Transcript Formatmall till brev - Söderåsens miljöförbund

Ansökan/anmälan om inrättande av
1(4)
avloppsanordning enligt 13 § eller 14 §
förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet
4
och hälsoskydd
Sökande
Namn
Postadress
Postnummer
Ortnamn
Person-/Organisationsnummer
E-post
Telefon/Mobiltelefon
Fastighet
Fastighetsbeteckning
Fastighetsadress
Postnummer
Ortnamn
Postnummer
Ortnamn
Fastighetsägare om annan än ovan
Postadress
Entreprenör
Entreprenör (firmanamn)
Ansvarig utförare
Postadress
Telefon/Mobiltelefon
Ansvarig för injustering
(endast vid minireningsverk)
Namn (firmanamn)
Ansvarig utförare
Postadress
Telefon/Mobiltelefon
Ansökan avser
(tillståndsplikt 13 §:1 eller 13 §:2 )
Ny avloppsanläggning med ansluten WC
Anslutning av WC till befintlig avloppsanläggning
Ändring av avloppsanläggning med ansluten WC – ändring av plats eller tekniskt utförande
mars 2012/TA
Anmälan avser (anmälningsplikt 13 § eller 14 §)
Ny avloppsanläggning utan ansluten WC (endast Bad-, Disk- och Tvättvatten)
Ändring av avloppsanläggning utan ansluten WC – ändring av plats eller tekniskt utförande
Ändring av avloppsanläggning, med eller utan ansluten WC, som medför väsentlig ändring av avloppsvattnets
mängd eller sammansättning
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Telefon
0435-78 24 70
Telefax
0435-78 24 71
E-post
[email protected]
Hemsida
www.smfo.se
2(4)
Beskrivning av anläggningen
Antal personer
anläggningen skall
betjäna
Fastigheter som
anläggningen skall
betjäna
5 personer eller färre
Fler än 5 personer, antal: …………
Annat: …………………………………………………………………
Anläggningen skall betjäna endast ovan angiven fastighet
Del av anläggningen är gemensam med följande fastighet/er:
Toalett/WC
Utan urinsortering
Steg 1
Förbehandling
Slamavskiljning
Våtvolym, m3
Infiltration
Med urinsortering
Ingen WC ansluten
Fabrikat
Modell
Godkännandebevis (P-märkt)
Ja
Nej
Normal infiltration
Förstärkt infiltration, förstärkningslagrets mäktighet……….m
Fraktion i förstärkningslagret…………-……….mm
Infiltrationsledningarnas placering i förhållande till befintlig markyta,
…………………………..meter
under mark eller…………………..meter ovan mark
Infiltrationsyta, m2
Spridningsledningarnas längd, m
Antal spridningsledningar
Vattnet pumpas ut i bädden
Markbädd
nej
Infiltrationsledningarnas placering i förhållande till befintlig markyta,
…………………………..meter
Infiltrationyta, m2
under mark eller…………………..meter ovan mark
Utsläpp till
Spridningsledningarnas längd, m
Antal spridningsledningar
Steg 2
Behandling
ja
Vattnet pumpas ut i bädden
Markbädden förses med tätduk
Fosforrening
Kemisk fosforfällning, Fabrikat……………………………………
Fosforfälla, Fabrikat……………………………… storlek………………….kg
Annat, ………………………………………………………..
Minireningsverk
Fabrikat
Modell
Utsläpp till
Avses serviceavtal upprättas:
ja
nej
Efterbehandling, beskriv:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Annan, beskriv:…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
WC
Sluten tank
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Fabrikat och modell
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Urin
Volym, m
BDT (Bad/Disk/Tvätt)
3
Telefon
0435-78 24 70
Larmbeskrivning
Telefax
0435-78 24 71
E-post
[email protected]
Hemsida
www.smfo.se
3(4)
Avstånd och förutsättningar
Provgrop har grävts för att få reda på platsens förutsättningar för infiltration/markbädd:
Grundvattnets nivå på infiltrationsplatsen har uppmätts och ligger ………...m
under befintlig mark.
Provgropen har grävts till ett djup av mer än 2 meter under planerat
läggningsdjup men grundvattnet har ej påträffats.
Uppgifter om
grundvattennivån
Datum för provgrävningen…………………………………………………
Grundvattennivån har uppmätts på annat sätt. Uppgifter om när och på vilket sätt, samt
resultatet från mätningen redovisas på särskild bilaga till ansökan.
Grundvattnets nivå har inte fastställts. Grundvattennivån bedöms med säkerhet ligga mer än
2 meter under infiltrationsbäddens botten.
(Tät del är t.ex. slamavskiljare, minireningsverk eller täta rör.)
Uppgifter om avstånd
från tät del av
avloppsanläggningen
till:
Uppgifter om avstånd
från infiltration eller
markbädd till:
Egen vattentäkt…………………………………………………………meter
grävd
borrad
Närmaste grannes vattentäkt …………………………………meter
grävd
borrad
Egen vattentäkt…………………………………………………………meter
grävd
borrad
Närmaste grannes vattentäkt …………………………………meter
grävd
borrad
Sjö/vattendrag………………………………………………………….meter (om avstånd mindre än 100 meter)
Dräneringsledning ……………………………………………………meter (om avstånd mindre än 100 meter)
Bergvärme…………………………………………………………………meter (om avstånd mindre än 100 meter)
Jordvärme………………………………………………………………….meter (om avstånd mindre än 50 meter)
Jordprovtagning med siktanalys har utförts på infiltrationsplatsen. Bifoga analysresultat.
Jordprovtagning
(vid infiltration)
Tillgänglighet för
slamtömning
Perkulationstest har utförts på infiltrationsplatsen. Bifoga resultat.
Jordprovtagning på infiltrationsplatsen har inte utförts. Siktkurvan bedöms dock med stor
sannolikhet helt falla inom fält A och B i kornfördelningsdiagram enligt Naturvårdsverkets
allmänna råd 87:6 och därmed medge infiltration.
Höjdskillnad, slamavskiljarens/tankens botten hamnar inte lägre än 6 meter i förhållande till
slamtömningsfordonets slanganslutningspunkt.
Avstånd från uppställningsplats för slamtömningsfordon till slamavskiljare/tank är mindre än
25 meter.
Bilagor
1-2 är obligatoriskt, 3-7 kan krävas i vissa fall, 8 underlättar och kan påskynda miljöförbundets handläggning.
1. Situationsplan med måttangivelser som visar:
 Fastigheten med byggnader och tillfartsvägar

 Ledningsdragning för vatten och avlopp
 Avloppsanordningens läge

 Den egna vattentäktens läge

 Andra vattentäkter inom 200 m från den

planerade avloppsanordningen
Borror för bergvärme inom 100 m från den planerade
avloppsanordningen
Närliggande jordvärmeslingor
Grundvattenriktning
Uppställningsplats för slamtömningsfordon
2. Skiss med måttangivelser som tydligt visar avloppsanläggningens utförande inklusive provpunkt för provtagning
av utgående vatten.
3. Funktionsbeskrivning (t.ex. produktblad från tillverkaren), även hänvisning till internetsida går bra.
4. Siktanalys eller resultat från perkulationstest för infiltrationsplatsen.
5. Beskrivning av egenkontroll och serviceavtal.
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Telefon
0435-78 24 70
Telefax
0435-78 24 71
E-post
[email protected]
Hemsida
www.smfo.se
4(4)
6. Anläggningens reningskapacitet avseende fosfor (P-tot), kväve (N-tot), biologiskt syreförbrukande ämnen
(BOD7) och smittämnen (t.ex. E-coli, koliforma bakterier och intestinala enterokocker).
7 Uppmätning av grundvattennivån, beskrivning av mätmetod och resultat.
8. Grannyttrande: Grannar och eventuellt andra berörda ska informeras om ansökan och ges möjlighet att lämna
synpunkter. Om grannyttrande bifogas kan handläggningstiden förkortas. Blankett för grannyttrande finns att hämta på
vår hemsida.
Personuppgifter
De uppgifter som lämnas i denna ansökan registreras i vårt databaserade ärendehanteringssystem MiljöReda. Personuppgifterna behandlas enligt bestämmelserna i personuppgiftslagen. Du har rätt att efter skriftlig ansökan få besked
om hur dina personuppgifter behandlats.
Avgift för handläggning
Avgift debiteras för handläggning av denna typ av ärende enligt taxa för Söderåsens miljöförbund. Avgiften är mellan
3-9 K beroende på vad det är för typ av anläggning och hur många personer den ska betjäna. Kostnadsfaktorn (K) är
f.n. 730 kr (2012). Hela taxan finns tillgänglig på Söderåsens miljöförbunds hemsida, www.smfo.se.
Exempel: Avgiften för handläggning av ansökan om att få anlägga en avloppsanläggning för ett normalt hushåll med
trekammarbrunn och infiltration/markbädd är 7K, det vill säga 5110 kronor.
___________________________________________________________________________
Datum
Underskrift
Postadress
Box 74
264 21 KLIPPAN
Besöksadress
Storgatan 50 C
Klippan
Telefon
0435-78 24 70
Telefax
0435-78 24 71
E-post
[email protected]
Hemsida
www.smfo.se