Transcript Major yan etkiler - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı
Olgu Sunumu
21 Mayıs 2015 Perşembe
Ar. Gör. Dr. C. Yıldırım Çakar
PEDİATRİ SABAH TOPLANTISI
ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI
21.05.2015
Olgu: 7 aylık ,kız
Hikaye:
• 3,5 aylık iken dış merkeze ateş yüksekliği nedeni ile başvurmuş ve
•
•
•
•
BK yükseklği olduğu söylenip ab tedavisi verilmiş.
Yengesine Tbc tanısı konması nedeni ile aile taraması yapılmış.
Hastanın PPD 14 mm (BcG +), T spot tb (-) hastaya 3 kez açlık mide
suyunda ARB negatif bulunmuş.
Toraks BT’de lenfadenopatileri olması nedeniyle 1 ay önce hastaya
üçlü anti-tb (İzoniazid , rifampisin, pirazinamid) tedavisi başlanmış.
Hastanın takiplerinde kusması olması üzerine acil servisimize
yönlendirildi.
Fizik Muayene
 Ateş: 36 °C KTA:120/dk
 TA:90/50 mmHg SS : 40/dk
 SpO2 :%98 (Oda havasında)




Genel durum: İyi.
Cilt: Turgor, tonus doğal.
Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğalBoyunda kitle ve LAP yok.
Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. S3 yok. Üfürüm yok. AFN her iki alt ekstremitede alınıyor.
 Solunum sistemi: Bilateral AC sesleri eşit ve doğal


Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri doğal.. Hepatomegali ve
splenomegali yok. Traube alanı açık.
Nöromüsküler sistem: doğal
 Özgeçmiş:
 miad doğum, nsvy, 2730 gr
 Soygeçmiş:
anne:31 yaş ,SS

baba:35 yaş ,SS akrabalık yok..

ailede tbc öyküsü:1,5 ay önce yengesine aktif tbc
tanısı konmuş ve anti-tb tedavisi alıyor.

Labaratuvar:
 Kreatinin: 0,51 mg/dl





BUN:14
AST: 323 U/L
ALT: 160 U/L
GGT: 44 LDH:370
Na: 135 mEq/L K: 4,5 mEq/L Ca: 10.6 mg/dl
Albumin:4.3
D.Bilirubin:0,2
T.Bilirubin:0,3
Ürik Asit: 12,9 mg/dl
CRP: 0.44 mg/dl Sedim: 2 mm/h
WBC: 22.700 /mm³
ANS: 4400/mm³
Hgb: 13.6 g/dl
PLT: 512,000/mm
 PA AC GRAFİSİ
TORAKS BT:
 SONUÇ:Subkarinal, sağ paratrakeal, sağ hiler 2 cm çapa ulaşan
lenfadenopatiler.

Sağ akciğer üst lob anteriorda subsegmenter atelektazi.

Sağ akciğerde havalanma fazlalığı .

Sağ akciğer alt lob posterobazalde yuvarlak konturlu
dansite.

Sağ akciğer üst lob anteriorda subsegmenter atelektazi
lehine yorumlanan konsolidasyon görüntüsü izlendi.
Bronkoskopi
BAL (bronkoalveolar lavaj)
Problem Listesi:
 TB enfeksiyonu – ……. süredir anti-TB tedavi
kullanmakta
 Kusma
 KCFT ve ÜA yüksekliği
 Ne düşünürsünüz?
 Ne yapalım?
Klinik izlem-1
 Hastanın KCFT ve ürik asit yüksekliği olduğu için anti-
tbc tedavisine ara verilmesi planlandı.
Klinik izlem-2
 Hastada hiperürisemiye yönelik tedavi başlandı.
 Anti-tbc tedavisine ara verildikten 1 hafta sonra:
 AST: 58 U/L ALT : 62 U/L Ürik asit : 2,5 mg/dl oldu

 İzoniazid, rifampisin ve pirizinamid’ den oluşan anti tbc
tedavisi tekrar başlandı.
Klinik izlem-3
-HRZ tedavisinin takiplerinde ürik asit:9,8 olması üzerine
allopürinol , hidrasyon ve idrar alkalinizasyonu başlandı.
-Kontrolde ürik asit:16,3 AST :213 ALT:58 görülmesi üzerine
hastanın anti-tb tedavisi tekrar kesildi.
TÜBERKÜLOZ İLAÇLARI
VE
YAN ETKİLERİ
Anti-tüberküloz (TB) ilaçlar
 Bakterisidal etki, ilacın Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis)
basilini invitro olarak öldürmesidir.
 Sterilize edici etki ise, ilacın basili TB lezyonu içinde öldürmesi, aynı
zamanda çok yavaş üreyen ve metabolizmasını yavaşlatmış basilleri de
etkileyebilmesidir.
 Birinci seçenek ve ikinci seçenek ilaçlar olmak üzere ikiye ayrılırlar.
 Çocuklarda çoğunlukla birinci seçenek ilaçlar kullanılırken, bu ilaçlara
direncin olduğu durumlarda ikinci seçenek ilaçlar da
kullanılabilmektedir
Anti tüberküloz ilaçlarının yan etkileri
 TB tedavisinde kullanılan ilaçların birçok majör ve minör
yan etkileri görülebilmektedir.
 Çocukluk çağında ilaç yan etkilerine nadir
rastlanmaktadır.
 Minör yan etkiler ilacın kesilmesini gerektirmezken, majör
yan etkilerde ilaçlar ara verilmeli ya da tamamen kesilmeli,
bir kısım hasta da yatarak tedavi edilmelidir.
 Tedavi başlangıcında hastalara, kullandıkları ilaçlarla
ortaya çıkabilecek yan etkiler anlatılmalıdır. Hastalar,
hekim tarafından ayda bir görülmeli, yan etkiler açısından
sorgulanmalı ve fizik muayeneleri yapılmalıdır.
Minör yan etkiler
İlaç kesmeyi gerektirmeyen yan etkilerdir
 1. Gastrointestinal semptomlar:
 Hepatotoksisite dışı nedenlerle oluşan karın ağrısı, bulantı ya da
iştahsızlık, rifampisine ya da diğer ilaçlara bağlı olabilir. İlaçları tok
karına vermek ve tek defada değil bölünmüş dozlarda vermek faydalı
olabilir.
 2. Vücut sıvılarının kırmızı/turuncu renge boyanması:
 Rifampisine bağlı olarak gelişir, özellikle gözyaşı, tükürük, ter ve idrarı
boyayabilir. Tehlikesiz bir durumdur fakat aileyi ciddi
endişelendirdiğinden, rifampisin başlamadan önce aileye bu yan etki
anlatlmalıdır.
Minör yan etkiler
 3. Rifampisine bağlı grip-benzeri tablo:
 Ateş, titreme, başağrısı, baş dönmesi, kas ve kemik ağrısı şeklinde
görülebilir, rifampisin alımından 1-2 saat sonra başlayıp, 8 saate kadar
sürebilir, çocuklarda oldukça nadirdir.
 4. Deri reaksiyonları:
 TB ilaçlarının hepsi deri reaksiyonlarına neden olabilirler. Hastanın
cildi peteşiyal döküntü varlığı açısından incelenmeli, peteşi varlığında
Rifampisine bağlı trombositopeniyi araştırmak üzere tam kan sayımı
yapılmalıdır. İzoniyazid ve rifampisine bağlı eksfoliyatif dermatit
gelişebilir, bunun dışında dışında kalan deri reaksiyonlarında genellikle
antihistaminik kullanmak yeterlidir.
Minör yan etkiler
 5. Periferik nöropati: İzoniyazide bağlı, ayaklarda yanma hissi, çorap
ve eldiven tarzı uyuşukluk şeklinde nörolojik reaksiyonlar görülebilir ve
günde 10-50 mg B6 vitamininin tedaviye eklenmesi ile bu durum
önlenebilir. Beslenme yetersizliği, malabsorbsiyonu ve kronik böbrek
yetmezliği olan hastalarda izoniyazid ile birlikte rutin olarak B6
vitamininin kullanılması önerilir.
 6. Artralji: Genelde pirazinamide bağlı olarak gelişen eklem
şikayetleridir. Genelde hafif seyreder ve kendi kendine geçer ve
semptomatik (non-steroid antiinflamatuar) tedaviye iyi yanıt verir.
 7. Kanda ürik asit yükselmesi: Pirazinamide bağlı olarak gelişir ve
genelde tedaviyi kesmeyi gerektirmez.
Hiperürisemi tedavisi
 Hidrasyon
 İdrar alkalizasyonu
 Allopürinol
sekiz saatte bir (10 mg/kg/gün;
günde 3 doz) oral en yüksek 800 mg/gün
 Rasburikaz (rekombinan ürat oksidaz ) ;
allopürinolün aksine daha önceden var olan ürik asiti de
parçaladığından dört saat içinde kan ürik asit düzeyinde
hızlı bir düşüş sağlar
Major yan etkiler
 İlaçların geçici ya da sürekli kesilmesini ve hastane yatışını gerektiren
yan etkiler olup en sık hepatotoksisite karşımıza çıkmaktadır.
 Hepatotoksisite:
 En sık : izoniyazid, rifampisin ve pirazinamid ile
 Aşırı karın ağrısı, kusma, sarılık, ilacı tolere edememe gibi --KCFT
bakılmalıdır.
 AST ve ALT’nin semptom olmasa dahi normalin üst sınır değerinin 5 katını aşması,
 Hepatit semptomları olan çocuklarda 3 katını aşması ya da
 Bilirubin değerinin 1,5 mg/dl üzerine çıkması durumunda ilaçların tamamı hemen
kesilmelidir.
 Hepatotoksisite, başta enfeksiyonlar olmak üzere başka bir nedene de bağlı olarak
ortaya çıkabilir. Transaminazların çok yüksek olduğu durumlarda viral hepatitler için
tetkikler yapılmalıdır.
Major yan etkiler
Hepatotoksisite
 KCFT, normal değerlere ya da normalin iki katının altına düşünce tüm
ilaçlara aynı dozlarda tekrar başlanır .
 İki hafta içinde transaminazlar ya da bilirubin düşmezse ve tedaviye
başlanamazsa ya da hastada ikinci kez hepatotoksisite ortaya çıkarsa hasta
bir çocuk göğüs hastalıkları uzmanına yollanmalıdır.
 Hastanın tedavisi hastanede yatırılarak yapılmalı ve hastanın beslenmesi,
hidrasyonu ve genel durumu yakından takip edilmelidir.
 En az hepatotoksik ilaçtan başlayarak ve ilaçların artan dozlarda verilmesi
ile yeniden hepatotoksisite gelişmesinin önüne geçilmeye çalışılır.
Major yan etkiler
 Çocuklarda en sık kullanılan yöntem şudur ;
 Hastalara karaciğer fonksiyonları normale dönünce önce etambutol
başlanır, 2 gün ara ile KCFT yapılır ve yükselme olmazsa izoniyazid, 2 günde
bir artan dozlarla (2. gün planlanan dozun 1/3’ü, 4. gün 2/3’ü, 6. gün
tamamı) verilir.
 KCFT normal seyrederse, rifampisin 2 günlük aralarla benzer şekilde
artırılarak eklenir. En son pirazinamid 2 günlük aralarla artırılarak eklenir.
Major yan etkiler
 Diğer bir yöntemde de ;
karaciğer fonksiyonları normale dönünce etambutol,
streptomisin başlanır, izoniyazid ve rifampisin sırayla eklenir.
İzoniyazid yine artan dozlarda 2 gün aralarla ve 2 günde bir KCFT
takibi ile verilir. KCFT normal seyrederse, rifampisin 2 günlük
aralarla artırılarak eklenir. Bu tedavi pirazinamid
içermediğinden tedavi süresi 9 aya uzatılmalıdır.
Major yan etkiler
 Hipersensitivite (aşırı duyarlılık) reaksiyonları:
En sık görülen : deri döküntüsü ve ateştir. Döküntü daha çok gövdeyi, daha
az da ekstremiteleri tutan, genellikle eritematöz ve kaşıntılır, maküler ya da
papüler karakterde. Hipersensitivite reaksiyonu geliştiğinde bütün ilaçlar
kesilmeli ve hasta yatırılmalıdır.
 Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositopenik
purpura:
Rifampisine bağlı olarak ortaya çıkabilir ve çok ciddi bir tablo oluşturabilir.
Bu reaksiyonların ortaya çıkması durumunda rifampisin kesilir ve hastaya
bir daha verilmez.
Major yan etkiler
 Baş dönmesi ve işitme kaybı:
Aminoglikozitlere bağlı bağlı vestibüler hasar ile oluşabilir. Ortaya
çıktığında ilacı kesip bir kulak burun boğaz hastalıkları uzmanına
danışılmalıdır.
 Görme bozukluğu:
Genelde etambutole bağlı olarak gözükür. Görme bozukluğu olan
hastada tüm ilaçlar kesilmeli ve hemen görme muayenesine
yollanmalıdır. Eğer sorumlu etambutol ise tedaviden çıkartılmalıdır.
Hastamızda ne oldu?
Üçlü antiTB
KCFT ve ÜA yüksekliği
AST : 470
Ara verildi
AST : 65
ALT : 206 ÜA: 12,9
ALT : 62
ÜA:2,5
Üçlü antiTB
KCFT ve ÜA yüksekliği
Ara verildi
Üçlü antiTB
KCFT ve ÜA yüksekliği
AST:198
ALT: 97
ÜA:14,8
Ara verildi
AST:53
ALT: 49
Tedavi rejimi değiştirildi
ÜA: 3,3
Hasta Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ile birlikte
değerlendirildi.
- Anti-tbc tedavisine öncelikle etambutol + streptomisin
başlanması,
- INH artan dozlarla ve KCFT takip edilerek 2 gün
aralıklarla dozun arttırılması, KCFT normal
seyrederse RİF ‘in tedaviye eklenmesi ,
- PRZ verilemediğinden tedavinin 9 aya uzatılması
planlandı.
Tedavi planlaması
 Etambutol + Streptomisin 2 gün
 Etambutol + Streptomisin +
INH 2 gün (1x25 mg)

+ INH 2 gün (1x50 mg)

+ INH 2 gün (1x75mg)
 Etambutol + Streptomisin+ İzoniazid + Rifampisin 2 gün (1x25 mg)


Rifampisin 2 gün (1x50 mg)
Rifampisin 2 gün (1x75 mg)
 Endobronşiyal lezyonu olduğu için sistemik steroid de tedaviye eklendi
 Hastanın yatışı süresince KCFT ,ürik asit değerleri ve kliniği
yakın izlendi.
 Göz muayenesi ve işitme testi yapıldı.
 Takiplerinde sorun yaşanmayan hasta KCFT ve labaratuvar
takibi ,göz muayenesi,işitme testi kontrolleri önerilerek
taburcu edildi.
 27.4.2015’te poliklinik kontrolünde:
AST: 64 U/L ALT: 41 U/L ÜA: 6,3 mg/dl