Transcript Mlakar_LLL08

LLL – Prehranski pregled in
prehransko presejanje
Ljubljana, 27. 9. 2008
Denis Mlakar Mastnak
Izobraževalni cilji
Kako prepoznati paciente, ki so
prehransko ogroženi ali paciente, ki so že
podhranjeni.
 Spoznati kaj je prehransko presejanje in
kaj vključuje prehranski pregled.
 Spoznati orodja za izvajanje prehranskega
presejanja in prehranskega pregleda.

Vsebina predavanja
1. OCENA PREHRANSKEGA STANJA
◦ Prehransko presejanje
◦ Pregled bolnika
2. TEHNIKE in POSTOPKI PREHRANSKEGA
PREGLEDA
◦ Anamneza
◦ Fizikalni pregled
◦ Funkcionalni testi
◦ Laboratorijski parametri
3. OCENA KOLIČINE ZAUŽITE HRANE
ZAKAJ DIAGNOSTICIRATI PODHRANJENOST?
PODHRANJENOST JE POMEMBEN PROBLEM V
KLINIČNI PRAKSI.

PREVALENCA PODHRANJENOSTI je pri
hospitaliziranih bolnikih od 35-65%, pri teh
bolnikih se v obdobju hospitalizacije
podhranjenost še poveča.
Vplivi podhranjenosti bolnikov
↑ zpleti med zdravljenjem.
 ↑ ležalna doba.
 ↑ mortaliteta.
 ↑ stroški zdravljenja.
 ↑ ponovna hospitalizacija bolnikov.

KDAJ DIAGNOSTICIRATI PODHRANJENOST?
…..PREDEN JE PREPOZNO…..POMEMBNA
ZA VSE BOLNIKE!!
PREHRANSKO STANJE:
presejanje in pregled
Diagnoza podhranjenosti
Presejanje
Je hitra metoda za selekcijo
pacientov, ki nam pove ali so
bolniki prehransko ogroženi ali že
podhranjeni.
Imeti mora zadostno občutljivost,
da zazna skoraj vse, ki so
prehransko ogroženi
Pregled
Je diagnostični postopek,
ugotovimo stopnjo,
podhranjenosti pacienta
tveganje za razvoj zapletov
povezanih s
podhranjenostjo,
bolj kompleksna metoda kot
presejanje.
ESPEN smernice za prehransko presejanje






Ob sprejemu v bolnišnico moramo pri vseh
bolnikih izvesti prehransko presejanje.
Orodje za prehransko presejanje mora biti
dovolj občutljivo, da z njim prepoznamo vse
(skoraj vse) bolnike, ki so prehransko ogroženi.
Orodje za prehransko presejanje mora biti
enostavno in omogočati hitro izvedbo.
Če je bolnik ogrožen, moramo oblikovati
prehranski načrt.
Organizirati moramo prehransko podporo in
spremljati učinke in izide prehranske
podpore.
Zagotavljati moramo kontinuiteto prehranske
podpore v primeru premestitve bolnika v drug
zdravstveni zavod.
Prehransko presejanje omogoča
1.
2.
3.
Identificirati bolnike, ki niso prehransko
ogroženi, vendar bomo morali prehransko
presejanje v obdobju hospitalizacije ponoviti
(1x tedensko).
Identificirati bolnike pri katerih obstaja
tveganje za razvoj slabe prehranjenosti zgodnji ukrepi prehranske podpore lahko
preprečijo razvoj podhranjenosti.
Identificirati bolnike pri katerih je slaba
prehranjenost že prisotna - ukrepi prehranske
podpore lahko izboljšajo prehranjenost
bolnikov.
Vsa orodja za prehransko presejanje vključujejo
kombinacijo ocenjevanja različnih podatkov
Telesna teža
 Telesna višina
 BMI (telesna teža/telesna višina²)
 Izguba telesne teže skozi daljše časovno
obdobje
 Apetit, nausea
 Količina zaužite hrane
 Resnost bolezni

Različna prehranska orodja

Subjective Global Assesment = SGA
(univerzalna subjektivna ocena)

Malnutrition Universal Screening Toll = MUST
(univerzalno orodje za prepoznavanje
podhranjenosti)

Mini Nutritional Assesment = MNA
(mini prehranska ocena)

Nutritional Risk Screening = NRS 2002
(presejanje prehranske ogroženosti )
Orodja, ki jih priporoča ESPEN
Za v uporabo v bolnišnicah – NRS 2002
 Za v uporabo v skupnosti - MUST
 Za v uporabo pri starejših - MNA

NUTRITIONAL RISC SREENING (NRS 2002)bolnišnice
Tabela 1 : Začetno presejanje
Začetno presejanje I
1
2
3
4
Ali je BMI < 20.5
Da No
Ali je bolnik shujšal vzadnjih 3 mesecih
Ali je bolnik manj jedel v zadnjem tednu?
Ali je bolnik hudo bolan? (napr. Intenzivna enota)
Če je odgovor na katerokoli vprašanje da,
je potrebno narediti zaključno presejanje
Če je odgovor na vsa vprašanja ne,
je potrebno ponoviti presejanje 1x tedensko
Če bo imel večjo operacijo ali drug poseg, je potreben
preventiven prehranski načrt, da se izognemo tveganju
podhranjenosti.
Tabela 2: Zaključno presejanje
Stanje prehranjenosti: motnje
Resnost bolezni (povečane potrebe)
Odsotne 0
normalno
Odsotne 0
Normalne prehranske potrebe
Blage 1točka
Izguba tt >5% v 3 mes
ali vnos hrane manj kot 5075% normalnih preanskih
potreb v zadnjem tednu
Blage 1 točka
Zlom kolka* kroničen
bolnik, še posebej če ima
akutne komplikacije:
ciroza, KOPB, dializni
bolnik, sladkorni bolnik,
onkološki bolnik
Zmerne 2 točki
Izguba tt >5% v dveh
mesecih ali BMI 18.5 - 20.5 +
moteno splošno stanje ali vnos
hrane 25-60% normalnih
potreb v zadnjem tednu
Zmerne 2 točki
Velike trebušne operacije*
kap* huda pljučnica, krvni
raki
Hude 3 točke
Izguba tt > 5% v 1 mes
(>15% in 3 mes) or BMI
<18.5 + moteno splošno
stanje ali vnos hrane 025% normalnih potreb v
Hude 3 točke
Poškodbe glave*
transplantacija kostnega
mozga
Bolniki na intenzivnem
oddelku (APACHE>10)
zadnjem tednu
Točke:
+
točke:
=Skupne točke:
Starost > 70 let: dodaj 1 skupnim točkam zgoraj = starosti prilagojene skupne točke
Rezultat presejanja NRS 2002
Točke≥3: bolnik je prehransko ogrožen;
potrebno je pripraviti prehranski načrt in
izvajati prehransko podporo.
 Točke < 3: ponoviti presejanje vsak
teden.
 Če je ima bolnik predvideno večjo
operacijo, je potrebna preventivna
prehranska podpora, da se izognemo
zapletom zaradi povečanega tveganja
prehranske ogroženosti.

MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL = MUST
v skupnosti
BMI (kg/m²)
0 : > 20.0
1 : = 18.5 – 20.0
2 : < 18
Izguba telesne teže
v 3 – 6 mesecih
0 : <5 %
1 : = 5 – 10 %
2 : > 10 %
Akutni učinek bolezni
Dodaj 2 točki če bolnik
ni ničesar zaužil > 5 dni
CELOTNO TVEGANJE ZA PODHRANJENOST
0 (NIZKO)
Rutinska klinična
oskrba
Ponoviti presejanje
Bolnišnica – vsak teden
Domovi za oskrbo –
1x mesečno
Skupnost – vsako leto za
posebne skupine
npr. Starejše od 75 let
1 (ZMERNO)
Opazovanje/spremljanje
Bolnišnica (tudi domovi
za oskrbo)– evidenca
zaužite hrane in pijače 3 dni
in bolnišnice
Skupnost – ponovi presejanje
npr. od 1 – 6 mesecev
(če je potrebno nudi
prehransko svetovanje)
2 ali več (VISOKO)
Ukrepanje
Bolnišnica (tudi domovi
za oskrbo, skupnost)–
vključitev dietetika,
hranilna in energijska
obogatitev prehrane,
prehranski dodatki.
MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA Starostniki
A
Ali se je količina zaužite hrane v zadnjih 3 mesecih zmanjšala zaradi
manjšega apetita, prebavnih težav ali zaradi težav pri zvečenju hrane ali
požiranju?
0 = resna izguba apetita
1 = zmerno resna izguba apetita
2 = normalen apetit
B
Izguba telesne teže v zadnjih mesecih?
0 = več kot 3 kg
1 = ni znano
2 = med 1 in 3 kg
3 = brez izgube telesne teže
C
Pokretnost?
0 = priklenjen na posteljo ali stol
1 = je sposoben vstati iz postelje ali stola, vendar ne hodi ven
2 = hodi ven
D
Ali je bil bolnik v zadnjih 3 mesecih hudo telesno prizadet ali pa prestal
akutno bolezen?
0 = da
2 = ne
MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA Starostniki
E
Nevropsihološki problemi?
0 = huda demenca ali depresija
1 = lažja demenca
2 = brez nevropsiholoških problemov
F
Indeks telesne teže (BMI)
0 = manj kot 19
1 = 19 in manj kot 21
2 = 21 in man kot 23
3 = 23 in več
Rezultat presejanja = največ 14 točk
12 točk = normalna prehranjenost; bolnik ni v nevarnosti; nadaljnje ocenjevanje
ni potrebno.
11 točk ali manj = možna podhranjenost, zato je ocenjevanje potrebno
nadaljevati.
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT = SGA
Vključuje:
I. Anamnezo:
 Izguba telesne teže, spremembe prehranskega
vnosa, GI-simptomi, fizične zmožnosti.
II. Fizikalni pregled:
 Mišice, podkožno maščevje, edemi, ascites
III. Splošno oceno klinika o prehranskem stanju
bolnika
 Normalno prehransko stanje
 Zmerna podhranjenost
 Huda podhranjenost
Kakovost orodij za prehransko presejanje
Kriterij
Napovedovalna
veljavnost – da
bo izid izboljšan s
prehransko
podporo
Vsebinska
veljavnost
Zanesljivost
Zaključek
SGA
NRS 2002
?
+
Odvečni podatki
+
+/-
+
Subjektivna
ocena
Pravo
(objektivno)
presejanje
NRS 2002 je najboljše orodje za
prehransko presejanje – zakaj?
Je orodje….
 …ki je osnovano na analizah kliničnih
študij.
 …katerega veljavnost je bila potrjena v
intervencijskih študijah.
 …ki je enostavno za uporabo
(3 vprašanja za vsako postavko).
 …ki omogoča hitro izvedbo.
II. PREHRANSKI PREGLED
Slediti mora prehranskemu presejanju.
Je diagnostičen proces s katerim
opredelimo stopnjo podhranjenosti (=
slabe hranjenosti) in tveganja za pojav
zapletov, ki so povezane s
podhranjenostjo.
Uporabljamo različne tehnike.
PREHRANSKI PREGLED VKLJUČUJE PODATKE O:
Stanje prehranjevanja, splošno stanje bolnika

prehranska anamneza; (prehranske navade, ocena količine zaužite hrane,..)
telesna teža; izguba telesne teže; prehranske težave; apetit; simptomi, ki so
povezani z prebavili;
Stanje bolezni

temperatura; pulz; krvni tlak; laboratorijski znaki vnetja (CRP); izguba
hranil preko ran, fistul, stom…

druge bolezni in zdravila,..
Funkcionalni testi

Poraba energije, mentalna in fizična disfunkcija, mišična moč, ocena volje,..
Laboratorijski testi

“Kvantiteta” vnetja in resnosti bolezni.

Nivo plazemskih proteinov (albumin, prealbumin,..).

Spremembe plazemskih mineralov e.g. K, Ca, Mg, P, Zn, Fe.

Tekočinska bilanca.

Dušikova bilanca.

Energetska porabo.
Anamneza
Začetna stopnja prehranskega pregleda
 Spremembe telesne teže, apetita in prehranskih
navad, delovanja prebavil
 Funkcionalno sposobnost bolnika
 Druga bolezenska stanja (akutna, kronična)

Fizikalni pregled
Lahko odkrijemo telesne znake in simptome pomanjkanja ali
toksičnosti hranil. Prav tako nam je v pomoč pri ocenjevanju
učinkovitosti sedanje/načrtovane prehranske podpore.
Fizikalni pregled vključuje:
 oceno mišične mase in podkožnih zalog maščevja z
antropometričnimi meritvami,
 ocena hidracije,
 inspekcija, palpacija, perkusija - edem in ascites
 inspekcija in ocena znakov hipovitaminoz (dermatitis,
glositis, živčnomišična vzdražljivost),
 pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili iščemo znake
interakcij zdravil z delovanjem prebavil (driska,
obstipacija, navzea).
Prehranski pregled ni lahka procedura in zahteva nekaj izkušenj;
v veliko pomoč je laboratorij (bolj umetnost kot trda
znanost)
Funkcionalni testi:
 Ročna dinamometrija.
 Testi dihalne funkcije.
 Direktna mišična stimulacija.
 Testi delovanja imunskega sistema;
 Meritev mišične funkcije - moč stiska roke),…
Dodatne specialne preiskave – za merjenje sestave telesa:
 Bioimpendanca (BIA)
 Izločanje kreatinina v urinu

Indeks višine kreatinina
Laboratorijske preiskave




osnovne laboratorijske preiskave (hemogram in
diferencialna krvna slika (DKS); biokemične preiskave:
krvni sladkor, elektroliti, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi,
holesterol, trigliceridi),
visceralni proteini (albumini, prealbumin, transferin),
proteini akutne faze (CRP),
limfociti, itd.
Serumski proteini





Albumin (T½) = 20 dni; odraža resnost
bolezenskega stanja; napoveduje izid bolezni; ni
najbolj ustrezen za natančno oceno prehranskega
stanja (lahko za ocenitev časa trajanja/tedni
pomanjkljivega prehranjevanja)
Transferin (T½) = 8-10 dni in Prealbumin (T½) =
2- 3 dni; bolje odražata prehransko stanje bolnika
(v krajšem časovnem obdobju/dnevi).
Te proteine proizvajajo jetra – slabo jetrno
delovanju vpliva na njihovo produkcijo.
Dehidracija – poveča serumska vrednosti
Zastoj vode v organizmu – zniža serumske
vrednosti
Kreatinin
Izločanje kreatinina v 24. urnem urinu kaže
na “stanje” puste mišične mase.
Je visoko
pri dvigalcu uteži
z veliko mišične mase.
Je nizko
pri podhranjenem
bolniku.
• 18 – 20 kg mišic proizvede 1g kreatinina
• Prehranski viri proteinov prispevajo več kot 20%
izločenega kreatinina.
Drugi vplivi na izločanje
kreatinina v urinu
Nizke vrednosti
kreatinina v urinu:
Renalna insuficienca
Ne uživanje mesa
Visoke vrednosti
kreatinina v urinu
Uživanje velike količine
mesa
Visoka telesna aktivnost
Visoke telesna
temperatura
Okužbe
Poškodba
Indeks višine kreatinina
(CHI – creatinin height index)
Uporabljamo kot pokazatelja stanja mišične mase.
CHI (%) =
izmerjeni 24 urni kreatinin v urinu x 100
idealno izločanje kreatinina v 24 urnem
urinu
UPORABIMO
STANDARDNE TABELE
Interpretacija indeksa
5 – 15 % deficit = blažja izguba mišične
mase
15- 30% deficit = kot zmerno izgubo
mišične mase
>30% deficit = huda izguba mišične mase
Ravnovesje dušika

Če ugotovimo količino dušika, izločenega s sečem,
lahko izračunamo, koliko beljakovin je zgorelo v
organizmu v določenem časovnem obdobju.

Beljakovine vsebujejo 16 % dušika. V 100g beljakovin
je torej 16 g dušika.
 Zdrav
človek izloči s sečem 10 do 15g dušika dnevno
vezanega v različnih spojinah. Največ dušika izločamo s
sečnino (pribl. 85%), blatom, skozi kožo in skozi rane.
Dušično ravnovesje
Se uporablja za oceno
katabolizma proteinov v telesu.
N - ravnovesje = Vnos proteinov - (NU**+ izguba v blatu + izgube
(g/dan)
6,25*
2-4 g/dan)
*1g N = 6,25 g proteinov
** N v urei (v urinu)
Ravnovesje dušika
0 - ravnovesje
S sečem se izloči toliko
dušika, kot ga je telo
prejelo v ustreznem času s
hrano.
RAVNOVESJE
- dušično ravnovesje
+ dušično ravnovesje
s sečem se izloči več
S sečem se izloči manj
dušika, kot ga je telo
dušika, kot ga je telo
prejelo v ustreznem času
prejelo v ustreznem času
s hrano.
s hrano.
POVEČAN
POVEČAN
KATABOLIZEM
ANABOLIZEM
Težave pri izračunavanju dušičnega
ravnovesja

V klinični praksi pogosto precenimo vnos
dušika podcenimo pa izgube z urinom,
blatom, kožo in ranami.

Na zanesljivost izračuna dušičnega
ravnovesja lahko vplivajo različna
bolezenska stanja (odpoved ledvic),
natančnost ocene zaužitega dušika s hrano
in natančnost zbiranja 24 urnega urina.
Ocena količine zaužite hrane/hranil
= kalkulacija zaužite energije in hranil (B, M, OH, vlaknine,
vitamini, minerali,..)→ne samo za ugotavljanje stanja,
tudi za ugotavljanje izboljšanja/slabšanja.
Zanima nas VRSTA IN KOLIČINA ZAUŽITE HRANE.
Uporabljamo:
 24 – urni Recall (ambulantni bolniki; ob sprejemu
bolnika).
 3-7 dnevni tehtan jedilnik (načrtovani pregledi).
 Ocena zaužite hrane pri posameznem obroku in
evidenca na terapevtskem listu(v bolnišnici).
 Uporaba računalniškega programa.