Transcript Röntgenremissblankett Malmö

REMISS röntgenundersökning
Avsändare/svarsmottagare (fullständig adress)
PLATS FÖR SCANNINGSETIKETT
o Akut us
qFaxsvar
Användarkod
Ansvarig läkare
Tel
PATIENTUPPGIFTER
Fax
Personnummer
Namn
Öppettider: Mån-tors 7.30-16.00
Fre 7.30-14.00
Adress
Tidbokning: 040-12 80 20
Förfrågan: 040-20 80 85
Baltzarsgatan 23
211 36 Malmö
(Karta på sid 2)
Fax:
040-23 60 58
E-post:
[email protected]
Telefonnummer
Mobilnr (för SMS)
Webb:
ellenbogenrontgen.se
Remissdatum
Önskad undersökning
Föregående undersökning (när, var, vad?)
Diagnos, fråga
Anamnes, status
MASKIN
SKRIFT
Speciella önskemål
S-kreatinin + datum*
Ev kontrastmedelsallergi*
Vid kontrastundersökning* Diabetes
Längd
o Ja q Nej
Tolkbehov
Om Ja, metforminbehandlad? o Ja
Vikt
*Vid undersökning med intravenös jodkontrast
OBS! Utlåtandetext lämnas på separat blad.
o Ja q Nej q Nej
P
P
P
P
Läkarhuset
Ellenbogen
P
Medicinsk Röntgen
Läkarhuset Ellenbogen
Baltzarsgatan 23, Malmö
Parkering: Caroli City, Petrihus, Anna
Bussar: 2, 5, 31, 32, 35
Välkommen till oss!
• Korta väntetider • Erfarna specialister • Personligt omhändertagande
Till remitterande läkare – för att hämta fler remisser, gör så här:
1. Gå in på www.ellenbogenrontgen.se
2. Klicka på Ladda ner i vänstermenyn
3. Ladda ner Pappersremiss Ellenbogen alternativt filen Remiss Ellenbogen Formulär
som du kan fylla i direkt på skärmen och sedan e-posta eller skriva ut och skicka.
För att läsa pdf-filer krävs programmet Adobe Reader. Finns det inte installerat på din dator
kan du ladda hem det kostnadsfritt från http://get.adobe.com/se/reader.