Transcript Hüsnü Gökaslan

ENDOMETRİUM KANSERİNDE
FERTİLİTE KORUYUCU CERRAHİ
Prof. Dr. Hüsnü Gökaslan
Marmara Üniversitesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı
Jinekolojik Onkoloji
ENDOMETRİUM KANSERİ
&
EPİDEMİYOLOJİ
Amerika Birleşik Devletleri Kanser İstatistikleri-2014
Yeni jinekolojik
kanser olgusu
94.990
En sık rastlanan kanser
Endometrium kanseri
2014 yılında beklenen
uterus korpus kanseri olgusu
52.630
Beklenen ölüm
30.1801
Yaşam boyu yakalanma riski
% 2.8
% 0.482
Ölüm riski
Beklenen ölüm
85901
En sık görüldüğü yaş
Erken 60’lı yaşlar
<40 görülme oranı~ % 5 3 ( % 3-14) 4
Retrospektif taramalar
Fertilite önemli
Premenopozal kadınlarda tanı oranı %35
Endometrium kanseri
Tanı < 25 yaş nadir
15 yaşına kadar olgu bildirimi
1-Cancer Facts&Figures 2014. Estimated number of new cancer cases and deaths by sex, US, 2014. http://www.cancer.org/acs/groups/content/@research/documents/document/acspc-041780.pdf.
2-Vilos GA, Ettler HC, Edris F, Hollet-Caines J, Abu-Rafea B. Endometrial adenocarcinoma treated by hysteroscopic endomyometrial resection. J Minimally Invaziv Surgery 2007; 14;119-22.
3-Gershenson DM. Fertility-sparing surgery for malignancies in women. JNCI Monographs 2005; 34: 43-7.
4-Leitao MM, Jr., Chi DS.Fertility-sparing options for patients with gynecologic malignancies. The Oncologist 2005; 10 (8): 613-22.
ENDOMETRİUM KANSERİ & EPİDEMİYOLOJİ
1970-2000 yılları arasında ortalama ilk annelik yaşı 3.5 yıl
ileri kaymıştır.1
( 21.4
24.9)
Yaş dilimlerine göre ilk çocuk doğurma oranı2
Yaş Dilimi
Oran (Binde)
30-34
28.4
35-40
10.4
40-44
2.0
1-Leitao MM, Jr., Chi DS.Fertility-sparing options for patients with gynecologic malignancies. The Oncologist 2005; 10 (8): 613-22.
2-Hamilton BA, Martin JA,Sutton PD,Births: preliminary data for 2003. Natl Vital Stat Rep 2004; 53: 1-17.
ENDOMETRİUM KANSERİ & EPİDEMİYOLOJİ
SEER Data:Jinekolojik kanserlerde yaşa özgü insidans, 1997-2001
Yaş (yıllar)
Corpus uteri Ca
< 20
0
20-24
0
25-29
1.2
30-34
2.9
35-39
6.4
40-44
12.9
45-49
24.0
*100 000 olgu başına
Leitao MM, Jr., Chi DS.Fertility-sparing options for patients with gynecologic malignancies. The Oncologist 2005; 10 (8): 613-22.
ENDOMETRİUM KANSERİ & EPİDEMİYOLOJİ
• Evre I endometrium
kanser oranı
• 5- yıllık genel sağkalım
oranı
% 901
% 721
( 81.3-91.1)2
• Sağkalım oranı evre ile
ilişkilidir ve
endometriuma sınırlı
Evre IA kanserde sadece
cerrahi tedavi sağkalım
~ % 100 3
1-Vilos GA, Ettler HC, Edris F, Hollet-Caines J, Abu-Rafea B. Endometrial adenocarcinoma treated by hysteroscopic endomyometrial resection. J Minimally Invaziv Surgery 2007; 14;119-22.
2-FIGO ( International Federation of Gynecology and Obstetrics )annual report on the results of treatment in gynecological cancer. Int J Gynaecol Obstet 2003; 83 Suppl 1: ix-xxii:1-229.
3-Barakat RR, Grigsby PW, Sabatini P et al. Corpus: epithelial tumors. In: Hoskins WJ, Perez CA, Young RC eds. Principles and Practice of Gynecolocical Oncology, Third Edition. Philadelphia: LippincottRaven, 2000: 919-959.
ENDOMETRİUM KANSERİ & GENÇ HASTALAR
Tümör diferansiyasyonu daha iyi
Histolojik tipi daha iyi
Miyometrial invazyon nadir
Uterus dışına yayılım nadir
Karateke A, Çetin Ç. Endometrium kanserinde fertilite koruyucu yaklaşım. TJOD Uzmanlık Sonrası Eğitim ve Güncel Gelişmeler 2004;1: 17-22.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE STANDART TEDAVİ
Adjuvan
Tedavi
Cerrahi
evreleme
TAH & BSO
ENDOMETRİUM KANSERİ & KONSERVATİF CERRAHİ
Endometrium
biyopsisi
Dilatasyon &
Küretaj
Histeroskopik
endomiyometrial
rezeksiyon
ENDOMETRİUM KANSERİ & OFİS BİYOPSİ & KÜRETAJ
Ofis Biyopsi
Dilatasyon &
Küretaj
•%2
• % 11
• Residüel
hastalık yok
• Residüel
hastalık yok
Daniel AG, Peters WA 3rd. Accuracy of office and room curettage in the grading of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1988; 71: 612-4.
ENDOMETRİUM KANSERİ & HİSTEROSKOPİK
ENDOMİYOMETRİAL REZEKSİYON
• Geleneksel TAH&BSO tedavisini kabul
etmeyen hastalar
• Histerektominin teknik olarak zor
olduğu hastalar
• Cerrahi komplikasyon riski yüksek olan
hastalar
• Fertiliteyi koruma arzusu olan hastalar
Vilos GA, Ettler HC, Edris F, Hollet-Caines J, Abu-Rafea B. Endometrial adenocarcinoma treated by hysteroscopic endomyometrial resection. J Minimally İnvaziv Surgery 2007; 14;119-22.
ENDOMETRİUM KANSERİ &
HİSTEROSKOPİK
ENDOMİYOMETRİAL REZEKSİYON
•
•
•
•
•
•
•
Rankin L, Steinberg LH. Transcervical resection of the endometrium: a review of 400 consecutive patients. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 911-4.
Towsend DE, Fields G, McCausland A, Kauffman K. Diagnostic and operative hysteroscopy in the management of persistent postmenopausal bleeding. Obstet Gynecol 1993; 82: 419-21.
Colafranceschi M, Bettocchi S, Mencaglia L, van Herendael BJ. Missed hysteroscopic detection of uterine carcinoma before endometrial resection: report of three cases. Gynecol Oncol 1996: 62:
298-300.
Leyland N, Freire-LizamaT.Hysteroscopic resection in the treatment of stage I, grade 1 endometrial carcinoma. Obstet Gynecol Can 1997; 19: 419-20.
Steed HL, Scott JZ. Adenocarcinoma diagnosed at endometrial ablation. Obstet Gynecol 2001; 97: 837-39.
Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, Sugimoto AK, Carey M, Ettler HC. Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc
2002; 9: 40-8.
Vilos AG, Edris F, AL-Mubarak A, Ettler HC, Hollett-Caines J, Abu-Rafea B. Hysteroscopic surgery does not adversly affect the lon-term prognosis of women with endometrial adenocarcinoma.
J Minim Invasive Gynecol . ( in press).
ENDOMETRİUM KANSERİ & FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIMLAR
• Fertilitenin
kısmen
korunması
Total histerektomi
ve overlerin
korunması
Hormonal tedavi
• Fertilitenin
tamamen
korunması
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
ENDOMETRİUM KANSERİ & FERTİLİTENİN KISMEN KORUNMASI
• Mikroskopik over tutulum
Gizli over metastazları
oranı ve nüks riski düşük
Senkronize primer
• Senkronize over tümörleri;
over tümörleri
Evre 1, Grad 1, prognoz çok iyi
Rezidüel mikroskopik
endometrium
kanserinin endokrin
olarak uyarılma riski
• HRT endometrium kanseri
nüksü ve ölüm oranını
etkilememekte
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Lin YC, Chu TY, Ding DC. Synchronous primary ovarian granulosa cell tumor and endometrial cancer. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011;50:546–548.
Yang YH, Chen RJ, Lin MC, Cheng SP, Chang TC. Synchronous primary ovarian and endometrial cancer with a fair prognosis in a young woman. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010;49:97–100.
Rackow BW, Arici A. Endometrial cancer and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:245–252.
Pan Z, Wang X, Zhang X, Chen X, Xie X. Retrospective analysis on coexisting ovarian cancer in 976 patients with clinical stage I endometrial carcinoma. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37:352–
358.
Lee TS, Jung JY, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB, et al. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2007;104:52–57.
Lee TS, Kim JW, Kim TJ, Cho CH, Ryu SY, Ryu HS, et al. Ovarian preservation during the surgical treatment of early stage endometrial cancer: a nation-wide study conducted by the Korean
Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2009;115:26–31.
Richter CE, Qian B, Martel M, Yu H, Azodi M, Rutherford TJ, et al. Ovarian preservation and staging in reproductive-age endometrial cancer patients. Gynecol Oncol. 2009;114:99–104.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN KISMEN KORUNMASI
Oran (%)
Literatür
Senkronize over kanseri
10-29
1,2
Over metastazı
Senkronize over kanseri
1.74
0.31
1,3
Senkronize over kanseri
0.97
1,4
HRT kullananlarda nüks
HRT kullanmayanlarda nüks
2.3
1.9
1,5
HRT kullananlarda mortalite
HRT kullanmayanlarda mortalite
0.8
0.6
1,5
Riskler
1.
2.
3.
4.
5.
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Rackow BW, Arici A. Endometrial cancer and fertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2006;18:245–252.
Pan Z, Wang X, Zhang X, Chen X, Xie X. Retrospective analysis on coexisting ovarian cancer in 976 patients with clinical stage I endometrial carcinoma. J Obstet Gynaecol Res. 2011;37:352–
358.
Lee TS, Jung JY, Kim JW, Park NH, Song YS, Kang SB, et al. Feasibility of ovarian preservation in patients with early stage endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 2007;104:52–57.
Barakt RR, Bundy BN, Spirtos NM, Bell J, Mannel RS. Gynecologic Oncology Group Study. Randomized double-blind trial of estrogen replacement therapy versus placebo in stage I or II
endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol. 2006;24:587–592.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN KISMEN KORUNMASI
Overlerin
alınması
Östrojen
eksikliği
Kardiovaküler
hastalıklar
Osteoporoz
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Cheng MH, Chen JF, Fuh JL, Lee WL, Wang PH. Osteoporosis treatment in postmenopausal women with pre-existing fracture. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012;51:153–166.
Wang PH, Chao HT, Chao KC. Chemotherapy induced gonadotoxicity. Taiwan J Obstet Gynecol. 2010;49:1–2.
Lee WL, Liu WM, Fuh JL, Tsai YC, Shih CC, Wang PH. Basal follicle-stimulating hormone level changes after different types of uterine vessel occlusion in the management of uterine
fibroids. Fertil Steril. 2010;94:2286–2290.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Taşıyıcı annelik
Persistans
Nüks
Morbidite veya Mortalite
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Yaklaşım kararını etkileyen faktörler
Onkolojik risk
Uygun aday
Hormon tedavisine cevap oranı
Kullanılan hormon çeşidi
Uygun izlem
İzlem sonrası danışmanlık
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Onkolojik Risk
Senkronize over
kanseri riski genç
olgularda daha
yüksek
• % 14 vs % 2
• FIGO Evre I, G1 olguda 3/
100 000 insidans oranı
• Grad 1
Minimal onkolojik
risk
• Myometrial invazyon
yüzeyel veya yok
• Endometrial intraepitelyal
neoplazi (EIN)
Persistan veya progresif
25.4
Tam cevap sonrası nüks
 % 14.4-
% 23.2-35.4
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Navarria I, Usel M, Rapiti E, Neyround-Caspar I, Pelte MF, Bouchardy C, et al. Young patients with endometrial cancer: how many could be eligible for fertility-sparing treatment?. Gynecol Oncol.
2009;114:448–451.
ENDOMETRİUM KANSERİ & FERTİLİTE KORUYUCU CERRAHİ
Uygun Aday
Olgu açısından
Tümör açısından
Sağlık açısından
• Riskler konusunda
bilgili
• < 40 yaş
• Nullipar
• Fertilite isteği
• Doğurma gereksinimi
olan
• Doğurma yeteneği olan
• Tedaviden sonra hemen
gebe kalabilecek
•
•
•
•
• Yüksek doz
hormon tedavisi
(Progestinler)
açısından
kontrendikasyonu
olmayan (hepatik
metabolizma,
hemostaz, duygu
durum değişikliği)
Endometrioid tip
Grade I
FIGO 2009 Evre IA
Miyometrial invazyon
yok (3.0T MRI)
• Uterus dışı yayılım yok
• Uyumlu hasta
Karateke A, Çetin Ç. Endometrium kanserinde fertilite koruyucu yaklaşım. TJOD Uzmanlık Sonrası Eğitim ve Güncel Gelişmeler 2004;1: 17-22.
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Hormon Çeşitleri
Megestrol astetat
Medroksiproegesteron
asetat
(MA)
(MPA)
HORMON
ÇEŞİDİ
Levonosgestrel içeren RİA
Gonadotropin
serbestleştirici hormon
agonistleri
(GnRH)
İlk cevap
% 74.6-85.6
Tam cevap
% 48.2-65.8
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
PROGESTİN ETKİLERİ
Normal Endometrium
Tedavi etkisinin olası mekanizmaları
Östrojenin mitojenik
etkilerinin karşılanması
Gland hücrelerinin terminal
farklılaşması
Sekresyon fazına geçiş
Hormon çekilmesinden
endometriumun dökülmesi
Neoplastik endometrial
glandlarda apoptozisin
indüksiyonu
Hormon aracılı direk hücre
ölümü
Çekilme kanaması esnasında
dokunun dökülerek atılması
Stromanın desidualizasyonu
ve endometriumun incelmesi
•Trimble
CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, Higgins R, Zaino R, Mutter GL. Management of endometrial precancers. Obsterics &Gynecology 2012; 120(5): 1160-75.
•Kaaks R, Lukanova A, Kurzer MS. Obesity, endogenous hormones,and endometrial cancer risk: a synthetic review. CancerEpidemiol Biomarkers Prev 2002;11:1531–43.
•Wang S, Pudney J, Song J, Mor G, Schwartz PE, Zheng W.Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in human endometrial hyperplasia–precursor of endometrialc
•ancer. Gynecol Oncol 2003;88:108–17.
•Kim JJ, Chapman-Davis E. Role of progesterone in endometrial cancer. Semin Reprod Med 2010;28:81–90.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Hormon Çeşitleri
KULLANILAN PROGESTİNLER
KULLANIM TERCİHLERİ ORAN
Medroksiprogesteron asetat (MPA)- 200-800 mg.
% 49
Megestrol asetat (MA)- 40-320 mg
% 25
Levonorgestrelli RİA ( LNG-RİA)
% 19
Doğal progesteronlar
% 5.3
İntramüsküler 17-hidroksiprogesteron
% 0.8
Oral kontraseptifler
Norethistron
Dihidrogesteron
İki ajanın kombinasyonu
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a
systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125:477–482.
PROGESTİNLER İLE TEDAVİ
En sık kullanılan progestinler
Medroksi progesteron asetat (MPA); Megestrol asetat (MA)
MPA (günlük 10 mg, ayda 12-14 gün)
% 80-90 gerileme
Vajinal krem şeklinde mikronize
progesteron ile (3 ay)
Depomedroksiprogesteron asetat
(600 mg)
Progestin etkilerinin başlama süresi
•Trimble
% 82 tam cevap
( izlem süresi 25-73 ay)
Tedaviye başlanmasından
en erken 10 gün sonra
CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, Higgins R, Zaino R, Mutter GL. Management of endometrial precancers. Obsterics &Gynecology 2012; 120(5): 1160-75.
•Wang S, Pudney J, Song J, Mor G, Schwartz PE, Zheng W.Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in human endometrial hyperplasia–precursor of endometrial cancer. Gynecol Oncol
2003;88:108–17.
•Kim JJ, Chapman-Davis E. Role of progesterone in endometrial cancer. Semin Reprod Med 2010;28:81–90.
•Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P, Napolitano V, Nappi C.Endometrial hyperplasia: efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural micronized progesterone. Maturitas 1994;20:191–8.
•Ferenczy A, Gelfand M. The biologic significance of cytologic atypia in progestogen-treated endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 1989;160:126–31.
•Gal D, Edman CD, Vellios F, Forney JP. Long-term effect of megestrol acetate in the treatment of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol 1983;146:316–22.
•Randall TC, Kurman RJ. Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated carcinoma of the endometrium in women under age 40. Obstet Gynecol 1997;90:434–40.
•Wheeler DT, Bristow RE, Kurman RJ. Histologic alterations in endometrial hyperplasia and well-differentiated carcinoma treated with progestins. Am J Surg Pathol 2007;31:988–98.
•Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H, Konishi I, Yasugi T,Saito T, et al. Multicenter phase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical
hyperplasia in young women. J Clin Oncol 2007;25:2798–803.
•
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Levonorgestrel RİA
Oral progestinler
Antiprogestinler
Gonadotropin
serbestleştirici
hormon agonistleri
(GnRHa)
Selektif progesteron
Levonorgestrelli RİA ile reseptör modülatörleri
birlikte kullanılması önerilen
( SPRMs)
ajanlar
Östrojen reseptör
antagonistleri
(fulvestrant)
Aromataz
inhibitörleri
Yeni jenerasyon
progestinler
•Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
•Shih CY, Lai CR, Huang CY, Twu NF, Chao KC, Wang PH. A challenge in the management of a patient with ovarian cancer associated with extensive endometriosis. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012;51:324–
325.
•Wang PH, Liu WM, Fuh JL, Cheng MH, Chao HT. Comparison of surgery alone and combined surgical-medical treatment in the management of symptomatic uterine adenomyoma. Fertil Steril. 2009;92:876–
885.
•Wang PH, Lee WL, Cheng MH, Yen MS, Chao KC, Chao HT. Use of a gonadotropin-releasing hormone agonist to manage perimenopausal women with symptomatic uterine myomas. Taiwan J Obstet Gynecol.
2009;48:133–137.
•Cheng MH, Chao HT, Wang PH. Medical treatment for uterine myomas. Taiwan J Obstet Gynecol. 2008;47:18–23.
•Cheng MH, Wang PH. Uterine myoma: a condition amendable to medical therapy?. Expert Opin Emerg Drugs. 2008;13:119–133.
•Bouchard P, Chabbert-Buffet N, Fauser BC. Selective progesterone receptor modulators in reproductive medicine: pharmacology, clinical efficacy and safety. Fertil Steril. 2011;96:1175–1189.
•Coverns AL, Filiaci V, Gersell D, Lutman CV, Bonebrake A, Lee YC. Phase II study of fulvestrant in recurrent/metastatic endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol.
2011;120:185–188.
•Banno K, Kisu I, Yanokura M, Tsuji K, Masuda K, Ueki A, et al. Progestin therapy for endometrial cancer: the potential of fourth-generation progestin (review). Int J Oncol. 2012;40:1755–1762.
•Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review.
Gynecol Oncol. 2012;125:477–482.
•Ushijima K, Yahata H, Yoshikawa H, Konishi I, Yasugi T, Saito T, et al. Multicenter phase II study of fertility-sparing treatment with medroxyprogesterone acetate for endometrial carcinoma and atypical
hyperplasia in young women. J Clin Oncol. 2007;25:2798–2803
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Cevap Oranları
ATİPİK
KOMPLEKS
HİPERPLAZİ
ENDOMETRİUM
KANSERİ
İlk cevap
%74.6
İlk cevap
% 85.6
Devam eden
cevap
% 48.2
Devam eden
cevap
% 65.8
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a
systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125:477–482.
PROGESTERON
RESEPTÖRLERİNDE AZALMA
ENDOMETRİUM GLAND
HÜCRELERİNDE APOPTOZİS
SİNYAL YOLAKLARINDA
DEĞİŞME
PROGESTERON
RESİSTANSINDA
MUTASYONLAR
•Trimble
PROGESTERON
RESEPTÖRLERİNİN DOWN
REGÜLASYONU VE
TRANSFORMING GROWTH
FAKTÖR SİNYAL YOLUNUN
AKTİVASYONU
PARAKRİN ETKİLER
CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, Higgins R, Zaino R, Mutter GL. Management of endometrial precancers. Obsterics &Gynecology 2012; 120(5): 1160-75.
•Wang S, Pudney J, Song J, Mor G, Schwartz PE, Zheng W. Mechanisms involved in the evolution of progestin resistance in human endometrial hyperplasia–precursor of endometrial cancer. Gynecol
Oncol 2003;88:108–17.
•Chaudhry P, Asselin E. Resistance to chemotherapy and hormone therapy in endometrial cancer. Endocr Relat Cancer 2009;16:363–80.
•Hoekstra AV, Kim JJ, Keh P, Schink JC. Absence of progesterone receptors in a failed case of fertility-sparing treatment in early endometrial cancer: a case report. J Reprod Med 2008;53: 869–73.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Uygun İzlem
Yüksek doz
progestin tedavisi
Plazminojen
aktivatörlerinin
inhibisyonu
Serebral infaktüs
Tromboz
Myokard
infaktüsü
Pulmoner emboli
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Banno K, Kisu I, Yanokura M, Tsuji K, Masuda K, Ueki A, et al. Progestin therapy for endometrial cancer: the potential of fourth-generation progestin (review). Int J Oncol. 2012;40:1755–1762
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Uygun İzlem
İzlem yöntemi
İzlem aralığı
Transvaginal ultrason ve
/veya Pap test
Her 3 ayda 1
Endometrial örnekleme
tekrarı ve/veya Pap test
Her 3-6 ayda 1
MRI veya laparoskopi
Acil çocuk isteği yok
İzlemde cevap alamama
şüphesi
İndikasyon varsa
6-12 ayda 1
Hormonal tedaviye
devam
Daha definitif tedavi
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Shen SH, Chiou YY, Wang JH, Yen MS, Lee RC, Lai CR, et al. Diffusion-weighted single-shot echo-planar imaging with parallel technique in assessment of endometrial cancer. AJR. 2008;190:481–488.
Horng HC, Wang PH. Ovarian cancer presenting as an acute abdomen was successfully diagnosed and managed by laparoscopy. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012;51:146–147
Oral progestin veya levonorgestrel içeren rahim içi
araçlar ile tedavi akılcı ilk seçeneklerdir.
Hastalıkta ilerleme saptanmadığı zaman tedaviye
en az 6 ay devam edilmelidir.
Tedavi sonrasındaki ilk biyopsi 12 hafta sonra
alınmalıdır.
Biyopsi sonucu pozitif ise tedaviye ek olarak 12
hafta daha devam edilmelidir.
Küretaj veya biyopsi ile 3-6 aylık aralar ile 3 negatif
sonuç elde edilene kadar izleme devam edilmelidir.
Histolojik tanılar ideal olarak progestin çekilme
kanamasını izleyen 1-2 hafta içinde alınmalıdır.
Persistans veya kansere ilerleme tespit edilirse
histerektomi yapılmalıdır.
Trimble CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, Higgins R, Zaino R, Mutter GL. Management of endometrial precancers. Obsterics &Gynecology 2012; 120(5): 1160-75.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Danışmanlık
Lynch Sendromu veya HNPCC
Cowden Sendromu
Herediter bir bozukluk
Otozomal dominant
herediter bozukluk
DNA mismatch onarım
genlerinde mutasyon
Meme, endometrium,
tiroid, böbrek, ve
kolorektal kanser riski
Ömür boyu
endometrium kanser
riski % 27-71
Dermatolojik sorunlar
(hamartomlar)
Kolon, over, genitoüriner
ve gastrointestinal
kanser riski
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Özel Jinekolog
Onkolog
Psikososyal
Uzmanlar
DANIŞMANLIK
EKİBİ
Sitogenetik
Uzmanları
Reprodüktif
Endokrinologlar
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
Kitamura Y. Decision-making process of patients with gynecological cancer regarding their cancer treatment choices using the analytic hierarchy process. Jpn J Nurs Sci. 2010;7:148–157.
Lan JY, Wang MH, Fan SZ, Chen LK. Impact of anesthetic methods on neonatal outcome in women receiving temporary balloon occlusion of the common iliac artery during cesarean section for placental
accreta. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011;50:515–517.
Yen MS, Ng HT, Wang PH. A delicate surgical method for cancer treatment is welcome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2012;51:329–330.
Lin H, Jeng CJ, Wang LR. Psychological responses of women infected with cervical human papillomavirus: a qualitative study in Taiwan. Taiwan J Obstet Gynecol. 2011;50:154–158.
Chen CP. Prenatal diagnosis and genetic analysis of fetal akinesia deformation sequence and multiple pterygium syndrome associated with neuromuscular junction disorders: a review. Taiwan J Obstet
Gynecol. 2012;51:12–17.
Chiang CH, Huang SH, Lan KC, Lin PY, Sung PH, Kung FT. Clinical characteristics and assisted reproductive technology outcomes in infertile foreign brides: comparison with native brides in south Taiwan.
Taiwan J Obstet Gynecol. 2012;51:31–34.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
REPRODÜKTİF SONUÇLARI
% 34.8-41.0
Lee WL, Lee FK, Su WH, Tsui KH, Kuo CD, Hsieh SLE, Wang PH. Hormone therapy for younger patients with endometrial cancer. Taiwanese J Obstet Gynecol 2012; 51(4): 495-505.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
REPRODÜKTİF SONUÇLARI
Türk Jinekolojik Onkoloji Grubu Çalışması- 11 merkez
43 Endometrium kanseri
olgusu
Ortalama tedavi süresi
5 ay
Ortalama izlem süresi
49 ay
Progesteron tedavisi sonrası tümörden arınan
35 olgu ( % 81.4)
Tedaviden gebeliğe kadar geçen ortalama süre
10.6 ± 4.3 ay (3-18 ay)
İzlemde nüks
2 olgu
Aktif olarak gebelik isteyen olgularda gebelik oranı
13/31 (% 41.9)
Dursun P, Erkanlı S, Güzel AB, Gültekin M, Tarhan NC, Altundag O, Demirkiran F, Bese T, Yıldırım Y, Bozdag G, Yarali H, Simsek T, Ozcelik B, Ortac F, Taskın S, Guvenal T, Ozgul N, Haberal A, Vardar MA, Dede M,
Yenen M, Altıntas A, Arvas M, Ayhan A. A Turkish Gynecologic Oncology Group study of fertility-sparing treatment for early-stage endometral cancer. Int J Gynecol Obstet 2012; 119(3): 270-3.
ENDOMETRİUM KANSERİNDE FERTİLİTENİN TAMAMEN KORUNMASI
Fotodinamik tedavi
Fotodinamik Tedavi (PDT)
Dalga boyu 630 nm olan kırmızı lazer ışığı ile yüzey
fotoillüminasyou & 2 saat sonra IV 2 mg/kg foto
hassaslaştırıcı ajan injeksiyonu
Olgu sayısı
n= 11, yaş < 35, endometriuma sınırlı endometrioid
adenokarsinom
Ortalama yaş
30.7
Ortalama vücut kitle indeksi
24.6 kg/m2
Tedavi endikasyonu
11 primer olgu, 5 olgu tedavi sonrası nüks
Tam remisyon
12/16 olgu (%75)
Nüks olgu
4/12 olgu (%33)
Toplam cevap oranı
% 68
Gebelik ve doğum oranı
4/7 gebe olgu ( % 57) , 7 başarılı gebelik, 6 canlı doğum
Choi MC, Jung SG, Park H, Cho YH, Lee C, Kim SJ. Fertility preservation via photodynamic therapy in young patients with early-stage uterine endometrial cancer: a long-term follow-up study. Int J Gynecol Cancer
2013; 23(4): 698-704.
Kadınlarda en sık rastlanan kanser olan endometrium kanseri,
doğurganlık yaşının ilerlemesi sonucunda fertilitenin
korunması sorunu ile karşımıza çıkmaktadır
Fertilite koruyucu yaklaşımlar parsiyel koruma veya uterusun
tamamen korunmasını da içeren yöntemleri kapsamakta olup
henüz deneysel aşamadadır
En sık kullanılan yaklaşım tedavinin esasını progestinlerin
oluşturduğu hormonal ajanların kullanıldığı medikal tedavi ile
uterusun korunmasıdır.
Tedavi için uygun hasta seçimi son derece önemli olup bu
amaçla multidisipliner bir yaklaşımla görüntüleme yöntemleri
de kullanılır.
Hastanın tedavi için istekli, bilgili, uyumlu olması ve izlemlerde
multi-disipliner bir yaklaşım ile değerlendirilmesi gereklidir.
Gelecekte daha etkin ve yan etkileri daha az ajanların
kullanılması ile endometrium kanserinde daha başarılı gebelik
sonuçları elde edilecektir.
S
O
N
U
Ç
L
A
R
DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER…