Transcript Intyg för ögonskada finns att ladda ner som pdf.

Skadereglerarna Sthlm AB
Intyg · Ögonskada
Skada nr
Undersökningsdatum
PATIENTENS UPPGIFTER
Efternamn och förnamn
Personnr (år, mån, dag, nr)
Utdelningsadress (gata, box e d)
Skadedatum (år, mån, dag)
Ortsadress (postnr och ortnamn)
Har intyg utfärdats för annat försäkringsbolag?
Nej
Ja, bolag
BESKRIVNING
Diagnos pga skadefallet (såväl på latin som på svenska)
Tidigare sjukdomshistoria (ange särskilt sjukdomar eller skador som har haft inverkan på synförmågan).
Om synen var nedsatt före olycksfallet anges den tidigare synskärpan, utan samt med korrektíon.
Skade- och händelseförlopp
Subjektiv bedömning av besvär i yrke och under fritid
➤
Intyg ·
Ögonskada
·
sida 2
Ögonkontroll
Höger
Vänster
Synfält (om defekt, v g bifoga synfältschablon)
Ögonens nuvarande tillstånd
(medier, ögonbotten, pupill, motilitet)
Nuvarande synskärpa utan korrektion
Nuvarande synskärpa med korrektion av glas
(glasvärdet anges)
Nuvarande synskärpa med fördragbar korrektion av
glas (glasvärdet anges)
Nuvarande synskärpa med fördragbar kontaktlins
Har glasögon föreskrivits pga detta skadefall?
Har kontaktlins föreskrivits pga detta skadefall?
Synrubbningar i övrigt
(t ex dubbelseende, rörelseinskränkning, tårflöde,
bländning)
Övriga uppgifter:
(fortsatt behandling, prognos etc)
DELGIVNING
Får intyget lämnas ut till patienten eller dennes ombud?
Ja
Nej
ARVODE FÖR INTYGET
Läkarens namn (textat)
Personnummer (år, mån, dag, nummer)
Utdelningsadress (gata, box e dyl)
Postgiro nr
Ortsadress (postnr och ortsnamn)
Arvode, kr
Tid
Dagar
Kostnader, kr
Summa, kr
Försäkringsbolaget är skyldigt att betala socialförsäkringsavgift på arvode till läkare anställd inom landstingets sjukvård/läkarhus eller liknande
då uppdraget kan sägas vara personligt och utförs utom tjänsten och den enskilde läkaren är betalningsmottagare.
Gäller dessa förutsättningar?
Ja
Nej
Ort
Underskrift (läkarens namnteckning)
Datum