Transcript Arbetsbeskrivning för: Status epilepticus

IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
Arbetsbeskrivning för:
Status epilepticus - vuxna
SYFTE
Texten syftar till att strukturera och optimera omhändertagandet av vuxna patienter
med status epilepticus (SE).
För kramper vid preeklampsi/eklampsi och SE hos barn finns separata
arbetsbeskrivningar.
OMFATTNING
Texten rör läkare och sjuksköterskor på IVA.
BAKGRUNDSINFORMATION
Definitioner:
CSE
Convulsive status epilepticus = kontinuelig konvulsiv
anfallsaktivitet > 5min eller minst två krampanfall utan
återställd vakenhet mellan anfallen
NCSE
Non-convulsive status epilepticus = medvetandepåverkan
(räcker med RLS 2, men oftast föreligger högre grad av
medvetandepåverkan) med EEG-mässigt SE, men inga
synliga kramper (subtilia motoriska symtom kan
förekomma).
RSE
Refraktärt status epilepticus = SE som inte bryts med
hjälp av first and second line AntiEpileptic Drug (AED)
enligt nedan.
Komplext partiellt SE
> 30 min med partiellt anfall (sensoriskt eller motoriskt)
under vilket patienten förlorar ”awareness”. Patienten blir
inte medvetslös utan t.ex. talar osammanhängande eller
”vandrar omkring” = THE WANDERING CONFUSED
Ett sensorikst komplext partiellt SE = NCSE. Ett
motoriskt komplext partiellt SE kan övergå i NCSE.
Absens SE
>30 min med anfall av plötslig medvetandestörning.
Patienten avbryter pågående aktivitet och ter sig
frånvarande. Smärre motoriska symtom, såsom
ryckningar kring ögonen eller mindre automatismer kan
förekomma. Anfallet varar som regel 5-15 sekunder och
slutar plötsligt utan postiktal konfusion. Patienten är ofta
omedveten om anfallet. Definitionsmässigt NCSE.
1
IVA , Ryhov
Myoclont SE
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
Kontinuerliga myoclona ryckningar eller skurar med
myoclona ryckningar i ansikte, extremiteter eller bål som
korrelerar till urladdningar på EEG (ofta burstsuppression-mönster) under >30 minuter.
Myoclinier kan vara fysiologiska, men beror oftast på
metabol, strukturell eller farmakologisk påverkan på
hjärnan.
Myoclonier är vanliga hos. Enstaka myoclonier har inget
prognotiskt värde. Viktigt! Myoclonier utan motsvarande
korrelation på EEG är benigna.
Studier har visat att irreversibel hjärnskada uppstår efter omkring 30 min med
kontinueligt SE. Hjärnskadans omfattning ökar med durationen på SE. CSE med
duration > 5 minuter terminerar närmast aldrig spontant. Inte sällan övergår ett CSE
till ett non-convulsive status epilepticus (NCSE).
Diagnosen NCSE baserar sig på medvetandepåverkan i kombination med EEGmässigt SE. Tillståndet är underdiagnostiserat, men vigilans hos klinikern och
kontinuerligt EEG bedside ökar möjligheten att ställa diagnos.
NCSE är en heterogen åkomma. Mortalitet och morbiditet varierar beroende på typen
av epilepsi eller insult som ligger till grund för NCSE. NCSE av typen absens SE har
ingen morbiditet eller mortalitet. Vid behandlingsrefraktärt NCSE (och CSE) efter
hjärtstopp, även efter hypotermibehandling, där patienten förblir RLS 8 med
avsaknad av grundrytm och reaktivitet på EEG dör eller förblir i princip 100 % av
patienterna medvetslösa.
Ett komplext partiellt SE (orsakat av epilepsi och inte annan insult) som utvecklas till
NCSE har god prognos.
SE som inte bryts med hjälp av first (benzodiazepin) and second line (Ergenyl/ProEpanutin) antiepileptic drug (= AED) benämns RSE.
Tillståndet är livshotande och kräver ett akut omhändertagande. 30-dagarsmortaliteten är mellan 20 – 30 %. Genom att behandla snabbt kan man minska risken
för sekundära skador.
Litteraturen framhåller att vi vid RSE snarast ska gå vidare med generell anestesi
(third line AED), typfallet är CSE.
Vid följande tillstånd kan man överväga att behandla med iv Keppra förutsatt
att patienten är respiratoriskt och ventilatoriskt stabil.





NCSE hos patient som är >75år.
SE-behandling med generell anestesi hos patienter > 75år ger ökad
komplikationsrisk (sekundärt till respiratorbehandling och anestesiorsakad
cirkulatorisk instabilitet).
Myoclont SE
Komplext partiellt SE
Absens SE
Status epilepticus som man vet beror på att patienten inte tagit sina EP –
mediciner.
2
IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
Säkerställd ventilation och cirkulation är viktigare än möjlighten att kunna behandla
med Keppra i det här läget.
So, when in doubt – behandla med generell anestesi vid RSE
Om Keppra inte bryter anfaller – gå vidare med generell anestesi.
ARBETSBESKRIVNING
1. ANSVARSFÖRHÅLLANDE
Ytterst ansvarig för patienten är respektive PAL, exempelvis neurolog, bakjour på
Medicinkliniken.
Narkosläkare på IVA ansvarar för intensivvården.
2. UTFÖRANDE
Behandling:
 Säkerställ vitala funktioner
 Bryt anfallet, se läkemedelsbedhandling nedan. En benzodiazepin ska
bryta krampen inom 10min och Ergenyl eller Keppra inom 15 min – om
inte gå vidare i algoritmen!
 Utred orsak
 Uppnå terapeutiska koncentrationer av antiepileptiska läkemedel
 Övervaka med kontinuerligt EEG
Frikostig intubation. Neurologstatus innan sövning!
Sträva efter följande parametrar:
PCO2 4.3- 4.5 kPa, PO2 > 13 kPa.
MAP > 70 mmHg Använd i första hand kolloida lösningar (Macrodex eller albumin)
och Noradrenalin.
Koppla upp kontinuerligt EEG vg se separat arbetsbeskriving.
Eftersträva normalt s-Na, s-Albumin och Hb > 90, B-glukos 4,5 - 6
Negativ vätskebalans
Måttligt med energi (5 % Glukos och enteral nutrition)
Ta bort ev feber med paracetamol (och/eller Solu-Medrol 2 mg/kg x 1-2 iv)
VAP-profylax Claforan 2 g, 2 doser med 8 timmars mellanrum. Om Pentokoma ges
istället behandling Claforan 1-2g x 3 i 7 dagar.
Ge Neurobion till malnutrierade patienter.
Patientens ordinarie EP- mediciner ges snarast möjligt via sond eller iv.
Provtagning: Intagningsmeny + blodgas + CK-MB + koncentrationer på
antiepileptika + S-myoglobin + toxprover (åtminstone alkoholer). Vid misstanke om
bakomliggande CNS-infektion kompletterande provtagning (initialt dock i regel ej
LP). Överväg CT-hjärna. Om ingen diagnos hittats och patienten trots utredning inkl.
CT-hjärna har fortsatt RSE, överväg MR-hjärna.
Läkemedelsbehandling:
1. First line AntiEpileptic Drug (=AED) - Inom 0-10min Benzodiazepiner
a. Stesolid Novum 5 mg/ml. 0,15 mg/kg. Ge hela dosen även om
anfallet upphör under pågående injektion. Ges rektalt om nål ej kan
sättas. Upprepa dos efter 5min om anfallet inte bryts.
3
IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
b. Lorazepam (Ativan) 0,1mg/kg (upp till 4mg), upprepa dos efter 5
min. Kan användas som alternativ till Stesolid. Preparatet har en
längre T½ än Stesolid och mindre aktiva metaboliter med risk för
ackumulation ffa vid njursvikt.
2. Second line AED - Inom 10-30min Ergenyl, Ge 20 mg/kg under loppet av 5
minuter.
Ergenyl® i injektionsflaska 100 mg/ml.
Vikt (kg)
Intravenös injektion 20 mg/kg; Status Epilepticus
50
1000 mg
10 ml
60
1200 mg
12 ml
70
1400 mg
14 ml
80
1600 mg
16 ml
90
1800 mg
18 ml
100
2000 mg
20 ml
Bolusdosen ovan kan upprepas vid ett tillfälle om anfallet ej bryts inom 15
minuter. Undantaget patienter som redan behandlas med natriumvalproat
(Ergenyl®, Absenor® eller Orfiril®)
Bolusdos Ergenyl skall följas av kontinuerlig infusion Ergenyl 12mg/kg/timme eller annat likvärdigt peroralt alternativ.


Om anfallet bryts:
Står patienten redan på antiepileptika? – säkerställ koncentrationer av dessa.
Diskutera fortsatt underhållsbehandling med neurolog. Om diskussion med
neurolog inte är möjlig, fortsätt med underhållsdos av Ergenyl enligt ovan.
Om anfallet inte bryts inom 15 min efter avslutad andra dos Ergenyl har patienten
ett RSE. Gå vidare i algoritmen.
3. Third line AED – inom 30-40 min
På grund av skillnader i de patofysiologisk processerna kan man i detta skede dela
upp patienterna i 2 grupper. De som har ett NCSE utan starkt mortalitetsdrivande
orsak (se ovan) respektive alla andra CSE och NCSE. I den fösta gruppen kan man
börja med en dos Keppra. I alla andra fall övergår man direkt till generell anestesi.
4
IVA , Ryhov
CSE eller NCSE med
mortalitetsdrivande orsak
(hypoxi, trauma, CVL,
CNS-infektion)
Generell anestesi med:
Propofol 20mg/ml. Bolus
2-3-(4) mg/kg + inf 1-4
mg/kg/tim
Tillägg av Midazolam
bolus 0,2mg/kg + inf 0,20,6 mg/kg/h.
Penthotal (CVK) Bolus på
3 – 5 mg/kg + en dos på
cirka 150 mg var 2:a – 3:e
minut tills Burst Supression
(BS) uppnås. Inf 1-3-(5)
mg/kg/tim med bibehållen
BS.
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
NCSE utan
mortalitetsdrivande orsak.
I.v. Keppra infusion
3000mg i 200ml NaCl på 15
min
BS uppnås/EP-kramper avstannar
EEG-mässigt:
Målet med generell anestesi är att
uppnå EEG-mässig krampfrihet
och/eller Burst Supression (BS) EEGmönster på kontinuerligt EEG.
Fortsätt med Propofol(+/- Midazolam)
eller Penthotal 12-24 timmar efter BS
eller kramper avstannar EEG-mässigt.
Starta uttrappning av generell anestesi
under kEEG-övervakning.
Fortsätt med underhållsdoser av
antiepileptika (pt´s vanliga EP-medicin
+ ev. tilläggspreparat: Ergenyl/Keppra)
och säkerställ om möjligt treapeutiska
konc. av dessa
Vid genombrottskramp eller om EPkramper fortsätter:
Bolus 30-70% av initial bolus Propofol
eller Penthotal.
Säkerställ terapeutiska doser av
ordinerade EP-läkemedel
Lägg till Keppra om det inte gjorts
tidigare.
5
IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
Underhållsdoser / koncentrationer:
Ergenyl: 1-2mg/kg/tim. Målkoncentration 300-700µmol/L.
Keppra: 20-35mg/kg/dygn po uppdelat på två doser (max 3000mg/dygn)
Späds i 100ml NaCl och ges på 15min. Inga s-koncentrationer behövs i
normalfallet.
Alternativ behandling:
Alternativa behandlingar kan övervägas för refraktärt SE, men bara för patienter som
inte svarat på ovanstående behandlingar. Det finns ingen vetenskaplig
säkerhetsutvärdering av dessa behandlingar varför man ska beakta och inte förvärra
organsvikter med dessa behandlingar:
 Magnesium till > 2mmol/L, vg se arbetsbeskrivningen eclampsi. Försiktighet
vid neuromuskulär sjukdom.
 Ketalar 10mg/ml 0,5-1,5mg/kg/tim.
 Fenobarbital 20mg/kg iv, sedan 1-4mg/kg/d. Försiktighet vid lever- och
njursvikt. Interagerar med karbamazepin, valproat, fenytoin,
 T. Verapamil 120-240mg/dag p.o. i tillägg till befintliga antiepileptika.
Verapamil förbättrar penetration av antieplileptika in i CNS
 Xylocard 1-5mg/kg, vanligtvis 100mg iv upprepas till krampkontroll. Upp till
6mg/kg/h. Kan orsaka kramper och hjärtstopp vid s-konc > 5mg/L.
Övervakning:


Sedvanlig intensivvårdsövervakning. Följa konc av relevanta antiepileptika.
Inom en timme efter att status epilepticus misstänks ska patienten övervakas med
kontinuerligt EEG. Så fort det är möjligt ska Klinfys göra ett fullständigt EEG
(kontorstid mån-fre, remiss i ROS. Klinfys vill ha en remiss för tolkning av
kontinuerligt EEG och en för fullständigt EEG. Fortsatt övervakning med
kontinuerligt EEG till 12-(24) timmar med krampfrihet efter generell ansetsi.
Nytt fullständigt EEG vid behov.
OBS Även efter framgångsrik behandling av ett status epilipeticus finns risk för
återfall (beroende på hur och om underliggande patologi behandlats). Speciellt
lurigt om patienten får ett NCSE – giv akt på sjunkande medvetandegrad!
3. TILLÄGG
Överväg och utred följande tillstånd vid Status epilepticus:
Metabola störningar – elektrolytstörningar, njursvikt, hypoglykemi
Sepsis/CNS-infektion (meningit/encephalit/abscess)
Ischemisk stroke/intracerebral blödning, subarachnoidal blödning, sinustrombos
Huvudtrauma med och utan epidural och subdural blödning
Läkemedel – intoxikation, withdrawal syndrome, dålig komplians med
anitepileptika
Hypoxi, hjärtstopp
Hypertensive encephalopati, autoimmun encephalit
Redan existerande EP – genombrottskramper/utsättning av antiepileptika
Alhoholabstinens
6
IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
CNS-tumör
Antiepileptika – interaktioner:
Ergenylkonc. ökas av isoniazid och erythromycin.
Ergenylkonc. minskas av meronem.
Pro-Epanutinkonc. minskas av steroider, folsyra, rifampicin, digoxin, waran,
Ergenyl och benzodiazepiner.
Pro-Epanutinkonc. ökas av omeprazol, trimetoprim, isoniazid, fluconazole,
ketoconazole och amiodarone.
Referenser:
Suzette M. LaRoche. Handbook of ICU EEG monitoring. Demos medical, New
York; 2012
Brophy GM, et al. Guidelines for the evaluation and management of Status
epilepticus. Neurocrit Care. 2012
Meierkord H, et al. EFNS guidelines on the management of status epilepticus in
adults. European J of Neurology 2010; 17:348-355
Rosetti AO, et al. Management of refractory status epilepticus in adluts: still more
questions than answers. Lancet Neurol 2011; 10:922-30
Friberg H, et al. Continuous revaluation of neurological prognosis after cardiac
arrest. Acta Anaesth Scand 2013;57:6-15
Holtcamp M, Treatment strategies for refractory status epilepticus. Curr Opin Crit
Care 2011;17:94-100
Utgåva 6.0
Ersätter 5.0
Godkänd av:
Jonathan Holmgren
Datum: 2014-02-07
Nummer: 3.05.A198
Omarbetad av: Thomas Elvesjö, Jonathan Holmgren OP/IVA och Helen Bruhn
Medicinkliniken
7
IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
Patient sederad till Burst suppression
8
IVA , Ryhov
3.05.A198 utgåva 6.0 2014-02-07
Patient sederad till Burst suppression
Flat (=isoelektriskt) EEG efter blous Pentothal
9