Koroner Arter Cerrahisinde Anestezi
Download
Report
Transcript Koroner Arter Cerrahisinde Anestezi
KORONER
CERRAHİSİNDE
ANESTEZİ
Doç.Dr.Tayfun Güler
CABG ENDİKASYONLARI
Günlük yaşantıyı kısıtlayan angina
İstirahat EKG’sinde veya efor testinde ağır
iskemi bulguları
Sol ana koronerde stenoz > %50
LAD’da proksimal %70’den fazla stenoz
En az %50 stenozlu proksimal 3 damar
hastalığı
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
LABORATUAR
Kalp
Egzersiz elektrokardiyografi
Koroner angiografi ve sol ventrikülografi
Radyonüklid anjiyografi
Diğer
Tam kan, koagülasyon profili, BUN, kreatinin,
elektrolitler, total protein, albumin, LDH,
SGOT, CPK, açlık kan şekeri,idrar analizi
KORONER ANJİOGRAFİ
Koroner anjiografi - LAD
LAD’de
%90 Stenoz
A
Koroner anjiografi - RCA
SAĞ
KORONER
ARTER
STENOZ (%90)
PREMEDİKASYON
Benzodiazepinler
Midazolam: 5-10 mg,
Diazepam: 5-10 mg
Lorazepam: 2-4 mg
Opioidler
Morfin: 5-10 mg
ANESTEZİ HAZIRLIĞI
İki geniş damar yolu (16 G)
Uzatma hatlı serumlar
Heparinli yıkama solüsyonu (1000
U/1000cc)
Monitör: EKG, invaziv basınç kanallı
Isıtıcı yatak
Defibrilatör
İlaçlar
İLAÇLAR
Anestezikler
İnhalasyon, intravenöz
Kardiyak ilaçlar
Adrenalin (1 mg)
Efedrin (50 mg)
Atropin (0.5 mg)
Lidokain (100 mg)
Kalsiyum
NaHCO3
İNFÜZYON:
Adrenalin
Dopamin
Nitrogliserin
Nitroprussid
MONİTÖRİZASYON
MİYOKARD İSKEMİSİ
Taşikardi,
Hipertansiyon, hipotansiyon
ST segment değişiklikleri
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU
Kardiyak indüksiyon
İndüksiyon sonrası hipotansiyona dikkat
Düşük doz, yavaş enjeksiyon hızı
Efedrin (5-10 mg)
İntübasyon sonrası hipertansiyona dikkat
İnhalasyon anesteziği
Opioidler
ANESTEZİ İDAMESİ
İnhalasyon anestezisi
İntravenöz anestezi
Opioid anestezisi
Total intravenöz anestezi
Deksmedetomidin + opioid anestezisi
Dengeli anestezi teknikleri
Halotan, isofluran, sevofluran, desfluran
Opioid + inhalasyon
Rejyonel anestezi
Yüksek torakal epidural anestezi
ANESTEZİ İDAMESİNDE HEDEF
Bilinç kaybı
Yeterli analjezi
Hemodinamik stabilite
Kalp hızı : 60-80/dk
Normotansiyon
İNTRAOPERATİF
MONİTÖRİZASYON
Hemodinamik izlem
Kan gazı analizi
Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (ACT)
> 400 sn
İdrar çıkışı takibi
> 1 ml/kg/saat
Dopamin (2 mcg/kg/dk)
Osmotik diüretikler
Mannitol
AORTİK KANÜLASYON
Heparin
3-5 mg/kg
ACT
> 400 sn.
AORTA
KANÜLÜ
VENÖZ KANÜLASYON
ATRİUM
KANÜLÜ
AORTA
KANÜLÜ
EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
(CPB)
FLOWMETRE
(O2 / HAVA)
VENÖZ /
ARTERYEL
HATLAR
KRONOMETRE /
TEMPERATÜR
EKSTRAKORPOREAL DOLAŞIM
(CPB)
ROLLER POMPALAR
REZERVUAR
OKSİJENATÖR
ISITICI
AKIM
GÖSTERGELERİ
CPB VE HEMODİNAMİ
AKIM:
HİPOTANSİYON
2-2.5 lt/dk/m2
Vazodilatasyon, akım yetersizliği
Efedrin, akım arttırılması, volüm replasmanı
HİPERTANSİYON
Anestezi derinliği
Nitrogliserin, nitroprussid
CPB VE HİPOTERMİ
Hipotermi
Hafif: 28-32 oC
Fibrilasyon: < 28 oC
Nitrogliserin
Anestezi gereksiniminde azalma
CPB VE VENTİLASYON
Ventilasyon:
Kros klemp konulana dek devam ettirilmeli
Kros klemp kaldırıldıktan sonra yeniden
başlatılmalı
Azot protoksit
Hava embolisine dikkat
KARDİYOPLEJİ
SICAK
Kan kardiyoplejisi
SOĞUK
Kan
Kristaloid
KARDİYOPLEJİ
İĞNESİ
AORTA
CROSS KLEMP
KORONER BAYPAS
VENÖZ GREFT
ARTERYEL GREFT
KROS KLEMP KALDIRILMASI
Hava çıkarılması
Yeterli ısınma
Fibrilasyon tedavisi
Defibrilatasyon: 5-20 joule, internal
Lidokain: 1 mg/kg iv
Adrenalin: 100-200 mcg iv.
Kan gazı – elektrolit kontrolü
CPB’IN SONLANDIRILMASI
Yeterli vücut sıcaklığı (36-37 oC)
Stabil bir ritim (tercihen sinüs)
Yeterli kalp hızı (80-100 vuru/dk)
Normal laboratuar değerleri
Pacing, izoproterenol, kardiyoversiyon
Asidoz ve hiperkalemi tedavi edilmeli
Ventilasyon
Monitörlerin kalibrasyonu
CPB’IN TEHLİKELERİ
İnme, nörokognitif bozukluklar
İmmünosupresyon
Sistemik enflamatuar yanıt
Platelet disfonksiyonu/kanama
Renal yetersizlik
Pulmoner yetersizlik
BEATING HEART
Hastanede kalış süresinde azalma
Ventilatuar destek süresinde kısalma
Daha az kan kaybı/transfüzyon gereksinimi
Sistemik inflamatuar yanıtta azalma
Aritmi ve nörolojik kompliikasyonlarda
azalma
Maliyette azalma
BEATING HEART VE ANESTEZİ
Heparinizasyon
ACT > 250 sn
Normotermi
Hemodinamik
stabilite
Nitratlar
Vazopressörler
İnotroplar
POSTOPERATİF BAKIM
Yeterli analjezi
Ekstübasyon
İntravenöz opioid, PCA, NSAI ilaçlar
Geç
Erken
Sıvı-elektrolit tedavisi
Ambülasyon
Yoğun bakımdan çıkış