Transcript Metaanalyser

STATENS BEREDNING FÖR
MEDICINSK UTVÄRDERING
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
METAANALYSER
Sten Anttila
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Frågeställning och avgränsning
•
•
•
•
•
•
Patientpopulation: äldre undernärda patienter
Behandling: kosttillägg förutom vanlig mat
Jämförelsealternativ: endast vanlig mat
Effektmått: muskelmassa, ADL-förmåga
Kontext: slutenvård
Studiedesign: randomiserade studier
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Litteratursökning
Abstractgranskning:
referenser N = 5329
Manuell identifiering:
artiklar N=3
Granskning fulltext:
artiklar N=88
Kvalitetsgranskning:
artiklar N=56
Exkluderade referenser
abstracts N=5244
Exkluderade artiklar:
N=32
Exkluderade artiklar:
N=23
I evidensbasen:
artiklar N=33 &
unika studier N=19
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Sammanställning av resultat
P
I
C
O
S
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
Xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
Xxxx
Xx
xx
Xx
Xx
Xx
xxxx
Xx
xx
Xx
xx
Xx
Komplexitet
xx
Xx
Xx
Xx
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Att sammanväga eller inte
Studie 1
Studie 2
Studie 3
Fråga
Svar
Studie 4
Studie 5
Studie 6
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Att sammanväga eller inte
Fråga 1
Studie 1
Svar 1
Fråga 2
Studie 2
Svar 2
Fråga 3
Studie 3
Svar 3
Fråga 4
Studie 4
Svar 4
Fråga 5
Studie 5
Svar 5
Fråga 6
Studie 6
Svar 6
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Att sammanväga eller inte
Studie 1
Studie 2
Fråga 1
Svar 1
Studie 3
Studie 4
Studie 5
Fråga 2
Svar 2
Studie 6
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Hur sammanväga
Studie
Stabilt boende i eget hem
Lipton 1988
+
Bond 1990
+
Morse 1992
+
Lehman 1997
0
Cox 1998
0
Sosin 1995
0
Morse 2006
0
Rosenheck 2003
0
Conrad 1998
0
Clarke
0
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Hur sammanväga
Intensive case management
Study or Subgroup
Events
Usual care
Risk Difference
Total Events Total Weight
IV, Fixed, 95% CI
Lipton 1988
16
20
5
14
1.8%
0.44 [0.14, 0.75]
Bond 1990
30
45
17
43
4.1%
0.27 [0.07, 0.47]
Morse 1992
33
37
48
66
7.7%
0.16 [0.02, 0.31]
Lehman 1997
37
64
27
62
5.6%
0.14 [-0.03, 0.32]
Cox 1998
43
108
25
83
9.1%
0.10 [-0.04, 0.23]
Sosin 1995
49
70
73
121
8.7%
0.10 [-0.04, 0.23]
Morse 2006
25
54
19
49
4.6%
0.08 [-0.12, 0.27]
Rosenheck 2003a
41
62
69
113
7.6%
0.05 [-0.10, 0.20]
162
178
158
180
41.2%
0.03 [-0.03, 0.10]
89
114
40
49
Conrad 1998a
Clarke 2000
Total (95% CI)
Total events
752
525
Heterogeneity: Chi² = 15.94, df = 9 (P = 0.07); I² = 44%
Test for overall effect: Z = 3.57 (P = 0.0004)
Risk Difference
IV, Fixed, 95% CI
9.5% -0.04 [-0.17, 0.10]
780 100.0%
0.07 [0.03, 0.12]
481
-0.5 -0.25
0
0.25 0.5
Favours UC Favours ICM
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Tunga missbrukare eller inte
Intensive case management
Study or Subgroup
Events
Usual care
Risk Difference
Total Events Total Weight
IV, Fixed, 95% CI
Risk Difference
IV, Fixed, 95% CI
3.1.1 MI
Lipton 1988
16
20
5
14
6.2%
0.44 [0.14, 0.75]
Bond 1990
30
45
17
43
14.4%
0.27 [0.07, 0.47]
Morse 1992
33
37
48
66
26.9%
0.16 [0.02, 0.31]
Lehman 1997
37
64
27
62
19.4%
0.14 [-0.03, 0.32]
Clarke 2000
89
114
40
49
33.1% -0.04 [-0.17, 0.10]
Subtotal (95% CI)
Total events
280
205
234 100.0%
0.13 [0.05, 0.20]
137
Heterogeneity: Chi² = 12.15, df = 4 (P = 0.02); I² = 67%
Test for overall effect: Z = 3.26 (P = 0.001)
3.1.2 SA/MISA
Cox 1998
43
108
25
83
12.8%
0.10 [-0.04, 0.23]
Sosin 1995
49
70
73
121
12.3%
0.10 [-0.04, 0.23]
Morse 2006
25
54
19
49
6.5%
0.08 [-0.12, 0.27]
Rosenheck 2003a
41
62
69
113
10.7%
0.05 [-0.10, 0.20]
178
158
180
57.8%
0.03 [-0.03, 0.10]
546 100.0%
0.05 [0.00, 0.10]
Conrad 1998a
162
Subtotal (95% CI)
Total events
472
320
344
Heterogeneity: Chi² = 1.25, df = 4 (P = 0.87); I² = 0%
Test for overall effect: Z = 2.16 (P = 0.03)
-0.5 -0.25
0
0.25 0.5
Favours UC Favours ICM
Test for subgroup differences: Chi² = 2.54, df = 1 (P = 0.11), I² = 60.7%
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Heterogenitet och slumpeffektmodellen
Intensive case management
Study or Subgroup
Events
Usual care
Risk Difference
Total Events Total Weight
IV, Random, 95% CI
Lipton 1988
16
20
5
14
3.4%
0.44 [0.14, 0.75]
Bond 1990
30
45
17
43
6.8%
0.27 [0.07, 0.47]
Morse 1992
33
37
48
66
10.3%
0.16 [0.02, 0.31]
Lehman 1997
37
64
27
62
8.4%
0.14 [-0.03, 0.32]
Cox 1998
43
108
25
83
11.3%
0.10 [-0.04, 0.23]
Sosin 1995
49
70
73
121
11.0%
0.10 [-0.04, 0.23]
Morse 2006
25
54
19
49
7.3%
0.08 [-0.12, 0.27]
Rosenheck 2003a
41
62
69
113
10.2%
0.05 [-0.10, 0.20]
162
178
158
180
19.8%
0.03 [-0.03, 0.10]
89
114
40
49
11.6%
-0.04 [-0.17, 0.10]
780 100.0%
0.10 [0.04, 0.16]
Conrad 1998a
Clarke 2000
Total (95% CI)
Total events
752
525
IV, Random, 95% CI
481
Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 15.94, df = 9 (P = 0.07); I² = 44%
Test for overall effect: Z = 3.11 (P = 0.002)
Risk Difference
-0.5 -0.25
0
0.25 0.5
Favours UC Favours ICM
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Ingen kvantitativ sammanvägning
Study or Subgroup
Lipton 1988
Bond 1990
Morse 1992
Lehman 1997
Cox 1998
Sosin 1995
Morse 2006
Rosenheck 2003a
Conrad 1998a
Clarke 2000
Intensive case management
Usual care
Risk Difference
Events
Total Events Total IV, Fixed, 95% CI
16
20
5
14
0.44 [0.14, 0.75]
30
45
17
43
0.27 [0.07, 0.47]
33
37
48
66
0.16 [0.02, 0.31]
37
64
27
62 0.14 [-0.03, 0.32]
43
108
25
83 0.10 [-0.04, 0.23]
49
70
73
121 0.10 [-0.04, 0.23]
25
54
19
49 0.08 [-0.12, 0.27]
41
62
69
113 0.05 [-0.10, 0.20]
162
178
158
180 0.03 [-0.03, 0.10]
89
114
40
49 -0.04 [-0.17, 0.10]
Risk Difference
IV, Fixed, 95% CI
-0.5 -0.25 0 0.25 0.5
Favours UC Favours ICM
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Medelvärdesskillnad och standardiserad
medelvärdesskillnad
d  m1  m2
SMD 
m1  m2
(n1  1) sd1  (n2  1) sd 2
N 2
2
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
2
Illustration av SMD
Riskkvot och riskskillnad
n1
N
RR  1
n2
N2
200
0,20
RR  1000 
 0,667
300
0,30
1000
RD 
200 300

 0,10
1000 1000
n1 n2
RD 

N1 N 2
2
0,002
RR  1000 
 0,667
3
0,003
1000
RD 
2
3

 0,001
1000 1000
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Kliniskt relevanta effektstorlekar
A
B
C
D
E
F
Talar för
behandling
-20% -10% 0,00
10%
20
Talar för
jämförelsealternativ
Inom detta område från -10% till +10% är
skillnaderna så små att de saknar klinisk relevans
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Scope creep
Sökstrategi a
Sökstrategi b
Svarar på
forskningsfråga A
Svarar på
forskningsfråga B
Studie 1
Studie 9
Studie 5
Studie 10
Studie 2
Studie 6
Studie 7
Studie 11
Studie 3
Studie 8
Studie 4
Studie 12
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Metaanalys
1.
Överblick över heterogenitet
2.
Sammanvägda effekter
3.
Ökad statistisk teststyrka
4.
Indikation på publiceringsbias
-----------------------------Skillnad: analysverktyg – del i evidensbas
Borenstein, M.; Hedges, L.V.; Higgins, J.P.T.; Rothstein, H.R. (2009). Introduction to
Meta-Analysis. Chichester. West Sussex, UK: John Wileys & Sons Ltd
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
Översikter och synteser
Fokus
Forskningsresultat, forskningsmetod, teorier, praxis och tillämpningar
Mål
Integration: (a) generalisering, (b) konfliktlösning, (c) språkligt brobyggande
Kritik
Identifiering av centrala forskningsproblem
Täckning Uttömmande eller urval med uttömmande anspråk
Representativt urval eller urval av centrala texter
Publik
Vetenskapliga specialister, vetenskapsmän i allmänhet, praktiker och
beslutsfattare, allmänheten
Typologi modifierad från Cooper, H (1988). Organizing Knowledge Synthesis:
A Taxonomy of Literature Reviews. Knowledge in Society. Vol. 1, No.1
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering
KUNSKAPSCENTRUM FÖR
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN
www.sbu.se
2013 års nationella utvärderingskonferens – Utvärdering i politiken och politiken i utvärdering