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Problematiche e controversie nella
chirurgia della parotide
Benedetto Acquarone 15 Giugno 2006
Prof. G. D’Ambrosio
Primario Divisione di Chirurgia – Ospedale di Lavagna
• La presenza del nervo facciale nel contesto
ghiandolare ha condizionato e continua a
condizionare le scelte chirurgiche ed i relativi
risultati
1) Incisione cutanea
• Incisione a S o a baionetta (incisione di Redon)
con porzione superiore preauricolare che
contorna inferiormente il lobulo e si prolunga in
avanti in una plica cutanea cervicale fino al corno
dell’osso ioide
• Altri Autori utilizzano l’incisione da lifting che dal
lobulo raggiunge il capillizio. Questa incisione è
più estesa e può esserci rischio di ischemia del
lembo se si associa svuotamento latero-cervicale
2) Esposizione del campo operatorio
• Si solleva il lobulo dell’orecchio, in basso e posteriormente
si scoprono:
la mastoide, l’inserzione mastoidea e i fasci dello s.c.m.
• Compare il nervo grande auricolare, ramo sensitivo del
plesso cervicale, e la vena giugulare esterna che vengono
recisi, la sezione del nervo determina anestesie o parestesie
del lobo auricolare.
• Il nervo può esser mantenuto intatto, ma se reciso può
essere utilizzato per il “nerve grafting” in caso di lesione
del facciale.
• Sul lembo anteriore si scolla la fascia parotidea per alcuni
cm. Ma non troppo per non ledere i rami superficiali del
facciale.
3) Svincolo posteriore della parotide
• Si dissocia il bordo posteriore della ghiandola dalla
mastoide, si lega l’arteria auricolare posteriore, si disseca
sullo sterno cleido mastoideo e sul ventre posteriore del
digastrico fino all’inserzione ossea.
• Sollevato in alto e in avanti il bordo parotideo, si prosegue
fino al limite superiore della ghiandola, legando, se
necessario, l’arteria temporale superficiale.
4) Identificazione del nervo facciale per via anterograda
La tecnica di identificazione del faciale extrapetroso prevede un
approccio anterogrado o prossimale, cercando tre reperi:
•l’apice della porzione cartilaginea del condotto uditivo esterno
•Il solco timpano-mastoideo (valle del faciale)
•Il ventre posteriore del m. digastrico, la cui inserzione sul processo
mastoideo costituisce il punto di repere fondamentale
•Dissecando perpendicolarmente alla mastoide nell’angolo con la cresta
del canale uditivo, si reperta un cordoncino biancastro di 2-4mm. A
1,5cm di profondità dal piano mastoideo
•Preparare il campo ampiamente, senza imbuti, non stirare il nervo, ma
seguire le due branche principali (temporo-facciale e cervico-facciale) e
poi i rami periferici
5) Asportazione del parenchima pre-neurale
• In corrispondenza dei due rami principali, temporofacciale e cervico-facciale, si tunnellizza il tessuto
parotideo con pinza emostatica e coagulazione bipolare
o ultracision tangenzialmente fra nervo e nervo,
distaccandolo dalla parte profonda.
• Nei tumori misti l’intervento termina qui.
5 bis) asportazione del parenchima profondo
• Per accedere alla parte profonda della ghiandola si
cliva la ghiandola dal davanti all’indietro dove è più
libera, posteriormente è in rapporto con la carotide
esterna e con la vena facciale.
• Se necessario si seziona la carotide esterna, la
mascellare interna, la temporale superficiale, la vena
facciale posteriore.
4 bis) Identificazione del n. facciale per via
centripeta
• Nei reinterventi e nelle recidive tumorali il nervo ha un
manicotto fibroso che lo avvolge per cui non è isolabile
all’emergenza.
• In questi casi si identifica una delle sue branche distali per
via centripeta:
–
–
–
–
Rami buccali
Rami cervicali
Rami temporali
Rami orbito-zigomatici
5) Estensione della resezione
Tumori benigni: prima osservazione dell’adenoma pleiomorfo
• L’enucleazione dell’adenoma è gravato da recidive (5,6%20%)
• La parotidectomia parziale, la parotidectomia superficiale
esofaciale o la polare inferiore sono il trattamento elettivo
• Se la capsula viene mantenuta integra, il tasso di recidiva è
più raro.
• In Europa: chirurgia estesa anche per patologia benigna
• Nel mondo anglosassone: “resezione adeguata” calibrata
sulla citologia e sul grading delle neoplasie maligne.
6) Tumori benigni: recidiva
• L’adenoma pleiomorfo che recidiva è considerato alla
stregua di un tumore a malignità locale per l’alto tasso di
recidive e per il rischio di degenerazione maligna.
• L’intervento ideale è la parotidectomia totale con
conservazione del VII.
• Altri Autori consigliano l’intervento “di minima” con
enucleazione della recidiva, della precedente cicatrice e
conservazione del facciale.
7) Tumori maligni
• A) tumori ad alto grado di malignità (Ca muco
epidermoide ad alto grado, Ca adenoidocistico,
adenocarinoma, tumore misto maligno, Ca squamoso, Ca
indifferenziato). : chirurgia aggressiva con resezione del
n.facciale e svuotamento latero-cervicale
• B) tumori a basso grado di malignità (Ca a cellule aciniche,
Ca muco epidermoide a basso grado, adenocarcinoma a
basso grado) : parotidectomia totale con conservazione del
VII.
• Quando il tumore sia intimamente adeso al nervo, la parte
andrebbe sempre resecata.