Transcript 伴ST段抬高的心急梗塞
伴ST段抬高的急性心肌梗塞 南京鼓楼医院 心内科 李锡明 心肌梗塞（MI）是之指因长时间心肌缺血所 导致的大范围心肌坏死。急性心梗通常指病 理上梗死成立后的6小时到7天。 一、急性心梗的初步诊断依据 1、突发性持续20分钟以上的缺血性胸痛； 2、ST段抬高，新发（或可疑新发）的完全性左束 支传导阻滞。EKG有动态演变； 3、心肌坏死标记物升高。TnT, CK-MB, 肌 红 蛋白 二、急诊处理 （一）一般处理 1、卧床休息； 2、严密监测：血压、18导联心电图、心功 能、呼吸、氧饱和度等； 3、吸氧，建立静脉通道； 4、采血测定心肌标记物、血常现、肝功能、 以及凝血项目等。 （二）药物治疗 1、硝酸甘油：舌下含服0.6mg或静脉给 予硝酸甘油。 2、阿司匹林：立即嚼服160－325mg。 3、氯吡格雷 4、吗啡 5、β－受体阻滞剂 6、积极处理并发症（心衰、休克、心 律失常）。 三、再灌注治疗 （一）除非禁忌，伴有ST段抬高，或新发的左 束支传导导阻滞的急性心梗患者均应接受 急诊PCI或溶栓治疗。以下情况应首选介 入治疗。 1、存在溶栓禁忌症，年龄>70岁； 2、合并心源性休克； 3、有介入治疗经验的医疗中心，如可在接诊后90 分钟内开始治疗； 4、在无介入治疗经验的医疗中心，经评估转诊至 最近的介入治疗中心所承担的时间风险与得到的 取益，如收益>风险。 （二）溶栓 1、溶栓适应症 急性ST段抬高心梗（或新发的LBBB），起 病时间<12小时（<6小时佳，>6小时收益不 大）。 2、禁忌症 ①有出血性中风史； ②6个月内有缺血性中风； ③有颅内肿瘤； ④3周内发生严重创伤/手术/头部外伤； ⑤1月内有胃肠出血； ⑥患有出血性疾病； ⑦主动脉夹层； ⑧活动性内脏出血。 3、相对禁忌症 ①高血压>180/110mmHg； ②活动性溃疡； ③6月内有TIA发作； ④进行口服抗凝治疗； ⑤无法压迫止血的血管穿刺； ⑥实施创伤性复苏术； （三）补救性PCI 1、溶栓治疗未再通者； 2、急诊冠造显示：TIMI血流0－2级； 3、尤其适用于发病12小时内，广泛前壁心 梗、再次梗塞及血流动力学不稳定的患者。 （四）其它治疗（略） 部分心律失常的急诊处理 一.房性心动过速的治疗 1.治疗目标:终止发作或控制心室率； 2.非药物治疗:同步电复律,适用于血流动力学 不稳定,需紧急复律者 3.药物治疗(静脉用药) ①洋地黄类药物； ②β–受体阻滞剂； ③胺碘酮； ④普罗帕酮； ⑤维拉帕米； ⑥地尔硫卓； 4.长期治疗 ⑴非药物治疗:射频消融(特发性房速首选)； ⑵药物治疗:洋地黄制剂, β–受体阻滞剂,维拉帕 米或地尔硫卓,胺碘酮, 心功能者正常无心肌 缺血者可选Ia 或Ic类药物。 二.室上性心动过速的治疗 1.非药物治疗(急性期):刺激速走神经,食道调搏, 电复律； 2.药物治疗(静脉用药):维拉帕米,普罗帕酮,腺苷, 地尔硫卓； 3.射频消融可根治。 三.房颤/房扑的治疗(急性期) ㈠分型: 阵发性房颤: 能够自然终止发作。 持续性房颤: 不能自行终止,但经治疗后终 止发作 。 永久性房颤: 经治疗也不能终止发作。 ㈡房扑的治疗: I型房扑首选射频消融治疗。药物治疗同房颤。 ㈢快速房颤的治疗: 1.控制心室率:西地兰0.2-0.4/静脉推注稀释后。静脉使用β– 受体阻滞剂或地尔硫卓； 2.如有预激应行电复律。 四.室性心动过速 (一)特发性室速(IVT) 1.预防发作 ⑴非药物治疗:射频消融 ⑵药物治疗: ①右室型IVT: ①β–受体阻滞剂或/和钙拮抗剂;②普 鲁卡因酰胺或奎尼丁;③胺碘酮,索他洛尔。 ②左室型IVT: 维拉帕米。 2 .终止发作 非药物治疗:电复律 药物治疗: (1) 右室型IVT: ①维拉帕米; ②β–受体阻滞剂; ③普罗帕酮; ④腺苷; ⑤利多卡因。 (2) 左室型IVT: 首选维拉帕米。 (二)伴器质性心脏病的持续性室速 1.终止发作 非药物治疗:同步或/非同步电复律。 药物治疗: ①利多卡因; ②胺碘酮; ③普罗帕酮或普 鲁卡因酰胺(用于心动能正常者)。 2.预防复发 非药物治疗:植入心脏除颤器。 药物治疗: ①利多卡因; ②胺碘酮; ③索他洛尔或普 鲁卡因酰胺(心功能正常可用)。 (三) 伴器质性心脏病的非持续性室速 首先应做电生理检查是否能诱发持续性室 速。.如不能诱发,为预防复发可采用ICD及药 物治疗,如胺碘酮或合用β–受体阻滞剂。如心 功能正常也可选用索他洛尔或普罗帕酮。如 能诱发,可选用β–受体阻滞剂预防发作。如效 果不满意,治疗同不能诱发组。 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指突然发生的心脏结构和 功能异常，导致短期内心输出量明显下降， 器官灌注不良和受累心室后向的静脉急性淤 血，可表现为急性肺水肿和心源性休克。常 见于急性冠脉综合征，高血压、心肌炎、心 肌病、瓣膜性心脏病及快速心律失常等。 一、症状和体征 1、突发严重的气急，端生呼吸； 2、伴有阵咳，咳粉红色泡沫样痰； 3、伴有焦虑、出汗、皮肤发冷、苍白和青 紫； 4、肺部听诊可有多种罗音； 5、舒张期奔马律； 6、血压可较平时升高； 二、鉴别诊断：需与支气管哮喘鉴别 三、辅助检查 1、12导联心电图； 2、心电、生命体征监测； 3、血常规、电介质； 4、BNP 四、治疗 1、正确体位：病人处于坐位或半卧位、双腿下垂，可使静 脉回流减少； 2、氧疗：肺水肿时，加压给氧可纠正缺氧，在氧气湿化液 中加入乙醇或有机硅消泡剂； 3、静脉给予强效利尿剂； 4、吗啡静脉推注3mg/次； 5、硝酸酯类（静脉/舌下）； 6、血压不稳定时，避免使用血管扩张药和吗啡，可选用多 巴胺，纠正低血容量等； 7、硝酸甘油和吗啡治疗无改善者，可进一步提高利尿剂及 硝酸酯类用量； 8、如经上述处理效果仍不好，根据病情可考虑使用硝普钠、 多巴酚丁胺或合用小剂量多巴胺，以改善肾灌注； 9、根据病情需要，纠正酸中毒、低氧血症。 高血压急症 鼓楼医院心脏科 李锡明 定义 高血压急症（hypertensive emergency）是指需 要立即降低血压以防止或减缓严重的靶器官受损的 一组高血压危急状态，其包括高血压脑病、高血压 危象、颅内出血、高血压伴不稳定心绞痛、急性心 肌梗塞、急性左心衰、急性主动脉夹层分离、嗜咯 细胞瘤及子痫。从广义上说其还包括需在数小时内 使血压下降的一组疾病如舒张压高于140mmHg和 收缩压高于220mmHg，高血压伴视乳头水肿。严 重的手术前后高血压、高血压伴靶器官进行性损害 等。 一、高血压脑病：突然起病 ，血压重度升高尤 以舒张压为主；常超过120mmHg，眼底 改变如视乳头水肿、渗出、出血，迅速进 行发展的脑部表现 。 （脑水肿和颅内高压的症状，甚可产生暂时性 偏瘫、失语。），头颅CT、脑电图对诊断 无帮助。 机制：突破性灌注。 自动调节是机体在血压突然降低时保护重要器 官免受缺血损害的一种重要机制。 脑 血 流 量 60 120 180 突破性灌注的机制可解释以下临床现象: 1）正常血压者在短时期内突然血压升高， 可以在相对较低水平的高血压发生高血压 脑病，如临床易见到的急性肾小球肾炎、 妊娠中毒症等； 2）慢性高血压患者很少发生脑病或仅在极高 血压（DBP>140mmHg）时发生； 3）慢性高血压患者不能耐受突然或急骤的血 压下降。 治疗 1）降压要适当，不宜过猛； 2）应用血管扩张剂要谨慎以免使脑水肿加剧 （肼苯达嗪及某些钙拮抗剂等）； 3）禁用能通过血脑屏障的降压药物，如可乐宁、 甲基多巴、利血平等，以免干扰对神志的判 断； 4）降低颅内压。 利血平针剂在高血压急症中应用至少由以下 几个方面的危害： 1、降压疗效及速率不能控制； 2、由于为肌肉注射，不能控制降压幅度，这有时会造成严 重危害； 3、对中枢神经系统有明显影响。所以在治疗高血压急症时， 不提倡使用利血平针剂。 另外，硝苯地平舌下含化治疗高血压急症也相当广泛。虽 然它有快速作用的特点，但其降压的程度和速率同样不能 控制，所以用硝苯地平舌下含化治疗高血压急症是相当危 险的，无论有无条件检测血压，这种治疗方法均不应使用。 治疗目标 在最初1－2小时逐渐将平均动脉压降低20～25％，或 将舒张压降至100mmHg（但不应低于此）。如降 压后神经功能恶化，应暂停降压。 首选药物：硝普纳，50mg加入5%GS50ml静脉滴注， 根据血压情况调整滴速。 其他：拉贝洛尔20～80mg/5~10分钟，静注，累计最 大量300mg，继以0.5～2mg/min静滴。压宁定（乌 拉地尔）：12.5～25mg加水250～500ml静滴。佩 尔地平：10～20mg,加水500ml,静滴，每分钟16滴 左右。 脱水治疗：20％甘露醇250ml静滴。如有兴奋、烦躁 或抽搐可有安定、水合氯醛药物。 PARENTERAL DRUGS for TREATMENT of HYPERTENSIVE EMERGENCIES Drug Dose Onset of Action Duration of Action Adverse Effects Special Indications Sodium nitroprusside 0.25-10µg/kg per min as IV infusion§ (maximal dose for 10 min only) Immediate 1-2 min Nausea,vomiting,muscle twitching, Sweating,thiocyanate and cyanide intoxication Most hypertensive emergencise; caution with high intracranial Pressure or azotemia Nicardipine hydrochloride 5-15 mg/h IV 5-10 min 1-4 h Tachycardia,headache,flushing, Local phlebitis Most hypertensive emergencies except acute heart failure;caution with coronary ischemia Fenolopam mesylate 0.1-0.3µg/kg per min IV infusion <5 min 30 min Tachycardia,headache,nausea, flushing Most hypertensive emergencies; Caution with glaucoma Nitroglycerin 5-100µg/min as IV infusion§ 2-5 min 3-5 min Headache,vomiting, Methemoglobinemie,tolerance with prolonged use Coronary ischemia Enalaprilat 1.25-5mg every 6n IV 15-30 min 6h Precipitous fall in pressure in high-renin states;response variable Acute left ventricular failure;avoid in acute myocardial infarction Hydralazine hydrochloride 10-20 mg IV 10-50 mg IM 10-20 min 20-30 min 3-8 h Tachycardia,flushing,headache, vomitng affravation of angina Eclampsia Diazoxide 50-100 mg IV bolus repeated,or 15-30 Mg/min infusion 2-4min 6-12 h Nausea,flushing,tachycardia, chest pain Now obsolete;when no intensive Monitoring available Vasodilators PARENTERAL DRUGS for TREATMENT of HYPERTENSIVE EMERGENCIES Drug Dose Onset of Action Duration of Action Adverse Effects?? Special Indications Labetalol hydrochloride 20-80 mg IV bolus Every 10 min 0.5-2.0mg/min IV infusion 5-10 min 3-6 h Vomiting,scalp tingling,burning in throat,dizziness,nausea,heart block, orthostatic hypotension Most hypertensive emergencies except acute heart failure Esmolol hydrochloride 250-500 µg/kg/min fer 1 min,then 50-100µg/kg/min for 4 min;may repeat sequence 1-2 min 10-20 min Hypotension,nausea Aortic dissection,perioperative Phentolaming 5-15 mg IV 1-2 min 3-10 min Tachycardia,flushing,headache Catecholamine excess Adrenergic inhibitors ★ These doses may vary from those in the Physicians’ Desk Reference (51st edition) IV indicates intravenous;IM,intramuscular. Hypotension may occur with all agents. § Require special delivery system. 二、高血压危象 在高血压发展过程中，全身小动脉突发痉挛，导 致血压升高，尤以收缩压升高为主，常大于 200mgHg。高血压危象发作时常伴有面色苍白、 兴奋、出汗、烦躁合心悸等植物神经功能失调的 表现。发作持续可短暂（数小时内）。也偶尔可 达数日，症状消失快者，预后佳；发作时间长者， 预后常不良。高血压危象也可出现神经症状或同 时出现高血压脑病。高血压危象的诱发因素可能 有紧张、寒冷或精神创伤，常见于I、II期高血压 病及急进型高血压病。 治疗：应迅速降压但不宜过猛，把血压降至 安全范围（160～170、100～110mmHg）。 用药可参考高血压脑病的治疗。对急进型高 血压不宜使用β受体阻滞剂，利尿剂等。 三、急性主动脉夹层 主动脉夹层分离（aortic dissection）是血液渗 入主动脉壁中层形成夹层血肿并沿着主动脉 壁眼神剥离的严重心血管急症。 夹层分离形成的两个基本因素是主动脉内膜中 层变性和动脉高血压 。 A型 ：升主动脉受侵 ：B型 ：病变在左锁骨下 动脉远端开口（起始于降主动脉并向远端延 伸）。临床上大部分病例为A型。 临床特点 突然发作性剧痛，近端主动脉夹层疼痛以胸部或背部为主， 远端主动脉夹层可表现为下胸部或上腹部剧痛。疼痛的同时 可伴有面色苍白、心动过快、大汗淋漓，类似休克样外貌， 但检测血压仍然较高。 主动脉管壁剥离累及主动脉瓣环，可出现急性主动脉瓣关 闭不全的体征，当累及主动脉重要分支。引起相应供血脏器 官急性缺血甚至坏死的症状，如心肌梗塞、双侧脉搏不对称、 恶心、呕吐、腹痛、血尿、尿闭等，如血肿破裂可出现休克， 心包积血或猝死。 X线见主动脉进行性赠宽，超声心动图、CT和核磁共振检 查有助于诊断。 治疗 必须迅速降低血压，其对控制夹层血肿极为重 要；应立即在适当监测下给予静脉降压治疗，在 半小时内使血压降至收缩压100－120mmHg平均 动脉压<或=80mmHg；若患者仍感到剧烈疼痛甚 至可小心的，在保持尿量前提下将收缩压降至 70～80 mmHg。不能控制的血压和疼痛是预后不 良的征兆。可选用杜冷丁或吗啡皮下注射。 四、高血压合并不稳定型心绞痛或急性心 肌梗塞 有严重高血压时，可因增加左室后负荷、左室壁 张力和心肌需养量而加重心肌缺血或扩大梗塞范围， 降压应作为急症治疗一部分。 治疗：首选硝酸甘油静脉滴注。硝酸甘油用量可 根据血压情况用20mg左右加入葡萄糖糖液500ml静 滴。血压应逐渐降低以症状缓解或舒张压降低至 100mmHg为度。血压下降过快过低也会加重心肌 缺血。也可给予β受体阻滞剂，钙拮剂及硝普纳； 转换酶抑制剂可以应用。 五、高血压合并左心衰 高血压引起心源性肺水肿时，迅速降压 最为重要。硝普纳、酚妥拉剂可以应用。 六、高血压合并脑梗塞 严重高血压既是脑梗塞的常见原因，又 是脑梗塞的后果。脑中风后由于以下原因 可致血压升高：1）颅内压升高；2）病人 昏迷时膀胱内尿充盈使血压上升；3）交感 神经紧张，体液内儿茶酚胺增加。 脑梗塞后，血压调节功能多变，稍予干预就可 能引起血压骤降；且大多数脑梗塞患者1－2天后 血压会自动下降；故对急性缺血性脑血管意外患 者一般不主张降压治疗，在病情稳定后，再逐步 降低血压。血压明显升高者（舒张压>130mmHg） 时，可考虑在24－48小时内逐步将血压降至100 －110mmHg即可。首选药物仍是硝普纳，因其降 压迅速且容易控制（停用2－4分钟可恢复治疗前 水平）。对于脑梗塞用纤溶制剂治疗的患者，在 头24小时内应进行血压检测，如血压>或＝ 180/105mmHg，应使用静脉降压制剂控制血压。 七、脑出血 迅速降压可预防进一步出血，但也有引起 灌注不足的危险。因此一般主张仅在血压极 高（200/130mmHg）时考虑在严密血压检测 下逐步降压。有研究指出，急性颅内出血时， 脑血流量自动调节曲线右移，故降压幅度最 多不超过20％，既往血压正常者降压至 160～170/95~100mmHg，慢性高血压者降 至180－185/105－110mmHg，可选用硝普 钠、压宁定等。 八、围手术期高血压 在围手术期病人如血压>或＝ 180/110mmHg增加手术风险及缺血事件的发 生率；一般需控制血压后，再行手术。 对于非急诊手术病人，可在手术前给予心 脏选择性β－受体阻滞剂治疗，手术后可继续 应用。 对于需急诊手术的病人，可静脉应用降压 药物，如压宁定等。 对于部分慢性高血压患者，如术前不能 口服降压药物，非肠道途径给药（如肾上 腺能抑制剂、血管扩张剂、ACE抑制剂或 可乐宁皮肤贴膜等）可以考虑，以免中止 治疗引起血压反跳。需要指出的是钙拮抗 剂有可能增加外科手术出血。