Choroby dutiny ústnej, hltana a pažeráka Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof.
Download
Report
Transcript Choroby dutiny ústnej, hltana a pažeráka Prednášky z otolaryngológie LFUK Bratislava 5. ročník všeobecné lekárstvo I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM Prednosta: Prof.
Choroby
dutiny ústnej, hltana a pažeráka
Prednášky z otolaryngológie
LFUK Bratislava
5. ročník všeobecné lekárstvo
I.Otolaryngologická klinika LFUK, FN a SPAM
Prednosta: Prof. MUDr. Milan Profant, CSc.
Dutina ústna
anatomické poznámky
• Labia oris
• Basis oris
• Palatum durum et
palatum mole
• Isthmus faucium,
arcus palato-glossus
• Processus alveolaris
maxillae et mandibulae
• Lingua
Dutina ústna
anatomické poznámky
• Krvné zásobenie
– A.carotis externa
• A.lingualis
• A.facialis
• A.pharyngea ascendens
– V.jugularis interna
• V.facialis
• V.lingualis
• Inervácia
– N.hypoglossus (motorická inervácia jazyka)
– N.lingualis (senzitívna a senzorická inervácia)
– N.glossopharyngeus (senzorická inervácia)
Hltan
anatomické poznámky
• Svalová trubica uložená
pred krčnou chrbticou,
siahajúca od dna lebky až
po plynulý prechod do
pažeráka
• Nosohltan (pars nasalis
pharyngis)
• Ústna časť hltana (pars
oralis pharyngis, orofarynx,
mesopharynx)
• Hrtanová časť hltana (pars
laryngea pharyngis,
hypopharynx)
Nosohltan
anatomické poznámky
• Tonsilla pahryngica
• Ostium pharyngeum tubae auditivae
– Torus tubarius
– Tonsilla tubaria
• Choanae
• Respiračný epitel
smerom nadol sa
mení na dlaždicový
Ústna časť hltana
anatomické poznámky
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Palatum molle et uvula
Arcus palatoglossus (m.palatoglossus)
Arcus palatopharyngeus
Plica triangularis
Fossa tonsillaris
Tonsilla palatina
Radix linguae
Valleculae epiglotticae
M.constrictor pharyngis
Viacvrstvový dlaždicový epitel
Hrtanová časť hltana
anatomické poznámky
• Aditus laryngis
– Epiglottis
– Plicae aryepiglotticae
• Recessus piriformes
• Oesophagus
• M.constrictor pharyngis
inferior
• Viacvrstevný nerohovatejúci
dlaždicový epitel
Hltací akt
• Ústna fáza
– Ovládateľná vôľou
– Pritlačením jazyk o mäkké podnebie sa dostane potrava do
hltana
• Hltanová fáza
– Reflexná fáza
– Zatvoria sa otvory vedúce do hrtana a nosohltana
•
•
•
•
Zdvihne sa mäkké podnebie a uzavrie nosohltan
Hrtan sa zdvihne pod koreň jazyka
Príchlopka sa preklopí cez vchod do hrtana
Uzavrie sa hlasivková štrbina
• Pažeráková fáza
– Peristaltická vlna
Waldeyerov lymfoepitelový systém hltana
• Tonsilla pharyngea, tonsillae tubariae
tonsillae palatinae, tonsilla lingualis, plicae
tubopharyngicae, ventriculus laryngis
• Spoznávanie patogénov
• Produkcia lymfocytov
• Príprava protilátok
• Vyplavovanie imunostimulovaných lymfocytov
AIDS
a jeho prejavy v ústnej dutine a hltane
• Až 35-40% HIV infekcií sa prejaví v oblasti
ORL orgánov
• Kaposiho sarkóm
• Haarova leukoplakia jazyka
• Lymphonoditída
• Často recidivujúce zápaly horných dýchacích
orgánov
• Mykotické infekcie
• Herpetické eflorescencie
Vegetationes adenoideae
hypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie
• Zväčšenie hltanovej madle spôsobí
mechanickú obštrukciu v dôležitej oblasti
– upchatie choán - dýchanie cez ústa, stagnácia
hlienu v nose, časté zápaly, chrápanie, rinofonický
hlas (rhinophonia clausa)
– obštrukčné sleep apnoe
– upchatie hltanového ústia
sluchovej trubice - zhoršenie
sluchu, recidivujúce otitídy
– facies adenoidea
– zaostávanie duševného aj
fyzického vývoja
• Postihuje malé deti
Vegetationes adenoideae
hypertrofia hltanovej mandle, adenoidné vegetácie
• Diagnóza
– na základe klinických
príznakov
– vyšetrením nosohltana
– facies adenoidea
• Liečba
– adenotómia v celkovej anestézii pod
endoskopickou kontrolou - metóda voľby
– adenotómia v neuroleptanalgézii v sede (naslepo)
Angíny
Tonsillitis acuta
Angína je infekčná choroba a otolaryngológ
väčšinou lieči len angíny s protrahovaným
vývojom alebo komplikácie angín
• Samostatné angíny
• Angíny pri infekčných chorobách
• Angíny pri patologicky zmenenom krvnom
obraze
• Ulceromembranózne angíny
Rozdelenie angín
Samostatné Angíny pri
angíny
infekčných
chorobách
Aangíny pri
zmenenom
KO
Ulceromembranózne
angíny
a.lacunaris
a.scarlatinosa a.monocytaria Plaut-Vincenti
a.follicularis
a.herpetica
a.catarrhalis
a.morbillosa
a.retronasalis a.gripposa
a.lingualis
a.typhosa
a.agranulocy- a.diphterica
totica
a.leucaemica
Angína (tonsillitis acuta)
• Etiopatogenéza
– β-hemolytické streptokoky, pneumokoky,
haemophilus, stafylokoky
– nositeľ infekcie
• Príznaky
– bolesť, pálenie v hrdle
– sťažené prehĺtane
– teploty
– bolestivé otváranie úst
– zväčšené lymfatické uzliny na krku
Angína (tonsillitis acuta)
• Lokálny nález
– prekrvené, presiaknuté tonzily s bielymi čapmi až
povlakmi na povrchu, symetrický nález
– zväčšené, bolestivé lymfatické uzliny na krku
• Diagnóza
– príznaky, lokálny nález
• Diferenciálna diagnóza
– monocytárna angína, absces paratonzilárny, tumor
mandle, špecifický.
• Liečba
– penicilín, cefalosporín, makrolid, linkosamidy
Angína pri infekčnej mononukleóze
• Príznaky
– horúčková choroba s výrazne zväčšenými uzlinami a
bolesťami hrdla
• Patogenéza
– Epstein-Barrovej vírus
• Diagnóza
– Klinická symptomatológia, lokálny nález a sérologická
diagnóza (diff.KO, Paul-Bunnellova reakcia)
• Diferenciálna diagnóza
– pri netypickej, protrahovanej angíne a zväčšených uzlinách na
krku lekár musí vždy myslieť na možnosť mononukleózy
• Liečba
– symptomatická, antipyretiká, hepatoprotektíva
• sine ampicilín
Tonsillitis chronica
• Etiopatogenéza
– opakovane angíny v detstve
– viackrát do roka angíny
v súčasnosti
– hromadenie patologického
materiálu v
• kryptách tonzily
• parenchýme tonzily
• Príznaky
– od minimálnych príznakov až po škriabanie v hrdle,
foetor ex ore, zväčšené lymfatické uzliny na krku
– fokálna infekcia
Tonsillitis chronica
• Diagnóza
– anamnéza
– lokálny nález
• povrch tonzíl
• obsah tonzíl pri
expresii
• veľkosť a symetria tonzíl
• pohyblivosť tonzíl v lôžku
• nález na lymfatických uzlinách krku
– miera podozrenia na fokálnu infekciu
Tonsillitis chronica
• Liečba
– Exacerbácie chronickej tonzilitídy sa liečia
antibiotikami obdobne ako angína
– Príznaky chronickej faryngitídy sa
kontrolujú lokálnou liečbou
– Chronickú tonzilitídu s opakovanými
exacerbáciami a dôvodným podozrením na
fokálnu infekciu možno vyriešiť len
tonzilektómiou
Tonsillitis chronica
• Samotná diagnóza tonsillitis chronica
stanovená len na základe lokálneho
nálezu nie je indikáciou na tonzilektómiu
• Antibiotická liečba nedokáže vyriešiť
problém chronickej tonzilitídy
Indikácie na tonzilektómiu
• Recidivujúce angíny (3-4x do roka)
• Paratonzilárny absces
• Dôvodné podozrenie na fokálnu infekciu pri
chronickej tonzilitíde
• Hypertrofia mandlí spôsobujúca obštrukciu
• Nádor tonzily
• Foetor ex ore z patologickej tvorby detritu a čapov
• Krvácanie z mandle
• Špecifický zápal v mandli
Fokálna inekcia
• Recidivujúce kožné choroby
• Zdĺhavé zápaly a bolesti kĺbov
• Zápalové choroby nervov a očí
(iridocyklitída)
• Cievne zmeny zápalového pôvodu
• Reumatická horúčka
• Glomerulonefritída
• Endo-, myo-, perikarditída
Fokálna inekcia
Pri týchto diagnózach treba zvážiť
tonzilektómiu ako defokizáciu.
Ten istý nález na tonzilách môže byť pri určitej
závažnejšej diagnóze (endokarditída) už
indikáciou na tonzilektómiu, kým pri inej
menej závažnej diagnóze (kožné
eflorescencie) tonzilektómiu nemusíme
odporučiť.
Komplikácie angín
Paratonzilárny absces
• Etipatogenéza
– prienik infekcie do paratonzilárneho priestoru
• horný, stredný a dolný absces podľa lokalizácie
abscesovej dutiny za tonzilou
• dolný absces hrozí kolaterálnym opuchom a stenózou
vchodu do hrtana
• Príznaky
– vysoké teploty a schvátenosť
– sťažené otváranie úst až trizmus
– bolesti pri hltaní s hromadením
slín
– vyklenutie tonzily a oblúka
podmienené abscesovou dutinou
Komplikácie angín
Paratonzilárny absces
• Diagnóza
– anamnéza angíny (niekedy aj bez zjavnej angíny)
– celkový stav
– lokálny nález
• Liečba
– tonzilektómia za tepla (a chaud) v celkovej anestézii
hneď pri zistení diagnózy
– incízia, vypustenie abscesu, opakované dilatácie
• tonzilektómia s oneskorením (a froid)
– atb liečba
Komplikácie angín
Parafaryngická flegmóna, parafaryngický absces
• Etiopatogenéza
– nahromadenie infekcie v parafaryngickom priestore
(laterálne od m.constrictor pharyngis)
• Príznaky
– Teploty, bolesti, trizmus, vynútená poloha hlavy,
bolestivý opuch na krku
• Diagnóza
– klinická symptomatológia a zobrazovacie techniky
(UZ a CT)
• Liečba
– chirurgická (incízia, drenáž), podporená atb liečbou
Komplikácie angín
Septická angína
• Etiopatogenéza
– baktérie a toxíny sa pri angíne
vyplavujú do krvného obehu a
spôsobujú sepsu
• Príznaky
– zhoršenie príznakov angíny a septické teploty
• Diagnóza
– na základe klinickej symptomatológie a septikémie
• Liečba
– tonzilektómia a atb liečba
Komplikácie angín
Sepsa po angíne
• Etiopatogenéza
– po odoznení angíny pretrváva zápal v lymfatickej uzline, cieve a
vo v.jugularis interna
– Vo véne vzniká tromboflebitída, z ktorej sa vyplavujú baktérie a
toxíny, vzniká sepsa
• Príznaky
– po krátkom priaznivom období po prekonaní angíny vzniká
septický stav
• Diagnóza
– klinická symptomatológia, opuch na krku, UZ vyšetrenie v.j.i.
• Liečba
– chirurgická resekcia zápalového ložiska (v.j.i.)
Processus styloideus elongatus
• Etiopatogenéza
– osifikácia úponu m.stylohyoideus
– tlak hrotu na senzitívne nervy
• Príznaky
– pocit cudzieho telesa, bolesti z tlaku
• Diagnóza
– pri necharakteristickej symptomatológii lekár myslí na túto dg
– palpácia hrotu styloidu za tonzilou alebo v lôžku po TE
– klasické rtg vyšetrenie
• Liečba
– chirurgická resekcia časti styloidu
Zenkerov divertikel
Pulzný divertikul (výduť) na zadnej stene
prechodu hypofaryngu do pažeráka
• Etiopatogenéza
– Anatomicky oslabená svalová stena umožní vydutie
sliznice hltana tlakom prehltnutej tuhšej potravy
• Príznaky
–
–
–
–
–
postihuje starších mužov v 6.-8. decéniu
hromadenie potravy vo vaku divertikula
regurgitácia a foetor ex ore
zhoršenie kvality hltacieho aktu
kachektizácia
Zenkerov divertikel
• Diagnóza
– klinická symptomatológia
– rtg ezofagografia
– ezofagoskopia
• Liečba
– endoskopická resekcia prahu divertikula
laserom
– chirurgická resekcia divertikula zvonka a
sutura pažeráka
Juvenilný angiofibróm
• Výskyt
– chlapci vo veku 12-18 rokov
– spontánna involúcia v neskoršom veku?
– nádor involuje v angiomatóznej
zložke, fibrózna pravdepodobne
ostáva
• Etiopatogenéza
– benígny mezenchýmový nádor
vyrastajúci z periostu klinovej kosti
– začína rásť v nosohltane, neskôr vrastá do
okolitých štruktúr a intrakránia
Juvenilný angiofibróm
• Príznaky
– porucha dýchania cez nos, krvácanie z nosa, opakované
rinosinusitídy a zápaly stredného ucha, oslabený sluch,
deformácia tváre, neurologická symptomatológia
• Diagnóza
–
–
–
–
klinická symptomatológia
predná rinoskopia, rinoendoskopia
zobrazovacie metódy (CT, MRI, DSA)
histologizácia predoperačná sa nerobí
• Liečba
– chirurgická resekcia, podväz alebo endovaskulárna
obliterácia prívodných ciev
Karcinóm nosohltana
• Výskyt
– Zriedkavý nádor, asi 3% zhubných nádorov ORL
– Muži bývajú asi 2x častejšie postihnutí ako ženy
– Geografická závislosť
• Etiopatogenéza
– Epidermoidný karcinóm nejasnej etiológie
– Nediferencovaný karcinóm (vírusová etiológia)
– Zamestnanci drevárskeho priemyslu
Kým karcinómy hrtana, oro- a hypofaryngu majú
spoločné vlastnosti týkajúce sa výskytu v určitej
skupine obyvateľstva, patogenézy, histologického
nálezu a klinického vývoja, karcinóm nosohltana sa
od nich zásadne líši
Karcinóm nosohltana
Príznaky
Karcinóm nosohltana dlo rastie bez príznakov, podľa
toho, ktoré príznaky sa zistia ako prvé, rozlišujeme
• Ušný typ
– obturácia sluchovej trubice, porucha sluchu, podtlak a
transsudát v strednom uchu, B, C typ krivky pri
tympanometrickom vyšetrení
• Nosový typ
– upchatý nos, krvácanie z nosa,
foetor z nosa
• Nervový typ
– infiltrácia bázy lebky, postihnutie
IV. hlavového nervu
• Lymfonodulárny typ
– mestastáza do krčných uzlín ako prvý klinický príznak
Karcinóm nosohltana
Diagnóza
• Klinická symptomatológia
• Vyšetrenia
– predná a zadná rinoskopia
– rinoendoskopia
– tympanometria a audiometria
– CT nosa a prínosových dutín, krku
– UZ krku
– Excízia s histologickým vyšetrením
Karcinóm nosohltana
Liečba
• Rádioterapia
• Chemoterpia
• Chirurgická liečba
– väčšinou sa chirurgicky riešia recidívy
alebo perzistencie nádoru nosohltana po
nechirurgickej liečbe
– chirurgická liečba vyžaduje znalosť
princípov chirurgie laterálnej bázy lebky
– perzistencia metastázy na krku po RAT
vyžaduje blokovú krčnú disekciu
Karcinóm ústnej časti hltana
• Najčastejší malígny nádor hltana s postupne sa
zvyšujúcou incidenciou
• Častejšie postihujú mužov ako ženy (8:2) vo
veku 40-70 rokov
• Epidermoidný karcinóm, anaplastický karcinóm,
adenokarcinóm, malígny lymfóm
• Najčastejším miestom výskytu:
– podnebné mandle
– koreň jazyka
– bočná stena, zadná stena, valekuly, mäkké podnebie
Karcinóm ústnej časti hltana
Etiopatogenéza
• Zhubné nádory orofaryngu postihujú alkoholikov
(koncentrovaný alkohol) a fajčiarov
• Zlá hygiena ústnej dutiny a kariézny chrup
• Nedostatočná výživa
• Nízka spoločenská úroveň
• Neskorá diagnóza, pretože pacienti nedbajú ani na
alarmujúce včasné príznaky
• Nádory skoro metastazujú do krčných lymfatických
uzlín
• Vzdialené metastázy (pľúca, kosti, pečeň) nie sú
výnimočné
Karcinóm ústnej časti hltana
Príznaky
• Pálenie, škriabanie, pocit
cudzieho telesa v hrdle
• Bolesť vyžarujúca do uší
• Sťažené hlanie
• Hemoptoe
• Zväčšené lymfatické uzliny na krku
• Kachektizácia
• Exofytický tumor orofaryngu prístupný
priamemu pohľadu
Karcinóm ústnej časti hltana
Diagnóza
• Klinická symptomatológia
• Celkový stav pacienta a príslušnosť k danej
komunite
• ORL vyšetrenie s identifikáciou tumoru
– vyšetrenie hltana
– endoskopické vyšetrenie v celkovej anestézii
• Probatórna excízia a histologická verifikácia
• CT vyšetrenie hltana a krku, UZ krku
• Vyšetrenie na vzdialené metastázy
Karcinóm ústnej časti hltana
Liečba
• Chirurgická liečba
– Resekcia nádoru z vonkajšieho prístupu
– Transorálna resekcia vhodných malých
nádorov
– Bloková krčná disekcia
• Rádioterapia
• Chemoterapia
• Dispenzarizácia
Pažerák - Oesophagus
Klinická anatómia
• Svalová trubica asi 25cm dlhá
• Vchod do pažeráka je asi 15 cm
od zuboradia
• Tri fyziologické úžiny
– I.úžina - Killianov zvierač, vchod do
pažeráka
– II.úžina - kríženie pažeráka s aortou,
25cm od zuboradia
– III.úžina - kardia 40 cm od zuboradia
• Stavba steny pažeráka
– Sliznica - viacvrstevný nerohovatejúci
dlaždicový epitel
– Vonkajšia svalová vrstva (pozdĺžne vlákna)
– Vnútorná svalová vrstva (koncentrické, cirkulárne vlákna)
Poleptanie pažeráka
• Kontaktom steny pažeráka s kyselinou
alebo lúhom vzniká poleptanie pažeráka
• Náhodné alebo úmyselné (v
suicidálnom pokuse) vypitie žieraviny
• Miera poškodenia podľa množstva a
koncentrácie žieraviny
• Okrem lokálneho poškodenie treba mať
na pamäti aj celkové poškodenie a
toxický stav
Poleptanie pažeráka
Patogenéza
• Kyseliny
– HCl, H2SO4, HNO3
– koagulačná nekróza (viac povrchová)
• Zásady (lúhy)
– NaOH, KOH, amoniak, formalín
– kolikvačná nekróza (postihuje celú stenu)
– častejšie býva perforácia a z toho:
• mediastinitída
• peritonitída a pleuritída
• tracheo-ezofageálna fistula
Poleptanie pažeráka
Príznaky
• Závisia od množstva a koncentrácie
žieraviny
• Popálenie dutiny ústnej a hltana
• Opuch slizníc
• Intoxikácia
– šok, hematúria, poruchy ABR, zlyhanie
obličiek
• Príznaky z poškodenia steny pažeráka
Poleptanie pažeráka
Diagnóza
•
•
•
•
Anamnéza najviac prispeje k diagnóze
Lokálny nález v dutine ústnej a hltane
Celkový stav pacienta
Klinické vyšetrenia
– rtg
– ezofagoskopia ( v indikácii ezofagoskopie
sú rozdielne názory vzhľadom na riziko
poranenia oslabenej steny pažeráka)
Poleptanie pažeráka
Liečba
• Vo včasnej fáze (do 2 hodín) zriedenie
koncentrácie výplachmi, alebo neutralizácia
mliekom, citrónovou šťavou, octom
• Pr i podozrení na perforáciu sa nepodáva nič
per os
• Intenzívna starostlivosť na JIS
• Včasná ezofagoskopia
• Zavedenie nasogastrickej sondy
• Protizápalové lieky
• Hydrokortizon
Stenóza pažeráka ako následok
poleptanie pažeráka
• Jazvením pažeráka po
poleptaní sa vyvinie
stenóza pažeráka
• Adaptácia na stenózu
prispôsobením diety
• Liečba
– dilatácie stenózy bužiami alebo balónom
– chirurgická resekcia stenotického pažeráka a
náhrada
Cudzie telesá v pažeráku
• Deti ako náhodné prehltnutie väčších telies
(mince, hračky a pod)
• Dospelí s normálnym pažerákom
– zapadnutie zubnej protézy
– zhltnutie veľkého kusa mäsa najmä u pacientov s
úplnou zubnou náhradou, ktorá kryje podnebie
– psychiatrickí pacienti a väzni pri
sebapoškodzovaní
• Dospelí so stenotickým pažerákom
– dietna chyba, uviaznutie sústa nad stenózou
Cudzie telesá v pažeráku
Patogenéza
• Uviaznutie cudzieho
telesa najčastejšie v I.úžine,
alebo v ďalších úžinách
• Reflexný spazmus steny
pažeráka okolo cudzieho
telesa
• Úplný stop pasáže, hromadenie slín
• Bolesť z tlaku vyžarujúca do hrudníka
• Ostré cudzie teleso môže spôsobiť spontánnu
perforáciu pažeráka
Cudzie telesá v pažeráku
Diagnóza
•
•
•
•
•
•
Anamnéza
Klinická symptomatológia a nález stázy slín
Rtg vyšetrenie na kontrastné cudzie teleso
Rtg hrudníka na znaky mediastinitídy
Rtg pasáž pažerákom
Diagnostická a zároveň liečebná
ezofagoskopia v celkovej anestézii
Cudzie telesá v pažeráku
Liečba
• Rtg dokumentáciu treba robiť tesne pred ezofagoskopiou
– kontrastné cudzie teleso sa môže posunúť a pri výkone už nemusí
byť v pažeráku
– znaky mediastinitídy sa môžu objaviť krátko pred výkonom (pri
dôvodnom podozrení treba stanoviť, či pred výkonom už nebola
perforácia pažeráka)
• Ezofagoskopia je urgentný výkon, ale znesie odklad
natoľko, aby pacient bol kompletne vyšetrený a pripravený
na výkon v celkovej anestézii
• Pri podozrení na poranenie steny pažeráka musíme prijať
opatrenia akoby došlo k perforácii pažeráka
Iatrogénne poškodenie steny pažeráka
• Po výkone pacient nesmie prijímať nič per os, až do
vylúčenia alebo zhojenia perforácie
• Pacienta bezprostredne po podozrení na poranenie
steny pažeráka odošleme na ezofagografiu
• Polohovaním pri grafii treba pátrať po úniku
kontrastnej látky
• Pri dôkaze perforácie pacient vyžaduje bezprostredne
chirurgické konzílium
• Najvážnejšou chybou pri iatrogénnom poranení
pažeráka je časový odklad vyšetrení
Achalázia pažeráka
• Porucha motorickej aktivity stien pažeráka
• Chýba relaxácie sfinktera v kardii pažeráka
• Vzniká idiopatické rozšírenie pažeráka,
megaezofagus
• Diagnóza sa stanoví ezofagografiou
• Liečba - konzervatívna alebo chirurgická
dilatácia kardie
Zhubné nádory pažeráka
• Epidermoidný karcinóm, adenkarcinóm
• Etiopatogenéza: chronické dráždenie: alkohol,
korenisté jedlá, horúce jedlá, reflux
prerastanie nádorov z okolia
• Príznaky: vždy neskoré:
dysfágia, bolesť, hemoptoe,
kachektizácia, dysfónia pri
obne hlasivky
• Diagnóza: ezofagografia,
ezofagoskopia
• Liečba: chirurgická, ak je nádor operabilný,
konzervatívna, paliatívna