Transcript Hygienundersökning

Dokumentnr-Utgåva
2179-4
1 (1)
Laboratoriemedicin Västernorrland
Remiss Hygienanalys
BESTÄLLARE
IDENTITETSUPPGIFTER för utrustning/lokal
1
År ……………..
Dag
Mån …………..
Tim
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 

Min      
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
00 10 20 30 40 50
Remitterande befattningshavare:
Provtagare signatur:
Kontroll av steriliseringsutrustning
Endast 1 val/remiss!
Vattenanalyser
 Sterilkontroll av ångautoklav
med biologisk indikator, odling:
Geobacillus stearothermophilus, ampuller
 Sterilkontroll av formalinautoklav
med biologisk indikator, odling:
Geobacillus stearothermophilus, ampuller
 Sterilkontroll av hetluftssterilisator
med biologisk indikator, odling:
Bacillus atrophaeus, påsar

Tom nr
 Bakterier, odling
Vattnets temperatur vid provtagning:
 C

Substratvatten
Kranvatten tandvården

Antal sporprov: (max. 8 stycken/remiss)
From nr
Luftanalyser
Bassängvatten
 Bakterier, odling
 C
Gradantal:
Endast 1 val/remiss!

(Numreras 1-8)
 Bakterier, odling
Dentalunit vatten
 Bakterier, odling
Endoskopdiskmaskin vatten
Diverse ytor och luft
 Bakterier, odling
 Ytkontroll
 Passiv luftprovtagning
 Annat:___________________________
 Aktiv luftprovtagning
Övriga uppgifter
_____________________________________
Original lagras elektroniskt.