Transcript Lionslägret 8-17 juni - Oskarshamns Folkhögskola

OSKARSHAMNS LÄGRET
Ansökan
8-17 juni 2015
PERSONUPPGIFTER
Efternamn
Förnamn
Gatuadress
Postnummer
Län
Telefon
 Är förtecknad i omsorgstyrelsen
Postadress
Mobil
Närmast anhörig
Lions Club
Telefon
Kontaktperson
JAG BEHÖVER HJÄLP MED
Förflyttningar:
Ja
Nej
Utomhus


I trappor


Köra rullstol


Måltider:
Ja
Framtagning av mat 
Sönderdelning av mat
Specialkost:
Personnummer
Nej


Personlig hygien:
Dusch
Toalettbesök
På- och avklädning
Ja Nej






Hjälp med medicin 
Hjälp med injektioner 
Hjälp på natten




MEDICINSK STATUS
Diagnos
Hjälpmedel:
 Rullstol manuell
 Rullstol el
 Rollator
 Gånghjälpmedel
Längd:
Vikt:
Sjukdomsdebut år:
Status:
Tal
Syn
Blåsfunktion
Hörsel
Tarmfunktion
Beskrivning av funktionsnedsättningen.
Aktuell medicinering:
 Önskemål om sjukgymnastik
Ort och datum
Underskrift
_______________________________
_______________________________________________
LIONS SVERIGE – OSKARSHAMNS LÄGRET
8-17 juni 2015
Garantiförbindelse
A Deltagare ______ st
à SEK 6.925
SEK __________
B Personlig assistent ____ st
à SEK 6.925
SEK __________
Summa:
SEK __________
Garantiförbindelse och bevis om inbetald lägeravgift insändes senast 1 maj
2015: Oskarshamns lägret, Oskarshamns Folkhögskola, 572 32 Oskarshamn.
Lägeravgiften skall sättas in på Oskarshamns folkhögskolas bankgiro 282-2948
Sista anmälningsdag är 24 april 2015.
Övriga önskemål och upplysningar:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Deltagare:________________________________________________________
Adress:
_______________________________________________________
Telefon:
___________________________________ ____________________
Lions Club:
_________________________ Distrikt: ____________________
Kontaktman: _________________________
_________________________
Adress:
_________________________
Telefon:
__________________________
Lena Thelaus (sjuksköterska) 0491-768 115
E-post: [email protected]
Oskarshamns folkhögskola
Axel Munthes stig 1
57232 Oskarshamn
0491-768 100