration point
mouth/ esophagus
lung
Psychotropic area
Ear map modified:
Rubach A.: Propaedeutics of Ear Acupuncture: Microsystem of the Ear [in German], 2nd ed. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 2000.
•
Shen Men 51
Active ear acupuncture points in neonates
with neonatal abstinence syndrome (NAS).
Raith W, Kutschera J, Müller W, Urlesberger B.
Am J Chin Med. 2011;39(1):29-37.
Kidney
Psychovegetative rim
R-point
•
Frustration-point
[Ear acupuncture points in neonates with
neonatal abstinence syndrome due to
maternal substitution therapy].
Raith W, Kutschera J, Müller W, Urlesberger B.
Z Geburtshilfe Neonatol. 2010 Jun;214(3):103-7.
Epub 2010 Jun 22. German.
Psychotropic
lung
mouth/ esophagus
area
•
Detection of psychic ear acupuncture
points in a newborn infant with neonatal
abstinence syndrome.
Raith W, Pichler G, Zotter H, Mueller W,
Urlesberger B.
J Altern Complement Med. 2010 Apr;16(4):345-6.
……..so for the first time it was possible to identify
psychic ear acupuncture points in neonates…………..
Psychovegetative rim
To identify „active ear acupuncture points“ in
newborns we used a neuronal pen
Frustration point
R-point
 Warum Akupunktur im Entzug????
 Grundlagen:
 1. „Aktive“ Ohrakupunkturpunkte
 2. Das NADA-Protokoll
Basic concept of acupuncture for newborns with signs of
withdrawal: ear acupuncture and NADA protocol
NADA
National Acupuncture Detoxification Association
.
•1. Vegetativum
(sympathetic point) = Punkt 51
•2. Shen Men
(Tor zur Seele /Tor des Geistes) =
Punkt 55
•3. Niere = Punkt 95
•4. Leber = Punkt 97
•5. Lunge = Punkt 101
Wen H., Cheung S.: Treatment of drug addiction by acupuncture and electrical stimulation. Asian Journal of Medicine 1973; 9:
138-141
Smith MO.: Acupuncture treatment for crack: clinical survey of 1.500 patients treated. Am. J. Acup. 1988; 16: 241-247
Smith MO., Khan I. An Acupuncture Programme for the Treatment of Drug-addicted Persons. Bulletin on Narcotics 1988; 40,1:
35-41
Ohrakupunktur wirkt bei Suchterkrankungen unabhängig von der
„Substanz“« (also bei Alkohol, Heroin, Kokain,Crack, Amphetaminen,
Cannabis, Methadon,Medikamenten oder Kombinationen von Suchtmitteln)
und hilft, u.a. Entzugssymptome besser zu ertragen.
http://www.acudetox.com/
http://www.nada-akupunktur.at/
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Avants SK, Margolin A, Holford Th, Kosten ThR. A randomized controlled trial of auricular acupuncture for cocaine
dependence. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 2305-2312
Baudis R, ed. Punkte der Wandlung – Suchtakupunktur nach dem NADA Protokoll. Rudersberg:Verlag für
Psychologie, Sozialarbeit und Sucht; 1999
Berman AH. Ear acupuncture as a complementary treatment for drug abuse; a controlled study of the NADA Acudetox
method in prison. Stockholm: Swedish Prison and Probation Administration; 1999
Berman AH, Lundberg U. Auricular acupuncture in prison psychiatric units: a pilot study Acta Psychiatr Scand. 2002;
106:152-157
Bier IA, Wilson J, Studt P, Shakleton M. Auricular acupuncture, education and smoking cessation: A randomized,
sham-controlled Trial. Am. J. Public Health 2002; 92:1642-1647
Buhk H, Busch W, Feldkamp J, Koch U. Ergebnisse einer Studie zur ambulanten Akupunkturbehandlung von alkoholund medikamentenabhängigen Klienten in einer Beratungsstelle. Suchttherapie 2001; 2:35- 44
Bullock M, Culliton P, Olander R. Controlled trial of acupuncture for severe recidivist alcoholism. Lancet 1989; 1: 14351439
Bullock M, Kiresuk T, Sherman R, et al. A large randomized placebo controlled study of auricular acupuncture for
alcohol dependence. J. Substance Abuse Treatment 2002; 22:71-77
Marx HG. Medikamentenfreie Entgiftung von Suchtkranken. Bericht über den Einsatz von Akupunktur. Suchtgefahren
1984; 30-34
Payer K, Ots T, Marktl G, Pfeifer F, Lehofer M. PatientInnenzufriedenheit mit der NADA-Ohrakupunktur auf einer
psychiatrischen Station. Dt. Ztschr. f. Akup. 2007; 50,2:10-13
Raben R.: Akupunktur in der Behandlung drogenabhängiger Schwangerer. Dt. Ztschr. f. Akup. 1998; 41, 2: 38-42
Raben R.: Einführung in die Ohrakupunktur nach dem NADA Protokoll. In: Baudis R, ed. Punkte der Wandlung –
Suchtakupunktur nach dem NADA Protokoll. Rudersberg: Verlag für Psychologie, Sozialarbeit und Sucht; 1999: 16-37
Shwartz M, Saitz R, Mulvey K, Brannigan P. The value of acupuncture detoxification programs in a substance abuse
treatment system. J. Substance Abuse Treatment 1999; 17: 305-312
Smith MO. Acupuncture treatment for crack: clinical survey of 1.500 patients treated. Am. J. Acup. 1988; 16: 241-247
Smith MO, Khan I. An Acupuncture Programme for the Treatment of Drug-addicted Persons. Bulletin on Narcotics
1988; 40,1: 35-41
Noch ein paar interessante
Studien…..
A few interesting investigations…..
Background: Several small studies suggest that auricular acupuncture facilitates narcotic withdrawal in
opiatedependent adults. Effects in neonates with narcotic abstinence syndrome (NAS) are unknown.
Objective: The objective of this study was to determine if auricular acupressure augmentation of standard
medical management decreased length of hospital stay for NAS care or improved infant comfort.
Design: This > 4-year randomized, prospective, but unblinded study started in March 1992 and ended in
August 1996.
Setting: The trial was conducted at an inpatient pediatric service of the Boston City Hospital (now Boston
Medical Center), in Boston, MA.
Participants: The study subjects were 76 neonates with NAS after in utero exposure to maternally
ingested opiates (heroin, methadone).
Intervention: Auricular acupressure augmentation of standard NAS medical management was the
intervention for this trial.
Study Design: Demographic characteristics distributed similarly for mothers of control and acupressure
treatment subjects, as was true for baby gender, gestational age, birth weight, Apgar scores, and urine
toxicology for opiates. The subjects were divided into two groups (control and acupuncture).
MEDICAL ACUPUNCTURE
Volume 23, Number 3, 2011
 Main Outcome Measures: The primary outcome measure was length of hospital stay
for NAS care. The secondary outcome measures were average NAS score/scoring event
and total amount (mg/kg/inpatient day of NAS care) of pharmacologic support.
 Results: There were no significant (P-value £ 0.05) differences between control (n = 37)
and acupressure treatment groups (n = 39), respectively.
 in: NAS length of stay (median: 22.4 days; [interquartile range (IQR): 17.6–32.3] versus
22.6 days [IQR: 16.5–28.4]); average NAS score per scoring event (median: 4.98 [IQR:
4.37–5.69] versus 5.42 [IQR: 4.33–6.16]); or mg/kg/NAS inpatient days of care of
pharmacologic support.
 Conclusions: Although the duration and course of inpatient NAS care did not differ
between control and treatment subjects, this study demonstrates the feasibility of clinical
research in this cohort and provides a framework for future prospective studies seeking to
determine the potential efficacy of conventional allopathic, acupuncture-based, or other
complementary interventions in the treatment of NAS.
 Laserakupunktur …..als Alternative für Kinder
Laser acupuncture a possible treatment for
young children……..
Sicherheitsaspekte
•Unter Verwendung des Augenschutzes ist eine Schädigung der
Augen somit auszuschließen.
•…because an eyeshield to protect the eye against laserlight is
needed
Die Studie
A randomized control study
Studiendesign
Es handelt sich um ein Pilotprojekt im Sinne einer
randomisierten,
observer-blinded,
monozentrische Studie.
Um die Wirksamkeit der Akupunktur untersuchen zu
können, werden 2 Gruppen (AG/IG und KG/CG) gebildet.
Beide Gruppen erhalten die gleiche medizinische
Basisbetreuung.
This is a prospective, randomised (Intervention and Control
Group), observer blinded, single centre study
Anzahl der
Neugeborenen mit
NAS
N=20
Randomisierung
Akupunkturgruppe
(Intervention Group)
N=10
Kein Kind musste
exkludiert
werden
Inkludiert in die
Auswertung
N=10
Kontrollgruppe
(Control Group)
N=10
Exkludiert
N=2
Inkludiert in die
Auswertung
N=8
Akupunktur Schema
Zur Akupunktur wird ein III b-Klasse
Laser (Wellenlänge 675nm, Leistung
10mW) verwendet.
For the acupuncture treatment of
children in this study we thus decided to
use a III b-class laser, in the form of a
LABpen® MED 10 (wave length 675nm,
capacity 10mW).
 Ohrakupunktur (NADA-
 Ear acupuncture points (10
Protokoll): Vegetativum 51, Shen
Men 55, Niere 95, Leber 98,
Lunge 101.
 und
 Körperakupunktur : Di 4, Le 3,
Ni 1, Ni 3,
mW/ 30 sec): autonomous
nervous system 51, Shen Men 55,
kidney 95, liver 98, lung 101
 Body acupuncture points (10
mW/ 60 sec): large intestine 4
(he gu), liver 3 (tai chong),
kidney 1 (yong quan), kidney 3
(tai-xi),
Akupunkturtherapie-jeden 2.ten Tag
Acupuncture therapy – every second day
N
20
Akupunktur-Gruppe
Intervention group
Kontrollgruppe
Control group
N
m/w
10
6/4
8
3/5
mittleres Geburtsgewicht (g)
2914
(1740-3600)
2715
(2170-3112)
Small for date
2
3
Reif/ Frühgeburt
9/1
8
NA ph
7,28
7,28
APGAR 1
9
8
APGAR 2
10
10
APGAR 3
10
10
Mikrozephalie
1
1
Ergebnisse
Akupunktur-Gruppe
Intervention Group
Kontroll-Gruppe
Control Group
N
m/w
10
6/4
8
3/5
Maximaler mittlerer
Finnegan Score
17,8
18,2
Am Tag der Therapie
3,2 Tag
5,2 Tag
Max. mittlere Einzeldosis
der Morphinlösung
(o,4mg/ml)
0,77ml
0,82 ml
5,2 Tag
6,8 Tag
Morphintherapie
Dauer in Tagen
28,4
(0-40)
39,8
(24-57)
Länge
des Spitalaufenthaltes
35
(19-60)
48
(35-63)
The two groups are
compared with regard to
- the number of days
during which they
receive morphine
therapy (main outcome)
- the maximum dose of
morphine solution
required
- the highest Finnegan
Score
Am Tag der Therapie
Newborns of the Intervention Group (=acupuncture therapy) requires a
significantly shorter oral morphine therapy than neonates with NAS without
laser acupuncture therapy (IG=28,4 days vs. CG=39,8 days, p<0,05).
Schlussfolgerung
 Die Neugeborenen mit NAS zeigen in der randomisierten Studie
unter Akupunktur eine kürzere Behandlungsdauer als die
Neugeborenen die keine Akupunktur erhalten.
 …….scheint sich bei diesem Pilotprojekt mit bisher kleiner
Fallzahl ein positiver Effekt der
Neugeborenen mit NAS abzuzeichnen.
Laserakupunktur
bei
Conclusion:
Neonates with NAS due to maternal substitution therapy
undergoing combined laser acupuncture therapy of the ear and the body,
require a significantly shorter oral morphine therapy than neonates with NAS
without laser acupuncture therapy (IG=28,4 days vs. CG=39,8 days, p<0,05).
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
Thank you for your attention