Transcript  Cochez la bonne case! • « Adhésion à l’assurance collective » : nouvel employé. • « Modifications de l’assurance collective » : employé.

 Cochez la bonne case!
• « Adhésion à l’assurance
collective » : nouvel employé.
• « Modifications de l’assurance
collective » : employé déjà
connu chez l’assureur et qui
désire apporter une ou
plusieurs modifications à son
dossier.
Champ no 1 – Numéro
d’employé
• N’inscrivez rien dans cette
case.
Numéro de l’employeur
• Inscrivez le numéro de votre
ministère ou organisme.
• Si vous ne connaissez pas ce
numéro, consultez la liste ciaprès.
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313 – AEE - Agence de l'efficacité énergétique
872 – BAVAC - Bureau d'aide aux victimes d'actes criminels
256 – BAPE - Bureau d'audiences publiques sur l'environnement
188 – Bureau de décision et de révision
899 – Capital Financière agricole inc.
222 – Centre de la francophonie des Amériques
347 – CSPQ - Centre de services partagés du Québec
240 – CARRA - Commission administrative des régimes de retraite et d'assurances
408 – CAI - Commission d'accès à l'information du Québec
549 – CCNQ - Commission de la capitale nationale du Québec
430 – CFP - Commission de la fonction publique du Québec
278 – CES - Commission de l'équité salariale
328 – CPTAQ - Commission de protection du territoire agricole
702 – CNT - Commission des normes du travail
285 – Commission des relations du travail
830 – CTQ - Commission des transports du Québec
505 – Conseil de gestion de l'assurance parentale
214 – Conseil des relations interculturelles
292 – Conseil des services essentiels
660 – CSF - Conseil du statut de la femme
690 – Conseil supérieur de la langue française
560 – Curateur public
246 – DPCP - Directeur des poursuites criminelles et pénales
849 – Financement Québec
801 – Fonds d'aide à l'action communautaire autonome
321 – Fonds d'aide aux recours collectifs
807 – Fonds de conservation et d'amélioration du réseau routier
815 – Fonds de développement du marché du travail
819 – Fonds de développement régional
820 – Fonds de gestion de l'équipement roulant
890 – Fonds de l'information foncière
814 – Fonds de partenariat touristique
812 – Fonds de service de police
878 – Fonds des registres du ministère de la Justice
828 – Fonds des technologies de l'information - CT
827 – Fonds des technologies de l'information - MESS
865 – Fonds d'information géographique
874 – Fonds du financement regroupé
873 – Fonds du service aérien gouvernemental
802 – Fonds forestier
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816 – Fonds national de formation de la main-d'œuvre
824 – Fonds pour la vente de biens et services du ministère des Transports
813 – Fonds québécois d'initiatives sociales
547 – ITHQ - Institut de tourisme et d'hôtellerie du Québec
520 – FADQ - La Financière agricole du Québec
010 – MCCCF - Ministère de la Culture, des Communications et de la Condition féminine
065 – MFA - Ministère de la Famille et des Aînés
400 – MJQ - Ministère de la Justice du Québec
060 – MSSS - Ministère de la Santé et des Services sociaux
095 – MSP - Ministère de la Sécurité publique
080 – MAPAQ - Ministère de l'Agriculture, des Pêcheries et de l'Alimentation
350 – MELS - Ministère de l'Éducation, du Loisir et du Sport
700 – MESS - Ministère de l'Emploi et de la Solidarité sociale
055 – MICC - Ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles
050 – MAMROT - Ministère des Affaires municipales, des Régions et de l'Occupation du
territoire
210 – MFQ - Ministère des Finances du Québec
030 – MRI - Ministère des Relations internationales
600 – MRNF - Ministère des Ressources naturelles et de la Faune
040 – MSG - Ministère des Services gouvernementaux
850 – MTQ - Ministère des Transports du Québec
140 – MCE - Ministère du Conseil exécutif
380 – MDDEP - Ministère du Développement durable, de l'Environnement et des Parcs
280 – MDEIE - Ministère du Développement économique, de l'Innovation et de
l'Exportation
344 – OPC - Office de la protection du consommateur
538 – OPHQ - Office des personnes handicapées
360 – OPQ - Office des professions du Québec
710 – OQLF - Office québécois de la langue française et Commission de toponymie
884 – Programme relevant des ministres - Conseil exécutif
064 – RAMQ - Régie de l'assurance maladie du Québec
367 – RBQ - Régie du bâtiment du Québec
352 – Régie du cinéma
386 – RACJ - Régie des alcools, des courses et des jeux
392 – Régie des marchés agricoles du Québec
063 – RRQ - Régie des rentes du Québec
510 – RDL - Régie du logement
896 – Secrétariat à la politique linguistique
160 – SCT - Secrétariat du Conseil du trésor
343 – Services Québec
390 – SQ - Sûreté du Québec
071 – Tourisme
075 – Travail
Numéro d’identification
• Inscrivez votre numéro
d’assurance sociale.
Champ no 1
Renseignements relatifs à
l’adhérent
• Inscrivez toutes les
informations demandées sauf
le « numéro d’employé » et la
« date d’admissibilité ».
Champ no 1
Correspondance
• Indiquez la langue que vous
souhaitez utiliser pour
communiquer : « F » pour le
français ou « A » pour l’anglais.
Champ no 1 – Date
d’admissibilité
• N’inscrivez rien dans cette
case (réservée à l’employeur).
Champ no 2 – Adhésion
• Strictement réservé au nouvel
adhérent.
Champ no 2 – Modifications
• Strictement réservé à
l’employé déjà connu comme
adhérent à la Capitale.
• Exemple de modification de
l’assurance vie du conjoint :
pour passer de 50 000 $ à
30 000 $, il vous suffit
d’inscrire 2 x 10 000 $ dans la
colonne « J’ENLÈVE », à la
ligne correspondante.
Champ no 2 – Régime
d’assurance maladie
• Pour vous renseigner sur le régime de base, le
régime intermédiaire et le régime enrichi avant de
faire votre choix, consultez les pages 7 à 15 de la
brochure.
• Attention! si vous choisissez le régime
d’assurance maladie de base, les autres régimes
(assurance vie et assurance salaire) seront
également de base. Il en est de même pour les
régimes intermédiaire et enrichi. Les choix se
font en bloc.
• Quel que soit le régime que vous aurez choisi, il
sera assorti d’une obligation de maintien d’une
période minimale de 36 mois.
• En cas d’exemption, vous devez fournir une copie
de la carte ou du certificat de votre conjoint.
Champ no 2 – Vie + M.A.M.
de l’adhérent (obligatoire)
• Assurance vie de base de
l’adhérent :
– Consultez la page 33 de la
brochure pour connaître les
montants d’indemnité
correspondant au régime
d’assurance maladie choisi.
– Pour les personnes de 70 ans ou
plus, cette protection est réduite.
• Assurance mort ou mutilation
accidentelles :
– Consultez la page 33 de la
brochure.
Champ no 2 – Vie
additionnelle de l’adhérent
(facultatif)
• Des preuves d’assurabilité sont
requises. Sur réception de
votre formulaire, l’assureur
vous fera parvenir le rapport
d’assurabilité demandé.
• Pour les personnes de 70 ans
ou plus, cette protection est
réduite (voir la page 35 de la
brochure).
Champ no 2 – Vie de base
du conjoint et des enfants
à charge (facultatif)
• Le montant payable au décès
du conjoint ou d’un enfant à
charge assuré est de
10 000 $.
• Consultez la page 35 de la
brochure.
Champ no 2 – Vie
additionnelle du conjoint
(facultatif)
• L’adhésion à l’assurance vie de
base du conjoint et des enfants
à charge est requise pour
obtenir cette garantie.
• Montant d’assurance maximal :
200 000 $.
• Lorsque vous atteignez 70 ans,
le montant d’assurance vie de
votre conjoint est réduit.
• Pour en savoir plus, consultez
la page 35 de la brochure.
Champ no 2 – Vie
additionnelle des enfants à
charge (facultatif)
• L’adhésion à l’assurance vie de base
du conjoint et des enfants à charge
est requise pour obtenir cette
garantie.
• Montant d’assurance maximal :
50 000 $.
• Des preuves d’assurabilité sont
requises au moment de l’adhésion et
lors d’une demande d’augmentation
du montant d’assurance vie
additionnelle. Sur réception de votre
formulaire, l’assureur vous fera
parvenir le rapport d’assurabilité
demandé.
Champ no 2 – Régime
d’assurance salaire de
longue durée (obligatoire)
• Prestations versées après
épuisement des congés de
maladie.
• Consultez la page 57 de la
brochure pour connaître la
période couverte et le
montant des prestations.
Champ no 3 – Modifications
• Si vous demandez une
modification au régime
d’assurance maladie (à la
hausse ou à la baisse),
indiquez l’événement justifiant
cette demande et la date de
cet événement. Si vous êtes
un nouvel adhérent, vous
n’avez pas à remplir ce champ.
• Consultez la page 19 de la
brochure.
Champ no 4 – Identifiez vos
personnes à charge
• Inscrivez les renseignements
demandés concernant vos
personnes à charge si vous
choisissez un régime
« monoparental » ou
« familial ».
Champ no 5 – Nom et
prénom du bénéficiaire
(pour les garanties
d’assurance vie)
• Consultez la page 23 de la
brochure.
Champ no 6 – Employeur
• Réservé à l’employeur (votre
agent d’assurance au CSPQ)
Champ no 7 – Déclaration
de l’adhérent
• Avant de signer votre
formulaire, imprimez-le ou
photocopiez-le en trois
exemplaires. Retournez
l’original et une copie signés à
l’adresse suivante :
Service du conseil à la retraite et des assurances
Centre de services partagés du Québec (CSPQ)
1020, route de l’Église, 5e étage
Québec (Québec) G1V 3V9
Champ no 8 – Signature du
responsable chez
l’employeur
• Réservé à l’employeur (votre
agent d’assurance au CSPQ).
Votre gestionnaire n’est
nullement concerné par votre
demande d’assurance.