Transcript Utvecklingen av vårdtiden för prolapsoperationer - Gynop

SPECIALRAPPORT PROLAPSKIRURGI
Resursförbrukning:
Utvecklingen av vårdtiden för
prolapsoperationer år 2006 - 2012
FRÅN GYNOP-REGISTRET
Delregister: Prolapskirurgi
Författare: Emil Nüssler
Delregisteransvarig prolapsregistret
REGISTRET UNDERSTÄLLT SFOG
RAPPORTEN DISTRIBUERAD oktober 2013
Innehållsförteckning
Inledning .............................................................................................................. 2
Sammanfattande resultat ................................................................................... 3
Konklusioner ....................................................................................................... 3
Förbättringsförslag för ”inte-benchmark-kliniker” .......................................... 4
Hela registret ....................................................................................................... 5
Alla prolapsoperationer ...................................................................................................5
Enkla och mera avancerade operationer ........................................................................5
Kliniknivå ............................................................................................................. 6
Enkla operationer och benchmark 2012 .........................................................................6
Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer .....................................................7
Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden år 2009-2012 .............................7
Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till ”benchmarkklinik” 2012 ...........8
Länsnivå .............................................................................................................. 8
Enkla operationer och benchmark 2012 .........................................................................8
Enkla operationer 2009, (Benchmark/färg som 2012) ....................................................9
Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer .....................................................9
Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012 .............................. 10
Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till ”benchmarklän” 2012 ........... 10
Regionnivå......................................................................................................... 11
Utveckling av vårdtiden 2009-2012 (regionvis) ............................................................ 11
Enkla operationer 2012 ................................................................................................ 12
Enkla operationer 2009 (Benchmark/färg som 2012) ................................................. 12
Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012 .............................. 13
Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till ”benchmarkregionen” 2012 .. 13
Jämförelse kort/lång vårdtid på kliniknivå år 2009-2012............................... 14
Författarens reflexioner.................................................................................... 15
Ordlista .............................................................................................................. 16
1
Inledning
Som ett led i resurskontrollen har Gynops prolapsregister sedan år 2006 regelbundet redovisat
medelvårdtider (inkl dagkirurgi) för olika grupper av prolapsoperationer. Vi framlägger i denna
specialrapport en sammanfattning av utvecklingen samt redovisar potentialen för effektivisering och
besparing.
Det är för oss mycket viktigt att göra syftet med denna rapport helt klar:
 Vi diskuterar inte kvaliteten av prolapsoperationerna; tvärtom visar vi i avsnittet: ”Jämförelse”
att det inte är någon skillnad i redovisade kvalitetsparametrar mellan de som har längre eller
kortare vårdtid.
 Syftet är att diskutera smart organisation, smidig logistik och vettig resursförbrukning.
 ”Besparingspotential” visar hur mycket organisatorisk och logistisk förbättring som är möjlig
om man organiserar vårdflödet lika effektiv som ”benchmark”.
Vi har två parallellt arbetande gynekologiska kvalitetsregister i Sverige: GKR (ca 25 % av patienterna)
och Gynop-registret (ca 75 % av patienterna). Alla data som registreras i GKR importeras fortlöpande
till Gynops databas. Därför är det nu möjligt för oss att redovisa heltäckande nationella data för
gynekologiska prolapsoperationer. I Gynop har vi data fr o m år 2006, från GKR har vi data fr o m
år 2009. Detta betyder att resultaten från år 2006-2008 representerar endast Gynop-data, för tiden
2009-2012 visar vi GKR och Gynop-data sammanslaget. Operationer där både prolaps och inkontinens
opererats i samma seans har exkluderats.
Prolapsoperationer har många olika svårhetsgrader, från ett tekniskt enkelt dagkirurgiskt ingrepp till ett
mer avancerat ingrepp med rekonstruktiva svårigheter, där förväntat resultat är osäkert. Svårhetsgraden
har stor betydelse för slutresultatet.
I denna rapport använder vi begreppet ”enkla operationer” som innefattar patienter som genomgått
främre/bakre plastik, cervixamputation eller perinealplastik (enbart eller i kombination, drygt 50 % av
alla operationer). Patienter som opereras för lateralt cystocele är exkluderade. Detta är en jämförbar
grupp med i princip likartade, tekniskt väldefinierade operationer som utförs rutinmässigt och det finns
ingen medicinsk grund för någon signifikant spridning eller skillnad i resultaten. Vid denna selektion
blir det möjligt att jämföra resultaten rakt av.
Begreppet ”mera avancerade operationer” täcker alla operationer med större svårhetsgrad än ”enkla
operationer”. Vid en ”vanlig” svensk kvinnoklinik är fördelningen mellan ”enkla” och ”mera
avancerade operationer” cirka 50/50.
Med fokus på resursåtgång använder vi begreppet ”benchmark”.
Benchmark är ett anglosaxiskt begrepp, definierat av Oxford Dictionary som: “something that can be
measured and used as a standard that other things can be compared with1” och är en av grundpelarna i
kvalitetskontrollen av produktionsprocesser i hela världen.
Benchmark är mycket mera dynamisk än ”golden standard”, kvalitetsindikatorer eller liknande: man
väljer själv sin benchmark – och anger samtidig hur högt man har satt ribban för sig själv.
Det finns ingen konsensus hur man ska välja benchmark i registersammanhang. Det finns en relativt
spridd acceptans som även accepterats på Gynops användarmöten, att primärt definiera benchmark
som genomsnitt av de ”bästa” 25 % av kvinnoklinikerna, (kliniker med få patienter har exkluderats).
”Benchmark” med kortast vårdtid är markerad med rött, med längst vårdtid angiven med blått.
1
Översättning till svenska: ”något som kan mätas och användas som standard, för att använda vid jämförelse”.
2
”Besparingspotentialen” är beräknad på detta sätt:
”Möjlig besparing” i vårddygn: (klinikens antal operationer X klinikens medelvårddygn) minus
(klinikens antal operationer X benchmark medelvårdtid)
Möjlig besparing i %:
(”Möjlig besparing” i vårddygn) som procentuell del av klinikens faktiska vårdtid.
Vid beräkning av medelvårdtid räknas ”dagkirurgi” (in och ut samma datum) som vårdtid=0.
OBS: där visas inte alla kliniker på alla bilder: några kliniker har inte data från hela den redovisade
perioden, kliniker med färre än 10 operationer av den redovisade typen har exkluderats.
Sammanfattande resultat
 Under åren 2006-2012 har alla kliniker i hela registret minskat vårdtiden och betydligt
förbättrat patientflödet: för samtliga prolapsoperationer är minskningen i medel ca 60 % och
för enkla operationer 72%.
 Det har utvecklats differentierad vårdhantering för enkla och mera avancerade operationer med
en mellanskillnad på 0,5 dygn vårdtid vid alla regioner, län och de flesta kvinnoklinikerna.
 Alla kvinnokliniker minskar vårdtiden för enkla operationer, men skillnaderna mellan
klinikerna är mycket stor under hela perioden. Kliniker med längst vårdtid behöver ca 22 ggr
och ”medelkliniken” ca 6 ggr så mycket vårdtid som benchmarkklinikerna.
 Alla län minskar vårdtiden för enkla operationer, men skillnaden mellan länen är mycket stor
under hela perioden. De med längst vårdtid behöver 6-12 ggr så mycket vårdtid som länen med
kortast vårdtid.
 Alla regioner minskar vårdtiden för enkla operationer, men skillnaden mellan regionerna är och
förblir stor över tiden. De med längst vårdtid har 3-4 ggr så lång vårdtid som den med kortast
för samma typ av operation.
 Alla regioner, län och kvinnokliniker som har kort vårdtid för enkla operationer har även kort
vårdtid för mera avancerade operationer. De som har lång vårdtid för enkla operationer har
även lång vårdtid för de mera avancerade.
 Det är ingen skillnad mellan kliniker med kort och lång vårdtid avseende andel läkarebedömda
komplikationer, patientbedömd smärta efter operationen, patientens nöjdhet med vårdtiden
eller patientens bedömning av förbättringsgraden 8 veckor efter operationen.
Konklusioner
 Alla har minskat vårdtiden vid prolapskirurgi under undersökningsperioden (2006-2009-2012).
 De ”snabba” klinikerna förblir snabbast och de ”långsamma” förblir långsamma under hela
perioden.
 Vi förändrar oss i grupper: beslut om vårdflöde är inte individuellt på kliniknivå utan vi gör
som grannarna inom länet och länen följer länsgränserna inom regionen. Ambitionsnivån är
tydligen närmiljön och inte de bästa klinikerna i landet.
 Skillnaden i vårdtiden har samma struktur som ägarskapet (länsvis och samarbetande län inom
regionerna). Detta tyder på att politikernas olika styrmedel (som sjukhusägare) är en mycket
viktig, sannolikt avgörande faktor i uppkomsten av påvisad förbättringspotential.
 Vi kan göra sjukhusvistelsen smidigare och lättare för patienterna och spara > 1000 vårddygn
om vårdgivare och landstingspolitiker inte enbart tittar på närmiljön utan är villiga att lära av
dem som är bäst i landet.
3
Förbättringsförslag för ”inte-benchmark-kliniker”
”Golden standard”, ackreditering, kvalitetsindikatorer och liknande kommer utifrån som något man
måste leva upp till. Benchmark är något man måste välja själv – och anger därmed samtidig hur högt
man har satt ribban för sig själv. Kliniker som vill förbättra sig kan finna sig sin "egen" benchmark: en eller flera kliniker som är bättre
än en själv, som man känner, har förtroende för, arbetar på samma villkor som och som man önskar
jämföra sig med.
Vårt förslag: kontakta en ”benchmarkklinik”, gör ett studiebesök och se vad som man kan ta med hem.
Det är trevligt och nyttig samtidig.
Kontaktadresser till några kliniker:
Eksjö: [email protected]
Hudiksvall: [email protected]
Jönköping: [email protected]
Linköping: [email protected]
Norrköping: [email protected],
Sundsvall: [email protected]
Värnamo: [email protected]
Västervik: [email protected]
Kliniker som ingår i återrapporten:
Borås, Danderyd, Eksjö, Eskilstuna (Mälarsjukhuset-Kullbergska), Falun, Gyn Stockholm, Gällivare,
Gävle, Halmstad, Helsingborg, Huddinge, Hudiksvall, Jönköping, Kalmar, Karlskrona, Karlstad,
Kristianstad, Kungsbacka, Lidköping, Linköping, Ljungby, Lund,, Lycksele, Malmö, Motala,
Norrköping, Norrtälje, Sabbatsberg, Göteborg Sahlgrenska och Östra, Skellefteå, Skövde,
Sophiahemmet, Sunderbyn, Sundsvall, Södersjukhuset, Trollhättan, Umeå, Örebro
universitetssjukhuset (USÖ), Varberg, Visby, Värnamo, Västervik, Västerås, Västra Frölunda, Växjö,
Ystad, Örnsköldsvik och Östersund.
4
Hela registret
Alla prolapsoperationer
Hela registret
Enkla och mera avancerade operationer
Medelvårdtiden för alla prolapsoperationer har minskat med 60 % för åren 2006-2009:
Vårdtiden för enkla operationer minskade med 72 % (1,19–0,33), vårdtiden för mera avancerade
operationer reduceras samtidig. Skillnaden i vårdtid mellan enkla och mera avancerade operationer är
konstant omkring 0,5 dygn. I bilden visas linjära tendenslinjer. Spridningen mellan olika vårdenheter
har dock varit enorm under alla åren (2006-2012) som vi har redovisat dessa resultat.
5
Kliniknivå
Enkla operationer och benchmark 2012
Benchmark för 2012 är Hudiksvall, Sundsvall, Kungsbacka, Gyn Stockholm, Linköping, Västra
Frölunda, Lund, Skellefteå, Sophiahemmet, Eksjö, Norrköping, Mora och Proxima Motala, en lagom
blandning av universitets, läns- och specialkliniker som avspeglar svensk ”verklighet” ganska bra.
Dagkirurgiska ingrepp har angetts som vårdtid = 0. Kliniker med färre än 10 operationer har
exkluderats.
På klinknivå ser man en enorm skillnad i vårdtiderna för samma operation:
benchmark/medelklinik = faktor 4,5; benchmark/ 25 % kliniker med längst vårdtid = faktor 9,5.
Det finns ingen medicinsk grund till detta.
6
Kliniknivå
Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer
I medel ökar vårdtiden med 0,5 dygn för mera avancerade operationer. Danderyd har samma vårdtid
för enkla och mer avancerade. Södertälje och Ystad har längre vårdtider för enkla än för mer
avancerade operationer.
Kliniknivå
Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden år 2009-2012
Detta är ett modifierat ”aktiediagram” som visar förändringen i vårdtiden 2009-2012: längst
och kortas vårdtid under perioden, den röda vågräta linjen visar vårdtiden för år 2012.
De allra flesta har minskat vårdtiden men de flesta ”snabbaste” har varit snabbast och de flesta
”långsamma” förblev långsam i hela perioden. Vi har samma bild i Gynop-registret i perioden 20062008 men vill hellre visa tiden 2009-2012 som representerar hela landet.
7
Kliniknivå
Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till ”benchmarkklinik” 2012
De 13 ”benchmarkkliniker” har tillsammans gjort 993 ”enkla operationer” med en medelvårdtid på
0,135 dygn. Vid samma organisation av vårdflödet som benchmarkklinikerna kan övriga kliniker spara
en stor del av den använda vårdtiden. Vi visar här besparingspotentialen för kliniker med 50 % längst
vårdtid. Även om vårdtiderna är korta så svarar den potentiella besparingen för mer än
1 300 vårddygn.
Länsnivå
Enkla operationer och benchmark 2012
8
Länsnivå
Enkla operationer 2009, (Benchmark/färg som 2012)
År 2012 är Gävleborg, Västernorrland, Östergötland, Dalarna och Värmland ”benchmark” (25 %
”bästa” län) med en medelvårdtid på 0,19 dygn och Västmanland, Gotland, Örebro, Blekinge och
Västra Götaland som ”sämsta 25 %” län. Om man ser på fördelningen år 2009 ser man att de län som
var ”snabba” år 2012 redan år 2009 haft kort vårdtid och de län med längre vårdtid redan då har haft
längre vårdtid (vi saknar data för Värmland och Blekinge för år 2009).
Länsnivå
Relation vårdtid enkla/mera avancerade operationer
Samma resultat som vid stratifiering i kvinnoklinik: Samma län har kortast/längst vårdtid för båda
enkla och mera avancerade operationer i perioden. Linjär tendenslinje infogad i bilden.
9
Länsnivå
Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012
Detta är ett modifierat aktiediagram på samma sätt som vid kliniknivå, den röda vågräta linjen visar
vårdtiden 2012. Alla län har minskat vårdtiden, men skillnaden mellan länen är tämligen konstant
genom perioden 2009-2012.
Länsnivå
Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till ”benchmarklän” 2012
Gävleborg, Västernorrland, Östergötland, Dalarna och Värmland är ”benchmark”. Om man antar att
övriga län blir lika effektiva i patientlogistiken som de fem benchmarklänen, kan de spara mellan 38 %
och 88 % av vårdtiden för enkla operationer (antalet enkla operationer svarar till hälften av prolapsoperationerna).
10
Regionnivå
Utveckling av vårdtiden 2009-2012 (regionvis)
Alla diagram har samma förklaring som Stockholm-Gotland. I bilden är infogat linjära tendenslinjer
för att visa utvecklingen mera tydligt.
De flesta regioner har tydlig, konstant skillnad i vårdtiden (differentierade vårdlinjer) för enkla och
avancerade operationer.
Uppsala-Örebro har i 2006 haft längre vårdtid för enkla än för mer avancerade operationer och
Stockholm-Gotland har i 2009 ”samma vårdtid för alla”, men både regionerna utvecklar med tiden
samma skillnad på 0,5 dygn vårdtid mellan enkla och mera avancerade operationer som övriga landet.
11
Regionnivå
Enkla operationer 2012
Enkla operationer 2009 (Benchmark/färg som 2012)
Stratifiering av vårdtiden på regionnivå visar att de regioner som har kort vårdtid för enkla operationer
i 2012 har redan i 2009 haft kort vårdtid. Uppsala-Örebro har förbättrat sitt vårdflöde väsentligt, endast
Västra sjukvårdsregionen är atypisk med sin relativa försämring (vi antar att remissvolym av enkla
operationer tvärs över regiongränser är statistiskt/epidemiologiskt utan betydelse).
Konfidensintervallen (95 % CI) tyder på att det är skillnad i vårdtid.
12
Regionnivå
Enkla operationer: förändring/fluktuation av vårdtiden 2009-2012
Detta är ett modifierat ”aktiediagram” på samma sätt som vid KK och länsnivå. Alla regioner har haft
längst vårdtid år 2009 och minskat vårdtiden kontinuerligt men skillnaden mellan regionerna är
tämligen konstant genom perioden 2009-2012.
Regionnivå
Enkla operationer: besparingspotential i förhållande till ”benchmarkregionen” 2012
Enkla operationer är en jämförbar grupp och det finns ingen medicinsk grund för någon signifikant
spridning eller skillnad i vårdtiden. Enkla operationer utgör ca 50% av alla prolapsoperationer.
Sydöstra sjukvårdsregion är ”benchmark”. Om man antar att övriga regioner blir lika effektiva i
organisation och patientlogistiken som Sydöstra regionen, kan Västra regionen spara 69 %, Stockholm
58 %, Norra regionen 47 %, Södra regionen 58 % och Örebro-Uppsala 34% av vårdtiden för enkla
operationer.
13
Jämförelse kort/lång vårdtid på kliniknivå år 2009-2012
Läkarbedömd komplikation
Andel patienter med komplikationsfritt förlopp
Flera patienter med kort vårdtid rapporterar att förloppet hemma har varit komplikationsfritt.
Antal dygn med smärtstillande efter op.
Andel patienter som är nöjda med vårdtiden
CI 95% tyder på att snabbt mobiliserade patienter med kort vårdtid har lite mindre ont hemma.
Andel patienter som känner sig (mycket) förbättrad 8 veckor efter op.
Det är ingen skillnad mellan kliniker med kort och lång vårdtid angående:
 andel komplikationer (båda läkarebedömd och patientrapporterad)
 smärtor efter operationen (mätt som patientrapporterad analgetikaförbrukning)
 patienternas nöjdhet med vårdtiden
 patientens bedömning av förbättringsgraden 8 veckor efter operationen
Vi kan inte konstatera någon fördel med långa vårdtider, varken för vården eller för patienterna, och
ingen grund till att hålla patienterna på lasarettet i onödan.
14
Författarens reflexioner
Vi i prolapsregistret är mycket stolta av denna vårdtidsredovisning, även om den är lite lång, lite
komplicerad och kanske också lite tidskrävande att studera, därför visar vi ”Sammanfattande resultat”
i början av rapporten.
Vi har i flera år rapporterat om vårdtiden för prolapsoperationer. Vid registrets användarmöte den
9:e november 2012 presenterade vi en sammanfattande analys av vårdtidens utveckling. Användarna
på flera kliniker önskade då att vi skulle utarbeta denna specialrapport med öppen och rak redovisning
av vårdrutinerna över tid.
Utvecklingen av kvalitetsredovisningar i Sverige (exemplifierat av Gynops rapportering) är enorm: i
registrets början anonymiserads resultaten! Vi var rädd för att det skulle vara kränkande och därmed
skada kvalitetsarbetet om man visste vem som var bra och vem som inte var så bra på en bestämd sak.
Vi önskar alla att göra rätt och vara bäst, men har lärt med tiden att
 alla är emellanåt ”bra” eller ”mindre bra” på något
 ingen är alltid bäst eller sämst på allt
 vi kan bäst lära av varandra om vi redovisar öppet för varandra.
Denna aspekt visas också i denna rapport: alla ha blivit väsentligen bättre på vårdflödet för
prolapsoperationer de senaste sju åren, men några kom lite längre än andra. Och det finns
förbättringsmöjligheter: att vi lär av de bästa bland oss. Det är inte osannolik att i nästa kvalitetsrapport
med ett annat ämne blir dagens ”benchmark” de som har ”förbättringspotential”...
Sverige är efter min kunskap de enda land med så mycket ömsesidig förtroende och respekt mellan
kollegorna att man vågar redovisa känsliga resultat öppet, detta ger oss ett försprång i kvalitetsarbetet
som vi kan vara stolta över.
Jag hoppas att du som har läst denna rapport inte tvekar att skicka dina kommentarer, kritik eller
förbättringsförslag. Jag är tacksam för alla reaktioner och anser kritik som en viktig och välkommen
hjälp: ros blir man glad av, kritik kan man bli bättre av.
Emil Nüssler
ansvarig för prolapsregistret
15
Ordlista
Ord
Beskrivning
Ackreditering
Ackreditering är ett formellt godkännande att någon har kunskapen och
rutinerna att utföra ett särskilt uppdrag.
Analgetika
Smärtstillande läkemedel
Benchmark
Bra eller önskvärt resultat som blir mål/förebild för andra
Cervixamputation
Att livmodertappen opereras bort
Cystocele
Att urinblåsan buktar in i främre vaginalväggen
Dagkirurgi
Dagkirurgisk operation innebär att man kommer in till sjukhuset på morgonen,
opereras och åker hem samma dag.
Enkla
prolapsoperationer
I denna rapport används uttrycket för att visa de patienter som har genomgått
en traditionell prolapsoperation av slidans framvägg (urinblåsan), slidans
bakre vägg (ändtarmen/mellangården) eller livmodertappen – ensam eller i
kombination (alltså en relativ enkelt, standardiserad och jämförbar operation,
dryg 50 % av alla prolapsoperationer).
Främre/bakre plastik
Främre plastik utförs om framfallet utgår från urinblåsan och bakre om
framfallet utgår från ändtarmen
Konfidensintervall
(CI 95%)
Det ”sanna” värdet av resultatet ligger med 95% säkerhet inom det
rapporterade CI-intervallet
Konsensus
Samstämmighet som uppnås inom en grupp med skilda åsikter
Mera avancerade
prolapsoperationer
Alla prolapsoperationer som är av mera komplicerad eller omfångsrik än
”enkla operationer” (ca 45-50% av alla prolapsoperationer)
Perinealplastik
Operation i området mellan ändtarms- och slidöppningen
Prolaps
Framfall
PROM
Engelska: ”Patient Reported Outcome Measurement”, patientrapporterad mått,
resultat enlig patientens (och inte nödvändigtvis läkarens) uppfattning
Proportion
Andel angivet som del mellan 0 och 1. T. ex. är en proportion av 0,3
detsamma som 30%.
Stratifiering
Uppdelning av en målgrupp i olika undergrupper
Vårddygn
I Gynop-registret beräknas antalet vårddygn från operationsdagen. Går
patienten hem samma dag som hon opererats är antalet vårddygn = 0.
16