Transcript Blankett - Västgöta Nation

Ansökningsblankett för Västgöta Nations stipendier
Höstterminen 2014
Namn:
Efternamn:
Personnummer:
Kårtillhörighet:
Gatuadress:
Postnummer:
Ort:
Telefonnummer:
E‑postadress:
Kontoförande bank:
Kontonummer inkl. clearingnummer
Ansökan avser följande stipendium/stipendier:
Västgöta Nations Jubileumsfond av år 1935
Sven Hulténs minnesfond
Fyll i nedan markerade fält med antal registrerade poäng tagna vid Lunds
Universitet samt studietakt för respektive termin.
(Intygas av bifogat LADOK‑utdrag)
Termin
Poäng
Studietakt %
Termin
Poäng
Studietakt %
HT14
VT14
HT13
VT13
HT12
VT12
HT11
VT11 HT10
VT10
HT09
VT09
HT08
VT08
HT07
VT07
HT06 VT06
Summa poäng:
Uppgift om studiemedel innevarande termin:
Fullt studielån
Del av studielån
Endast bidrag
Inget bidrag
1
Uppgift om studietid och nationsmedlemskap inkl. innevarande:
Antal terminer som student vid Lunds Universitet
Antal terminer som medlem av Västgöta Nation
Fyll i engagemang inom Västgöta Nation. Välj det du anser vara mest meriterande.
Termin
Förtroendeuppdrag
Fyll i tidigare erhållna stipendier vid Västgöta Nation eller knutna till
Västgöta Nation via Lunds Universitet.
Termin
Stipendium
Summa
Till ansökan bifogas:
LADOK-utdrag
Kopia av medlemskort
Personligt brev
Jag försäkrar på heder och samvete att mina ovan lämnade uppgifter
överensstämmer med mina verkliga förhållanden.
Ort och datum
Signatur
2