Transcript PowerPoint-bestand - Hematologie Groningen

Allogene stamceltransplantatie
Afdeling Hematologie
Universitair Medisch Centrum Groningen
www.hematologiegroningen.nl
umcg
1
Afd Hematologie
Soorten hematopoietische
(stam)celtransplantatie
• Autoloog (= eigen)
• Allogeen (= van iemand anders)
Kan verder worden onderscheiden op basis van:
– verwantschap donor:
• verwante donor
• niet-verwante donor
– intensiteit voorbehandeling:
• myeloablatieve voorbehandeling
• niet-myeloablatieve voorbehandeling
umcg
2
Afd Hematologie
Allogene stamceltransplantatie
(transplantatie met donorcellen)
Twee soorten transplantatie
1. Myeloablatief: maximale chemotherapie en
eventueel totale lichaamsbestraling, waardoor
– vernietigen achtergebleven beenmerg en
tumorcellen
– toevoegen afweercellen van de donor
2. Niet-myeloablatief: minimale chemotherapie en
bestraling, waardoor
– uitsluitend toevoegen van donor-afweercellen
– aanslaan van het transplantaat
umcg
3
Afd Hematologie
Stamceltransplantatie bij hematologische
maligniteiten
Rationale voor myeloablatieve voorbehandeling
• Het liefst wordt veel meer chemotherapie
gegeven, omdat de tumor dan beter zal reageren.
• Maar: veel meer chemotherapie geven kan niet,
want dat zou het beenmerg met de stamcellen
blijvend beschadigen.
• De andere weefsels in het lichaam (zoals hart,
longen, zenuwweefsel) moeten zonder schade
wel meer chemotherapie kunnen verdragen.
umcg
4
Afd Hematologie
Stamceltransplantatie
met myeloablatieve voorbereiding
Achtergrond
Patiënt wordt behandeld met een superintensief schema, dat zal resulteren in:
• zo veel mogelijk tumorcelafname
• blijvende beenmergbeschadiging
Vervanging m.b.v. normale bloedvormende
stamcellen is nodig
umcg
5
Afd Hematologie
Allogene myeloablatieve stamceltransplantatie heeft veel bijwerkingen
•
•
•
•
De combinatie van maximaal intensieve
chemotherapie met eventuele totale bestraling en
het toelaten van ‘vreemd’ beenmerg kan veel
complicaties veroorzaken.
Hoe jonger, hoe beter deze behandeling verdragen
wordt.
Als al eerder een autologe SCT verricht is, is deze
behandeling nauwelijks mogelijk.
Voor 40-plussers en voor patiënten die al eerder
getransplanteerd zijn, is daarom een aangepast
(niet-myeloablatief) schema ontwikkeld.
Vergelijking voorbehandelingen HCT
Myeloablatieve
Niet-myeloablatieve
voorbehandeling voorbehandeling
Chemotherapie voor
HCT
Zwaar
Licht
Opname
Ongeveer 4 weken
1 week
Ontsteking van
slijmvliezen
Ja
Nee
Centraal veneuze
catheter
Ja
Nee
Acute graft-versushostziekte
Ja
Ja
Chronische graftversus-hostziekte
Ja
Ja
Werkingsmechanisme
voorbehandeling
- Celdodend effect
- Afweereffect
- Afweereffect
Indicatie
Jonger dan 40 jaar
- Ouder dan 40 jaar
- Als myeloablatieve
voorbehandeling te zwaar is
Verhouding cellen donor/ontvanger
Verschil in mechanisme myeloablatieve voorbehandeling en
niet-myeloablatieve voorbehandeling
Alle bloedvormende cellen
van patiënt gaan kapot
door zware chemotherapie;
bloedvorming wordt snel
overgenomen door
donor(stam)cellen
Afweercellen van patiënt
beschadigd door lichte
chemotherapie;
bloedvorming wordt
geleidelijk overgenomen
door donor(stam)cellen
umcg
8
Afd Hematologie
Patiënten die in aanmerking komen
voor allogene stamceltransplantatie
• Patiënten met een ernstige hematologische
ziekte waarbij het risico om te overlijden
aan de transplantatie opweegt tegen de
kans te overlijden aan de ziekte, komen in
aanmerking voor een allogene HCT
• Patiënten moeten een allogene donor
hebben
• Patiënten moeten voldoende goede conditie
hebben om allogene HCT aan te kunnen
umcg
9
Afd Hematologie
Indicatie SCT is afhankelijk van soort ziekte
100%
% overleving
Ziekte met zeer goede prognose
Geen indicatie voor allo HCT
50%
Curve na allogene SCT
Ziekte met slechte prognose
Wel indicatie voor allo HCT
10
Tijd in jaren
20
Patiënten die in aanmerking komen
voor allogene stamceltransplantatie
• Acute myeloïde leukemie, mits geen goede
prognose
• Acute lymfatische leukemie, mits slechte prognose
• Chronisch myeloïde leukemie als geen reactie op
medicatie (Glivec, Dasatinib)
• Experimentele behandeling bij multipel myeloom
(ziekte van Kahler)
• Sommige vormen van non-Hodgkin-lymfoom
• Sommige vormen van chronisch lymfatische
leukemie
• Aplastische anemie
Voorbereiden van de patiënt voor
een allogene SCT
• Controle op ziekteactiviteit (bv.
beenmergonderzoek en/of scans)
• Controle conditie patiënt (bv. longfunctie en
echo van het hart)
• Controle op infecties (bloedonderzoek,
bezoek KNO-arts, bezoek kaakchirurg)
• Starten met voorbereidende medicatie
• Bezoek aan afdeling radiotherapie
• Zo nodig nog zaadcellen invriezen
umcg
12
Afd Hematologie
Donorselectie bij
stamceltransplantatie
•
•
•
•
Donor moet zo goed mogelijk passen bij de patiënt.
Donor moet gezond zijn.
Donor moet in vrijheid toestemming kunnen geven.
Passendheid wordt bepaald door HLA-typering
(complex soort bloedgroepensysteem).
• Bij voorkeur HLA-identieke broer of zuster (circa
25% kans).
• Als alternatief (geen familiedonor beschikbaar)
vrijwillige HLA-identieke donor uit werelddonorbank.
umcg
13
Afd Hematologie
HLA-typering toont
dat patiënt en broer 3
hetzelfde van de
ouders hebben
geërfd: broer 3 kan
donor zijn
patiënt
vader
broer 1
moeder
broer 2
broer 3
zus 1
Stichting Europdonor; www.europdonor.nl
Allogene stamceltransplantatie doet
méér dan alleen meer chemotherapie
geven
Er wordt gebruikgemaakt van de afweercellen van
de donor als antitumoreffect:
het graft-versus-tumoreffect
Graft-versus-tumoreffect
Afweercellen van de donor herkennen kleine
verschillen op tumorcellen en vallen deze aan.
Dit kan worden vergeleken met het computerspelletje Pac-man, waarbij Pac-man de
balletjes (tumorcellen) opeet.
Donorafweercel
Tumorcellen
umcg
16
Afd Hematologie
Stamcellen voor transplantatie
Stamcellen zitten in het beenmerg en
circuleren in een gering percentage
ook in het bloed.
Stamcellen worden verzameld door:
1. Stamcelaferese van het bloed
2. Beenmerg uit het bekken op te
zuigen onder algemene narcose
umcg
17
Afd Hematologie
Perifeer bloed als bron voor
stamceltransplantatie
• Even goed als beenmergstamcellen
• Herstel na bloed is sneller
dan na beenmerg
umcg
18
Afd Hematologie
Procedure allogene
stamceltransplantatie
• Patiënt wordt door eerste behandeling in remissie
gebracht (zo min mogelijk rest-tumorcellen
aanwezig).
• Donor ontvangt bloedgroeifactor (G-CSF) voor
stamcelmobilisatie.
• Stamcellen worden verzameld.
• Patiënt krijgt voorbereidende therapie.
• Een dag later worden donorstamcellen
teruggegeven (via infuus).
• Na 2-3 weken zijn stamcellen uitgegroeid en heeft
de patiënt voldoende donorcellen in het bloed.
umcg
19
Afd Hematologie
Stamcelmobilisatie (allogene SCT)
1. Keuring donor
2. Donor geeft
toestemming
3. G-CSF aan donor
CD34-analyse
4. Mobilisatie
stamcellen
5. Patiënt krijgt 6. Teruggave
therapie
= transplantatie
umcg
20
Afd Hematologie
Stamcelverzameling d.m.v. stamcelaferese
Stamceltransplantatie met
beenmergstamcellen
• ‘Oogst’ beenmerg d.m.v. multipele
puncties uit het bekken
• Standaardprocedure gedurende
1970-1995
• Nu alleen in zeldzame situaties
umcg
22
Afd Hematologie
Stamcelverzameling:
afname beenmerg uit het bekken (rugzijde)
umcg
23
Afd Hematologie
Stamcelverzameling:
opgezogen beenmerg wordt overgeheveld in flessen
umcg
24
Afd Hematologie
Het transplantaat
wordt bewerkt en
samengebracht in een
infuuszakje, om aan de
patiënt terug te geven.
De stamcellen vinden
hun weg vanuit het
bloed naar het
beenmerg en groeien
daar weer uit.
umcg
25
Afd Hematologie
Voor- en nadelen allogene
stamceltransplantatie
Voordelen:
• Donor is gezond, stamcellen zijn gezond.
• Meer kans op blijvende genezing.
Nadelen:
• Grote kans op omgekeerde afstoting
(donorcellen vallen patiënt aan).
• Meer bijwerkingen, zelfs risico op overlijden.
Dept Hematology
Graft-versus-hosteffect
• De afweercellen van de donor zijn niet zo
slim dat ze alleen de nog aanwezige
tumorcellen aanvallen.
• De afweercellen van de donor zullen ook
kleine verschillen op gezonde cellen van de
ontvanger herkennen.
• De ziekte die veroorzaakt wordt doordat
afweercellen van de donor gezonde cellen
van de ontvanger aanvallen, noemen we
graft-versus-hostziekte.
umcg
27
Afd Hematologie
Graft-versus-hostziekte (GVHD)
• Acute GVHD kan zich presenteren in:
– huid (variërend van roodheid tot blaarvorming)
– darm (variërend van beetje diarree tot ernstige
waterdunne (liters!) diarree met krampende
buikpijn)
– lever (variërend van laboratoriumafwijkingen tot
geelzucht)
• Chronische GVHD presenteert zich anders,
bv. als droge mond/ogen, huidafwijkingen.
umcg
28
Afd Hematologie
Chronische GVHD
Deze subtiele afwijkingen van het wangslijmvlies
zijn voldoende om de diagnose chronische GVHD
te kunnen stellen.
umcg
29
Afd Hematologie
Samenvatting: procedure allogene
stamceltransplantatie
• Patiënt wordt door eerste behandeling in remissie
gebracht (zo min mogelijk rest-tumorcellen
aanwezig).
• Donor ontvangt bloedgroeifactor (G-CSF) voor
stamcelmobilisatie.
• Patiënt krijgt voorbereidende therapie:
– zwaar bij myeloablatief
– licht bij niet-myeloablatief.
• Stamcellen worden verzameld bij donor en later op
de dag teruggegeven aan patiënt (via infuus).
• Overname van de bloedvormende cellen door
donorcellen kan beginnen.
umcg
30
Afd Hematologie
Stamceltransplantatie
Conclusie
• Allogene stamceltransplantatie: is vaak de enige
behandeling die tot genezing kan leiden, maar is
ook een behandeling met risico om aan deze
transplantatie te overlijden.
• Werking berust op twee mechanismen:
– vervangen van patiëntenbeenmerg door donorcellen
– toevoegen van afweersysteem donor (antitumoreffect).
• Belangrijkste bijwerkingen zijn de omgekeerde
afstotingsreactie (graft-versus-hostziekte) en
infectieuze problemen.
Dept Hematology