Transcript pps
Hen phế quản ThS. Võ Phạm Minh Thư education for health Định nghĩa Là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị. Asthma Dịch tể học Bệnh lý toàn cầu, ước đoán 300 triệu người mắc trên thế giới Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng, trung bình 6-12% trẻ dưới 15 tuổi và 6-8% người lớn Tử vong hàng năm do hen ước tính khoảng 250.000 Gánh nặng chăm sóc hen: chi phí trực tiếp cho y tế (nhập viện và thuốc men), chi phí không cho y tế (nghỉ làm, tử vong sớm) Tần suất hen theo tuổi 40% 37% 30% % dân số hen 35% 30% 10% 15-19t 21% 25% 20% 15% 12% 19% 6-14t 10% 5% 8% < 6t 0% 0-19 20-39 Tuổi 40-59 >60 Các yếu tố ảnh hưởng đến phát triển và biểu hiện hen Yếu tố chủ thể Gen: tạo cơ địa dị ứng Atopy, tăng phản ứng của đường dẫn khí Béo phì Giới tính Yếu tố môi trường Dị nguyên: trong/ngoài nhà Nhiễm trùng (siêu vi) Chất gây dị ứng từ nghề nghiệp Khói thuốc lá: thụ động, chủ động Ô nhiễm không khí trong/ngoài nhà Chế độ ăn Cơ chế sinh bệnh hen Viêm đường thở Thay đổi cấu trúc → tắc nghẽn đường thở Tăng phản ứng phế quản Bề nổi của tảng băng TITANIC Triệu chứng Tắc nghẽn đường thở Tăng phản ứng phế quản Viêm đường thở VIÊM ĐƯỜNG THỞ Đặc điểm viêm đường thở trong hen Có nhiều loại tế bào tham gia Kéo dài dai dẳng Không có mối liên quan giữa độ nặng của hen và phản ứng viêm Tác động toàn bộ đường thở nhưng thể hiện rõ nhất ở phế quản đường kính trung bình Kiểu viêm tương tự nhau ở tất cả các thể: hen dị ứng, không dị ứng, do aspirin; ở mọi lứa tuổi. Asthma Inflammation: Cells and Mediators Source: Peter J. Barnes, MD Tế bào viêm tại đường thở trong hen Dưỡng bào tiết hóa chất trung gian gây co thắt cơ trơn PQ (histamin, cysteinyl leucotriene, PG D2) tăng dưỡng bào tại cơ trơn PQ có liên quan đến tăng phản ứng PQ Bạch cầu ưa acid tiết protein gây tổn thương tế bào biểu mô đường thở tiết ra các yếu tố tăng trưởng và gây tái cấu trúc đường thở Tế bào lympho T tiết ra các cytokines (IL-4, IL-5, IL-9, IL-13): điều khiển quá trình viêm qua trung gian bạch cầu đa nhân ái toan và sản xuất IgE từ lympho B Tế bào viêm tại đường thở trong hen Tế bào gai bắt giữ dị nguyên → di chuyển đến hạch lympho → dị nguyên tiếp xúc với các tế bào lympho T điều hòa và kích thích tế bào T non trở thành tế bào Th2 Đại thực bào bị dị nguyên kích hoạt thông qua thụ thể IgE ái lực thấp để tiết ra hóa chất trung gian và cytokines gây viêm nhằm khuếch đại phản ứng viêm Bạch cầu đa nhân trung tính vai trò chưa rõ Asthma Inflammation: Cells and Mediators Source: Peter J. Barnes, MD Tế bào cấu trúc đường thở Tế bào biểu mô: trình diện protein viêm, tiết cytokines, chemokines, hóa chất trung gian lipid Tế bào cơ trơn: trình diện các protein viêm Tế bào nội mô: huy động tế bào viêm Nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ: sản xuất thành phần mô liên kết (collagens và proteoglycans) → tái cấu trúc đường thở Dây thần kinh đường thở: Thần kinh cholinnergic: co thắt phế quản,tiết đàm nhớt. Thần kinh cảm giác: thay đổi phản xạ và các triệu chứng như ho và nặng ngực, có thể tiết ra các neuropeptides Asthma Inflammation: Cells and Mediators Source: Peter J. Barnes, MD Hóa chất trung gian Chemokines: huy động tế bào viêm Cysteinyl leukotrienes: co thắt phế quản, là hóa chất trung gian gây viêm Cytokines: chỉ huy phản ứng viêm và quyết định độ nặng của hen Histamine: co thắt phế quản và đáp ứng viêm Nitric oxide: chất dãn mạch, sản xuất từ hoạt động ức chế men nitric oxide synthase cảm ứng trong tế bào biểu mô Prostaglandin D2: đường thở co thắt phế quản, huy động tế bào Th2 đến Sự nhạy cảm đối với dị nguyên Tiếp xúc dị nguyên lần đầu Allergen IgE Mast cell Sản xuất IgE để đáp ứng . với dị nguyên Ở các cá thể dị ứng sẽ có sự tăng gắng kết IgE và mast cells Tiếp xúc dị nguyên lần sau Đáp ứng . Liên kết giữa IgE sớm và dị nguyên(1) Phóng thích hóa chất trung gian(2) Co thắt phế quản (3) Bronchus in early asthmatic response Goblet Cells (with mucus) Mast Cell Mucosa Basement membrane Nerve Fibres Capillary Submucosa Smooth Muscle Cells Peak Expiratory Flow E.A.R. 0 hrs 3 hrs 6 hrs 9 hrs Time Scale (hours) education for health Đáp ứng muộn đối với dị nguyên Tiết đàm II III Rò rỉ vi mạch máu và quá trình viêm Tróc vẩy biểu mô Tế bào viêm Phù IIIIII Co thắt phế quản Phế quản ở pha muộn Lumen with mucus, cellular debris, plasma exudate Eosinophil Macrophage Desquamated epithelial cells Mast cell Nerve fibres partly exposed by epithelial damage Basement membrane Eosinophils Mast cells Capillary Macrophage Smooth muscle fibre Peak Expiratory Flow E.A.R. 0 hrs 3 hrs L.A.R. 6 hrs 9 hrs Time scale (hours) education for health THAY ĐỔI CẤU TRÚC ĐƯỜNG THỞ Thay đổi cấu trúc đường thở Xơ hóa dưới niêm mạc: Cơ trơn đường thở: Mạch máu: Tăng tiết nhầy: dưới niêm mạc do lắng đọng collagen, proteoglycans phì đại và tăng sản tăng sinh tăng số lượng tế bào đài, tăng kích thước tuyến TĂNG PHẢN ỨNG ĐƯỜNG THỞ Cơ chế tăng phản ứng đường thở Co thắt quá mức cơ trơn đường thở Co thắt liên tục Dày thành đường thở Các thần kinh cảm giác Sinh bệnh học Dị nguyên Macrophage Mast cell Th2 cell Neutrophil Eosinophil Nút nhầy Hoạt hóa thần kinh tế bào biểu mô tróc vẩy Xơ hóa dưới biểu mô Tăng tiết nhầy Dãn mạch Tăng sản Mạch máu mới Phù nề, rỉ huyết tương Hoạt hóa TK cảm giác Phản xạ Cholinergic Co thắt phế quản Phì đại/Tăng sản Inflammation and remodeling in asthmatic airway • Inflammation (I) • Mucus Plugging (MP) • Subepithelial Fibrosis (SF) • Myocyte Hypertrophy And Hyperplasia (MH) • Neovascularization (N) HEN & COPD COPD không phải là HEN! • Khác về nguyên nhân • Khác về tế bào viêm • Khác về hóa chất trung gian • Khác về quá trình viêm • Đáp ứng điều trị khác nhau CHỒNG CHÉO GiỮA HEN VÀ COPD COPD ASTHMA Neutrophils No AHR Eosinophils ~10% No steroid response AHR Steroid response “Wheezy bronchitis” Chẩn đoán Chẩn đoán hen Triệu chứng Nghĩ đến hen khi có một trong bốn triệu chứng sau: Ho thường tăng về đêm Khò khè, thở rít Khó thở Cảm giác nặng ngực Các triệu chứng trên xuất hiện hay nặng lên về đêm và sáng sớm, hoặc sau gắng sức, tiếp xúc với dị nguyên đường hô hấp Triệu chứng cải thiện rõ khi dùng dãn phế quản hay corticosteroid Asthma Chẩn đoán hen Triệu chứng Cơn khó thở điển hình: lúc bắt đầu khó thở chậm, ở thì thở ra, có tiếng cò cử, khó thở tăng dần, vã mồ hôi, nói ngắt quãng. Khám có tiếng thở rít (khò khè) âm sắc cao khi thở ra. Cơn kéo dài 5-15 phút hoặc hơn, cơn khó thở giảm dần và kết thúc bằng ho và khạc đàm trong, quánh, dính Khởi phát từ lúc còn nhỏ Tiền sử bản thân và gia đình mắc các bệnh dị ứng, hen phế quản Chẩn đoán hen Thăm dò chức năng hô hấp • Hô hấp ký (Spirometry) - FEV1 tăng ≥ 12% (hay 200ml) so với giá trị trước khi dùng thuốc dãn phế quản Giới hạn luồng thông khí: tỉ số FEV1/FVC <0.7 (0.75-0.8) • Lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow) PEF cải thiện hơn 60L/phút hay ≥20% so với PEF trước test dãn phế quản Dao động PEF: trong ngày >20%, trong 2 ngày > 10% Asthma Giá trị của lưu lượng đỉnh Cấp tính • Đánh giá độ nặng của đợt cấp Ngắn hạn • Đánh giá điều trị • Thiết lập mối liên hệ với yếu tố kích phát theo thời gian Dài hạn • Phát hiện thay đổi của bệnh • Đánh giá điều trị • Bệnh nhân tự đánh giá bằng nhật ký Asthma Giá trị lưu lượng đỉnh thay đổi hàng ngày Ghi nhận giá trị 2 lần/ngày trong 2 tuần PEFR (%Predicted) 100% Bình thường Hen 100% 50% 50% Evening peak flow Morning peak flow Asthma Sự biến thiên trong ngày của PEFR PEFR đêm – PEFR ngày ½ (PEFR đêm + PEFR ngày) × 100% FEV1 PEFR Chẩn đoán hen Đo lường phản ứng của đường dẫn khí Thăm dò phản ứng của đường dẫn khí với methacholine, histamin, mannitol hay test vận động Kết quả thăm dò thường diễn đạt dưới dạng nồng độ kích thích của chất kích ứng có thể gây sụt giảm giá trị FEV1 (thường là 20%) Test có độ nhậy cao và độ đặc hiệu kém Asthma Đo lường phản ứng đường dẫn khí Chẩn đoán hen Các cận lâm sàng khác Các dấu hiệu viêm đường dẫn khí không xâm lấn Tìm bạch cầu đa nhân ái toan và đa nhân trung tính trong đàm Nồng độ nitric oxide (eNO), carbon monoxide (FeCO) thở ra Thăm dò tình trạng dị ứng Test da Đo IgE X quang ngực