Transcript Ständig tillsyn - Nordic Journal of Nursing Research

Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Ständig tillsyn – en kvalificerad
vårdhandling inom psykiatrisk vård
Malin Ståhl, fil. mag. Gunilla Carlsson, fil. dr. Maria Nyström fil. dr.
CONSTANT SUPERVISION – A QUALIFIED ACT OF CARE IN A PSYCHIATRIC CONTEXT
Abstract
Constant supervision in psychiatric care entails that a carer has constant watch over a patient. It is based on a medical order but is also an
important act of caring, with potential for close contact between carer and patient. This study investigates both patients’ and carers’ perspectives of constant supervision with focus on the aspect of caring. It aims to compare similarities and differences in order to understand how
constant supervision can be an act of caring. Seven patients and six carers were interviewed about their personal experiences of constant
supervision. Their statements were interpreted using a life world hermeneutic method and three main themes emerged; constant supervision
against the patient’s will, against the carer’s will and as an alliance for collaboration. One main interpretation points at parallel processes and
that the constant supervision requires a health care organization that values caring relations. The findings are discussed with help from
Foucault’s ideas on power and powerlessness.
KEY WORDS: caring relation, constant supervision, life world, psychiatric care.
Introduktion
38
Den högsta graden av övervakning inom psykiatrisk vård kallas ständig tillsyn, extravak eller liknande, och sker enligt ordination efter en
psykiatrisk bedömning.
Begreppet «ständig tillsyn» används i föreliggande studie när en
vårdare har full uppmärksamhet mot en patient (1,2). Vanligtvis är
övervakningen öppen, men den kan även vara dold för att undvika att
provocera eller på annat sätt skapa negativa känslor hos patienten (3).
Ett övergripande mål kan också vara att skapa en lugn och stabil vårdmiljö (4). Att vara konstant övervakad kan dock upplevas som kränkande för patienten. Därför är det väsentligt att inom psykiatrisk vård
utveckla bra metoder för ständig tillsyn (5).
Den vanligaste orsaken till ständig tillsyn är att patienten behöver
skyddas från att begå suicid eller på annat sätt skada sig själv. Andra
orsaker kan vara hot och våld, vägran att följa ordinationer eller risk
för att patienten avviker från vårdenheten. Ständig tillsyn kan också
ordineras för att förhindra att medpatienter eller personal skadas, eller
för att patienten är så psykotisk eller akut förvirrad att det är olämpligt
att vara ensam. Frekvensen och omfattningen av ständig tillsyn varierar dock stort mellan olika psykiatriska vårdinrättningar (3, 5, 6, 7).
Ständig tillsyn som vårdande handling gynnas av att patienten är
delaktig vid planering och genomförande. Då blir ständig tillsyn inte
enbart en medicinsk-psykiatrisk säkerhetsåtgärd, utan en del av vården där närheten till patienten innebär ett relationsarbete för vårdaren
(8, 9). Det är emellertid inte alltid lätt att skapa en vårdande relation i
mötet med en suicidbenägen, aggressiv eller förvirrad patient. Redan
under mitten av 90-talet beskrevs ständig tillsyn som en krävande,
tröttsam och väldigt stressande arbetsuppgift. En aggressivt eller
impulsivt utagerande patient kan dessutom ge upphov till oro och
rädsla för vårdarens egen säkerhet (10, 11).
För patienten innebär ständig tillsyn att en vårdare följer med överallt, dygnets alla timmar. Att vara ständigt övervakad betyder att aldrig få vara ensam ens vid toalettbesök. Patientens personliga privatliv
utsätts således för intrång, och vårdaren bör vara medveten om hur
detta påverkar patientens integritet och autonomi (12, 13). Svårigheterna är flera och den ständiga tillsynen kan lätt bli ickevårdande (14,
15, 16). Patienters uppfattning om ständig tillsyn kan också vara negativ beroende på restriktioner och intrång i den privata sfären, vilket
t.ex. kan leda till hot och aggressivitet på grund av det obehag som
kan uppstå hos en patient som ständigt är övervakad (6).
Ett vårdvetenskapligt perspektiv på relationsarbete (17) innebär alltid något mer än att övervaka och observera en patient. Att hela tiden
VÅRD I NORDEN 3/2014. PUBL. NO. 113 VOL. 34 PP 38–42
finnas vid en skör patients sida är förmodligen en av de mest krävande
arbetsuppgifter som förekommer inom akut psykiatrisk heldygnsvård.
För patienten kan ständig tillsyn innebära skillnaden mellan liv och
död, att vara sedd eller osedd, utagerande eller lugn, avskärmad eller
kontaksökande etc. Kraven på kvalitet i den ständiga tillsynen bör följaktligen vara stora, och för en hållbar vårdutveckling behöver den
ständiga tillsynen kvalitetssäkras. För detta behövs kunskap som sätter
patienters och vårdares perspektiv i relation till varandra. Syftet med
föreliggande studie är därför att förklara och förstå vad ständig tillsyn
innebär som ett möte mellan patienters som vårdares perspektiv.
Metod
Kunskapsteoretiska utgångspunkter
Studien kräver ett perspektiv som fokuserar levda erfarenheter av
fenomenet ständig tillsyn. Därför vilar den empiriska studien på ett
livsvärldsperspektiv. Teorin om livsvärlden ger fördjupad kunskap om
hur det mänskliga medvetandet fungerar, om hur allt vi träffar på i vårt
vakna liv får mening och innebörd redan innan vi börjar reflektera
över vad det betyder. Beroende på tidigare erfarenheter är vår förståelse av ett fenomen alltid individuell, och det är just detta individuella
erfarande som konstituerar vår livsvärld (18).
För att få en bild av en annan människas livsvärld behövs ett öppet
förhållningssätt, med beredskap att lyssna. Framför allt gäller det att
lyssna till det som avviker från den egna förförståelsen, det som den
hermeneutiska filosofen Hans-George Gadamer kallar för «annatheten». Ofta är det just i lyssnandet efter «annatheten» som den egna förförståelsen blir synlig för forskaren själv, vilket i sin tur gör den möjlig att kontrollera förförståelsen inverkan på det fortsatta datainsamlings- och analysarbetet. Livsvärldshermeneutik handlar i viss mån
följdriktigt om att förstå något på ett mer fruktbart sätt än i den förståelse som förelåg från början (ibid). Öppna och följsamma forskningsintervjuer som stimulerar den intervjuade att reflektera över innebörden i det aktuella fenomenet är ett vanligt sätt att samla data ur ett livsvärldsperspektiv. Att försöka kontrollera sanningshalten mot en objektiv verklighet, till exempel genom att läsa journalanteckningar, skulle
däremot vara direkt felaktigt med den här forskningsansatsen (ibid).
Datainsamling
För att få en bild av ständig tillsyn som ett mellanmänskligt möte och
en vårdande handling ingår både vårdare och patienter som informationskällor till studien. Urvalet av vårdare ägde rum på tre psykiatriska
vårdenheter med heldygnsvård. Berörda vårdenhetschefer gav sitt tillstånd efter att själva ha informerat sin personal, och vårdare med erfarenhet av att utöva ständig tillsyn tillfrågades om deltagande. I några
fall tillfrågades även huvudhandledare (sjuksköterska med ansvar för
studenthandledning) om presumtiva informanter. Variation avseende
ålder, kön samt arbetslivserfarenhet eftersträvades, vilket innebar att
de professionella vårdarna i studien kom att bestå av tre skötare och
tre sjuksköterskor, varav tre var kvinnor och tre var män. Medelåldern
var 39 år och de hade arbetat inom psykiatrisk vård mellan 2-26 år.
Valet av informanter med erfarenhet av att själva ha vårdats med ständig tillsyn genomfördes inom öppen psykiatrisk vård. Verksamhetschefer eller vårdenhetschefer gav sitt tillstånd. De närmast vårdansvariga
informerade patienter om studien och frågade om de ville deltaga. De
som tackade ja tillfrågades igen i direkt anslutning till intervjun. Kriterier för att ingå i studien var att högst ett år skulle ha förflutit sedan vårdtillfället, och den ständiga tillsynen skulle ha varat minst två dygn. Även
här eftersträvades variation gällande ålder och kön. De män som tillfrågades avböjde dock, vilket kom att innebära att samtliga sju informanter
var kvinnor. Deras ålder varierade från 20-45 år, och de hade vårdats
med ständig tillsyn från några dygn till veckor/månader i sträck.
Samtliga intervjuer syftade till att stimulera till fördjupad reflektion
avseende fenomenet ständig tillsyn. Ingångsfrågan var: Vilken är din
upplevelse av ständig tillsyn? Efter ingångsfrågan ställdes öppna och
följsamma frågor beroende på hur den intervjuade svarat. Följdfrågorna syftade till att stimulera ytterligare reflektion: Hur menar du?
Kan du berätta mer? Vad betyder det? Samtliga intervjuer, som tog 3060 minuter i anspråk, spelades in på band och transkriberades ordagrant till den text som sedan analyserades.
Analys
Analysarbetet inleddes med att hela intervjumaterialet lästes med ett
öppet förhållningssätt. Författarna identifierade det som var överraskande, dvs. «annatheten» för att tala med Gadamer (18,19), och strävade samtidigt efter att göra sig medvetna om egna förförståelser gällande ständig tillsyn, i syfte att inte låta dessa dominera analysen.
Efter denna inledande läsning av helheten inleddes det egentliga analysarbetet där materialet delades i delar. Meningsbärande enheter
identifierades och innebörder markerades. Liknande innebörder fördes samman till lite större enheter när utsagor tycktes handla om
samma sak. Detta gjorde det möjligt att jämföra konkreta aspekter av
patienternas respektive vårdarnas upplevelser av ständig tillsyn (20).
För att förklara och förstå det som låg under ytan i intervjumaterialet riktades det fortsatta analysarbetet mot tolkning. Preliminära tolkningar prövades mot innehållet i intervjumaterialet genom att undersöka om det fanns något som stod i direkt motsats till den preliminära
tolkningen, eller om det fanns andra sätt att förstå samma del av materialet (19, 20). Den konkreta utgångspunkten för den preliminära tolkningen fanns alltså i intervjumaterialet, och med hjälp av tolkning försökte vi förstå vad som fanns mellan raderna i de intervjuades utsagor.
Ett annat sätt att bedöma en tolkning var att formulera preliminära
förklaringar som byggde en intressant företeelse i en del av intervjumaterialet, och sedan leta efter liknande företeelser på andra ställen. Inte så
sällan blev det då uppenbart att samma bakomliggande innebörder återkom, trots att den yttre gestalten såg olika ut (20). En ytterligare infallsvinkel bestod i att leta efter motiv till det som intervjupersonerna gav
uttryck för. När förutsättningarna började klarna ökade också möjligheten att förstå innebörder som inte var fullt uppenbara från början (19).
De tolkningar som växte fram visade att den ständiga tillsynen upplevdes som svår och problematisk när antingen patienten eller vårdaren inte
såg den som angelägen. Motsatsen gällde också, en ömsesidig motivation innebar att den ständiga tillsynen kunde utvecklas till en vårdande
relation. I resultatet nedan presenteras detta som tre teman. I den sista
fasen av analysarbetet jämfördes dessa tre teman, vilket gjorde det möjligt att formulera en ny helhet i en sammanfattande tolkning (19, 20).
Etiska överväganden
Etiska överväganden har genomförts med hänsyn till informanters rätt
till information, samtycke och frivilligt deltagande, enligt de principer
som anges i Helsingforsdeklarationen. Muntlig och skriftlig information
om studien gavs till deltagarna där frivilligt deltagande samt möjlighet
att dra sig tillbaka när som helst utan förklaring, framhölls. Dessutom
betonades konfidentialitet och skydd avseende informanternas integritet,
och att det inte framgår vem som har sagt vad när studien publiceras.
Resultat
Resultatet utgörs av tre tolkade teman som vävs samman i en sammanfattande tolkning. Varje tema ger en bild av såväl patient- som
professionsperspektivet, samt en jämförande analys av dessa perspektiv. Den sammanfattande tolkningen belyser den ständiga tillsynens
dubbla möjlighet till alienation eller vårdrelation. Den tolkande texten
illustreras med citat. Dessa bör bara läsas som konkreta exempel på
den information som analysen bygger på. Citaten representerar inte
subjekten, dvs. personerna bakom utsagorna, eftersom en och samma
person kan ha flera olika upplevelser av fenomenet ständig tillsyn.
Ständig tillsyn mot vårdarens vilja
Professionsperspektivet Viss ständig tillsyn kan uppfattas som onödig
av den vårdare som ska utföra den. Vårdaren anser sig då ha bättre
kännedom om patientens problem och behov än den ordinerande läkaren, och bedömer att kontrollen kan upprätthållas utan ständig övervakning. Det kan också handla om att patienten uppfattas må sämre av
ständig tillsyn, eller att «onödig» ständig tillsyn innebär att andra patienter, som också är i behov av nära kontakt, får stå tillbaka för en patient som egentligen bara vill ha sällskap.
Jag tycker att det finns patienter som kanske inte alltid behöver
extravak, men som sagt, det är en läkarbedömning. Man ser det på
ett helt annat sätt när man har kontakt med patienten.
Det var väl inte så mycket vårdande… eller ja, sällskap… om det nu
är vårdande. Men det kändes lite onödigt att ha den ständiga tillsynen, för då finns det patienter som faktiskt i så fall har mer behov av
att man sitter länge med dem.
Patientperspektivet Patienten kan känna sig ifrågasatt om den som
utövar den ständiga tillsynen verkar tycka att det är onödigt. Av vårdarens attityd tycker han/hon sig förstå att behovet av ständig tillsyn inte
tas på allvar, bara som ett sökande efter uppmärksamhet. Detta kan i
sin tur leda till ökat illabefinnande där patienten börjar uppfatta sig
själv som «ett vårdproblem», någon som står i vägen för det som vårdaren är mer motiverad att utföra.
Jag känner att jag är till besvär. De tror att jag vill ha vak. Men
ingen vill ha vak, det är inte roligt att ha vak.
Jämförande analys När den ständiga tillsynen sker mot vårdarens vilja
kan patienten lägga märke till en tveksamhet hos vårdaren, utan att
med säkerhet veta vad den består i. Vårdarna å sin sida anser att den
ständiga tillsynen stjäl tid från andra patienter. Detta innebär att den
utsatthet och sårbarhet som fört patienten till den psykiatriska vården
blir förstärkt. Upplevelsen av att vara till besvär får patienten att skämmas, samtidigt som en känsla av att vara missförstådd infinner sig.
Detta innebär i sin tur att det blir svårt för patienten att kommunicera
sina behov, vilket blir till ett ytterligare hinder för den dialog som
behövs för att den ständiga tillsynen ska kännas trygg.
Ständig tillsyn mot patientens vilja
Patientperspektivet Att vårdas med ständig tillsyn mot sin vilja kan upplevas som att sitta i fängelse. Under sådana omständigheter är det ytterst
påfrestande att vara iakttagen hela tiden. Närheten till vårdaren, som ska
ge trygghet, kan förvandlas till en kränkning och ett hot mot den personliga integriteten, som när man inte ens får gå på toaletten själv. Att inte
själv kunna bestämma om man vill ha vårdarens sällskap gör det omöjligt att bortse från att autonomin är förlorad, åtminstone temporärt.
Du skall aldrig bli lämnad ensam, dom [vårdarna] är som vandrande skuggor, bakom dig hela tiden, 24 timmar om dygnet. Dom
sitter i rummet när du sover! Du är aldrig ensam! Så det blir väldigt
jobbigt och påfrestande psykiskt att ha dom med sig jämt och ständigt hela tiden.
MALIN STÅHL, GUNILLA CARLSSON OG MARIA NYSTRÖM
39
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
Professionsperspektivet För vårdaren innebär det ett stort ansvar att
ständigt övervaka en patient, i synnerhet om den genomförs mot patientens vilja. Det gäller att hela tiden vara beredd och på «helspänn»
med blicken ständigt riktad mot patienten. Rädslan för att patienten
skall göra sig själv illa är ofta stark, det innebär ett stort misslyckande
om den patient som ska skyddas skulle skada sig själv.
Ibland kan det ju vara väldigt psykiskt påfrestande… att veta att
man hela tiden måste gå på helspänn, för en del patienter försöker
ju ändå göra saker, fast dom har ständig tillsyn.
Man känner ett väldigt stort ansvar när man sitter där. Skulle det
hända något så var det du som satt där just då det hände.
Att övervaka en patient mot dennes vilja kan också vara förenat med
stort obehag, framför allt om vårdarens egen säkerhet känns hotad.
Obehaget kan också handla om att «känna av» patientens ovilja, att
inte nå fram till patienten trots att man försöker.
Det kan ju vara att patienten sitter och svär åt en, och säger «värdelös personal, värdelös vård».
Jämförande analys Ständig tillsyn mot patientens vilja är påfrestande
och krävande för både patienten och vårdaren. Patientens känsla av att
inte få vara ifred, att bli övervakad utan hänsyn till personlig integritet,
innebär att det bara går att skapa en personlig sfär genom att avvisa
vårdarens försök till kontakt. Temporärt innebär detta att man faktiskt
kan bestämma något själv, men i längden verkar det förstärka det psykiska illabefinnandet ytterligare. När patienten avvisar den påtvingade
vårdrelationen, verkar detta också skapa känslor av maktlöshet och
uppgivenhet hos vårdaren, vilket hämmar och försvårar dennes försök
att nå fram till patienten.
Ständig tillsyn som samarbetsallians
Patientperspektivet När den ständiga tillsynen sker inom ramen för en
samarbetsallians utvecklas en önskan från patientens sida om en positiv stund tillsammans med den vårdare som utövar den ständiga tillsynen. Det kan ta olika lång tid att nå dit, beroende på hur snabbt vårdaren ger gensvar och hur denne upplevs som person. En gynnsam faktor är att vårdaren intresserar sig för individuella behov och förhoppningar. Detta förstås som en positiv avsikt och ett engagemang, ett sätt
att visa att man «bryr sig».
Jag pratade nog i stort sett om allt och ingenting. Det avleder min
ångest. Det var en eller två vårdare som jag kände att jag kunde
öppna mig lite för.
Engagemanget kan också visa sig som «kroppsspråk», som ett förhållningssätt hos vårdaren. En vänlig och lugn vårdare står för ett positivt
bemötande och vise versa. Under sådana förutsättningar kan en samarbetsallians byggas, som stimulerar till samvaro och samtal. Orden
kan vara befriande när svåra känslor eskalerar. Mer vardagliga samtal
kan också lindra lidande, och skapa känslor av att bli tagen på allvar.
Detta förtroende måste dock förtjänas. Ett starkt förtroende för den
vårdare som ansvarar för den ständiga tillsynen kan även hindra patienter med självskadebeteende från att skada sig själva. Patienter som
har ambivalenta känslor kring sin ständiga tillsyn kan i efterhand få
tillräckligt förtroende för att se hur den höga graden av tillsyn faktiskt
var något som hindrade dem från att skada sig, kanske till och med
höll dem vid liv.
I slutet när du börjar trappa ut det [den ständiga tillsynen] och du
kanske bara har det två timmar om dagen så märker du att det faktiskt har hållit dig vid liv under dom veckorna.
40
Professionsperspektivet När den ständiga tillsynen vilar på en samarbetsallians är vårdaren väl motiverad för sin uppgift och vill skapa
kvalitet i den. Därför är det viktigt att planera och kontinuerligt utvärdera innehållet i den tid som vårdaren och patienten tillbringar tätt tillsammans. En viktig vårdåtgärd är att samtala, men också att sitta tysta
tillsammans. Planerad kvalitetstid kan också innehålla avkopplande
moment där man gör något som avleder från den svåra situation som
patienten befinner sig i. Det kan t.ex. handla om så enkla saker som att
spela ett spel. Samarbetsalliansen ger också vårdaren tillfälle att få
VÅRD I NORDEN 3/2014. PUBL. NO. 113 VOL. 34 PP 38–42
mer kunskap om patienten, vilket kan bidra till en bättre planering av
vården även på längre sikt.
Du kommer närmre patienten och ser mer vad patienten gör och hur
patienten är.
Att några få vårdare delar på den ständiga tillsynen uppfattas som
gynnsamt för att en samarbetsallians ska komma till stånd. Att hjälpa
patienten på ett adekvat sätt kan skapa känslor av att vara betydelsefull
och uppskattad som vårdare, vilket i sin tur kan bidra till en professionell fingertoppskänsla för hur man gör det bra för en utsatt patient
även om vårdkontakten är svår.
Man blir glad själv. Man kanske känner att man inte lyckats helt,
men i alla fall har gjort något gott då. Att man har betydelse i alla
fall just för stunden.
Jämförande analys När vårdaren både kan och vill göra något gott av
den ständiga tillsynen skapas möjligheter för en samarbetsallians. Ett
lyssnande förhållningssätt kan locka patienten att prata om det som
verkligen betyder något. För patienten kan detta bli en möjlighet att
sätta ord på sitt lidande, och för vårdaren öppnas ett tillfälle att få mer
kunskap om patienten. Delaktigheten blir på så sätt ömsesidig, patienten blir delaktig i den bild som vårdaren får av honom eller henne, vårdaren blir delaktig genom att bjudas in i patientens livsvärld. Det tycks
dock finnas en svårgripbar faktor som har stor betydelse. I intervjuerna benämns den med begreppet «personkemi». En ytlig förståelse
av detta innebär att ett relationsarbete präglat av ömsesidighet kräver
att patientens och vårdarens olika personligheter passar ihop. Mellan
raderna växer det dock fram ett mönster som förefaller att handla om
vårdarens skicklighet och motivation att fortsätta sina ansträngningar
även om patienten till en början inte tillmötesgår försöken skapa kontakt. En del vårdare har patienten redan tidigare haft kontakt med, och
har den kontakten varit positiv gynnar det möjligheterna för en
omedelbar samarbetsallians. I andra fall behövs det ett målmedvetet
arbete från vårdarens sida.
Sammanfattande tolkning
Ständig tillsyn kan upplevas som påtvingad av både patienten och vårdaren. När vårdaren känner sig tvingad att övervaka patienten bara för
att läkaren ordinerat det, riktas uppmärksamheten mot den sviktande
professionella självkänslan istället för mot patienten. När patienten
blir påtvingad ständig tillsyn hotas den personliga integriteten. Det
blir svårt att uppfatta vårdaren som välvillig, och den ständiga tillsynen som hjälpande. Den gemensamma nämnaren för såväl vårdare
som patienter är att den påtvingade situationen leder till alienation.
Patienten alieneras från sin vård och vårdaren från sitt vårdande.
Den ständiga tillsynen kan också utvecklas till en samarbetsallians.
En yrkesskicklig vårdare vågar utmana en stagnerad situation även om
den inledande kontakten varit negativ. En samarbetsallians öppnar för
dialog, och denna gör det möjligt att utveckla en vårdrelation med tillit och förtroende, även om alla önskemål från patienten inte kan bli
tillgodosedda. En sådan tillit handlar om en lugn och anspråkslös samvaro som gör vårdaren motiverad för sin uppgift, och patienten motiverad att ta emot hjälp.
Den ständiga tillsynens status som en kvalificerad vårdhandling
tycks alltså behöva en vårdmiljö med vårdrelationer i fokus. Då kan
den utvecklas till ett unikt tillfälle att både lindra lidande och få kunskap och förståelse för välgrundade beslut i den fortsatta vården. Att
bli anförtrodd ständig tillsyn kan med sådana förutsättningar öka den
professionella självkänslan, och vårdaren kan erbjuda en stunds samvaro av så hög kvalitet att patientens tillfrisknande gynnas.
Diskussion
Den här studien har visat på en parallell företeelse. Vårdhandlingar
som bestäms av någon annan, utan samråd med de vårdare som ska
utföra dem, kan påverka den professionella självkänslan på ett sätt
som liknar den kränkning som patienter kan uppleva när de bli
påtvingade övervakning utan att själva få vara delaktiga i det beslutet.
I en påtvingad situation uppstår lätt känslor av maktlöshet. Enligt
den franske filosofen Michael Foucault (21) handlar makt alltid om ett
förhållande som inte är jämlikt, här finns en svagare part och en starkare part. I påtvingad ständig tillsyn ur patienters perspektiv är det
både vårdare och läkare som står för makten, medan makten ur vårdarens perspektiv enbart innehavs av den ordinerande läkaren. Vårdaren
reduceras till en praktisk utförare.
I ett psykiatriskt sammanhang är det dock inte alltid enkelt att tillämpa Foucaults tänkande (22). I mellanmänskliga relationer befinner
sig makten ofta i rörelse. Den finns överallt och i olika skepnader, den
kan vara synlig eller osynlig, medveten eller omedveten. Oavsett
uttrycksform möter makten alltid någon form av motmakt, menar
Foucault. Men det är först när människor blir tvingade till olika handlingar och aktiviteter som maktrelationer och motstånd blir synliga.
Det verkar vara just detta som sker för både vårdare eller patienter
när den ständiga tillsynen känns påtvingad. Patienten kan göra motstånd genom olika försök att överlista eller avvisa vårdaren, vilket kan
skapa känslor av maktlöshet hos vårdaren. Om vårdaren i sin tur
genomför ständig tillsyn mot sin vilja, utvecklas lätt ett tyst motstånd
mot den ordinerade läkaren som inte lyssnat in vårdarens yrkeskunskap. Om patienten uppfattar det motståndet kan nog detta öka känslan av maktlöshet.
Här finns förmodligen en potential för hållbar vårdutveckling,
under förutsättning att större betydelse läggs vid patienters personliga
upplevelser (23). Känslor av maktlöshet och kränkning utgör allvarliga hinder för vårdrelationer, och en patient som känner sig kränkt
kan få mycket svårt att uppfatta sin vårdare som välvillig. Frågan om
hur patienters värdighet respekteras när den ständiga tillsynen upplevs
som ett övergrepp söker dock fortfarande sitt svar. Vårdaren har förstås ett särskilt ansvar här, och det krävs vårdvetenskaplig kunskap om
hur patientens värdighet stärks (24).
Enligt ett vårdvetenskapligt synsätt är värdigheten absolut, det
handlar om att bli sedd som den person man är. Värdigheten kan
antingen hotas eller stödjas beroende på hur mötet med en vårdare
gestaltar sig (25). När patienters och vårdares perspektiv sätts i relation till varandra, blir det tydligt att patienter känner tillit och förtroende när vårdaren svarar an mot detta. Perspektivseendet ser alltså ut
att vara en viktig förutsättning för möjligheten att utveckla en samarbetsallians, och kanske kan fördjupade och varaktiga vårdrelationer
även förhindra självdestruktiva handlingar på längre sikt.
Det tycks således krävas en yrkesskicklig vårdare för att vända en
stagnerad situation, med förmåga att analysera och förändra egna
känslor till förmån för ett förhållningssätt som bejakar patienten som
person. Endast så kan vårdaren undvika att bli en maktperson, i Foucaults mening, vilket i sin tur främjar möjligheten till en jämlik vårdrelation. Jämlika vårdrelationer bygger på en inbjudan, en vilja och
ett mottagande. En yrkesskicklig vårdare förmår skapa möten som
präglas av närhet genom att framträda som person och ge uttryck för
sina upplevelser. Detta kan vara en stor utmaning som ställer stora
krav på lyhördhet och följsamhet (23). Framförallt tycks förmågan att
lyssna ha stor betydelse för patientens delaktighet i sin egen vård. Lyssnandet handlar nämligen också om samverkan och aktiv handling till
skillnad från ett passivt utförande av de beslut som fattas kring vård
och behandling (26).
Hur kommer det sig då att ständig tillsyn kan utvecklas i en alienerande riktning, där vårdare och patient känner sig främmande inför
varandra? Vårdarens motivation tycks vara en viktig faktor, men att
bara se ett bristande intresse bakom låg motivation innebär att man
bortser från problemets komplexitet. Här är det viktigt att lyfta blicken
mot den vårdmiljö där den ständiga tillsynen ordineras och fundera
över vad som händer när en vårdare känner sig otillräcklig, och känslor av maktlöshet och frustration infinner sig. Kanske kan sådana
känslor vara uttryck för ett «vårdarlidande» (27), där även vårdaren
behöver stöd, t.ex. i form av handledning.
Reflekterande grupphandledning, med patienters eller vårdares
berättelser som utgångspunkt, kan klargöra känslor och föreställningar (28). Detta kan leda till ökad medvetenhet istället för känslor
av maktlöshet och otillräcklighet. Makt, kunskap och vetande hänger
samman och utgör varandras förutsättningar (21). De som arbetar närmast patienten har ofta byggt upp ett unikt vetande som alltför ofta
negligeras. Vi har sett hur negativt detta kan påverka den professionella självkänslan, men inte vad följden blir om viktig professionell
kompetens avfärdas, som när bedömningar från de vårdare som tillbringat mest tid med en enskild patient inte beaktas när viktiga beslut
ska tas.
Ett annat exempel på professionell kompetens som utgångspunkt
för kvalitetssäkring av den ständiga tillsynen är arbetsmodellen
«Reflekterande team» (29, 30, 31). Här kompletteras beprövad erfarenhet med kunskap från vårdvetenskaplig forskning vid planering för
hållbar vårdutveckling. Teamet leds av en medarbetare som utbildats i
att leda en reflektionsprocess. Utgångspunkten är att alla yrkeserfarna
vårdare har kunskap som kan verbaliseras och lyftas fram med hjälp
av öppna och följsamma frågor. Denna sätts i relation till aktuell och
relevant forskning med målsättningen att utveckla en handlingsplan.
Ett reflekterande team kan vara ett bra sätt att komma tillrätta med
känslor av professionell maktlöshet, samtidigt som arbetsmodellen
ger utrymme för att förändra sig själv och sin inställning till vårdhandlingar som har låg status trots att de kan vara väldigt viktiga för vårdens kvalitet.
På organisations- och ledningsnivå är det viktigt att tillskriva alla
former av vårdhandlingar den betydelse som ett kvalificerat vårdande
borde ha. När erfarna vårdares kunskap inte tas på allvar, och när de
inte känner sig delaktiga i de beslut som fattas, behöver blicken vändas mot en alldeles speciell och mycket viktig fråga: Finns det
utrymme för vårdrelationer av hög kvalitet i den här vårdorganisationen? För att åstadkomma detta krävs ett ledarskap med mer vårdvetenskaplig kompetens än vad som ofta är fallet idag. Denna problematik bör förmodligen utvecklas till ett fruktbart område för vårdvetenskaplig forskning framöver.
Tack!
Vi vill framföra ett särskilt tack till Malin Ekvall och Anna Sjöstrand
som genomförde patientintervjuerna. Både Malin och Anna är specialistsjuksköterskor inom psykiatrisk vård och fil.mag i vårdvetenskap.
Godkjent for publisering 2.04.2014
Malin Ståhl är specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård,
Södra Älvsborgs sjukhus, [email protected]
Gunilla Carlsson är docent i vårdvetenskap vid Högskolan i Borås,
[email protected]
Maria Nyström är Professor i vårdvetenskap vid Högskolan i Borås,
[email protected]
Referenser
1. Jones J., Ward M., Wellman N, Hall J. & Lowe T. (2000). Psychiatric
inpatients´ experience of nursing observation a United Kingdom
perspective. Journal of Psychosocial nursing, 38, 10-20.
2. Stewart, D., Bowers, L & Wartburton, F. (2009). Constant special
observation and self-harm on acute psychiatric wards: a longitudinal
analysis. General Hospital Psychiatry, 31, 523-530.
3. Salzmann-Eriksson, M & Eriksson, H. (2011). Latent or Manifest
Observers: Two Dichotomous Approaches of Surveillance in Mental
Health Nursing. Nursing Research and Practice, 1-7.
4. Salzmann-Eriksson, M., Lützen, K., Ivarsson, A-B & Eriksson, H. (2011).
Achieving Equilibrium within a Culture of Stability – Cultural knowing
in Nursing Care on Psychiatric Intensive Care Units. Issues in Mental
Health Nursing, 32, 255-265.
5. Salzmann-Eriksson, M. & Eriksson, H. (2012). Panoptic Power and Mental
Health Nursing – Space and Surveillance in Relation to Staff, Patients and
Neutral Places. Issues in Mental Health Nursing, 33, 500-504.
6. Stewart, D., Bowers, L. & Ross, J. (2011). Managing risk and conflict
behaviors in acute psychiatry: the dual role of constant special observation. Journal of Advanced Nursing, 68(6), 1340-1348.
7. Browes L., Gournay K. & Duffy D. (2000). Suicide and self-harm in
inpatient psychiatric units: a national survey of observation policies.
Journal of Advanced Nursing, 32, 437-444.
MALIN STÅHL, GUNILLA CARLSSON OG MARIA NYSTRÖM
41
Sykepleievitenskap . Omvårdnadsforskning . Nursing Science
8. Dennis S. (1997) Close observation: how to improve assessments.
Nursing Times, 93, 54-55.
9. Porter S., Macann I. & Mcgregor A. (1998). Auditing suicide observation
procedures. Psychiatric Care, 5, 17-21.
10. Duffy D. (1995) Out of the shadows: a study of the special observation
of suicidal psychiatric in-patients. Journal of Advanced Nursing, 21,
944-950.
11. Carlsson, G., Dahlberg, K., Lützen, K. & Nyström. M. (2004). Violent
encounters in psychiatric care – A phenomenological study of embodied
caring knowledge. Issues in Mental Health Nursing, 25(2), 191-217.
12. Cleary M., Jordan R., Horsfall J., Mazoudier P. & Delaney J. (1999).
Suicidal patients and special observation. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing, 6, 461-467.
13. Vråle G.B., Steen E. (2005). The dynamics between structure and
flexibility in constant observation of psychiatric inpatients with suicidal
ideation. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 513-518.
14. Reid W. & Long A. (1993). The role of the nurse providing therapeutic
care for suicidal patient. Journal of Advanced Nursing, 18, 1369-1376.
15. Neilson, P. & Brennan, W. (2001). The use of special observations: an
audit within a psychiatric unit. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing 8, 147-155.
16. Mackay I., Paterson B. & Cassells C. (2005). Constant or special observations of inpatients presenting a risk of aggression or violence: nurses´
perceptions of the rules of engagement. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing 12, 464-471.
17. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O., & Fagerbergh I.
(2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur.
18. Dahlberg H., Dahlberg K., Nyström M. (2008) Reflective Lifeworld
Research. Hungary: Studentlitteratur.
19. Ödman, P-O. (1994). Tolkning, Förståelse, Vetande – Hermeneutik i Teori
och Praktik. Stockholm: AWE/GEBERS
20. Nyström, M. (2008). Hermeneutik. Kapitel i: Granskär, M. & HöglundNielsen (red.) Tillämpad Kvalitativ Forskning inom Hälso- och Sjukvård.
Lund: Studentlitteratur.
42
VÅRD I NORDEN 3/2014. PUBL. NO. 113 VOL. 34 PP 38–42
21. Foucault, M. (2003). Övervakning och straff. Lund: Arkiv Förlag
22. Hörberg, U. (2008). Att vårdas eller fostras: det rättpsykiatriska
vårdandet och traditionens grepp. (Doktorsavhandling). Acta
Wexionensia, no. 133. Växjö: Institutionen för vårdvetenskap och socialt
arbete, Linnéuniversitetet.
23. Carlsson, G., Dahlberg, K., Ekebergh, M. & Dahlberg, H. (2006). Patients
longing for authentic personal care: A phenomenological study of violent
encounters in psychiatric settings. Issues in Mental Health Nursing,
27(3), 287-305.
24. Wiklund Gustin, L. (2010). Att balansera mellan värdighet och skam.
I L. Wiklund Gustin Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå.
Lund: Studentlitteratur.
25. Friberg F., Pilhammar Andersson E., Bengtsson J. (2007). Pedagogical
encounters between Nurses and patients in a medical ward – A field
study. International Journal of Nursing Studies, 44, 534-544.
26. Eldh A-C., Ekman I., Ehnfors M. (2010). A Comparison of Patient
Participation and patients´ Descriptions as Related to Healthcare
Definitions. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 21,(1), 1-8.
27. Rowe J. (2003). The suffering of the Healer. Nursing Forum, 34,(4), 1-5.
28. Ekebergh, M. (2011). A Learning Model for Nursing Students during
Clinical Studies. Nurse Education in Practice, 11, 384 – 389.
29. Nyström, M. (2013). Reflekterande team – en arbetsmodell för evidensbaserad vård. Vård i Norden, 33 (2), 42-44.
30. Carlsson, G., Hantilsson, U., & Nyström, M. (2014) (in press).
Reflective team – a Clinical Intervention for Care Improvement.
Reflective Practice.
31. Jonasson, L-L., Carlsson, G. & Nyström, M. (submitted). Prerequisites
for Sustainable Care Improvement – Reflective Team Leaders’ Perceptions. International Journal of Qualitative Studies on Health and Wellbeing.