Transcript Beställningsblankett Phonak Spice i

Beställningsblankett
Phonak Spice i-örat apparater
Steg 1 - Beställningsinformation
Steg 2 - Audiogram
Audionom:
Höger:
Telefon/e-post:
Vänster:
Hörcentral:
250
500
1000
2000
4000
Hz
Patientnamn/Personnr:
Örat är: qmjukt
qnormalt
qhårt
Beställningsdatum:
Erfarenhetsnivå:
qnybörjare
qerfaren
Leveransdatum:
q mycket erfaren
Steg 3 - Produkt & modell
Ambra
Storlek
Sida
CIC
MC
Solana
HS
Cassia
Styrkeklass
Power Omk.
Modell
ITC
FS
H
V
10 Omni Petite
H
V
312 Omni Petite
H
V
H
V
312 Omni trådlös
H
V
312 Riktmik. trådlös
H
V
Tillval
VK
Telespole
Easy- FjärrPhone spole
ej CIC
ej CIC
ej CIC
312 Riktmik. Petite
ej VK
Tillbehör
13 Riktmik. trådlös
MyPilot (ej Petite)
PilotOne
svart
Steg 4 - Produktalternativ
iCom (ej Petite)
vit
Steg 5 - Övrigt
Färg frontplatta:
qbeige qkakao q tan q brun
Ta bort vk för att behålla storlek:
qja qnej
Färg skal:
qbeige qkakao q tan q brun
Ändra styrkeklass för att behålla storlek:
qja qnej
qja qnej
qröd/blå
q vit q transparent
Ändra till Petite för att behålla storlek:
Ventilation:
qAOV
qEget val
Ändra till modell utanför avtal:
qja qnej
Höger:_______ Vänster:________
Vaxfilter:
qSmartGuard qCerustop
Annat:
qFörhöjd VK qUtdragstråd
Önskemål: _______________________________
_______________________________________
Instruktioner för hur du fyller i, finns på andra sidan
Beställningsblankett
Phonak Spice i-örat apparater
Intruktioner
Steg 1 - Beställningsinformation
Skalstorlekar
Fyll i alla uppgifter vi efterfrågar och ange önskat
leveransdatum.
Ange också ett telefonnummer eller e-post adress där vi kan
nå dig, om vi har frågor angående din beställning.
Steg 2 - Audiogram
Fyll i hörtröskelvärden i audiogramrutan eller bifoga en kopia
på aktuellt audiogram.
Önskar du en akustiskt optimerad ventilation (AOV), måste
audiogramkopia bifogas.
CIC
MC
minikanal
ITC
HS
kanal
halvconcha
Steg 3 - Produkt & modell
Välj produktfamilj först.
Välj sedan apparattyp, genom att välja önskad batteristorlek,
rundupptagande eller riktmikrofon, ej trådlös (Petite)
eller trådlös modell som kan användas tillsammans med våra
trådlösa tillbehör myPilot, iCom och Click´nTalk.
Välj sedan sida, genom att kryssa för lämplig ruta/rutor och
sedan skalstorlek - CIC / MC/ ITC / HS / FS.
(MC = minikanal, ITC = kanal, HS = halvconcha, FS =
fullconcha).
Om du önskar Powermodell, kryssar du i detta under
styrkeklass.
FS
fullconcha
Kontroller
Du kan inte beställa binaurala hörapparater med följande
kontrollkombination:
volymkontroll på både höger och vänster apparat och
programomkopplare på bara den ena.
Välj sedan önskade tillval som omkopplare, volymkontroll,
telespole, EasyPhone och fjärrkontrollsspole.
Tillbehör
Du kan även välja önskade trådlösa tillbehör, som då skickas
med leveransen.
Fjärrkontroller
Steg 4 - Produktalternativ
Här väljer du önskad färg på frontplatta samt skal,
ventilation samt vaxskydd och eventuell förhöjd
volymkontroll och utdragstråd.
PilotOne
myPilot
(ej till Petite)
Steg 5 - Övrigt
Trådlösa tillbehör (ej till Petite)
Här fyller du i vilka alternativ vi kan ta bort, för att behålla
den apparatstorlek du önskat samt annan information som
kan vara viktig. Ange också om vi kan ändra till en modell
utanför ert avtal om behov skulle finnas.
iCom
Clickn´Talk