Transcript Хронический гепатит В при ВИЧ-инфекции: тактика ведения и лечения пациентов Шахгильдян В.И. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора 14.04.2009 г. Актуальность проблемы гепатита В при.

Хронический гепатит В при
ВИЧ-инфекции: тактика
ведения и лечения пациентов
Шахгильдян В.И.
Федеральный научно-методический центр по
профилактике и борьбе со СПИДом
Роспотребнадзора
14.04.2009 г.
Актуальность проблемы гепатита В
при ВИЧ-инфекции

С введением в практику вакцинации против гепатита
В, заболеваемость этой нозологией в развитых странах,
в том числе и в РФ, значительно снизилась.

Тем не менее, в настоящее время, из 36 миллионов
живущих с ВИЧ-инфекцией во всем мире, примерно 4
миллиона (10%) страдают хроническим гепатитом В
(Alter M. J Hepatol 2006; 44: 6-9)
Данные формы федерального
государственного статистического
наблюдения № 61 за 2007 гг.
В РФ у 450 000 больных ВИЧ-инфекцией зарегистрировано
139 399 случаев гепатита С и/или гепатита В.
В том числе, ГС - 117 703 случаев (острый ГС - 2 211 сл.).

(25 000 – 45 000 ВИЧ-инфицированных больных гепатитом В)
В 2007 г. количество случаев гепатита В и/или гепатита С
зарегистрировано 15836.


Всего умерло с диагнозом ГС и/или ГВ – 5 174 больных.
Маркеры гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных
потребителей наркотиков
3%
1%
18%
Нет маркеров
вирусных
гепатитов
Только ВГВ
Только ВГС
ВГВ + ВГС
78%
Бобкова М.Р., 2002
Частота выявления ХГС и ХГВ у 1313 больных
ВИЧ-инфекцией из 25 городов РФ
(Шахгильдян В.И., Никитина М.А., 2008)
Наличие гепатита В
Наличие гепатита С
12%
36%
64%
88%
Да Нет
Да Нет
Распространение вируса гепатита В
среди больных ВИЧ-инфекцией в России
(Кравченко А.В. и др., Инфекционные болезни, №2, 2008)

Обследовано 343 амбулаторных больных ВИЧ-инфекцией (227 –
в/в нарк. пр.) (7 территорий РФ: Алтайский кр, Волгоград. обл.,
Иркутск. обл., Калинингр. обл., Сарат. обл., Свердл. обл., Челяб.
обл.)
Наличие в крови HBsAg: 5,5% сл. (в/в нарк. пр. 7,5% сл.)





Обследовано 2411 больных Красноярского края.
Наличие в крови HBsAg: 6,5% больных.
Обследован 301 больной на наличие ДНК HBV в плазме крови: 45
больных (15%).
У 20 из них HBsAg в крови не выявлен, но обнаружены анти-HBcor
IgG (латентная инфекция).
25% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HDV.
80% больных с наличием HBsAg имели в крови анти-HСV.
В странах Западной Европы и в США ХГВ страдают 7,6% ВИЧинфицированных пациентов (Alter M.J. Hepatology 2006; 44(1): 6-9.)
Распределение ВИЧ-позитивных в России по основным
причинам заражения в 1987- 2008 гг. (Ладная Н.Н., 2009)
100%
90%
80%
70%
50%
40%
30%
20%
10%
Парентеральный контакт при употреблении наркотиков
Заражение матерей от детей при грудном вскармливании
Заражение детей от ВИЧ+ матерей во время беременности, родов и грудного вскармливания
Пребывание в нозокомиальном очаге
Переливание инфицированной ВИЧ крови
Гетеросексуальный контакт
Гомосексуальный контакт
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
0%
1987
% случаев
60%
В
течение последних трех лет около 30 - 35% новых случаев
ВИЧ-инфекции связано с заражением вирусом
гетеросексуальным путем.
 Риск заражения инфекционным агентом через половые
контакты многократно (примерно в 10 раз) выше у женщин,
чем у мужчин.
 Среди популяции ВИЧ-инфицированных в России доля лиц
(в основном, женщин), зараженных вирусом половым путем и
не употреблявших в течение жизни внутривенных
психоактивных препаратов, а, следовательно, значительно
реже имеющих маркеры перенесенного ГВ, увеличивается.
 Следовательно, частота острого гепатита В, процент
хронизации HBV-инфекции на фоне ВИЧ-инфекции и роль
хронического гепатита В в патологии печени у зараженных
ВИЧ больных будут возрастать.
 Проблема эффективного лечения гепатита В у больных ВИЧинфекцией будет все более актуальнее.
Роль ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией
• По сравнению с моно ВИЧ-инфекцией, при смешанной
инфекции ВИЧ + HВV имеет место:
– увеличение смертности по причине поражения печени;
– реактивация ХГВ как проявление синдрома восстановления
иммунной системы на фоне АРВТ;
– более частое развитие гепатотоксичности при приеме ВААРВТ и,
как следствие, прекращение терапии;
– меньшая эффективность лечения ХГВ у больных с глубокой
иммуносупрессией
– Более высокая частота развития резистентности HВV при
лечении ламивудином (через 4 года лечения ХГВ примерно у 90%
ВГВ/ВИЧ-инфицированных пациентов развивается устойчивость к
ламивудину
Yachimski, et al., Current Hepatitis Reports, November 2004;3(4):138-144.
2 HIV surveillance, estimations and monitoring and evaluation. Accessed August 2006. http//;ww.who.int/hiv/topics/me/en/index.html
3Konopnicki, et al. AIDS 2005;19(6):593-601.
4 Thibault et al. J Clin Microbiol1999; 37:3013–6.
Хронические вирусные гепатиты как причина
госпитализации больных ВИЧ- инфекцией
(1928 больных на ранних (3, 4А) стадиях ВИЧинфекции, ИКБ №2 г. Москвы, 2006 – 2007 гг.)
(Шахгильдян В.И. и др., Тер. архив, №11, 2008)
76,4%
23,6% (в 31,2% - цироз печени)
Другие причины
Хронические вирусные гепатиты
Гепатит В у больных ВИЧ-инфекцией
(Шахгильдян В.И. и др., Тер. архив, №11, 2008)

Поражение печени 1554 (37,4%) из 4155 стационарных
больных ВИЧ-инфекцией.

Из 1554 больных ВИЧ-инфекцией с поражением печени
Гепатит В – 153 (9,8%) больных (ХГВ–121, ОГВ – 32 сл.).

В сочетании с гепатитом С – 109 (71,2%) больных, из
них с дельтой-инфекцией – 29 случаев.

Дельта-инфекция – 38 больных (ХГВ – 31, ОГВ – 7 сл.).

Цирроз печени – 9 (7,4%) больных ХГВ (у всех в
сочетании с ХГС).
Вирусные гепатиты как причина
летальных исходов при ВИЧ-инфекции
(Шахгильдян В.И. и др., Тер. архив, №11, 2008)

Из 255 умерших больных ВИЧ-инфекцией - цирроз
печени диагностирован в 57 (22,4%) случаев.

Из 58 умерших ВИЧ-инфицированных больных, не
имевших стадию СПИДа, цирроз печени выявлен у
35 (60,3%).

Из 197 умерших больных на стадии СПИДа цирроз
печени был выявлен у 22 (11,2%).
Кривые выживаемости ВИЧ+ пациентов в
зависимости от маркеров HBV-инфекции
без маркеров HBV
анти-HBs+
доля выживших
анти-HBc+
HBsAg+
годы
Sheng W-H., et al.,Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1221–9
Гепатотоксичность на фоне АРВТ
HBV ДНК > 2000 МЕ/мл
доля пациентов с
гепатотоксичностью
HBsAg негативные
HBV ДНК < 2000 МЕ/мл
длительность ВААРТ (нед)
Hoffmann C., et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1479–85
Факторы, влияющие на прогноз
хронической HBV-инфекции





Суперинфицирование вирусом гепатита
дельта (HDV)
Коинфекция с вирусом гепатита С (HCV)
Коинфекция вирусом иммунодефицита
человека (HIV)
Злоупотребление алкоголем
Длительная иммуносупрессия (лечение
стероидами, цитостатиками и др.)
Препараты, применяемые для лечения
гепатита В у больных ВИЧ-инфекцией

Интерфероны:



пегилированный ИНФ (ПЕГ-ИНФ) a-2a и a-2b,
стандартный ИНФ a-2a и a-2b
Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы:






ламивудин,
адефовир*,
энтекавир,
телбивудин,
тенофовир*,
эмтрицитабин* (только у больных ВИЧ-инфекцией)
* На территории РФ не зарегистрирован
Персистенция высокого уровня HBV ДНК в
крови – центральный механизм
прогрессирования болезни
Хроническое
течение с высокой
вирусной нагрузкой
Фиброз
Цирроз
Смерть
ГЦК
Основная цель терапии –
это снижение HBV ДНК до максимально
возможно низкого уровня и поддержание этого результата
Liaw YF et al. Liver Int.. 2005;25:472-489.
Keeffe EB et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.
Алгоритмы лечения ХГВ
Широкомасштабных рандомизированных контролируемых испытаний
эффективности лечения гепатита В у пациентов с сочетанной инфекцией
ХГВ/ВИЧ для большинства рекомендуемых препаратов не проводилось.
Обобщение результатов клинических исследований и рекомендации по тактике
наблюдения и лечения больных ХГВ основываются на имеющемся опыте и на
данных о лечении пациентов с моноинфекцией HBV
EASL1 – опубликованы в 2008 г.
AASLD2 – опубликованы в 2007 г.
APASL3 – опубликованы в 2008 г.
Keeffe E.B. et al.4 – опубликованы в 2006 г.
Lok A. et al.5 – опубликованы в 2007 г.
Исследование AI463-038 (Энтекавир, 68 чел.) Pessoa MG, et al. 45th
ICAAC. 2005;Abstract H-415
1) The EASL Jury. J Hepatol 2003; 39:S3–S25.
2) Lok A, et al. Hepatology 2004; 39:857-61.
3) Liaw Y-F, et al. Liver Intl 2005; 25:472-89.
4) Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006, 4: 936-62.
5) Lok A. et al. Hepatology 2007; 45: 507-39.
Тактика ведения больных при
сочетанной инфекции ХГВ/ВИЧ
Тактика ведения зависит от наличия показаний к
терапии ВИЧ-инфекции, хронического гепатита В
или обоих заболеваний

Лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции не показано

Показано лечение только ХГВ

Показано лечение только ВИЧ-инфекции или
обоих заболеваний

Показано лечение ХГВ, но имеется резистентность
HBV к ламивудину
1 Кравченко А.В. и др. Тактика лечения ХГB у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни 2008: 6 (2).
Пациенты с сочетанной инфекцией ХГВ/ВИЧ, которым
показано лечение только гепатита B
• Нет показаний для назначения ВААРТ (отсутствуют симптомы вторичных
заболеваний, число CD4+ лимфоцитов >500 (350) кл/мкл)
• Концентрация ДНК HBV ≥104 копий/мл (>2000 МЕ/мл) при наличии или
отсутствии HВeAg
• Клинические проявления цирроза печени при определяемой концентрации ДНК
HBV >1000 копий/мл (>200 МЕ/мл)
• Гистологические признаки активного гепатита (оценка по системе METAVIR ≥А2
(активность) или ≥F2 (фиброз), либо постоянно повышенная активность АЛТ в
отсутствие других причин ее повышения.
Нормальная активность АЛТ
У этой группы пациентов может применяться только
телбивудин2,3
Кравченко А.В. и др. Тактика лечения хронического гепатита B у больных ВИЧ-инфекцией.
Инфекционные болезни 2008: 6 (2); 88-95.
2 Standring et al. Antiviral Chem Chemother. 2001(suppl 1):119–129.
3 Bryant et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:229–235.
1
Алгоритм ведения пациентов с HBV-инфекцией
HBV ДНК
<2000 МЕ/мл
АЛТ
Биопсия печени/
Неинвазивная
оценка фиброза
(активности)
Тактика
>2000 МЕ/мл
нормальный
уровень
незначимые
изменения
наблюдение
Soriano V. et al., Current HIV/AIDS Reports 2008, 5:86–93
повышенный
уровень
выраженные
изменения
лечение
ВИРУСОЛОГИЧЕСКИЙ
сероконверсия HBeAg
и/или клиренс ДНК HBV
БИОХИМИЧЕСКИЙ
нормализация АЛТ/АСТ
ГИСТОЛОГИЧЕСКИЙ
уменьшение ИГА 2
и/или ИФ1
КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
«ИЗЛЕЧЕНИЕ»
клиренс/сероконверсия HBsAg
ПОЛНЫЙ ОТВЕТ
сочетание биохимического
и вирусологического ответов
СТОЙКИЙ ОТВЕТ
сохранение полного ответа в
течение не менее года после
окончания лечения
Длительное применение нуклеозидных ингибиторов
приводит к стойкому подавлению репликации
вируса ниже порога определения обратному
развитию фиброза и способствует дальнейшему
улучшению гистологических показателей у
HBeAg (+) и HBeAg (-) пациентов с ХГВ
Liaw et al., 59th AASLD Meeting, October 31-November 4, 2008, San Francisco, USA. Hepatology.
2008;48:(suppl.):706A (abstract 894)
Yun-Fan Liaw, Ting-Tsung Chang, Shun-Sheng Wuet al
AASLD 2008
Принцип «дорожной карты» в лечении ХГВ
НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
12 НЕДЕЛЯ
ОЦЕНКА ПЕРВИЧНОГО ОТВЕТА
(Снижение ДНК HBV > 1log10)
24 НЕДЕЛЯ
ОЦЕНКА РАННЕГО ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО ОТВЕТА
ПОЛНЫЙ ОТВЕТ (ДНК HBV < 60 МЕ/мл)
ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ (ДНК HBV < 2000 МЕ/мл)
ПОЛНЫЙ ОТВЕТ
ДНК HBV < 60 МЕ/мл
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
МОНИТОРИНГ ДНК HBV
каждые 6 мес
ЧАСТИЧНЫЙ ОТВЕТ
ДНК HBV < 2000 МЕ/мл
НЕАДЕКВАТНЫЙ ОТВЕТ
ДНК HBV ≥ 2000 МЕ/мл
ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ
ПРЕПАРАТ или
ПРОДОЛЖИТЬ ЛЕЧЕНИЕ
МОНИТОРИНГ ДНК HBV
каждые 3 мес
ДОБАВИТЬ ДРУГОЙ
ПРЕПАРАТ
МОНИТОРИНГ ДНК HBV
каждые 3 мес
Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:890-897.
КОГДА НЕОБХОДИМО ПРЕКРАЩАТЬ ЛЕЧЕНИЕ ХГВ?

•
ИФН/ ПегИФН
- определенная длительность лечения – 12 мес
- устойчивость ответа: HBeAg+ ~ 80-90%
HBeAg- ~ 15-25%
НУКЛЕОЗ(Т)ИДНЫЕ АНАЛОГИ
- HBeAg+: до наступления сероконверсии HBeAg
+ 6 (12) мес (консолидирующая терапия)
устойчивость ответа ~ 80%
Нет сероконверсии (или рецидив): продолжительность
лечения до 3 – 5 лет
- HBeAg-: необходимо не менее 2 - 3 лет клиренса ДНК
HBV перед прекращением лечения
до наступления клиренса HBsAg?
Keeffe et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:7
Тактика ведения больных при
сочетанной инфекции ХГВ/ВИЧ
Тактика ведения зависит от наличия показаний к
терапии ВИЧ-инфекции, хронического гепатита В
или обоих заболеваний

Лечение ХГВ и ВИЧ-инфекции не показано

Показано лечение только ХГВ

Показано лечение только ВИЧ-инфекции или
обоих заболеваний

Показано лечение ХГВ, но имеется резистентность
HBV к ламивудину
1 Кравченко А.В. и др. Тактика лечения ХГB у больных ВИЧ-инфекцией. Инфекционные болезни 2008: 6 (2).
Тактика ведения пациентов с коинфекцией HIV/HBV, не
требующих проведения АРВТ в настоящее время1
HIV/HBV
HBV DNA <104
копий/мл
- лечение не
требуется
- контроль 1 раз
в 6-12 месяцев
HBV DNA ≥ 104
копий/мл
Нормальный
уровень АЛТ
- контроль АЛТ каждые
3-12 месяцев
- при необходимости
биопсия печени и ПВТ
Повышение
АЛТ
- Пег-ИФНα (если HBeAg+, HBV
генотип А, повышение АЛТ, низкий
уровень HBV ДНК)
- Телбивудин (при сохранении HBV
ДНК к 24 неделе добавить
адефовир для минимизации риска
резистентности)
- Адефовир и телбивудин de novo
1JK
Rockstroh et al. EACS guidelines for the clinical
management and treatment of hepatitis B and C coinfection in
HIV-infected patients. HIV Medicine (2008), 9, 82–88
- Раннее проведение ВААРТ с
использованием тенофовир+
ламивудин/эмтрицитабин

Применение Телбивудина (LdT) у пациентов с ВИЧ/ВГВ
инфекцией, не получающих ВААРТ
Emma Low et al. (AIDS, 2009, V.23, №4) представили данные
истории болезни 45-летнего больного с сочетанной ВИЧ/ВГВ
инфекцией, прервавшего АРВТ.

При использовании LdT/ADV в терапии ХГВ отмечено
поддержание низкого уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ менее
50 коп/мл плазмы.

После отмены LdT и перехода на ADV монотерапию через 1
месяц количество РНК ВИЧ в крови возросло до 3903 коп/мл, а
после возвращения к терапии LdT/ADV через 2 недели вирусная
нагрузка по ВИЧ упала до 71 коп/мл в плазме, что позволяет
предположить активность LdT против ВИЧ.

При использовании ETV в монотерапии хронической HBV инфекции, у 3
больных было отмечено снижение уровня вирусной нагрузки РНК ВИЧ на 1
log10 (McMahon и соавт, 2008).
Детальный анализ показал, что у одного из этих пациентов монотерапия
ETV привела к селекции ВИЧ-1 вариантов с ламивудин-резистентной
мутацией в положении M184V.

Телбивудин высоко специфичен в
отношении вируса гепатита В
Вирус (Культура клеток)
EC50* (µM)
CC50** (µM)
Вирус гепатита В (2.2.15)
0.19
> 1000
Вирус гепатита пекинских уток (PDH)
0.18
ND
ВИЧ-1 (PBMC)
> 200
> 200
ВПГ-1 (HFF)
> 100
> 100
ВПГ-2 (HFF)
> 100
> 100
Вирус варицелла-зостер (HFF)
45.2
> 100
Вирус Эпштейна-Барр (Daudi)
> 50
> 50
ЦМВ (HFF)
> 100
> 100
ND
ND
Вирус гриппа A/H1N1 (MDCK)
> 100
> 100
Вирус гриппа A/H3N2 (MDCK)
> 100
> 100
Вирус гриппа B (MDCK)
> 100
> 100
Аденовирус, тип 1 (A549)
*50% эффективная концентрация
**50% цитотоксическая концентрация
Standring et al. Antiviral Chem Chemother. 2001(suppl 1):119–129.
Bryant et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:229–235.
В настоящее время целесообразно
использование телбивудина при наличии
показаний для терапии ХГВ у ВИЧинфицированных пациентов, не
получающих антиретровирусной терапии и
не нуждающихся в АРВТ
Абсолютные критерии начала АРВТ


Стадия вторичных заболеваний в фазе
прогрессирования
Стадия первичных проявлений при наличии
вторичных заболеваний (2В)
или

Количество CD4 лимфоцитов
менее 350 кл /мкл*
* - Результаты получены не менее чем в двух исследованиях,
сделанных с интервалом не менее 4 недель.
Относительные критерии начала АРВТ



Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе
ремиссии*
или
Количество CD4 лимфоцитов
350 – 500 кл/мкл**
или
Уровень РНК ВИЧ > 100 000 копий/мл***
* - Терапия может назначаться при активном желании пациента и
уверенности врача в том, что пациент будет привержен лечению.
**- Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с
интервалом не менее 12 недель.
*** - Результаты получены не менее чем в двух исследованиях, сделанных с
интервалом не менее 4 недель.
Лечение ХГВ у больных
ВИЧ-инфекцией
Необходимо лечение как ВИЧ-инфекции, так и ХГВ
 В состав схемы ВААРТ включают
ZDV (Ф-АЗТ) + 3TC (ламивудин) + EFV
При уровне АЛТ > 2,5 ВГН:
ZDV (Ф-АЗТ) + 3TC + LPV/r или АТV
Необходимо лечение только ВИЧ-инфекции
 Схема АРВТ с ламивудином
Схемы ВААРТ 1-го ряда для пациентов с сочетанной
инфекцией ВГB/ВИЧ
Схема ВААРТ
Комбинация препаратов
Схема выбора
1-го ряда
2 НИОТ
+ 1 ННИОТ
АЗТ
3ТС
EFVв
Альтернативные
схемы
1-го ряда
2 НИОТ
+ 1 ННИОТ
ФАЗТа или АВСв
или d4Tб
3ТС
EFVг
2 НИОТ + 1 ИП
усиленный
АЗТ или ФАЗТа
или d4T
3ТС
LPV/r
или
АТV
а
Лечение ФАЗТ показано при снижении уровня гемоглобина (но не ниже 95 г/л)
или нейтрофилов (но не ниже 1000 клеток/мкл).
б Лечение d4T показано при снижении уровня гемоглобина (ниже 95 г/л) или
нейтрофилов (ниже 1000 клеток/мкл). Использование d4T может привести к
стеатозу печени.
в Лечение АВС показано при развитии анемии или нейтропении.
г EFV противопоказан беременным женщинам (особенно в 1 триместре
беременности). Не рекомендуется назначать женщинам, планирующим
беременность и пациентам, работающим по ночам.
Лечение ХГВ у пациентов с
сочетанной патологией HIV/HBV
Воздействие только на один этап репликации ВГВ: HBV полимеразу
У пациентов, ранее
получавших монотерапию,
имеет место высокая
частота развития
резистентности
• Ламивудин (3TC) – самый низкий барьер
развития резистентности; энтекавир (ETV) –
самый высокий
Для предупреждения
развития резистентности
лучше всего применять
комбинированную терапию
• TDF/FTC (тенофовир/эмтрицитабин) необходимо включать
в состав начального режима ВААРТ
• Если ВААРТ не показана, схемой выбора является
сочетание адефовира и телбивудина
• При применении ETV: (1) возможна конкуренция с ABC и (2)
если пациент не получает ВААРТ, возможно развитие
резистентности ВИЧ к НИОТ (M184V)
Терапия, если ALT >2 ВГН,
HBeAg (+) и HBV DNA >105 log10
копий/мл
• Высокая частота развития фиброза
Locarnini S, et al. 4th IAS Conference; Sydney, Australia; July 22-25, 2007. Abstract MOPDC01; Soriano V, et al. Ibid. Abstract MOBS104.
Терапия ХГВ у больных ВИЧ-инфекцией,
не получающих ВААРТ
АлАТ
< ВГН
• Мониторировать уровень АлАТ
каждые 3-12 месяцев
• Предложить биопсию печени и если
есть фиброз - лечить**
АлАТ
> ВГН
• ПегИФН
• Телбивудин
• Адефовир + телбивудин
• Назначить ВААРТ (TDF + 3TC (FTC)
ВГВ ДНК
≥2,000 МЕ/мл*
ВИЧ/ХГВ
ДНК ВГВ
<2,000 МЕ/мл*
* 1 МЕ/мл ≈ 5 копий/мл
**Metavir ≥A2 и/илиr F2
• Без лечения
• Мониторинг каждые 6-12 месяцев
European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007).
Rockstroh J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, 2007. PS6.
Терапия ХГВ у больных ВИЧинфекцией, получающих ВААРТ
Цирроз
ВААРТ,
включая
TDF + 3TC
или FTC
ДНК ВГВ
<2,000 МЕ/мл
ВИЧ/ХГВ
показания
для начала
ВААРТ
При декомпенсированном циррозе
оценить возможность пересадки печени
Выбор режима ВААРТ
Нет
резистентности
к 3TC
ВААРТ, включая TDF + 3TC или FTC
ДНК ВГВ
≥2,000 МЕ/мл
Резистентность
к 3TC
Заменить 1 НИОТ на TDF или добавить
TDF или Энтекавир
European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines (2007).
Rockstroh J, et al. 11th EACS; Madrid, Spain; October 24-27, 2007. PS6.
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА В
Компенсированное
поражение печени
Декомпенсированный
цирроз
Монотерапия
ПегИФН-α
Аналоги нуклеозидов
Комбинированная
терапия
Нуклеотиз(д)ный +
нуклеозидный аналог
Механизм выполнения перечисленных задач:
(Покровский В.В., 2008)
Создание системы контролируемой
медицинской помощи людям, живущим с
хроническим вирусными инфекциями
Основные цели деятельности системы
здравоохранения РФ в сфере оказания медицинской
помощи людям, живущим с ВИЧ
(и/или с гепатитами В и С):
(Покровский В.В., 2008)
Увеличение продолжительности и качества жизни
людей, живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)
Увеличение репродуктивной способности людей,
живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)
Увеличение периода трудоспособности людей,
живущих с ВИЧ (и/или Г В и ГС)