Transcript Современная концепция лечения ретинобластомы

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ
ЛЕЧЕНИЯ РЕТИНОБЛАСТОМЫ
Профессор Н.Ф.Боброва
К.м.н. Т.А.Сорочинская
«ГУ Институт глазных болезней и тканевой терапии
им. В.П.Филатова НАМН Украины»
Украинский Центр Детской Офтальмологии
Ретинобластома (РБ) – наиболее частая внутриглазная злокачественная опухоль
детского возраста, развивающаяся из клеток эмбриональной сетчатки
В развитых странах
Распространенность РБ
3,5 на 1 миллион детей < 15 лет
[MacCarthy et al, 2009]
Заболеваемость РБ ↑ в 2 раза за 20 лет →
1 случай на 10-14 тыс. новорожденных
[Бровкина А.Ф. 2005; Саакян С.В., 2005;
Epstein et al, 2003; Benz et al, 2003; Seregard, 2007]
В Украине
Среднегодовое количество заболевших РБ
за 15 лет (1992-2006) - 29.7± 9.0
Средний уровень заболеваемости РБ
на 1 миллион детей < 15 лет ↑ в 4.5 раза :
1992-1996 - 1,5 ± 0,5
2005-2006 - 6,8 ± 0,9 (p <0.05 )
[Рыков С.А. с соавт., 2009]
Единственный метод лечения РБ до недавнего времени
- энуклеация
Первичная энуклеация
при односторонних РБ – 66 - 91%
при двусторонних РБ – 17 - 43%
[Саакян С.В., 2008; Epstein et al, 2003;
Shields et al, 2005; Seregard, 2007]
ПРИЧИНА:
Высокая частота при первичном обращении
далекозашедших Т3-Т4 стадий РБ
- в США – 77% [Shields С, 2005]
- в Украине – 86% [Боброва Н.Ф., Сорочинская Т.А., 2008]
- в России – 91% [Саакян С.В., 2008]
В настоящее время основное направление
лечения РБ – органосохранное
ХИМИОТЕРАПИЯ
Хеморедуктация
Эволюция методов
органосохранной терапии РБ
VEC-protocol
Shields, 1996
Периокулярная
Abramson , 1999;
Mulvihil et al, 2003
Интраартериальная
Криотерапия
Rubin, 1968;
Cristensen, 1968
Фото|лазеркоагуляция
Meyer-Schwickerath, 1959
Радиотерапия
Rőntgen, 1903;
Stallard, 1936
Транспупиллярная
термотерапия
Oosterhuis, 1992
Mori, Kaneko, 1987;
Abramson et al, 2005
Интравитреальная
Kaneko, Suzuki, 2003;
Боброва Н.Ф.,
Сорочинская Т.А., 2010
Системная токсичность
ХЕМОРЕДУКТАЦИЯ
неадъювантная внутривенная полихимиотерапия (VEC- протокол)
[Shields C et al,1996]
Показания
 «большие опухоли» Т2-Т3
 локализация в макуле и у ДЗН
 инфильтративный или
мультифокальный тип роста
Осложнения






Аллопеции
Диспепсические нарушения
Нефропатия
Вторичные инфекции
Периферическая нейропатия
Миелосупрессия
Периокулярная химиотерапия
субконъюнктивальные и субтенноновые инъекции
(carboplatin, topotekam)
[Abramson et al, 1999; Elsawy et al, 2004; Manzitty, 2009]
Недостатки: выраженная воспалительная реакция периокулярных тканей →
ограничение подвижности глаза, некроз периорбитального жира, энофтальм →
фиброз, сращения → сложность последующей энуклеации
Интраартериальная химиотерапия
Селективная перфузия a.ophthalmica Мелфаланом
[Mori & Kaneko, 1987; Abramson et al, 2005 - 2011]
Недостатки: техническая сложность
Осложнения – 56% [WCPOS 2012]:
хориоретинальная атрофия, отслойка сетчатки,
витреальные и ретинальные геморрагии,
орбитальный целлюлит, птоз, косоглазие,
вторичная глаукома, слепота.
Tiothepa
[Ericson, Rosengren, 1961;
Seregard et al, 1995]
Carboplatin
[Бровкина А.Ф., 2005]
Melphalan
[Kaneko, Suzuki, 2003, 2004;
Bobrova , Sorochinskaya, 2010]
РБ наиболее чувствительна к Мелфалану
среди 12 наиболее известных
противоопухолевых препаратов
[Inomata, Kaneko, 1987]
Преимущества
 Прямая доставка цитостатика
к опухоли
 Точная дозировка
 Отсутствие системных побочных
реакций и локального
токсического воздействия
 Возможность повторных
инъекций
 Не требует дополнительного
оборудования и врачей других
специальностей
Разработан протокол лечения РБ
*Утвержден 25.11.2009г на
заседании Ученого Совета
«ГУ Институт ГБ и ТТ им. В.П.Филатова НАМН Украины»
* Опубликован в “Офтальмологическом журнале” №1, 2012
* Обсуждался на международных конференциях:
«Филатовские чтения» , Одесса – 2011, 2012
«Федоровские чтения», Москва – 2011
Всемирном конгрессе по детской офтальмологии, Милан, 2012
Цель. Разработать систему комплексного органосохранного лечения РБ.
Согласно протоколу пролечено
28 детей (32 глаза) с РБ
возраст 2 мес.- 6 лет (17,1 + 16,2 мес.)
 монолатеральная - 20 детей,
билатеральная - 8 (12 глаз)
 стадии Т1 – 4 глаза, Т2 - 8,
Т3 - 20 (Т3а - 14, Т3в - 6)
 Разрыв капсулы + витреальные и
ретинальные клоны - 20 глаз
Средний размер РБ = 16,4 + 2,3 mm
высота до
11,4 mm
ЛЕЧЕНИЕ
Первичная комбинированная полихимиотерапия (ПХТ):
локальная – интравитреальное введение цитостатика Мелфалан
+ системная хеморедуктация VEC-протокол
(патент Украины А61F 9/007 от 27.12.2010г)
Алгоритм комбинированной ПХТ
- осмотр и локализация опухоли с контактной фундус линзой под операционным микроскопом
- инъекция 0.01mg Meлфалана через pars plana иглой 29G в свободном от опухоли квадранте
- инстилляции антибактериальных и нестероидных противовоспалительных капель 4 раза в день,
мидриатиков 1 раз в день 1 неделю после операции
- курс хеморедуктации VEC-protocol на следующий день после инъекции
- контроль состояния опухоли с повторными курсами комбинированной ПХТ через 3 недели
1 – 6 по показаниям
Дополнительные методы
локальной деструкции РБ






лазер/фотокоагуляция – 6 глаз
криотерапия
–2
TTT (λ = 810nm)
–6
брахитерапия St-90
–3
линейный ускоритель – 4
комбинация различных
методов
–6
Отдаленные наблюдения от 3-х до 29-и мес (12,1 ± 6,3мес.) - 20 детей (24 глаза)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Эффект «двойного удара»
– одновременное сочетанное неадъювантное влияние
комплекса различных цитостатиков на опухоль:
Мелфалан - со стороны стекловидного тела
+ VEC (карбоплатин, этопозид, винкристин) - из периферической крови.
Локальная химиотерапия Мелфаланом →
прямое интравитреальное воздействие на опухоль
‼! Особенно эффективна в качестве первичного воздействия при
 эндофитно растущих РБ
 нарушении целостности капсулы опухоли
 мультифокальном росте
 витреальных клонах
Ближайшие результаты комбинированной ПХТ
 Интра- и постоперацинные осложнения – нет
 Локальное и системное токсическое действие Мелфалана - нет
 Первые регрессивные изменения - после 1 курса
(через 3 – 4 недели) – 93,7% глаз:
- «большие» опухоли – уменьшение размера и проминенции,
фрагментация, кальцинация, рубцевание
- мелкие фокусы – резорбция или деструкция
- витреальные клоны – резорбция или кальцинаия
Отдаленные результаты комбинированной ПХТ
Осложнения – 2 глаза
● чaстичная катаракта - 1
● чaстичный гемофтальм с
отслойкой сетчатки – 1 (РБ Т3b)
→ энуклеация
Новые очаги – 4 глаза
регресс – 2
энуклеация – 2
Всего энуклеаций – 3/24 (12,5%)
87,5 % глаз сохранено
33% “больших” T3 опухолей
с витреальными клонами
* полный регресс
- 46% глаз с T1-T3a РБ
* частичный регресс - 41,5% глаз с T2-T3b РБ
→ лечение продолжается
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Mальчик М, 3 мес.
Диагноз: Правый глаз – монолатеральная РБ T2N0M0
Острота зрения – светоощущение
Очаг РБ в макуле + закрывает ½ ДЗН,
Разрыв капсулы, витреальные и ретинальные клоны
B-scan – размеры очага Н=5,9mm S=11x13mm
Лечение: 1 первичная локальная интравитреальная
химиотерапия мелфаланом + 3 курса хеморедуктации
Срок наблюдения 8 мес. – полный тип 3 регресс РБ → наблюдение
Острота зрения – 0,03 (по Teller) B-scan - размеры очага Н=1mm S=3,5x7,5mm
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Мальчик С., 5 мес.
Диагноз: Билатеральная мультифокальная РБ:
Правый глаз - Т2 N0M0 Левый глаз - Т3 N0M0.
Острота зрения обоих глаз - light perception
Оба глаза – большой очаг РБ у ДЗН, OS – закрыта ½ ДЗН,
мелкие фокусы на периферии сетчатки
B-scan - размеры очага OD Н=3.5mm S=7.5mm, OS Н=6mm S=11mm
Лечение: 1 курс хеморедуктации + OS - 1 интравитреальная инъекция Meлфалана
І осмотр (через 6 недель): уменьшение размеров центральных очагов с
освобождением ДЗН
B-scan - размеры очага OD Н=1,8mm S=5mm, OS Н=1,3mm S=7mm
Дополнительное лечение: 3 курса хеморедуктации + OU 3 курса TTT центральных и
лазеркоагуляция периферических очагов
OD – новые очаги → 2 интравитреальных инъекции Meлфалана
Срок наблюдения 28 мес.: OU – полный регресс в течение 16 мес. → наблюдение
B-scan - размеры очага OD Н=0,8mm S=3,5mm, OS Н=0,8mm S=5,5mm
Современная концепция лечения РБ
органосохранная терапия на основе
применения первичной комбинированной ПХТ
локальная интравитреальная химиотерапия
Meлфаланом + системная хеморедуктация
VEC-протокол
с последующим алгоритмом терапии
в зависимости от клинической динамики
Первичная интравитреальная
химиотерапия Meлфаланом
 Эффект «двойного удара»
 Прямое воздействие на клетки РБ
 Особенно эффективна при
эндофитном росте, витреальных клонах
 Позволяет уменьшить число курсов
системной ПХТ и ее побочное действие
БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!