Transcript Hämta hem - Svensk PCI AB

Produktion: SÖDRA TORNET KOMMUNIKATION
PCI enheten Årsrapport 2011
www.svenskpci.se
PCI
enheten
Årsrapport 2011
Centralsjukhuset Karlstad
Sammanfattning
Under PCI-enhetens sjätte verksamhetsår har 1
465 ingrepp (kranskärlsröntgen med eller utan
ballongvidgning) utförts på 1 370 patienter.
Sammanlagt under dessa sex år har 9 300 ingrepp, varav 1 159 för livshotande hjärtinfarkt,
utförts på 7 672 patienter. Tendensen är att
andelen patienter med livshotande hjärtinfarkt
minskar, liksom andelen med stabil kärlkramp,
medan andelen med instabil, hastigt påkommen
kärlkramp eller hotande hjärtinfarkt ökar.
Resultaten är fortsatt mycket goda med lägre andel som får återförträngning i ett åtgärdat
kranskärl jämfört med riket i övrigt. Andelen avlidna efter 30 dagar är också lägre än i riket oavsett vilken indikation som föranleder ingreppet.
Komplikationsfrekvensen är fortfarande mycket
låg. Detta trots att många patienter är åldrade
och sköra.
Forskning, utveckling och lång erfarenhet hos
alla inblandade i verksamheten har förstås stor
del i de goda resultat som redovisas i denna årsrapport. Vi har fått nya, mer effektiva läkemedel
att användas under och efter ingreppet, de stent
(expanderbart metallrör i form av ett nät) som
oftast används efter ballongvidgning har blivit
bättre och ny röntgenutrustning i nya lokaler har
tagits i bruk, med påtagligt lägre stråldoser och
kontrastmedelsanvändning som följd.
I årsrapporten redovisas PCI-enhetens resultat i detalj med nationella och internationella jämförelser för det gångna året, liksom utvecklingen
under de sex år verksamheten har pågått.
För PCI-enheten,
Centralsjukhuset Karlstad
Tage Nilsson
Hans Olsson
Mats Allared
Mikael Danielewicz
Roland Carlsson
PCI Enheten – Årsrapport 2011
1
Ordlista
Ad hoc
I direkt anslutning till; innebär att kranskärlsröntgen och PCI görs i
samma seans
Angiografi
Kärlröntgen
Arteria femoralis
Pulsåder i ljumsken
Arteria radialis
Pulsåder på handleden
Artärgraft
Pulsåder som tas från bröstkorgens insida och ansluts till hjärtat vid
by pass-operation. Artärgraft kan även tas från armen (arteria radialis)
BMS
Bare Metal Stent; stent utan läkemedel
CABG
Coronary Artery Bypass Grafting; synonymt med by pass-operation;
thoraxkirurgisk operation med insättande av nya kärl till hjärtat
DES
Drug Eluting Stent; läkemedelsklätt stent
FoU
Forskning och Utveckling
Hjärtscintigrafi
Isotopundersökning av hjärtat
IABP
Aortaballongpump (beskrivs närmare i avsnittet om
STEMI i rapporten)
Instabil angina
Lättutlöst kärlkramp, hotande hjärtinfarkt
Intrakoronar
tryckmätning
Mätning av blodtryck i kranskärl för att värdera om förträngning är
signifikant
Intrakoronart ultraljud
Ultraljudsundersökning i kranskärl för att se förändringar i
kärlväggen, kontrollera stent mm
Intravaskulärt
Inne i kärl, här synonymt med intrakoronart
Kardiogen chock
Uttalad hjärtsvikt i samband med hjärtinfarkt, karakteriseras av lågt
blodtryck med nedsatt genomblödning av vitala organ. Obehandlat
närmast 100 % dödlig utgång. Med medicinsk behandling
fortfarande upp mot 80 % dödlighet
Koronar angiografi
Kranskärlsröntgen
Mortalitet
Dödlighet, tex 3-månadersmortalitet, antal patienter som dör inom 3
månader efter ingrepp
Nativa kärl
Patientens ursprungliga kärl
Non responder
Patient som ej svarar på en viss medicin
Non-STEMI
Lite mindre omfattande hjärtinfarkt som inte ger samma
ekg-förändringar som STEMI
Ocklusion
100% förträngning av kranskärl
2
PCI Enheten – Årsrapport 2011
PCI
Percutan Coronar Intervention; samlingsbegrepp för alla ingrepp som
görs i samband med ballongvidgning av kranskärl
pPCI
Primär PCI; PCI-behandling av akut hjärtinfarkt med öppnande av
tilltäppt kranskärl
PTCA
Percutan Transluminal Coronar Angioplastik; ballongvidgning av
kranskärl, (äldre begrepp, numera ersatt av PCI)
Reperfusionsbehandling Öppnande av kranskärl för att återställa cirkulationen till hjärtat
Restenos
Återkommande förträngning i kärlavsnitt som tidigare behandlats
med PCI
Septisk chock
Cirkulationssvikt beroende på svår infektion med spridning i blodet
och läckage av vätska ur blodbanan
STEMI
ST-Elevation Myocardial Infarction; hjärtinfarkt med typiska
ekg-förändringar
Stenos
Förträngning i (krans-) kärl
Stent
Nät, oftast av rostfritt stål, som läggs i kranskärl
Subakut trombos
Blodpropp som uppstår efter PCI-ingrepp, ej i direkt anslutning till
ingreppet
Trombektomi
Borttagande av blodpropp ur kranskärl via kateter i samband med
PCI
Trombolys
Medicinsk behandling för att lösa upp blodpropp tex vid hjärtinfarkt.
Har numera helt ersatts av PCI
Trombos
Blodpropp
Vengraft
Blodåder som tas från benet och används vid by pass-operation av
hjärtat
PCI Enheten – Årsrapport 2011
3
Sjuksköterskorna Pia Borg och Jessika Österberg.
4
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Kranskärlsröntgen
och av dessa får mer än hälften slutlig behandling med PCI. Endast ett mindre antal remitteras till Örebro för bypass-kirurgi. De medicinska
vinsterna efter PCI-etableringen är otvetydig och
har redovisats i tidigare årsrapporter, Läkartidningen, samt i en analys från Boston Consulting
Group.
Sedan 2006 har nästan 8 000 patienter, ca
3 % av invånarna i Värmland, undersökts med
kranskärlsröntgen. Värmland har en mer åldrad
befolkning än riket i övrigt och har dessutom högre förekomst av hjärt-kärlsjukdom, varför behovet är större än riket i övrigt. Årligen undersöks
1400 – 1600 patienter (fig 1). I figur 2 ses hur
behovet/utnyttjande graden varierar mellan olika
sjukvårdsdistrikt i Värmland. Huvudsakligen beror skillnaderna mellan distrikten på olika åldersstrukturer. Jämfört med tidigare år ses en minskning i Arvika, i övrigt är skillnaderna marginella.
Kranskärlsröntgen (angiografi) är ofta sista steget i utredning av patienter med misstänkt eller säkerställd kärlkramp. Flertalet patienter med
kärlkramp har genomgått arbets-EKG för att
säkerställa diagnos samt har fått medicinsk behandling, men har trots detta kvarstående besvär. I samband med kranskärlsröntgen kan ofta
behandling med ballongvidgning (PCI) utföras i
samma seans eller om man har uttalade förändringar kan s.k. bypass-kirurgi (CABG) utföras i
ett senare skede vid Thoraxkliniken i Örebro. Behandling med PCI eller bypass-kirurgi syftar i första hand till att ge symptomfrihet men är i vissa
fall, för patienter med så kallad instabil kärlkramp
och framför allt patienter med akut hjärtinfarkt,
direkt livräddande.
Sedan start av fullskalig angio/PCI verksamhet
januari 2006 kan samtliga patienter, oavsett tid
på dygnet, undersökas med kranskärlsröntgen
Figur 1 Antal angiografier 2003-2011.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
5
Figur 2 Antal angiografier per 100 000 i genomsnitt per år 2006-2011 i olika sjukvårdsdistrikt.
Medelåldern har sista decenniet ökat kraftigt
i Sverige, både för kvinnor och män, mest för
män. En av huvudförklaringarna till ökad medelålder är framför allt förbättrad hjärtsjukvård. I
analogi med detta ökar också antalet undersökta äldre (fig 3). Majoriteten av patienter undersöks under kontorstid (fig 4). Andelen patienter
som kommer för planerad undersökning uppgår
till 12-14 per vecka. Dessa patienter är remitterade och undersökta av hjärtspecialister på
länsdelssjukhus eller CSK. Trenden är att denna kategori minskar och väntetiden är i princip
obefintlig och endast av administrativ karaktär.
Övriga patienter undersöks omedelbart vid akut
hjärtinfarkt och i regel samma dag vid så kal�lad instabil kärlkramp och Värmland uppfyller
med god marginal de rekommendationer som
utfärdats av Socialstyrelsen. En dryg fjärdedel av
patienterna undersöks under jourtid varav hälften är patienter med akut hjärtinfarkt och den
andra hälften är patienter med så kallad instabil
kärlkramp (hotande hjärtinfarkt) som bör utredas
inom 24 timmar från diagnos. En positiv effekt
med den senare patientkategorin är också att
man optimerar vårdplatsutnyttjandet.
6
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Majoriteten av angiografierna i Karlstad utförs
via handleden (radialis), under fjolåret 95 % (fig
5). Fördelarna med detta jämfört med tidigare
punktion i ljumsken är flera. Framför allt minskar
risken för allvarlig blödning och patienterna kan
mobiliseras betydligt snabbare. Flertalet patienter kan gå hem samma dag som undersökning/
behandling utförs. PCI-enheten i Karlstad har
varit föregångare vad gäller denna teknik. Sedan
2008 har PCI-enheten i Karlstad vid tre tillfällen anordnat en uppskattad kurs i radialisteknik
med deltagande läkare från olika sjukhus i Sverige och Danmark och tekniken har nu fått stort
genomslag i resten av Sverige. Nya studier visar
också att denna punktionsteknik är förenad med
bättre överlevnad, framför allt på patienter med
akut hjärtinfarkt vilket bidragit till ökad användning internationellt.
Komplikationsrisken vid kranskärlsröntgen
är mycket liten. Alla patienter som genomgått
undersökning monitoreras noggrant både på
PCI-lab och vårdavdelning. Under 2011 undersöktes ca 700 patienter med enbart angiografi.
Av samtliga förekom lindrig-måttlig blödning från
punktionsstället hos sex patienter, alla godarta-
Figur 3 Andel angiografier på patienter över 80 år 2007-2011.
Figur 4 Fördelning av angiografier under dygnet.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
7
Figur 5 Punktion av handleden vid angiografi i Karlstad och riket.
Indikation Stabil kranskärlssjukdom
339
23.5%
Instabil kranskärlssjukdom
679
47.1%
ST-höjningsinfarkt
194
13.5%
7
0.5%
67
4.6%
6
0.4%
Arytmiutredning
17
1.2%
Vitieutredning
84
5.8%
Hjärtsvikt/kardiomyopati
25
1.7%
Aortaanerysm/dissektion
3
0.2%
13
0.9%
7
0.5%
ST-höjningsinfarkt/utan pågående ischemi
Oklara bröstsmärtor
Tyst ischemi
Hjärtstopp
Övrigt
Figur 6 Indikation för angiografi 2011.
8
PCI Enheten – Årsrapport 2011
de och utan men för patienten.
På figur 6 ses indikationen för angiografi under 2011. Trenden är att patienter med så kallad
stabil kranskärlsjukdom minskar och att andelen
patienter med instabil kranskärlssjukdom ökar,
huvudsakligen beroende på bättre och tidigare
omhändertagande som i sin tur är önskvärt med
hänsyn till nationella och internationella riktlinjer.
Andelen patienter med klaffsjukdom uppgår till
80-100 per år och är tämligen konstant över tid.
Avseende undersökningsfynd efter genomförd
angiografi (fig 7) ses en tydlig trend att andelen
normala ökat och andelen svårt sjuka (3 kärl o/e
huvudstamsstenos) minskat. Möjligen är denna
trend bruten sista året beroende på skärpt indikationsställning.
Ett tydligt mönster är också att kvinnor i större
utsträckning än män har normala undersökningsfynd.
I samband med flytt till nya medicinhuset februari 2011 införskaffades nytt ultramodernt
angiolab (Philips) till PCI-enheten. Förutom
större och ändamålsenliga lokaler innebär den
nya utrustningen betydligt bättre bildkvalité och
samtidigt betydligt lägre stråldoser tack vare ny
bildteknik (fig 8). De nya lokalerna och utrustningen har föranlett ett stort antal studiebesök
från Sverige och Norden. Förutom lägre stråldoser kan vi notera lägre kontrastmängd tack vare
ny teknik – rotationsangio – där tidigare fyra till
fem kontrastinjektioner kan ersättas av en enda
med bibehållen kvalité.
Den totala volymen angiografi, PCI och CABG
(bypass-kirugi) framgår av figur 9 . Noterbart är
det kraftigt minskat behovet av bypass-kirurgi
efter dygnet-runt etablering av PCI januari 2006.
I figur 10 och 11 ses CSK´s PCI-enhet i relation till resten av Uppsala-Örebro regionen samt
riket avseende andel PCI resp. CABG i relation
till genomförda kranskärlsröntgen 2011. Sammanfattningsvis ligger vi på acceptabla och bra
nivåer.
Figur 7 Fynd vid angiografi 2006-2011.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
9
Figur 8 Minskning av stråldos 2010-2011.
Figur 9 Volym angiografier, PCI och CABG 2005-2011.
10
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Figur 10 Andel av angiografier som leder till CABG i Värmland jämfört med övriga sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och
riket 2011.
Figur 11 Andel patienter som PCI-behandlas på olika sjukhus i Uppsala-Örebro regionen och riket 2011.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
11
Överläkare Hans Olsson.
12
PCI Enheten – Årsrapport 2011
PCI
Sedan starten i januari 2006 har nu 4 910 PCI
utförts vid PCI-enheten i Karlstad. Nedan följer
en sammanställning av 2011 års verksamhet
med jämförelser med riket samt analys av vissa
trender.
2011 utfördes 751 PCI. Utvidgad diagnostik
i form av intrakoronar tryckmätning utfördes på
87 patienter och intravaskulärt ultraljud i 13 fall.
Efter intrakoronar tryckmätning kunde man avstå
från PCI hos 57 patienter där förträngningarna i
kranskärlen inte var signifikanta. Knappt hälften
av de PCI-behandlade har förträngning i endast
ett kärl. Hos ca 2/3 av alla patienter uppnår man
fullständig revaskularisering, dvs samtliga förträngningar åtgärdas vid ett och samma tillfälle.
I en del fall behöver man dela upp ingreppen i
flera seanser och i en del fall är förträngningarna
lokaliserade i små grenar som inte är åtkomliga
eller meningsfulla att åtgärda.
90 % av alla PCI utfördes ”ad hoc”, d.v.s. diag-
nostisk kranskärlsröntgen och ballongvidgning
gjordes i samma seans. Komplikationsfrekvensen har sjunkit ytterligare och ligger på promillenivå. Blödning vid insticksstället är det vanligaste
och brukar resultera i ett rejält blåmärke. Enstaka patienter har fått övergående neurologiska
bortfallssymtom, men ingen patient har fått bestående men.
Kliniska bakgrundsdata
27 % av patienterna var kvinnor. Medelålder för
kvinnor var 70,8 år och för män 67,1 år, liksom i
riket. Den yngste 20 år och den äldste 95 år. Sedan starten av PCI-verksamheten i Karlstad har
både ålders- och könsfördelningen varit stabil.
Andelen män dominerar kraftigt bland yngre och
medelålders medan kvinnorna kommit ikapp i åldersgruppen från 80 år och uppåt (fig 12 och 13).
Sjuksköterska Joacim Svensson.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
13
Figur 12 Ålder och könsfördelning vid PCI.
Figur 13 Andel PCI fördelat på åldersgrupper 2006-2011.
14
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Rökvanor
Generellt gäller att de kvinnor som kommer till
PCI är äldre och har fler riskfaktorer; högre andel är rökare, har diabetes eller hypertoni eller är
överviktiga.
Andelen patienter med behandlad hypertoni
har ökat (65,7 %) jämfört med åren 2006 – 2010
då det var 58,2 – 58,8%. Andelen patienter med
diabetes har varit relativt stabilt kring 19-20%.
Kvinnor har högre andel diabetes än män, både
insulinbehandlad och icke insulinbehandlad.
8,0 % av patienterna hade tidigare genomgått
coronar bypass operation och 30,7 % hade tidigare genomgått PCI. CABG patienterna har
minskat något år för år medan andelen som tidigare genomgått PCI har ökat.
55,7 % av patienterna var aktiva eller x-rökare
vilket är oförändrat jämfört med föregående år.
Vid insjuknandet i hjärtinfarkt var 26,5% aktiva
rökare (att jämföra med 14 % aktiva rökare bland
befolkningen i allmänhet) medan 9,8 % var rökare då de behandlades med PCI på indikationen
stabil kärlkramp (fig 14).
Figur 14 Rökvanor hos PCI-patienter vid olika indikationer.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
15
Blodfetter
Mer än hälften av patienterna (55,8 %) hade
blodfettsänkande behandling då de kom för PCI.
Det är ingen skillnad mellan kvinnor och män
beträffande andelen som har behandling. Av fig
15 framgår att andelen som hade blodfettsänkande behandling var lägst vid hjärtinfarkt och
högst vid stabil angina. Detta är logiskt eftersom
akut hjärtinfarkt hos ca hälften av patienterna är
debutsymptom och därmed första kontakten
med sjukvården för hjärtbesvär. Innan patienter
med stabil angina kommer till hjärtutredning och
kranskärlsröntgen har man oftast hunnit utreda
och behandla deras förhöjda blodfetter.
Figur 15 Medicinsk behandling av höga blodfetter vid olika indikationer.
16
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Sekreterare Pia Karlsson.
Sjuksköterska Håkan Ahlmark.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
17
Överläkare Roland Carlsson till höger.
18
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Sjuklighet i hjärtkärlsjukdom
Värmland har tillsammans med norrlandslänen
landets högsta sjuklighet i kranskärlssjukdom
och hjärtinfarkt. För att jämföra olika sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar man ange
antal ingrepp per 100 000 innevånare.
2011 gjordes 286 PCI/100 000 innevånare i
Värmland vilket var oförändrat jämfört med fö-
regående år (fig 16). Viss ökning av antalet PCI
har skett i Torsby och Kristinehamn medan övriga sjukvårdsdistrikt har oförändrade eller något
minskade antal patienter till PCI. För hela landet
har antalet PCI varit i stort sett konstant de fem
senaste åren.
Figur 16 Antal PCI/100 000 innevånare i olika sjukvårdsområden i Värmland.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
19
Indikationer för PCI
Liksom föregående år behandlades en majoritet av PCI-patienterna för akuta tillstånd; hjärtinfarkt (22,0 %) eller instabil kärlkramp (51,7 %),
fig 17. Fördelningen mellan stabil kärlkramp, instabil kärlkramp och akut hjärtinfarkt är relativt
lika i åldersgrupperna upp till 79 år (fig 18) men
i den högsta åldersgruppen, patienter över 80
år, utreds relativt få för stabil kärlkramp. Sannolikt beror detta på att man i det längsta försöker
behandla konservativt med mediciner och tar till
invasiv behandling först då detta inte lyckats.
Fig 19 visar vilka kärl som behandlats med
PCI. Denna bild är oförändrad genom de senaste åren. 47 % av patienterna hade förträngning i endast ett av hjärtats tre stora kärl. 28 %
hade två sjuka kärl och övriga patienter hade
Figur 17 Indikation för PCI.
20
PCI Enheten – Årsrapport 2011
sjukdom i samtliga stora kärlområden i hjärtat
eller huvudstamsstenos. Tidigare behandlades
de senare grupperna av patienter alltid med coronar bypass operation, men förbättrad teknik
och tillkomsten av läkemedelsklädda stent har
i studier gett mycket bra resultat vid PCI. Detta
har medfört att antalet patienter som behöver
behandlas kirurgiskt har minskat år för år.
De tre stora kärlområdena LAD, höger och
circumflexa är helt dominerande och står för
93 % av alla behandlade kärl. Tidigare bypass
opererade patienter utgör 8,0 % av patienterna
som genomgår PCI, men det är bara 2,7 % av
ingreppen som görs på inopererade kärl (veneller artärgraft). Oftast görs istället PCI på något
av patientens nativa kärl.
Figur 18 Skillnad i indikation för PCI mellan olika åldersgrupper.
Figur 19 Fördelning av olika kärl som behandlats med PCI.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
21
Punktionsställe
Koronarangiografi och PCI utförs via kateter
som förs till hjärtat via en pulsåder. Ursprungligen gjordes detta alltid via femoralisartären
från ljumsken. Pga problem med blödningar vid
insticksstället har en teknik med punktion av
radialisartären vid handleden utvecklats. Blödningskomplikationer vid PCI är 2 gånger högre
vid punktion av femoralisartären jämfört med radialisartären.
93,5 % av ingreppen i Karlstad gjordes 2011
via arteria radialis på höger eller vänster handled.
6,5 % av ingreppen gjordes via arteria femoralis
i ljumsken. I riket som helhet användes radialis i
64,5%, en klar ökning senaste åren.
Stent
En nackdel med PCI jämfört med bypass operation har varit en relativt hög risk för restenos,
dvs att förträngningen kommer tillbaka i kranskärlet efter ingreppet. På 1980-talet då endast
ballongvidgning gjordes, kom stenosen tillbaka
inom 3-6 månader i 30-50 %. Störst risk är det
vid långa förträngningar, tunna blodkärl, kroniska
ocklusioner, diabetes samt i tidigare behandlade
kärl. I början av 1990-talet medförde införandet
av stent, ett nät av rostfritt stål som lades in i kärlet i samband med PCI, att restenosfrekvensen
minskade till 20-30 %. Efterhand utvecklades
bättre stent med än bättre resultat.
År 2002 introducerades stent som var belagda med läkemedel som hämmade de celler
som normalt växer in och täcker stenten. Därmed minskade risken för restenos till 5-10%.
En nackdel med minskad cellöverväxt har varit
ökad risk för blodpropp i stentet. Man rekommenderar därför behandling med blodförtunnande tabletter i 12 månader mot 3 som tidigare
var brukligt vid vanliga stent. Indikation för dessa
läkemedelsklädda stent (DES), är patienter med
förhöjd risk för restenos enligt ovan.
År 2006 rapporterades ökad risk för blodproppar med de nya stenten och användningen
minskade kraftigt i hela landet (fig 20). Senare
studier och data från bl a SCAAR registret har
emellertid visat att de nya stenten är säkra och
användningen har åter ökat.
Senaste rapporten från SCAAR visar kraftigt
minskad risk för restenos (-38 %) och blodpropp(-43 %) med den senaste generationen
läkemedelsstent, vilket sannolikt kommer att
medföra att användningen av dessa stent kommer att utvidgas till fler indikationer.
Figur 20 Andelen läkemedelsklädda stent, jämförelse mellan Karlstad och riket åren 2006-2011.
22
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Sjuksköterska Ulrika Hjärpe.
Överläkare Mats Allared.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
23
Restenos
Andelen patienter som återkommit pga restenos
efter PCI utförd 2011 var så låg som 1,3 %, mot
3.1 % i riket. Som framgår av fig 21 har frekvensen restenos minskat i Värmland varje år sedan
starten 2006 och ligger nu på mindre än hälften
av genomsnittet för riket. Figur 22 visar att restenosfrekvensen i Karlstad är lägre än för riket vid
de viktigaste indikationerna för PCI. Vi har färre
restenoser än i riket både för kvinnor och män
(fig 23). Trenden är färre restenoser med ökande
användning av DES. Karlstad skiljer sig från majoriteten genom mycket låg frekvens restenoser
trots förhållandevis måttlig användning av DES.
Figur 21 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland jämfört med riket 2006-2011.
Figur 22 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland jämfört med riket, olika indikationer 2011.
24
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Figur 23 Andel patienter med symtomgivande restenos i Värmland, könsfördelat, jämfört med riket 2011.
Överläkare Tage Nilsson.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
25
Resultat
Andelen lyckade PCI var fortsatt hög, 95,5 %
(94,1 % i riket).
Under år 2011 PCI behandlades 229 helt tilltäppta (ockluderade) kärl. Majoriteten av dessa
var hos patienter med akut hjärtinfarkt med
färsk trombos, men 35 (15,3 %) var kroniska,
dvs ocklusionen var minst tre månader gammal.
Jämfört med tidigare år minskar andelen patienter med kroniska ocklusioner, både i Värmland och för riket. Detta kan bero på att så gott
som alla patienter med hjärtinfarkt idag utreds
med kranskärlsröntgen och behandlas snabbt
med PCI. Tidigare konservativ behandling med
propplösande medicin (trombolys) misslyckades
i 30-50 % att öppna det infarktrelaterade kranskärlet vilket ledde till högre dödlighet och att ett
betydande antal patienter hade kvar ockluderade kranskärl med efterföljande ökad risk för
kärlkramp och hjärtsvikt.
Det nationella kvalitetssäkringsregistret SWEDEHEART, som ligger till grund för vår årsrapport,
ger unika möjligheter att följa patienterna efter
PCI-behandlingen. 30-dagarsmortalitet d.v.s. hur
många patienter som avlider inom 30 dagar efter
ett ingrepp är ett mått som används för jämförelse.
30-dagarsmortalitet år 2011 var för hjärtinfarkt
4,8 % (riket 6,3 %), instabil kärlkramp 0,8 % (riket 1,2 %) och för stabil kärlkramp 0 % (0,5 % i
riket), (fig 24).
Mortaliteten för patienter behandlade vid PCIenheten i Karlstad ligger sedan starten 2006
varje år lägre än för riket (fig 25).
Dödligheten ökar med ökande ålder men ligger lägre i Värmland än i riket för varje åldersgrupp (fig 26).
Tilltäppning av kärl pga blodpropp i stent är en
fruktad komplikation som minskat betydligt under senaste åren pga bättre stent och effektivare
förebyggande behandling mot blodproppar (fig
27). Under 2011 drabbades endast en patient
av detta i Värmland (0,1 %), 0,5 % i riket.
Från starten av vår verksamhet 2006 fram
till 2010 finns också data för totala 12-månadersmortaliteten. De senaste åren föreligger en
trend mot lägre dödlighet i Värmland än riket (fig
28). 2010 var dock dödligheten efter 12 månader högre i Värmland än för riket. Sannolikt beror
detta på den höga andelen äldre som behandlades.
Död inom en månad (30 dagar)
Antal
Antal avlidna Andel avlidna
IndikationVårdenhet
Alla sjukhus 3948
190.5%
Stabil kranskärlssjukdom
Karlstad PCI 153
0
0 %
Instabil kranskärlssjukdom
ST-höjningsinfarkt
Alla sjukhus 8489
Karlstad PCI 389
104
3
Alla sjukhus Karlstad PCI 2766.3%
84.8%
4382
166
Figur 24 30-dagarsmortalitet olika indikationer 2011. Värmland jämfört med riket.
26
PCI Enheten – Årsrapport 2011
1.2%
0.8%
Figur 25 30-dagars mortalitet efter PCI åren 2006-2011. Värmland jämfört med riket.
ÅldersgruppVårdenhet
Alla sjukhus 0-59 år
Karlstad PCI 4164
157
47
1
1.1%
0.6%
Alla sjukhus 6077
Karlstad PCI 245
98
1
1.6%
0.4%
Alla sjukhus 5307
Karlstad PCI 228
163
6
3.1%
2.6%
Alla sjukhus 2631
Karlstad PCI 111
180
5
6.8%
4.5%
60-69 år
70-79 år
>=80 år
Död inom en månad (30 dagar)
Antal
Antal avlidnaAndel avlidna
Figur 26 30-dagarsmortalitet efter PCI fördelat på åldersgrupper.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
27
Figur 27 Förekomst av subakut trombos (SAT) 2006-2011.
Figur 28 1-årsmortalitet efter PCI 2006-2010 i Värmland jämfört med riket.
28
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Sjuksköterska Lilian Carlsson.
Sjuksköterska Annika Fernqvist.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
29
Överläkare Aydin Toksöz.
30
PCI Enheten – Årsrapport 2011
STEMI
Bakgrund
Värmland
STEMI är den mest fruktade typen av hjärtinfarkt,
som beror på total tilltäppning av en av hjärtats
kransartärer. Tillståndet ger syrebrist i hjärtmuskeln och utan behandling uppkommer, inom kort
tid, risk för bestående skador och vävnadsdöd,
vilket i sin tur kan leda till komplikationer i form av
rytmstörningar, fel på hjärtats klaffar, hål i hjärtmuskelväggen, svikt i hjärtats pumpförmåga.
Tillståndet är kritiskt och livshotande. Gängse
behandling är att öppna det tilltäppta blodkärlet
så snabbt som möjligt med ballongvidgning (s.k
primär-PCI eller pPCI) eventuellt kompletterat
med utsugning av blodproppsmaterial via sugkateter (s.k trombektomi). Vetenskapligt råder
ingen tvekan om att denna terapi räddar liv.
Primär PCI är sedan 2006 etablerad behandling
av STEMI inom Värmlands läns landsting och erbjuds dygnet runt årets alla dagar. Redan första
året som metoden kom i bruk i Värmland så halverades 30-dagarsdödligheten i hjärtinfarkt jämfört
med 2005.
PCI på akuta infarktpatienter ställer höga krav
på erfaren personal, välfungerande logistik, rätt
medikamentell förbehandling, välfungerande
akut- och intensivvård, välfungerande övervakningsrutiner och en bra eftervård och uppföljning.
Idag uppfyller landstinget i Värmland samtliga
dessa krav och uppvisar såväl nationellt som internationellt en högkvalitativ hjärtinfarktvård. Ett
kvalitetsmått på detta är låg 30-dagarsdödlighet
på PCI-behandlade hjärtinfarktpatienter år från år.
Varje år från 2006-2011 har denna parameter visat sig vara i paritet med eller lägre än riksgenomsnittet i Sverige, och konsekvent ett par procent
lägre än dödligheten exempelvis i Danmark.
Överläkare Mikael Danielewicz.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
31
Patientfördelning 2011
Under 2011 har sammanlagt 201 patienter undersökts med kranskärlsröntgen där den primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt (STEMI),
av dessa var 95 % länsinvånare i Värmland (fig
29).
Hos 175 av dessa 201 undersökta patienter
ledde undersökningen vidare till åtgärd, pPCI. Av
de PCI-behandlade var 94 % värmlänningar, 71
% kom utanför kontorstid (07.30-16.30). Av de
behandlade var 27 % kvinnor. 27 % var pågående rökare och 34 % fd rökare vilket bara belyser
vikten av denna riskfaktor.
Sett över en sexårsperiod ses relativt små variationer i antal infarktpatienter. Man kan räkna
med att cirka 180-200 patienter/år i Värmland
kommer att genomgå pPCI mot livshotande
hjärtinfarkt.
Figur 29 Antal hjärtinfarkter fördelat på kommun.
32
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Geografisk fördelning av
STEMI-patienter
I Sverige utfördes under 2011 PCI på cirka 4600
patienter med diagnos STEMI, vilket ger ett riksgenomsnitt på 48 STEMI-patienter/100 000 invånare. Värmland som län ligger på 59 STEMIpatienter/100 000 invånare, således något över
rikssnittet. Uppdelat på sjukvårdsområde ses att
Arvika har minskat påtagligt under 2011 med
nästan en halvering av andelen STEMI jämfört
med 2010 (fig 30).
Samtliga sjukvårdsområden ligger dock i paritet eller något över riksgenomsnittet. Data
antyder att PCI-resursen på STEMI utnyttjas
likartat från länsdel till länsdel med något lägre
utnyttjande i det centrala distriktet (Karlstad) vilket sannolikt hänger samman med något yngre
befolkning.
Figur 30 Antal hjärtinfarkter/100 000 invånare fördelat på sjukvårdsdistrikt 2007-2011.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
33
Resultat vid kranskärlsröntgen
Fynden vid kranskärlsröntgen av STEMI-patienterna respektive vilken åtgärd det ledde till visade under 2011 i princip likartade siffror som
2010, och sett över en sexårsperiod ses relativt
Figur 31 Angiografiskt fynd vid hjärtinfarkt 2007-2011.
34
PCI Enheten – Årsrapport 2011
små statistiska fluktuationer. Andelen normala
kärl eller lätta förändringar ligger på 5-7%, 6,5
% under 2011 (fig 31 och 32). I figur 33 ser vi att
andelen över 80 år nästan fördubblats.
Figur 32 Åtgärd vid indikationen hjärtinfarkt 2007-2011.
Figur 33 Åldersfördelning vid hjärtinfarkt 2007-2011.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
35
Takotsubo
Läkemedelsbehandling vid STEMI
I gruppen normala kärl finns exempelvis patienter med hjärtmuskelinflammation eller stresspåverkat hjärta (s.k Takotsubosyndrom, ”Broken
Heart Syndrome” eller stresskardiomyopathi),
som ibland har EKG-fynd och symtom som
svårligen kan skiljas från infarktpatientens utan
röntgendiagnos. Under 2010 diagnostiserades
5 patienter med stresskardiomyopathi (4 med
instabil kärlkramp och 1 med stabil), under 2011
fick 7 patienter denna diagnos (samtliga med
instabil kärlkramp). Under 2 års tid har således
ingen patient med Takotsubodiagnos haft misstanke om STEMI, vilket är något förbryllande då
syndromet det senaste årtiondet fr.a uppmärksammats som diffrentialdiagnos till livshotande
STEMI.
Stresskardiomyopathi har oftast god prognos,
men kan i sällsynta fall leda till kardiogen chock
och då med betydligt mer pessimistisk prognos.
Tillståndet har således inget att göra med upphävd cirkulation i hjärtats kransartärer utan är
ett, ännu inte helt klarlagt, tillstånd som har med
stresshormoner att göra, inte sällan ackompanjerat av negativa livshändelser i patientens sjukhistoria.
Avseende blodproppshämmande medicinsk
behandling före och under PCI av hjärtinfarktpatienterna framstår Värmland varje år som ett
föredöme. Förbehandling med blodproppshämmande medicin acetylsalicylsyra och clopidogrel
eller prasugrel har i 98,8 % respektive 100 % påbörjats före ankomst till PCI-enheten och detta
är markant bättre än riksgenomsnittet.
Under 2010 tillkom ytterligare en medicin som
förbättrar prognosen för STEMI-patienterna;
prasugrel (Efient). Detta är en blodplättshämmare i tablettform som lämpar sig väl att administrera som förbehandling i ambulans likt clopidogrel. Studier har visat att prasugrel fungerar på
alla patienter medan det finns undantag gällande
clopidogrel. Kan man säkert hämma blodplättsfunktionen på samtliga patienter förbättras prognosen ytterligare för infarktpatienterna. Baserat
på dessa studier får samtliga patienter som insjuknat i STEMI i Värmland från 1 februari 2011
förbehandling med acetylsalicylsyra och prasugrel istället för clopidogrel. Långtidsbehandlingen
efter akutskedet styrs sedan beroende på bakgrundsdata hos patienten.
Under 2011 kom ytterligare en intressant blodplättshämmare i tablettform; ticagrelor. Vetenskapliga studier har även för denna medicin visat
en säker blodplättshämning hos alla patienter.
Dess plats i framtida behandling av STEMI i
Värmland är ännu ej diskuterad. Tillsvidare fortsätter vi med Prasugrel.
Reopro är ett specialpreparat för extra hämning av blodpropp. Dess användning har successivt minskat både i Värmland och i riket de
senaste åren. Detta beror på ökad användning
av Bivalirudin (Angiox), ett annat preparat för extra hämning av blodpropp. Vetenskapliga studier
har visat jämförbar effekt av Angiox vid STEMI.
Efter införandet av prasugrel som förbehandling
och Angiox under PCI-behandlingen så förväntas Reoproanvändningen minska drastiskt.
2010-2011 har Reopro användningen gått från
att användas hos 24 % av infarkterna till 11 %,
medan Angioxanvändningen nu omfattar 85
% av patienterna att jämföra med 50 % under
2010.
Mortalitet
Ur SWEDEHEART-registret har man f.n för år
2011 uppföljning på 186 av de 201 STEMIpatienter, som genomgick kranskärlsröntgen
på indikation STEMI respektive 166 av de 175
patienter som behandlades med pPCI för STEMI. 30-dagars dödligheten för de värmländska
STEMI-patienterna under 2011 är historiskt låg.
På patienter som genomgick kranskärlsröntgen
på indikation STEMI avled 9 st av 186 (4,8 %).
Av de patienter som faktiskt genomgick pPCI
efter kranskärlsröntgen avled endast 8 av 166
(4,5 %), vilket kan jämföras med riksgenomsnittet som under 2011 låg på 6,2 % respektive 6,3
%. Som jämförelse kan nämnas mortaliteten i
Danmark 2010 som låg på 7,9 %.
Detta är definitivt ett uttryck för mycket hög
kvalitet inom den värmländska hjärtsjukvården i
alla dess led.
Majoriteten av dödsfall inom STEMI-gruppen
sker bland de äldre patienterna.
36
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Figur 34 Blodproppshämmande behandling före pPCI av hjärtinfarkt 2011.
Figur 35 Blodproppshämmande behandling under pPCI av hjärtinfarkt 2011.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
37
Kardiogen chock
IABP
Detta är en patientgrupp med STEMI, som vid
ankomst till sjukhus har svårigheter att upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta allvarlig
symptombild med omtöckning, illamående,
ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar, minskad
eller upphävd urinproduktion, vätska i lungorna
och nedsatt hudtemperatur. Det handlar om att
en stor del av hjärtmuskeln inte fungerar normalt
och att pumpkapaciteten i hjärtat är påtagligt
nedsatt p.g.a tilltäppning av ett eller flera stora
kranskärl, vilket omöjliggör upprätthållande av
normalt blodtryck och normal blodgenomströmning av kroppens olika organ. Åtgärder att förbättra patientens prognos utgörs av pPCI och i
många fall understödjande behandling med s.k
aortaballongpump (IABP).
Kardiogen chock är ett mycket allvarligt tillstånd med extremt hög dödlighet. Utan åtgärd
avlider majoriteten av patienterna i akutskedet
och i princip alla över 80 år. Även under optimala
betingelser med pPCI insatt inom rimlig tid så
dör 40-60 % av alla i akutskedet.
Under 2011 uppfyllde endast 2 patienter kriterier på STEMI med kardiogen chock. En kvinna
81 år gammal som avled i samband med PCI.
Cirkulationen för vänster kransartär var helt upphävd. Den andra patienten, en man 79 år gammal, genomgick PCI och inläggning av aortaballongpump framgångsrikt och är fortsatt i livet.
Sett över 6 år 2006-2011 har vi sett att omhändertagandet av dessa svårt sjuka patienter i
Värmland står sig mycket väl i en nationell jämförelse. Av de patienter med kardiogen chock som
genomgått PCI är 30 dagars dödligheten 36 %
jmfr med rikets 48%. Avlidna inom 1 år 40 % jmfr
med rikets 54 %. Detta får tillskrivas en mycket
väl fungerande akutorganisation med klara riktlinjer för logistik, behandling och eftervård. Samarbetet mellan ambulans, PCI, kardiologklinik
och AN-OP-IVA är förklaringen till dessa resultat.
Intra Aortic Balloon Pump, på svenska aortaballongpump, är en understödjande behandling
som används vid PCI på de allra svårast sjuka
patienterna där man har eller kan förvänta sig
försvagad pumpkapacitet i hjärtmuskeln, exempelvis hjärtinfarkt med kardiogen chock, uttalad
kranskärlssjukdom, förträngningar i viktiga centrala hjärtkärl, hjärtmuskelinflammation, hjärtsvikt
av andra orsaker, septisk chock m.m.
Metoden går ut på att en ballongkateter förs
in via patientens ljumske, med placering av en
30-40 ml ballong i mellersta delen av kroppspulsådern. Denna ballong fylls och töms med
ledning av patientens puls. Ballongen hjälper till
att minska motståndet hjärtat pumpar mot och
förlänger och förbättrar fasen där hjärtmuskeln
får sitt blod, den förbättrar således hjärtats egen
cirkulation. Ballongpumpen kan ligga kvar flera
dygn i patienten vid behov.
38
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Åren 2006-2011 har vi tillsammans med AN-OPIVA lagt in sammanlagt 45 IABP. 10 har varit på
instabil kärlkramp, 27 på STEMI med kardiogen
chock, 1 på STEMI med komplicerande stort
klaffläckage, 3 på patienter med svår pumpsvikt
efter hjärtstopp, 1 på hjärtsvikt vid septisk chock
och 3 på avancerade PCI vid stabil kärlkramp.
30-dagars dödligheten på dessa patienter är 39
% vilket visar att det rör sig om de svåraste och
mest komplicerade fallen.
Trombektomi
TASTE
Understödjande behandling vid proppförekomst
i hjärtats blodkärl. Man för in en tunn sugkateter
i hjärtats blodkärl med svagt undertryck skapat
av en sprutkolv. Via denna kateter kan man utförskaffa proppmaterial av varierande storlek.
Detta medför ofta ett förbättrat eller normaliserat
blodflöde i blodkärlet. Ingreppet fortlöper sedan
på vanligt sätt med ballongvidgning och i de allra
flesta fall inläggande av ett stent.
Tidigare vetenskapliga arbeten har talat för att
utsugning av tromb före ballongvidgning eventuellt ytterligare förbättrar prognos och överlevnad
hos infarktpatienten. Dessa arbeten har dock
varit små och har ofta utförts på enstaka sjukhus
med stor vana av trombektomi. Därför har man
i Sverige bestämt att utföra en större studie av
denna tilläggsbehandling för att avgöra om den
ger ytterligare vinster för infarktpatienten eller ej.
Under 2010 påbörjades TASTE, en studie som
planerar att ta in 5000 hjärtinfarktpatienter på
de flesta sjukhus som utför PCI i Sverige, samt
ytterligare några centra i övriga Skandinavien.
Patienterna tas in via Sveriges webbaserade
hjärtregister, SWEDEHEART, och lottas till PCI
med eller utan trombektomi. Patienterna kommer sedan att följas via registerdata i upp till 5 år.
PCI-enheten i Värmland kom med i denna studie
i augusti 2010, och har till slutet på 2011 inkluderat 142 patienter. Intagning i studien fortsätter
till 5000 patienter är inkluderade runt om i Skandinavien. 4439 patienter var inlottade i mars
2012. Första resultaten av studien kan väntas
om något år och kommer att tas emot med stort
intresse i hela världen.
Under 2011 har vi använt trombektomi på 77 patienter sammanlagt, 10 med instabil kärlkramp,
3 efter hjärtstopp och 64 med ST-höjningsinfarkt
(37 % av STEMI-patienterna).
Användning av trombektomi har under 2011
ökat markant hos oss p.g.a TASTE-studien. Hur
användningen av denna terapi kommer att se
ut i framtiden styrs till stor del av resultaten från
denna studie (v.g se nedan).
PCI Enheten – Årsrapport 2011
39
Sjuksköterska Ann-Marie Henriksson.
40
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Uppföljning
Bakgrund
Sekundärprevention
Under de sista decennierna har vårdtiden vid
akut kranskärlsjukdom dramatiskt minskat. För
10 år sedan var det genomsnittliga vårdtiden vid
akut hjärtinfarkt i Karlstad, 5.7 dagar. Idag har
vi ett helt annat omhändertagande med snabbt
öppnande av akut stopp i kranskärl. Detta kompletteras med effektiv läkemedelsbehandling,
som minimerar risken för komplikationer och ger
en vårdtid som oftast omfattar några dagar. Resultatet har dessutom inneburet en klart förbättrad långtidsprognos.
Med förkortade vårdtider ökar kravet på vården att omstrukturera omhändertagandet efter
utskrivningen från sjukhuset. All information kan
inte ges under vårdtiden och patienten är inte
heller tillräckligt mottaglig för denna information,
som måste ges vid upprepade tillfällen.
Inom ett par veckor efter utskrivningen kal�las patienterna till kranskärlsmottagningen för
ett besök hos en specialutbildad sjuksköterska
för information. Många frågor besvaras vid detta
besök.
PCI mottagningen startades i Karlstad 2006,
samtidigt som PCI-enheten etablerades. Alla
PCI behandlade patienter erbjuds uppföljning
hos hjärtspecialist. Under dessa besök kartläggs
patientens riskfaktorer, den medicinska behandlingen optimeras och det finns gott om tid att
ställa frågor om sin sjukdom och behandling.
Vi deltar i ett nationellt kvalitetsarbete, SWEDEHEART. I detta arbete ingår en värdering av
patientens symtom under 12 månader efter genomgången hjärtinfarkt/PCI.
Ett stort antal forskningsresultat har publicerats
under de senaste åren. Alla visar på samma riskfaktorer för återinsjuknande i hjärt-kärlsjukdom.
Förutom förhöjda blodfetter, rökning samt högt
blodtryck påvisar studier betydelsen av diabetes, psykosociala faktorer, inaktivitet samt midjemått. Uppföljningens huvudsakliga uppgifter är
att för varje enskild patient påvisa hur patienten
skall ändra sin livsstil för att minska risken för
nya besvär. Här nedan redovisas våra resultat
för varje enskild riskfaktor.
Chefsjuksköterska Pia Borg.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
41
Resultat
A: Kärlkramp efter akut hjärtinfarkt/PCI
En viktig fråga för varje patient är risken för återinsjuknande. Även för oss vårdgivare är det av
stor betydelse i vilken utsträckning vi kan hjälpa
patienten till symtomfrihet, dvs. röra sig obehindrat med hög livskvalitet utan bröstsmärtor.
Andelen patienter som anger att de helt eller
nästan helt, är besvärsfria från kärlkrampsbesvär
uppgår till 98 % vid tidpunkten 6-10 veckor efter
genomgången hjärtinfarkt/PCI.
Efter 12 månader är det naturligt att denna andel, i stort besvärsfria patienter, sjunker något till
91 %. Jämfört med riket (86 %) är andelen i stort
jämförbara.
Ett fåtal av patienterna har så svåra besvär av
sin kärlkramp att de vid läkarbesök 6-10 veckor
återremitteras till Hjärtkliniken för vidare utredning.
Våra resultat visar att både vid 6-10 veckor
samt efter 12 månader har ingreppen en klart
symtomlindrande effekt.
Symtom hos kvinnor jämfört med män?
Vid tidpunkten 6-10 veckor anger 83 % av kvinnorna jämfört med 95 % av männen att de är helt
besvärsfria. Denna andel sjunker mer för kvinnor
jämfört med män under perioden upp till 12 månader. Dock är antalet patienter alltför små, vilket
omöjliggör säkra statistiska beräkningar.
Figur 36 Andel patienter som är helt eller nästa helt fria från kärlkramp.
42
PCI Enheten – Årsrapport 2011
B: Rökning:
Fakta bakgrund:
Rökning är bredvid förhöjda blodfetter en av de
starkaste riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar. Trots intensiva kampanjer från samhället lyckas inte tillräckligt många rökare sluta att
röka. Tillströmningen av nya rökare ökar på ett
oroväckande sätt.
Rökning är den främsta enskilda dödsorsaken
enligt världshälsoorganisationen WHO.
kr. Att lägga till läkemedel mot rökstopp ökar
samhällets kostnader upp till 80 000 kr. Om man
jämför kostnader för att rädda ett liv med blodtrycksmedicin kostar dessa insatser 150 000 –
200 000 kr. Att rädda ett liv i trafiken kostar ca
14 miljoner kr.
Hur ser rökvanor ut i olika länder?
Världen: Omkring 30 % av världens befolkning
över 15 år är aktiva rökare dvs. uppskattningsvis 1.1 miljarder människor. Detta resulterar i 10
000 dödsfall dagligen.
Hälsorisker: Varje år dör omkring 8000 svenskar för tidigt på grund av rökning. Varje cigarett
förkortar livet med 10 minuter. Omräknat betyder det att en rökare som röker under 20 år
med 20 cigaretter/dag förkortar sitt liv med 3 år.
”Light” cigaretter är inte mindre farliga än andra
cigaretter.
Europa: Sverige och Finland har lägst antal rökare bland EU:s medlemsstater. 14 % respektive 21
%. Högst andel rökare har Grekland där mer än
40 % av befolkningen över 18 år är aktiva rökare.
Samma nivåer finner vi bland övriga sydeuropeiska länder. I nya EU länder som i Östeuropa finner
vi andelen rökare kring 40 % (Bulgarien, Turkiet,
Ungern samt f.d. Jugoslaviska republiken).
Drygt en halv miljon människor i Europa dör
varje år i tobaksrelaterade sjukdomar. Länder
som utmärker sig med flest personer som lyckas sluta röka är, förutom Sverige, även Danmark
och Nederländerna.
1,2 miljoner personer röker i Sverige, 14 %
av befolkningen. Rökare konsumerar uppskattningsvis 9 miljarder cigaretter/år varav 400 miljoner är illegala. Trots detta är Sverige det enda
land i världen som uppnått WHO’s mål att mindre än 20 % av befolkningen röker.
Rökning ökar riskerna för
• Rytmrubbningar med dödlig utgång
• Bråck i stora kroppspulsådern
• Hjärtinfarkt
• Kärlkramp
Passiv rökning: Ungefär 25 % av röken som
inandas stannar i lungorna. Resten går ut igen
till omgivningen. Många ickerökare i rökmiljö har
samma risk som aktiva rökare.
Skador som kan repareras efter rökstopp:
Efter 20 minuter normaliseras blodtryck och puls
Efter 48 timmar finns inget nikotin kvar i kroppen
Efter 3-9 månader har lungkapaciteten förbättrats med upp till 10 %. Tidigare rökhosta minskar.
Andelen aktiva rökare över 18 år i Sverige:
1980: 34 %
1998: 20 %
2010: 14 %
Viktuppgång: En stor majoritet ( ca 80 %) som
slutar röka går upp i vikt i genomsnitt 2.3 kg.
Denna viktuppgång innebär ingen hälsorisk. Det
är lika farligt att röka 20 cigaretter per dag som
att bära på 45 kg övervikt.
Antalet rökande män har halverats sedan 1980,
då även fler män jämfört med kvinnor rökte.
1998 var det omvända, fler kvinnor än män rökte. I åldrarna 45 till 64 år röker 17 % av männen
och 21 % av kvinnorna dagligen. Sverige skiljer
sig från de flesta andra länder i att fler kvinnor
än män röker. 90 % av alla rökare börjar under
tonåren. 25 000 ungdomar börja röka varje år i
Sverige.
Effekter på kroppen: Nikotinet har en starkare
beroendeframkallande effekt jämfört med heroin, marijuana, kokain eller koffein. Nikotinet når
hjärnan redan efter 2-3 sekunder.
Samhällets kostnader: Med rökavvänjning omfattande enbart rådgivning, kostar 5000–15000
PCI Enheten – Årsrapport 2011
43
Karlstad:
Kommentar:
Rökning är en stark riskfaktor. Andelen rökare av
våra patienter som drabbas av en akut hjärtinfarkt/PCI är högre än i befolkningen. Andelen aktiva rökare minskar från 31 % till 16 % fram till 2
månader efter hjärtinfarkten/PCI. Resultatet från
övriga Sverige är i stort samma. Uppenbarligen
tar patienterna vid det akuta vårdtillfället intryck
både av själva sjukdomsdebuten samt informationen av sjukvårdspersonal och slutar röka.
Av exempelvis 100 aktiva rökare vid det akuta
sjukdomstillfället, slutar 51 rökare inom 6-10
veckor. Därefter ökar antalet rökare vid 12 månader till 57 patienter. Således ökar antalet rökare mellan 6-10 veckor och 12 månader. Detta
ger anledning till att intensifiera stödet till rökarna
samt att förbättra informationen till mottagande
distriktsläkare som kan fortsätta arbetet med
stödjande rökavvänjning.
Figur 37 Andelen rökare vid 1: utskrivningen efter genomgången hjärtinfarkt/PCI, 2: vid 6-10 veckor samt 3: efter 12 månader.
44
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Rökavvänjning i Karlstad:
Det finns sedan 2010 en tobaksavvänjningsmottagning dit rökare remitteras för att få hjälp med
sitt missbruk. Upprepade återbesök med stöd i
form av samtal, telefonkontakter samt läkemedel hjälper patienterna att sluta röka.
Vid kontroll 12 månader efter utskrivningen har
kvinnor i klart högre utsträckning återfallit till aktiv
rökning (från 17 % upp till 24 %, för män oförändrat 15 %).
Denna kunskap ger oss anledning att i ännu
högre grad satsa resurser på kvinnor som i högre grad misslyckas i sitt arbete med rökavvänjning jämfört med män. Det verkar som om män
är mer uthålliga i sitt beslut jämfört med kvinnor.
Kommentar:
Andelen rökande kvinnor sjunker från det akuta
vårdtillfället, från 44 % ner till 17 % inom 6-10
veckor efter utskrivningen.
Figur 38 Hur lyckas kvinnor med att sluta röka jämfört med män?
PCI Enheten – Årsrapport 2011
45
C: Motion:
Regelbunden motion kan minska risken för hjärtoch kärlsjukdomar. Tyvärr motionerar endast
kring 20 % av Sveriges befolkning i den omfattningen så att hälsorisken minskar. Forskning visar att en vältränad överviktig person har lägre
risk för kärlsjukdom jämfört med en otränad normalviktig person.
Det finns en rad olika sjukdomstillstånd som
kan förebyggas med regelbunden motion. Det
kan vara diabetes, benskörhet, högt blodtryck
samt kranskärlssjukdom. Rapporter från Socialstyrelsen visar att regelbunden motion förebygger hjärt- och kärlsjukdomar, högt blodtryck, diabetes och benskörhet. Fysisk aktivitet påverkar
också sjukdomsförloppet i positiv riktning.
Senare års forskning har på ett tydligt sätt
klarlagt de positiva effekterna av regelbundna
motionsvanor. Genom regelbunden fysisk aktivitet halveras risken för att drabbas av hjärt- och
kärlsjukdomar i förtid. Det finns inga påvisbara
skillnader mellan man och kvinna.
Vår målsättning är att våra patienter når upp
till minst 30 minuters regelbunden fysisk aktivitet helst varje dag. Man bör genomföra aktivite-
ten med en ansträngning motsvarande en rask
promenad. Hälsoeffekterna ökas ytterligare med
utökad träning.
I Europa har exempelvis 62 % av hjärtsjuka
patienter ett ökat midjemått som ett indirekt resultat av för lite motion.
I Karlstad har vi följt våra patienter efter det
att de skrivit ut från sjukhuset på grund av akut
hjärtinfarkt eller PCI.
Kommentar:
Omkring hälften av våra patienter, både här i
Karlstad och övriga riket, motionerar regelbundet 6-10 veckor efter genom gången hjärtinfarkt/PCI. Denna andel är i stort oförändrad efter 12 månader. Detta kan bero på flera orsaker.
Patienterna är ett år äldre vilket kan innebära
nytillkomna sjukdomar som förhindrar dem att
motionera. Det kan även exempelvis bero på en
brist i kommunikation i den meningen att patienterna behöver ytterligare information och påstötning för att bättre förstå motionens hälsosamma
effekter.
Figur 39 Andel patienter som motionerar > 30 minuter vid minst 5 tillfällen under de senaste 7 dagarna.
46
PCI Enheten – Årsrapport 2011
D: Blodfetter
Bakgrund:
Det finns få områden inom sjukvården som har
debatterats så intensivt som förhöjda kolesterolvärden. Det har i åtskilliga rapporter, med
modern forskningsmetodik, bevisats att förhöjda blodfetter är förenade med ökad risk för
hjärt- och kärlsjukdom. I en stor studie omfattande 900 000 vuxna deltagare utan tidigare
sjukdom, halverades kranskärlsdödligheten om
kolesterolnivåerna sänktes med 1 mmol/l . I Sverige och bland andra västländer har dödligheten
i kranskärlssjukdom halverats under 20 år. En
viktig anledning är en kraftig sänkning av den
genomsnittliga kolesterolhalten i befolkningen. I
en nyligen publicerad svensk studie förklarades
40 % av minskad dödlighet med minskande kolesterolnivåer.
Studier har publicerats från primärpreventiva
studier, dvs. personer fria från påvisad kärlsjukdom. En behandling av förhöjda kolesterolnivåer
minskar tydligt risken för förtidig död, akut hjärtinfarkt samt stroke (slaganfall).
Studier på patienter som redan drabbats av
kärlsjukdom, så kallade sekundärpreventiva studier, visade på en 20 % riskreduktion för återinsjuknande för varje mmol minskning av kolesterol.
Sammanfattningsvis är det få områden inom
medicinen som kan lägga fram lika tunga bevis
på behandlingsframgång som att sänka kolesterolnivåer.
Hur många slutar med sina blodfettsänkande mediciner?
Av alla patienter som skrivs ut från sjukhuset
med läkemedel mot förhöjda blodfetter, slutar
under perioden upp till 12 månader efter utskrivningen, knappt 10 %. Anledningarna kan vara
olika, både upplevda biverkningar samt debatt
i massmedia.
Kommentar:
Trots intensiv information till patienter om betydelsen av att sänka blodfetter når endast
kring 60 % ner till uppsatta målvärden vid 6-10
veckor efter genomgången hjärtinfarkt/PCI trots
att 96 % får behandling. Under det första året
efter sjukhusvistelsen slutar dessutom knappt
10 % av patienterna med att ta sin ordinerade
medicin. Vi står därför inför stora utmaningar att
övertyga patienterna att både kontrollera och
optimera medicineringen för förhöjda blodfetter,
samt att förmå patienterna att hålla ut med intaget. Självklart slutar vissa patienter på grund
av biverkningar, men då kan det vara lämpligt
att prova nya mediciner för att sänka kolesterolhalterna.
Resultat:
Europa: enligt Forskningsrapporter når ungefär
50 % av kärlsjuka patienter ner till de mål som
anges i internationella riktlinjer.
I Karlstad når omkring 60 % ner till målvärde. I
stort motsvarar det resultatet för riket.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
47
Figur 40 Andelen patienter som nått ner till målvärde LDL 2.5 mmol/l vid tidpunkten akut hjärtinfarkt/PCI och 6-10 veckor
senare vid läkarbesök.
Figur 41 Andelen patienter som tar statiner mot förhöjda blodfetter vid sjukhusvistelse, vid 6-10 veckor samt efter 12 månader
efter genomgången hjärtinfarkt/PCI.
48
PCI Enheten – Årsrapport 2011
E: Midjemått
Bakgrund:
Midjemått har på senare tid allt mer uppmärksammats som en riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdomar. Flera studier påpekar betydelsen av
ökad risk med ökat midjemått. Forskning pekar
på att vi uppfattar vårt midjemått olika.
Vi inom sjukvården har en utmaning att kartlägga alla patientens riskfaktorer. Även om allt fler
patienter får sina midjemått uppmätta uppfattar
inte alla patienterna riskerna med ökat midjemått.
Sex procent av de normalviktiga och 64 procent
av de överviktiga, uppger att de inte betecknade
ett omfångsrikt midjemått som en riskfaktor.
I en studie visade det sig att vid hälsokontroll
bestämdes blodtrycket i 80 %, blodfetter bestämdes i 60 % samt midjemåttet uppmättes endast
hos 18 % av personerna. Av överviktiga personer
fick endast 23 % sitt midjemått uppmätt.
I en annan undersökning ”Shape of the nations” (2010) kartlades inställningen till bukfetma
och midjemått som riskfaktor för hjärt- och kärlsjukdomar. En majoritet av svenska allmänläkare
uppfattar bukfetma som en signifikant riskfaktor
men endast 35 % av patienterna har fått information om denna riskfaktor. Endast 6 % av Sveriges distriktsläkare känner till vilka internationella
gränsvärden som finns för midjemått för män och
Män <67 år
Kvinnor <67 år
kvinnor. Bara 15 % får i denna studie sin midja
uppmätt vid läkarbesök inom primärvården.
Idealiska värden:
Målvärdet för midjemått är för kvinnor 88 cm och
för män 102 cm. Har man värden över dessa mål
börjar riskerna för hjärt-och kärlsjukdomar att öka.
Resultat:
Karlstad:
I Karlstad har 50 % av männen vid tidpunkten
6-10 veckor efter en akut hjärtinfarkt/PCI ett
midjemått överstigande vårt målvärde för män,
102 cm. För kvinnor, (över 88 cm), är denna andel överviktiga 61 %.
Det finns en klar skillnad mellan könen då andelen kvinnor som har ett för stort midjemått är
klart högre jämfört med männen.
Från och med januari 2012 kommer vi att
erbjuda patienter, ett år efter genomgången
hjärtinfarkt/PCI, ett besök på kranskärlsmottagningen för värdering av riskfaktorer. Först i nästa
årsrapport kommer vi att kunna rapportera andelen patienter som når ner till målvärde för midjemått efter 12 månader.
Män >67 år
Kvinnor> 67 år
Figur 42 Andelen män och kvinnor med förstort midjemått i olika åldrar vid uppföljning 6-10 veckor efter genomgången
hjärtinfarkt/PCI.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
49
F: Högt blodtryck
Bakgrund:
Hos nyfödda barn är blodtrycket 70/50 mm Hg
och stiger upp mot 100 mm under barnåldern.
I vuxen ålder är blodtrycksstegringen kraftigare
för män. Men denna skillnad mellan könen jämnas ut med stigande ålder. Som generell riktlinje
kan man säga att blodtrycket stiger med 1-2
mm/år. Studier från Afrika har visat på ett oförändrat blodtryck genom hela livet så länge de
bor kvar i primitiva förhållanden. På grund av vårt
levnadssätt i ett industrialiserat samhälle stiger
blodtrycket, för många till sjukliga nivåer med efterföljande symtom.
Vad är ett normalt blodtryck?
För alla åldrar gäller att ett blodtryck 120/90
uppfattas som normalt. Vid nivåer 140/90, eller
högre, bedöms trycket som lätt förhöjt. Enligt
ny forskning bör inte skillnaden mellan det övre
systoliska blodtrycket och det diastoliska lägre
blodtrycket vara för stor. Mindre skillnad är således bättre.
Upp till 60 års ålder har det lägre blodtrycket,
(diastoliska) större prognostisk betydelse och
med stigande ålder blir det viktigare med det
övre (systoliska) blodtrycket.
Behandling ger tydliga vinster. Att sänka det
systoliska blodtrycket med 1-3 mm ger en minskad relativ risk med 20-30 % att drabbas av
stroke. Speciellt äldre har mest nytta av blodtrycksbehandling.
Blodtryck farligare för kvinnor:
Tyvärr är ett förhöjt blodtryck farligare för kvinnor jämfört med män. Kvinnor drabbas oftare av
exempelvis hjärtsvikt till följ av förhöjt blodtryck
jämfört med män.
Blodtryck i Europa:
Studier har studerat skillnader i blodtryck mellan
europeiska länder och USA. Man finner det lägsta blodtrycken i USA och Kanada och högsta i
Tyskland. I åldersgruppen 70-74 år låg Sverige
lika högt som Tyskland. Andelen hypertoniker
var lägst i Nordamerika (28 %), högst i Europa
(44 %) och i Sverige mittemellan (38 %). I USA
var andelen som behandlades dubbelt så stor
(52 %) jämfört med exempelvis Sverige (26 %).
Andelen välbehandlade patienter (35-64 år) var
50
PCI Enheten – Årsrapport 2011
i Europa 8 % jämfört med 23 % i Nordamerika.
Resultaten är intressanta då den genomsnittliga
dödligheten i stroke (slaganfall) i Europa är 41 %
jämfört med 27 % i USA och Kanada. Behandlingsbenägenheten är större i Nordamerika där
50 % behandlas för högt blodtryck jämfört med
25 % i Sverige trots att medelnivåerna hos oss
är högre.
Blodtryck i Sverige:
Av våra drygt 9 miljoner invånare har 1.8 miljoner
ett diagnostiserat förhöjt blodtryck.
• 60 % har en mild blodtrycksförhöjning
(140-159/90-99 mm Hg)
• 30 % har en måttlig blodtrycksstegring
(160-179/100-109 mm Hg)
• 10 % har en kraftig blodtryckshöjning
(över 180/110 mm Hg).
Andelen patienter som uppnår behandlingsmålen uppgår sällan till mer än 20-30 %.
Har man en systolisk blodtrycksökning på 20
mm eller mer ökar risken att dö i hjärt-kärlsjukdom med det dubbla.
Faktaruta:
• 12-15 % av befolkningen har
hypertoni
•
500 000 – 600 000 svenskar
behandlas för hypertoni
•
I åldrar >70 år har upp till
50 % hypertoni
Våra egna resultat:
321 patienter har fått sitt blodtryck uppmätt via
PCI mottagningen 6-10 veckor efter genomgången PCI.
Kommentar:
Jämfört med riket har vi i Karlstad en lägre andel
patienter som når ner till målblodtryck, systoliskt
blodtryck under 140 mm Hg.
Efter en hjärtinfart/PCI behandlas patienter
med olika läkemedel för att minska risken för
återinsjuknande. Förutom att sänka blodtrycket
har dessa läkemedel även andra positiva effekter.
Jämfört med andra sjukhus i Sverige har vi
inte nått upp till riksgenomsnittet för behandling
av systoliskt blodtryck. Även om majoriteten har
nått ner till önskvärda nivåer har vi fortfarande en
utmaning att fortsätta behandla våra patienter
mer effektivt så att ännu fler når ner till acceptabla blodtryck. Vid läkarbesök 6-10 veckor efter
utskrivningen sker en medicinjustering utifrån
ovan nämnda blodtryck vilket bör resultera i ytterligare sänkning av förhöjt blodtryck. Resultaten av dessa medicinändringar kan först senare
värderas och innefattas inte i denna redogörelse.
Figur 43 Andelen patienter med olika systoliskt blodtryck vid läkarbesök i Karlstad 6-10 veckor efter vårdtillfället jämfört
med riket.
PCI Enheten – Årsrapport 2011
51
Patientenkäter
Sedan starten 2006 har PCI-enheten och landstingets FoU-enhet/kvalitetsenhet samarbetat i
kvalitetsutveckling. Syftet har varit att utarbeta en
modell för att utvärdera patienternas uppfattning
om vården som ges i samband med utredning
på PCI-enheten. Detta arbete har resulterat i en
enkät som delas ut varje år till 50 patienter som
genomgått behandling vid vår enhet. Svaren från
vår senaste mätning i november 2011 visar en
fortsatt hög tilltro till vårt arbete både vad avser
medicinsk kompetens samt bemötande.
Fråga 1: Vid kontakten med personal på PCIenheten blev jag tagen på allvar och bemött
med respekt.
Svar: 94 % svarar att det stämmer precis, 6 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 2: I kontakt med personal på PCI-enheten kom jag och mina problem i första hand.
Svar: 88 % anser att det stämmer precis, 12 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 3: Jag fick svar på de frågor jag hade på
ett sådant sätt att jag förstod.
Svar: 94 % anser att det stämmer precis, 6 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 4: Den information som jag fick av personal på PCI-enheten stämde väl överens med
hur det blev.
Svar: 92 % anser det stämmer precis, och 8 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 5: Om jag fick vänta, förklarade någon av
personalen på PCI-enheten varför jag fick vänta.
Svar: 83 % anser att det stämmer precis, 17 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 6: Jag kände mig delaktig i de beslut som
berörde mig.
Svar: 87 % anser att det stämmer precis, 13 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 7: Jag fick snabbt hjälp på PCI enheten,
när jag behövde det.
Svar: 94 % anser att det stämmer precis, 6 %
att det stämmer ganska bra.
52
PCI Enheten – Årsrapport 2011
Fråga 8: Jag fick den hjälp jag behövde av personalen på PCI enheten.
Svar: 98 % anser att det stämmer precis, 2 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 9: Jag kände stort förtroende för personalen på PCI enheten.
Svar: 94 % anser att det stämmer precis, 6 %
att det stämmer ganska bra.
Fråga 10: Jag är nöjd med den senaste undersökningen på PCI-enheten.
Svar: 96 % anser att det stämmer precis, 4 %
att det stämmer ganska bra.
Sammanfattning av patientenkäter
Jämfört med de fem tidigare undersökningarna
som genomfördes under åren 2006-2010 är resultaten i stort identiska och visar på en oförändrat mycket högt förtroende för vår verksamhet
på PCI-enheten.
Produktion: SÖDRA TORNET KOMMUNIKATION
PCI enheten Årsrapport 2011
www.svenskpci.se
PCI
enheten
Årsrapport 2011
Centralsjukhuset Karlstad