Transcript Amélioration de la prise en charge de la douleur

EPP DOULEUR CCV
Clermont-ferrand
Dr Rascol MAR / C.Savel IDE douleur
Introduction

Les attentes des soignants ont été sondées par le biais d'un questionnaire qui a circulé
en 7-8/2009, avec restitution des résultats en septembre. L’analyse de ces données a
permis de cibler les objectifs des groupes de travail qui ont secondairement été créés.

Le choix d’un audit avait pour but de voir le degré d’implication du personnel et de
sensibiliser celui-ci à la démarche. L’audit de contrôle annoncé dés le départ assurant un
sentiment de suivi et de continuité.

En 10/2009 et 11/2009, il y a eu 2 sessions de 2 cours sur la douleur « Anatomie,
physiologie de la douleur et de la personne âgée – douleur de repos et à la mobilisation,
hyperalgésie - et échelles d’évaluation » et « Traitements médicamenteux et non
médicamenteux de la douleurs et importance de l’évaluation de l’efficacité des
traitements ».

Les groupes de travail avaient pour objectif d'optimiser l'analgésie et la traçabilité.

De 01/2010 à 03/2010 les protocoles ont été mis en place puis appliqués. Un deuxième
audit et une analyse de dossier en fonction des critères d’EPP de la CFAR ont évalué
l'impact de notre démarche et le ressenti des équipes. Il avait également pour but de
permettre de voir si de nouvelles attentes où si d’autre points peuvaient être améliorées.
Materiel et méthode

Le questionnaire était inspiré de l’audit de réanimation chirurgical élaboré par l’équipe
mobile douleur du CHU Pellegrin de Bordeaux, puis adaptés aux spécificités du service. Le
délai entre la distribution et la restitution était de 1 mois ½. (Période estivale 08/2009) et
visait le personnel du service dans son ensemble.
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Les cours ont été crées spécifiquement pour les besoins du service. Ils sont le fruit d’une
collaboration médicale et paramédicale avec pour but de couvrir l’ensemble des aspects de la
prise en charge de la douleur.
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Les 2 sessions de chaque cours (entre 10/2009 et 11/2009) ont été données avec un taux
de participation satisfaisant. Les intervenants étaient un PH anesthésie, un IADE et une IDE
DU douleur. Une 3ème session a été dispensée à la demande du personnel.
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Nous avons formé un groupe de travail dans chaque service à l’issu de ces séances de
formation (1 IDE DU douleur, 1 IDE, une AS, un IADE, un PHAR et un cadre).
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La restitution du premier audit a été réalisée en 01/2010 lors d’une réunion pour chaque
service.

Il y eu 4 réunions avec les groupes de travail en réanimation et 5 en service de chirurgie (une
fois par 15 jours environ par réunion de 01/2010 à 03/2010). La première réunion ayant pour
but de fixer les objectifs et de dépister les obstacles.
Materiel et méthode

Il a fallu créer un consensus d’échelle entre les services (EVS,
BPS/NI, statique, dynamique et localisation, TILT sur les
transmissions ciblées).
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Modifier la feuille de recueil des constantes.
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Instaurer des protocoles de prise en charge de la douleur et les
faire valider par l’équipe médicale.

Créer un mémento et une fiche de rappel plastifiée pour
chaque infirmière et AS.

Un rappel des échelles et des protocoles de titration se trouvant
au verso de chaque feuille de prescription de réanimation et sur
les chariots de soins en service.
Materiel et méthode
Surveillance en réanimation
Surveillance en service
500
6H
7H
8H
9H
10 H
EVS □
Statique S =
S=
S=
S=
S=
BPS □
/NI □
Dynamique D =
D=
D=
D=
D=
Evaluation douleur
40 35°
LOCALISATION
TITRATION*
Itératif
PCA
T. A.
7H
11H
15H
19H
23H
3H
S
EVS □/ BPS □
Statique/Dynamique
Saturation
/D
/
/
/
/
/
Score de douleur
BPS/NI
EVS
Prise en charge systématique de l’analgésie en service
Chirurgie < 3 jours
Chirurgie > 3 jours
0
paracétamol 1g x 4/J
2 (faible)
paracetamol 1g x
4/J+Acupan 20mg sur un
sucre x 4/J
5
5
(modérée)
paracetamol 1g x
4/J+Acupan 20mg sur un
sucre x 4/J +/- contramal
ou topalgic ou profenid ou
morphine selon avis
médical
paracetamol 1g x
4/J+Acupan 20mg sur un
sucre x 4/J
7 et +
7 (forte)
AVIS MEDICAL
AVIS MEDICAL
3
4
___________
paracétamol 1g x 4/J
Analgésie 1 heure avant un soin douloureux
et/ou mobilisation
Chirurgie < 3 jours
Chirurgie > 3 jours
paracétamol 1g +
Explication et
réassurance
Explication et
réassurance
Explication et
réassurance +
paracetamol 1g
+Acupan 20mg sur
un sucre
Explication et
réassurance
+paracetamol 1g
+Acupan 20mg sur
un sucre +/contramal ou topalgic
ou profenid ou
morphine selon avis
médical
AVIS MEDICAL
paracétamol 1g +
Explication et
réassurance
Explication et
réassurance+
paracetamol 1g
+Acupan 20mg sur
un sucre
AVIS MEDICAL
Analgésie lors d’un dédrainage
1- Planifier le geste pour le tour de 11 heures ou
après midi
2- A distance de l’alimentation (au moins 2
heures).
3- Analgésie à donner au malade 1 heure avant le
dédrainage.
Si non algique avant le geste : Explication et
réassurance + paracetamol 1g +Acupan 20mg sur
un sucre
Si algique avant le geste : Explication et
réassurance + paracetamol 1g +Acupan 20mg sur
un sucre +/- profenid ou topalgic ou contramal
selon avis médical.
RQ : Infiltration des redons avec 5 ml de xylocaine 1%
avant le dédrainage est aussi très efficace (fonction de
la décision de l’opérateur)
En cas de nausée donner du Zophren Lyoc 4 mg (jusqu’à 3 fois par jour) et en référer au médecin référent.

Dans le cadre de son rôle propre l'IDE ou l'AS sollicitent auprès du
médecin :

Morphine et surveillance :
Effet 2nd: prurit, constipation, rétention urinaire et nausée.

La prescription de patch EMLA pour les poses de VVP chez un
patient algique et/ou anxieux.
Appliquer minimum 1 heure avant les soins.
Signes de surdosage : somnolence (difficilement réveillable) et dépression respiratoire (Freq
Respi < 10 cycles/min).
 La prescription de Xylocaïne spray pour les soins d'escarre.
Appliquer 10 min avant le soin.
Si signes de surdosage, avertir médecin et préparer une ampoule de Narcan 0,4 mg dans 10
ml de sérum physiologique et titration 3 ml par 3 ml.


Penser à évaluer douleur en statique et dynamique, préciser la localisation et faire le TILT sur les transmissions (Temps ; Intensité ; Localisation ; Type),
Evaluer la douleur avant et APRES traitement svp
Score douleur BPS/NI
détendu
Expression
du
visage
Tonus des
membres
supérieurs
Adaptation
au
respirateur
(BPS)
(INTUBE)
(NON
INTUBE)
1
plissement front
2
fermeture yeux
3
grimace
4
aucun
1
flexion partielle
2
flexion complète
3
rétraction
4
adapté
1
lutte
ponctuellement
2
lutte continue
3
non ventilable
Vocalisation
(BPS/NI)
Rappel pharmaco analgésiques
absence de
vocalisation
geignements
brefs < 3 / min et
< 3 sec
geignements
brefs > 3 / min et
> 3 sec
hurlements,
plaintes verbales,
blocage
respiratoire
4
Les analgésiques ont un pic d’effet en 1
heure, l’association de plusieurs Tt augmente
l’efficacité en diminuant la toxicité.
Eviter d’associer deux morphiniques (toxicité
accrue) et les sous cutanée (imprévisible
Palier 1
- Paracetamol 1g x 4/J ; (CI insuffisant
hépatiques).
- AINS (Profenid 50mg x 4/J ou biprofenid 100
mg x 2/J avec un protecteur gastrique type
IPP ; (CI insuffisant rénale ou hépatique
Palier 2
-Nefopam 20 mg iv x 4/J sur 1 heure ou
sublinguale sur un sucre (CI si convulsion,
glaucome, prostatisme).
-Tramadol 100 à 200mg x 2/J (iv ou peros type
Contramal™ peros ou topalgic® iv) (CI
insuffisant rénale ou hépatique, épilepsie,
IMAO) (MORPHINIQUE)
Palier 3
PCA morphine ou oxynorm ; Actiskenan® 5
à 10 mg per os x 4/J ou si chronique Skenan®
ou Oxycontin® 10 mg x 2/J. (CI tble majeur
respiration ou de la vigilance, insuffisant
hépatique, respiratoire et rénale)

Avertir medecin si besoin de
plus de 10 mg de morphine (ou 5
mg d'oxynorm) lors de la titration
pour adapter analgésie (anti
NMDA, PCA…).
Si signes de surdosage
préparer une Narcan 0,4 mg dans
10 ml de serum phy et titrer 3 ml
par 3 ml.
Toute prescription d'alimentation correspond au moins à
un début de reprise du transit (présence de BHA) et elle a
pour but d'accélérer l'efficacité de ce transit.
RQ : les tests à l'eau gélifiée sont faits chez lez malades à
risque de fausse route (IOT longue, trachéo…) afin de
déterminer le type d'alimentation secondairement mis en
place
eau gélifiée
Test déglutition
N.A
boisson
Eau, liquide clair
BHA + (J0 à J1)
légère
Yaourt, compote,
soupe
BHA + (J1)
normale
Repas et
collations
GAZ/SELLES

Relation rassurante : se présenter, calme, souriant, sur de soi, du soin à effectuer. Informer du soin (déroulement, bénéfices,
durée, antalgiques utilisés). Lui demander s'il a des questions. Utiliser le toucher pour expliquer, regarder le patient dans les
yeux. Langage positif : « ça va bien se passer, rassurez-vous ».

Techniques de relaxation : respiration ventrale : gonfler l'abdomen à l'inspiration, utiliser les muscles abdominaux à
l'expiration. Lui demander de se concentrer UNIQUEMENT sur cette respiration, ne penser qu'à l'air qui entre et qui sort de ses
poumons (efficace aussi pour l'endormissement). Visualisation de situations agréables : « pensez à qqch d'agréable » en
laissant libre cours à l'imaginaire du patient.

Techniques de diversion : encourager à amener un poste de radio, magazines …
_
Installation du patient : gélatine, mousses, oreiller, pénombre.
3
4
Morphine (2 mg) ou oxynorm
(1mg) IV toutes les 5 minutes.
Objectif: EVS<4 ou BPS<5.
Dose max 20 mg (pour la
morphine) ou 10 mg (pour
l'oxynorm).
Protocole reprise alimentaire
Techniques relationnelles :
1
2
Titration Morphine / Oxynorm
1mg/ml
Materiel et méthode

En ce qui concerne les protocoles ; ceux-ci prennent en compte la distance vis-à-vis de
l’intervention, le geste envisager, le niveau préalable de douleur et contiennent également des
préconisations comportementales vis-à-vis du patient.

L’IDE et l’AS du service ont pour rôle de vérifier la bonne mise en place des protocoles et de
faire remonter les difficultés aux référents.

Juste avant la mise en place du protocole, nous avons fait une information à l’équipe de kiné
qui travaille dans notre service et leur avons remis un exemplaire du mémento.

La mise en application a débuté en 05/2010 après présentation et distribution des protocoles
aux équipes.

La mise en place sur les feuilles de surveillance de réanimation du traçage de la douleur a
nécessité un ajout collé au verso. En effet, avant de disposer des feuilles définitives nous avons
dû écouler le stock d’une année des anciennes feuilles de surveillance.

Le deuxième audit a été distribué en 11/2010 et les résultats ont été restitués en 01/2011.

Le temps investi par le PHAR et l’IDE DU Douleur sur cette année de travail est d’environ 130
heures, IDE du service 30 heures, AS 10 heures, IDE et AS réa 3 heures, Cadre 15 heures et
IADE 15 heures.
Résultats

Épidémiologie : Apparition de réponses médicales malgré une baisse de la
participation (- 22 % en 2010, 39 p/r 50 personnes en 2009). Globalement le
personnel paramédical a moins d’ancienneté (turn over important du
personnel). Cependant il y a une meilleure connaissance des obligations de
prise en charge de la douleur (+20% soit 59 %), surtout au niveau IDE (+40
soit 75%).

Impact important des cours sur les connaissances et référentiels de la
douleur (+38 % soit 69% qui s’informe et surtout par les cours + 60% soit
74%).

Douleur (-11% soit 64%) : Les AS trouvent les malades aussi douloureux que
les IDE (utilisation du même langage? 62%). La période la plus douloureuse
reste le peri-opératoire (– 3 % soit 47%), puis les soins et mobilisations (+
6% soit 34%) et enfin le dédrainage (+5% soit 11%) (mais meilleure
évaluation?).
6. Dans l'ensemble, les patients hospitalisés vous semblent-ils
douloureux?
90
80
70
% OUI 2009
60
% OUI 2010
50
% NON 2009
% NON 2010
40
30
20
10
0
Medecin
AS
IDE
TOTAL
9. D'après vous, la prise en charge de la douleur fait elle l’objet de
protocoles
100
90
80
% OUI 2009
70
% OUI 2010
60
% NON 2009
50
% NON 2010
40
30
20
10
0
Medecin
AS
IDE
TOTAL
Résultats

La présence des protocoles est connue (97%). Les soins cités comme étant les plus
douloureux sont en premier la mobilisation (en hausse score 106->120), puis les gestes invasifs
(score 43 -> 28) et le dédrainage (score 32 -> 23).

La douleur est recherchée en amont (+10% soit 82%) via le dossier médical et les transmissions
IDE.

Les moyens non médicamenteux (82% idem) sont moins « souvent » utilisés(-10% à 20%) :
plutôt « parfois » (+26% soit 66 %) que « systématique » (-3% soit 6%).



Le toucher (+20% soit environ 80 % chez les paramédicaux) et le relationnel (+21% soit 65%)
sont en augmentation.
L’éducation reste en première position pour les médecins (71%).
Étonnamment l’installation du malade est en recul (- 24% soit 34% mais à l’époque de
l’audit 8 patients sur 12 étaient sédatés en réanimation).

L’Évaluation correcte de la douleur passe par les échelles (+30% soit 60%), l’observation (82%
stable) et l’évolution (-6% soit 30%) de la douleur dans le temps surtout pour les IDE. Les AS
citent moins les échelles (-14% soit 12%).

L’évaluation de la douleur permet une meilleure prise en charge (100%) mais pas toujours pour
les équipes (car évaluation plus systématique?) (50% « souvent » et 50% « tjrs » pour les IDE contre
70% « tjrs » pour les médecins).
8. Pensez-vous que certains soins peuvent être potentiellement
douloureux ?
Medecin 2009
140
Medecin 2010
AS 2009
120
AS 2010
IDE 2009
100
IDE 2010
TOTAL 2009
80
TOTAL 2010
60
40
20
0
%Mobilisation
%Geste
invasif
%Kine/toux %Dedrainage %Pansement %détubation
%radio
Résultats

Augmentation de l’utilisation des échelles (+7% soit 89 % en moyenne et 100 %
pour les IDE) mais surtout bcp plus de « tjrs » pour les IDE (+33% soit 57%) et de
« souvent » pour les AS (+20% soit 60%). Pour les IDE le score EVS (80%) remplace
EVN (30%) et apparition du BPS (+70%). Médecins restent sur les EVA (70%)?
L’observation clinique complète souvent ces échelles (+25% soit 40%) (interprétation
dans le contexte, TILT?).

Quand évaluer la douleur :






A l’entrée : moins de « non » (-13% soit 11%) mais pas « tjrs » (50% « tjrs » pour les
IDE contre 70 % pour les médecins et seulement 33% des AS).
3 fois/jour : moins souvent pour les AS (+12% soit 37% « non »); un peu mieux pour
les IDE (50% « tjrs » stable) et plus de « parfois » (+12% soit 45%).
1fois/jour : plus souvent « tjrs » (+36% soit 80%) en forte hausse.
En cas de plainte : pas d’évolution 97% de « tjrs »
En cas de soins : en diminution (-10% « tjrs » soit 70% IDE), liée à la présence de
protocole d’analgésie avant le geste?
Et moins d’évaluation à chaque phase du geste douloureux? Pour les IDE (-10%)
avant soit 60% puis (– 20%) pendant le geste soit 70% et 65% après le geste (stable).
Donc moins de retour sur l’efficacité de la prise en charge.
14, si oui quel score?
Medecin 2009
90
Medecin 2010
80
AS 2009
AS 2010
70
IDE 2009
IDE 2010
60
TOTAL 2009
50
TOTAL 2010
40
30
20
10
0
EVS
EVN
EVA
ORALE
Observation
clinique
BPS
16-Evaluation de la dlr 1 fois par jour?
90
80
70
Medecin 2009
60
Medecin 2010
AS 2009
50
AS 2010
40
IDE 2009
IDE 2010
30
total 2009
20
TOTAL 2010
10
0
Toujours
Parfois
Non
Résultats

Transmission (94% stable) : Les AS gardent une tradition orale forte (100% oral alors que 57%
d’écrit en 2009 mais perte du binôme en réanimation soit 4 AS pour 5 IDE en réa) et les
IDE utilisent plus des diagrammes (échelles? +46% soit 66%) et l’écrit est stable (90%). Les
médecins laissent peu de traces écrites de leurs évaluations (50%).

Quelles difficultés au début:




Médecins (25%): les IDE ne connaissent pas le protocole. Médecin ne connaissait pas la démarche.
Non respect des boli morphines par IDE.
IDE (38%): Utilisation des outils d’évaluation et des échelles. Mise en place de la titration.
Traçabilité douleur au dos de la feuille de surveillance en réanimation. Défaut de coopération
médicale et d’assiduité.
AS : RAS
Propositions :



Médecins (66%): refaire cours. Mise en place KT sternal bilatéral d’anesthésique locaux en
systématique. Détection des patients à risque de douleur neuropathique ou d’hyperalgésie dès la
consultation préopératoire. Prescription de PCA de manière plus systématique.
IDE (23%): Respect du protocole sur les prescriptions médicales. Mise en place de PCA
électroniques. Amélioration des moyens non médicamenteux. Adaptation de la prise en charge en
fonction des antécédents.
AS (28%): refaire cours. Mise en place d’une consultation avec un psychologue au cas par cas.
Conclusion et évolution :

Vis-à-vis d’une EPP CFAR les objectifs structurels ont tous été atteints ;
Il existe maintenant des protocoles écrits et ceux-ci sont évalués et réactualisés.
Il y a une équipe structurée sur l’analgésie et une session de formation interne a
lieu au moins 1 fois par an. Tous ces éléments n’existaient pas en 2009.

Vis-à-vis des actions concrètes dans le cadre de la CFAR:
 Depuis 2010 : une information ciblée sur la douleur apparaît sur la feuille de
consentement donnée au patient. Sa distribution est tracée sur le dossier
d’anesthésie.
 Les échelles d’hétéro évaluation et le choix consensuel de l’EVS et du BPS
ont été mis en place.
 La douleur est également évaluée en dynamique et sa localisation précisée.

En dehors de la CFAR, les protocoles de titration et d’analgésie en chirurgie et
en réanimation ont permis de gagner en réactivité et normalement en
efficacité mais une étude de satisfaction des malades est en attente.
Conclusion et évolution :

Au regard de l’audit :
 Il y a une meilleure connaissance de l’analgésie.
 Les patients sont légèrement moins douloureux mais la gestion des soins
semble plus efficace et l’évaluation est mieux conduite.
 L’évaluation se fait au moins une fois par jour et avec un langage commun
aux deux services et aux différents intervenants.
 Cependant il y a une diminution de l’évaluation globale des soins
douloureux (liée au fait des évaluations systématiques précédentes ou aux
patients déjà sédatés en réanimation, ou bien à la présence des protocoles en se
disant que l’analgésie est déjà faite).
 Les difficultés rencontrées étaient plutôt d’ordre organisationnel dans le suivi
des prescriptions et de l’évaluation au début de la démarche.

Les propositions de l’équipe pour améliorer l’analgésie montrent une bonne
connaissance du sujet et sont d’un bon niveau de faisabilité.
Conclusion et évolution :

En ce qui concerne les projets de service :

Nous allons poursuivre les groupes de travail dans chaque service,

Une session de cours annuelle sera organisée,

La mise en place d’un audit de satisfaction des malades 1 fois par an un jour donné est prévue
courant 2011.

Le protoxyde d’azote en service de chirurgie pour les gestes les plus douloureux (dédrainage) sera
instauré.

Pour répondre aux impératifs du projet de soins institutionnel du CHU, l’évaluation des patients
à l’entrée doit devenir systématique.

Le mémento douleur sera systématiquement distribué aux nouveaux membres du service.

Les douleurs chroniques seront dépistées et prévenues dés la consultation d’anesthésie (DN2 +
catastrophisme) (SFAR 2010) (prémedication par gabapentine). Un traitement précoce des
douleurs chroniques et la remise d’une feuille d’information au malade et au médecin traitant à la
sortie du service est également envisagée (prégabaline).

Au décours de l’anesthésie le protocole d’analgésie en relais du remifentanil sera protocolisé
(analgésie multimodale et morphine ou oxycodone selon malade au moment du déclampage).

Il est également souhaité d’affiner le mieux vivre en réanimation et en service (prévention
NVPO et dépistage des points à risques et des effets secondaires des traitements).
Hommage à celles qui ont travaillé
au sein du Bureau au fil du temps