Akut barn kirurgi riktlinje.pdf
Download
Report
Transcript Akut barn kirurgi riktlinje.pdf
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
1 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Akut barnkirurgi, SÄS, Borås, Kirurgkliniken
Innehållsförteckning
Skalltrauma .................................................................................................... 2
Anamnes: .................................................................................................. 2
Status: ....................................................................................................... 2
Överväg alltid CT-skalle om: ................................................................ 2
Vid inläggning: ...................................................................................... 3
Om misshandel misstänks.................................................................... 3
Akut buk (vid långdragna bukbesvär se pm ”Bukutredning på barn”) ............ 3
Anamnes: .................................................................................................. 3
Status: ....................................................................................................... 3
Övrigt:........................................................................................................ 4
Differential diagnoser vid akut buk ............................................................ 4
Körtelbuk lymfadenitis mesenterica acuta................................................. 4
Appendicit ................................................................................................. 4
Symptom: ............................................................................................. 4
Behandling:........................................................................................... 5
Gastroenterit ............................................................................................. 5
Obstipation ................................................................................................ 5
Status ................................................................................................... 5
Behandling............................................................................................ 5
Invagination ............................................................................................... 5
Symptom: ............................................................................................. 6
Statusfynd:............................................................................................ 6
Diagnos: ............................................................................................... 6
Behandling:........................................................................................... 6
Pylorusstenos............................................................................................ 6
Symptom: ............................................................................................. 6
Diagnos ................................................................................................ 6
Behandling............................................................................................ 7
Inklämt ljumskbråck................................................................................... 7
Symptom .............................................................................................. 7
Diagnos: ............................................................................................... 7
Differential diagnoser............................................................................ 7
Behandling............................................................................................ 7
Pyelonefrit ................................................................................................. 7
Symptom .............................................................................................. 7
Diagnos ................................................................................................ 7
Behandling............................................................................................ 8
Uppföljning............................................................................................ 8
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
2 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Pneumoni .................................................................................................. 8
Nedsvalda saker ................................................................................... 8
Övriga differential diagnoser till buksmärtor .............................................. 8
Barnurologi – akut ..................................................................................... 9
Balanit ....................................................................................................... 9
Flytning hos flickor .................................................................................... 9
Akut scrotum ............................................................................................. 9
Differential diagnoser.......................................................................... 10
Fästingar ................................................................................................. 10
Sår och övrigt .......................................................................................... 10
Skrapsår ............................................................................................. 11
Glipande sår ....................................................................................... 11
Paronychier ........................................................................................ 12
Fingertoppsskador .............................................................................. 12
Dokumentinformation ................................................................................... 12
Skalltrauma
(Se separat mer detaljerat PM ”Skalltrauma på barn”)
Anamnes:
Typ av trauma. Högenergivåld? När inträffade traumat? Vittnen?
Försök värdera våldets energi.
Medvetslöshet? Kräkning, illamående? Trötthet? Amnesi? Huvudvärk?
Misshandelsmisstanke?
Andra skador?
Status:
Andning? Andningspåverkan? Lungfunktion?
RLS (medvetandegrad). Allmäntillstånd? Pupillreaktion och övrig
neurologstatus? Amnesi? Agiterad? Rädd?
Blödning ur näsa, öra, mun? Likvorré? Hemotympanon?
Svullnad? Sårskada? Buktande fontanell? Nacke - smärta, stelhet?
Överväg alltid CT-skalle om:
Om barnet är allmänpåverkat och eller har sänkt medvetandenivå.
Barnet varit avsvimmad och eller amnesi.
Positivt neurologiskt statusfynd.
Oklarhet kring hur skadan uppkommit (misshandel, brist på uppsikt).
Stor lokal svullnad, ex kefalhematom, buktande fontanell, likvorré.
Vid högenergivåld även om barnet ser välmående ut.
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
3 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Vid inläggning:
Överväg inläggning vid samma indikationer som CT-skall och även
kriterierna i anamnes eller status uppfylls. Lägg in vid misstanke om
misshandel.
Överväg IVA vård.
Övervaka - RLS, BT, puls, pupillreaktion (avgör kontrollfrekvensen
individuellt).
Om misshandel misstänks
(Se separat PM, barnmisshandel)
Försök alltid motivera föräldern och barnet till inläggning.
Remiss till barnmedicin för bedömning.
Akut buk (vid långdragna bukbesvär se pm ”Bukutredning
på barn”)
Anamnes:
Epidemiologi.
Feber? ÖLI? Kräkningar?
Trauma?
Avföring; frekvens, konsistens, färg.
Smärta – duration, förlopp, ntervaller, karaktär, kontinuerlig, molande, hastighet, intensitet, lokalisation, utstrålning.
Smärtutveckling senaste tim/dygn.
Allmänpåverkan?
Miktion - frekvens, obehag, nykturi?
Aptit? Åt senast?
Varit utomlands?
Tidigare operationer? Andra sjukdomar?
Status:
Tålamod, tid och varma händer.
Smärtpåverkad? Slö? Ligger stilla? Iakttag kroppsspråk.
Perioral blekhet?
Acetondoft?
Näsvingeandning (pneumoni)?
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
4 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Inspektera svalg, öron, hud.
Auskultera - hjärta och lungor.
Bukpalpation inklusive ljumska och yttre genitalia.
Om suspekt obstipation kan rectalundersökning vara av värde – utföres mycket försiktigt.
Giv därefter K.Clyx, 120 ml, per rectum på vida indikationer. Ompalpation av buken efter K.Clyx.
Övrigt:
Urintest, Hb, LPK, diff, CRP, leverstatus, B-glukos, S-amylas, Streptock A, S-Kreatinin och elstatus.
Överväg - BÖS, ultraljud, pulmröntgen, urografi och coloningjutning.
Differential diagnoser vid akut buk
Körtelbuk lymfadenitis mesenterica acuta.
Oftast virusinfektion.
Feber, buksmärtor, illamående, ont i höger fossa.
Följ förloppet - frikostig ompalpation.
Ofta god aptit. Vanligen ÖLI med snuva och halsont.
Kan utan obehag hoppa jämfota.
Ultraljud buk, Mb, kan ge diagnosen.
Appendicit
Sjukdomen är extremt sällsynt hos barn före ett års ålder och ovanligt hos barn före
fyra års ålder. Appendiciten har ofta ett snabbare och lömskare förlopp hos små
barn och leder oftare till perforation. Barn <4 år – har perforation i 80-90 % vid
operation. Defense är svårbedömt på barn.
Symptom:
Aptitlöshet.
Trötthet.
Feber.
Diarré vanligt.
Täta urinträngningar.
Molande, kontinuerlig smärta.
Perioral blekhet.
Allmänpåverkade.
Vill ligga still. Rörelseprovocerad smärta.
Positivt ”hopptest” - ont när patienten hoppar.
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
5 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Behandling:
Rehydrering – 5 % av kroppsvikten – Ringer-acetat lösning, intravenöst.
Analgetika.
Preoperativ antibiotika enligt PM.
Operation.
Gastroenterit
Subfebril - hög feber.
Kräkningar och diarré, ofta frekventa.
Mjuk buk.
Ofta fler sjuka i familj och omgivning.
Obstipation
Vanlig genes till ”knip i magen”.
Kolikartade smärtor i oregelbundna intervaller.
Sällan obstipationsanamnes.
Ofta god aptit, ibland illamående.
Smärtdebut, ofta efter måltid eller under måltid.
Inte ovanligt med diarré (=paradoxal diarré).
Sällan feber.
Barnet kan ha haft normal avföring samma dag men ändå ha obstipation.
Status
Hård avföring i ampullen.
Öm i vänster fossa. Ibland palperas colon descendens -fylld, ömmande.
Behandling
K.Clyx, 120 ml, per rectum (ej Microlax som svider) eller S.Resulax
per rectum.
Invagination
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
Vanligast mellan 3 mån och 3 år. Sällsynt efter 4 års ålder, men förekommer.
Ju äldre barn desto mer observant måste man vara på bakomliggande sjukdom (Meckel, polyp, tumör, lymfom, ulcerös colit).
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
6 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Symptom:
Intervallsmärtor, regelbundna, flera ggr/tim.
Blod per rectum.
Kräkningar.
Tympanism och uppspänd buk.
Statusfynd:
Ofta ”blankt” bukstatus, men ibland kan invaginatet palperas som
en långsträckt resistens.
Palpera bråckportar.
Diagnos:
Ultraljud i första hand.
BÖS och coloningjutning (kan även vara terapeutiskt). Normal BÖS
utesluter inte invagination.
Behandling:
Kontakta narkos för upp vätskning.
Coloningjutning.
Operation.
Alltid inläggning.
Giv utsköljningslavemang efter colonröntgen.
Pylorusstenos
(Se separat PM, Pylorusstenos)
Vanligen debut vid 4 v - 6 mån, fler pojkar än flickor. Numera sällsynt.
Symptom:
Kaskadkräkningar kort stund efter måltid i ökande frekvens.
Aldrig gallfärgade kräkningar.
Viktminskning.
Feberfri.
Diagnos
Palpation.
Kontraströntgen av ventrikeln.
Ultraljud.
Hypokloremi. Hypokalemisk alkalos.
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
7 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Behandling
Sond
Uppvätskning och elektrolytbalanskorrigering. (Kontakta narkos för
ordination).
Operation enligt Ramstedt = pyloromyotomi.
Inklämt ljumskbråck
Uteslutande laterala, indirekta bråck. Fler pojkar än flickor.
Sällsynt med inklämda bråck i barnaåren.
Symptom
Intervallsmärtor.
Buktande palpabelt bråck som inte är reponibelt.
Nedsatt aptit, ibland kräkning.
Diagnos:
Anamnes
Palpation.
Differential diagnose till bråck
Hydrocele testis.
Testistorsion.
Adenit.
Behandling
Kan oftast reponeras efter analgetika och sedativa samt barnet i
bäckenhögläge. Operation utförs inom en vecka därefter.
Om man ej lyckas - akut operation, bråcksäcksextirpation.
Pyelonefrit
Symptom
Feber.
Illamående.
Ont imagen, utstrålning till ljumskregionen och mot ryggen.
Dunköm över njurlogen.
Sällan täta trängningar.
Diagnos
Patologiskt sediment.
Kliniskt status.
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
8 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Eventuellt positiv nitrit.
Förhöjt CRP.
Behandling
Antibiotika iv.
Uppföljning
Remiss till barnmedicin. Ultraljud njurar och urinvägar, eventuellt
urografi.
Pneumoni
Buksmärta.
Feber.
Inte alltid ÖLI.
Kräkning är vanlig.
Näsvingeandning.
Mjuk buk.
Pulmröntgen ger diagnos.
Nedsvalda saker
Röntgen thorax-buköversikt.
Om föremålet är kvar i oesophagus utförs scopi i narkos med exstirpation, akut.
Om föremålet är kvar i ventrikeln eller tarm, expektans upp till 10
dagar. Kontrollera avföringen.
Nedsvalda batterier
(Se separat PM)
Om batteri finns i esophagus utförs scopi och exstirpation snarast.
Övriga differential diagnoser till buksmärtor
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
Ännu icke diagnostiserade anomalier.
Intoleranser; gluten, laktos mfl.
Systemiska sjukdomar; Diabetes, reumat sjd, cystik fibros.
Inf sjd; Tonsillit, pneumoni, viroser.
Övr, Kir, åkommor; gallsten, njursten, Meckels divertikel, ulcus.
Psykisk – oro, mobbing, misshandel.
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
9 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Barnurologi – akut
Överväg urologisk utredning vid:
Pyelonefrit.
UVI (alltid hos pojkar).
Hematuri.
Missbildningar i yttre genitalia.
Trauma mot buken.
Urininkontinens.
Palpabel bukresistens.
Oklara recidiverande buksmärtor.
Epididymit.
Balanit
(Se separat PM, Phimosis)
Behandlas med Kr. Emla eller Xylocaingel 2 % lokalt i 20 minuter,
spola med kranvatten.
Rekommenderas sittbad i akuta läget en gång per dygn, de första två
dygnen och smörj med vaselin efteråt.
Om recidiverande infektioner och phimosis – 1/Dermovatbehandling
2/förhudsplastik eller omskärelse.
Förebygg recidiv med att undvika uttorkning, smörj dagligen med
vaselin/fetsalva.
Flytning hos flickor
Främmande kropp?
Svampinfektion? Odla (behandla om streptococcer).
Överväg colposcopi i narkos särskilt om blodig flytning.
Rabdomyosarcom?
Incest och övergrepp.
Akut scrotum
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
Unilateral ömhet och svullnad om testistorsion ej kan uteslutas, skall
patienten direkt till operation!
Ofta relateras obehaget till något trauma.
Vanligt att man söker för buksmärta.
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
10 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Differential diagnoser vid akut scrotum
Testistorsion
Vid operation - detorkvera. Avvakta i 15 min och invänta normaliserad cirkulation och färg. Om ingen förbättring göres ablatio. Om tveksamt - spara och
kontrollera kliniskt om 6-12 mån. Fäst även kontralaterala testikel.
Torsion av Morgagnis hydatid = appendicis epididymis.
Behandling: Extirpation. Även icke torkverad Morgagni exstirperas.
Inklämt bråck.
Blödning intrascrotalt efter trauma.
Behandlas oftast konservativt. Gör ultraljud. Om exploration, utrym hematomet och värdera testikeln.
Tumör
Ultraljud → öppen biopsi om misstanke.
Epididymit.
Svullen och ödematös epididymis. Behandla med Antibiotika - ex Bactrim,
Eusaprim, Zinacef, enligt FASS.
Efter utläkning bör barnet följas upp, då det finns ett visst samband med
urinvägsmissbildningar, remiss till barnmedicin och ultraljud urinvägar.
Idiopatiskt scrotalödem, oklar genes.
Unilateralt ödem, diffus avgränsning fram mot ljumsken och bak mot anus
och med svullnad av hela scrotum. Ingen behandling (vanligt i cykelsäsongens början.)
Fästingar
Borttages med valfri metod.
Om liten rest finns kvar i såret – SÄTT PÅ Duoderm eller liknande i
ett dygn, tvätta därefter med tvål och vatten, varvid den lilla resten
lätt avlägsnas.
Borreliareaktion uppkommer först efter 1 vecka. Rodnaden är då >
5 kronas storlek.
Sår och övrigt
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
Informera alltid lugnt och sakligt både barn och föräldrar om bedömning och planerad åtgärd.
Om barnet är mycket rädd - se nedan *
Överväg åtgärd i narkos.
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
11 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
*Premedicinera med
(Se separat PM-Premedicinering med Dormicum)
Dormicum rectalt 0,3 mg/kg (max 7,5 mg), främst till barn under 6
år.
Dormicum peroralt 0,4 mg/kg (max 10 mg), (blandas med stark saft).
Finns också färdigblandad enl ATL-K.
Smärtstillande (diclofenak och paracetamol eller morfin.
Lokalbedövnings alternativ. Förbehandla såret med ett av
följande alernativ:
Droppa 4 % Xylocainlösning (40mg/ml) - 0,1 ml/kg direkt i såret
(känns kallt).
2 % Carbocainlösning på kompress, läggs på såret i minst 30 minuter.
Xylocaingel 2 % på såret.
Kr. EMLA, därefter infiltrationsanestesi lokalt.
Därefter kan man komplettera med infiltrationsanestesi.
Skrapsår
Lokalbedöva enligt ovan.
Såret tvättas och därefter förband som inte fastnar, t ex Mepitel,
Solvaline, Unitul m fl.
Om det förekommer mycket grus och smuts i såret (gäller ej ansikte)
- tvätta ytligt, därefter Duoderm-platta i 1 - 1, 5 dygn. Såret kan därefter enkelt rentvättas.
Överväg sövning. Smutsiga sår i ansiktet kan erfordrar ofta sövning.
Glipande sår
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi
Panna, haka, fingrar - kan ofta tejpas, långa tejpar. Kontr att det
inte finns fr kropp i såret.
Raka aldrig ett ögonbryn!
Hårbotten - ”Islandsmetoden” - tvinna en tunn hårtuss vid vardera
sårkanten och knyt, alt en enkel sutur utan bedövning.
Större sår - lokalbedövning enligt ovan eller sövning, (kan eventuellt
förbehandlas med Xylokainlösning 40 mg/ml, (0,1 ml/kg), som droppas i såret, varefter man infiltrerar med injektion via såret till kanterna).
Suspekt främmande kropp, senskador, nervskador - sövning.
Sår i munnen, på tungan - lämnas oftast öppna om de erfodrar sutur, sövs patienten.
RIKTLINJE
Uppdaterings-/revideringsdatum
Dnr/id-nummer
2011-07-06
Sida
12 (12)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Styrkraft
Gäller fr.o.m.
Utgåva
Kirurgkliniken
Bindande
2011-09-01
1
Dokumentansvar
Gäller för
Lars Rex, verksamhetschef
Södra Älvsborgs Sjukhus/Kirurgkliniken
Paronychier
Fingerbad i 30-40 minuter, tvållösning i kranvatten.
Dagliga omläggningar.
Om ej bättre på några dagar eller vid försämring - överväg evulsio.
Paronychi hos nyfödda - aldrig Alsolsprit.
Överväg antibiotika peroralt vid djup infektion med progredierande
rodnad.
Lägg förband med antibiotikasalva (t ex Nebacetin).
Vb remiss till kirurgkliniken för kemisk König
Fingertoppsskador
Revidera sårytorna eventuellt i narkos.
Frikostigt evulsio.
Sy ej i nagelbädden.
Första omläggning eventuellt i narkos (mindre barn).
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Jeanette Liljestrand-Sigvardsson, ÖL, Kirurgkliniken, SÄS
Utgivningsdatum, utgåva 1
2005-09-01
Fastställt av
Lars Rex, verksamhetschef, Kirurgkliniken, SÄS
Nyckelord
Kirurgi, barn, trauma, behandling, bukbesvär.
Dokumentbenämning
Akut barnkirurgi