Transcript Lymed beställningsblanketter för måttbeställda

Print Form
BESTÄLLNINGSBLANKETT
Skräddarsydd bandage
Vid behov bör bifogas blankett för mått 1-5
Efternamn
Beställningsdatum
Förnamn
Ordernummer för återförsäljare
Man
Kvinna
Sjukhus / klinik och avdelning
Födelsedatum
Diagnos
Måttagare / beställare och telefonnummer
Leveransadress
Faktureringsadress
sjukhus
patient
Ny patient
Reorder med ändrade mått
Reorder med samma mått
Reparation / ändring
Kompressionsbandage
för ärrbehandling
Medicinsk kompressionsbandage
för ödem
Stödbandage för plastikkirurgi
Rita en modell av bandaget och markera skadat / ödematöst området
Stödbandage
erbs pares; höger
CP-skada
autism
något annat
Produkt
Artikelnr.
/ vänster
St
Tröja
Ärm
Handske
Ärm-handske
Strumpa
Body
Byxor
Ben
Huvudbandage
Övrigt
Övriga upplysningar
Återförsäljare:
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]
Lymed Oy I Pyhäjärvenkatu 5 A I 33200 Tampere Finland I t. +358 20 779 2233 I f. +358 20 779 2230 I e-mail:[email protected] I www.lymed.fi
MÅTTBLANKETT 1
Tröja, body och ärm
Kompressionsbandage
Stödbandage för plastikkirurgi
Medicinsk kompressionsbandage
Stödbandage
Höger
Datum
Efternamn
Förnamn
OP1
VA1
A
Vänster
VP1
A
Ärmstrumpa
höger
vänster
st
OP2
OP6
VP6
P7
OK1
VK1
VA2
OP4
Modell 1
VP4
OK2
höger
VK3
VA5
VP5
cm
VK4
Modell 2
höger
P10
VA6
OK5
OK6
P11
VA7
OJ1
st
Mät omkretsen från punkt A via motsatt
armhåla tillbaka till punkt A.
VP13
VK6
OP13
vänster
st
VK5
P18
st
Mät omkretsen från punkt A mellan
brösten via mottsatt sida tillbaka till
punkt A.
P9
OK4
vänster
st
VK2
OK3
OP5
st
Mät längden OP4 från armbågsvecket
till punkten ärmstrumpan slut. Dividera
måttet med två för att få exakta
måttpunkten för OK1, OK2, VK1 och
VK2.
VP2
cm
VJ1
Modell 3
höger
P16
st
Tröjans längd
från punkt A.
OJ2
vänster
st
Mät längdmått P7 samt omkrets
VA1 och VA2.
VJ2
Skall användas tillsammans med handske.
Ryggmått
Tillkommande mått för kvinnor
Bröstens
bredd
P12
Längd från C7 till midjan
OR2
VR2
BH storlek
Från punkt
A mellan
brösten till
midjan
VA2
R1
Tillkommande mått för
erbi-kläder
VA3
Omkrets
under
brösten
VA4
A-punkt
NP9
Omkrets över
bröskorgens
högsta punkt
Mått från punkt A till högsta
punkten av skuldeblad
O-mått för body
Material
B71
P40
P99
VA8
Färg
beige
svart
lila
vit
brun
röd
Söm
beige
svart
lila
vit
brun
röd
rosa
grön
turkos
gul
orange
Fästen
fram
bak
Dekor. figur
1.nyckelpiga
2.groda
3.snigel
dragkedja
4.bil
hakar
5.dödskalle
6.fotboll
7.kamel
8.uggla
9.giraff
10.hund
11.fjäril
12.blomma
13.ödla
Blöja
ja
nej
Kompr. klass*
1
2
3
4
* vid beställning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
Övriga upplysningar
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]
MÅTTBLANKETT 2
Handske
Kompressionsbandage
Stödbandage för plastikkirurgi
Medicinsk kompressionsbandage
Stödbandage
öppen
sluten
Datum
Efternamn
Förnamn
öppen
sluten
öppen
sluten
öppen
sluten
V3
öppen
sluten
VS8
O2
öppen
sluten
V5
VS11
öppen
sluten
O3
O4
V4
V2
öppen
sluten
O5
OS11
OS8
OS5
VS5
VS7
öppen
sluten
VS10
VS14
OS14
DIP
VS4
VS6
O1
PIP
VS9
VS12
OS9
OS12
OS6
OS3
VK13
OK13
MCP
VS2
OS2
OK9
VK9
VK10
VS1
OK10
VK11
OS1
OK11
OK12
VK12
VK6
OK6
handledens smalaste punkt
VK8
VK7
OK7
OK8
Vänster
Material
B71
P40
P99
Färg
beige
svart
lila
vit
brun
röd
Söm
beige
svart
lila
vit
brun
röd
öppen
sluten
OS4
OS13
VS13
V1
VS3
OS10
OS7
Dekor. figur
Fästen
1.nyckelpiga
dragkedja
rosa
Beskriv
2.groda
grön
placering i
3.snigel
turkos tilläggsinfo
4.bil
gul
5.dödskalle
orange
6.fotboll
7.kamel
* vid beställning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
Höger
8.uggla
9.giraff
10.hund
11.fjäril
12.blomma
13.ödla
Kompr. klass*
1
2
3
4
Markera skadan / ödematöst området
höger
vänster
Övriga upplysningar
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]
MÅTTBLANKETT 3
Byxa , strumpa och ben
Kompressionsbandage
Stödbandage för plastikkirurgi
Medicinsk kompressionsbandage
Stödbandage
Datum
Efternamn
Förnamn
VA4
Välj modell
P19
Ankelsocka
st
höger
st
vänster
VA5
P10
VA6
Knästrumpa
st
höger
st
vänster
P11
VA7
P18
Lårstrumpa
OJ1
st
höger
st
vänster
VJ1
OJ2
Lårstrumpa
st
höger
st
vänster
VJ2
VP16
OP16
VJ3
OJ3
Ben
st
höger
st
vänster
höger vänster
st
OP13
VJ5
OJ5
VP20
OP20
Strumpbyxor
höger vänster
OJ6
kort
med strumpa
Tådel
OJ10
Sluten
OJ9
Vid beställning av strumpa skall
fotens kontur ritas av på
blankett 4.
Hängsellängd
cm
Mått från midjan framtill över
axeln till midjan baktill.
Söm
beige
svart
lila
vit
brun
röd
OJ8
OP22
VJ7
Fästen
dragkedja
hakar
Beskriv
placering i
tilläggsinfo
Dekor. figur
1.nyckelpiga
2.groda
3.snigel
4.bil
5.dödskalle
6.fotboll
7.kamel
VJ8
P15
VJ9
VP21
OP21
VJ10
VP22
Vänster
Höger
rosa
grön
turkos
gul
orange
OP/VP20,
strumpans
längd.
VP17
OJ7
Öppen
Färg
beige
svart
lila
vit
brun
röd
P14
VJ6
OP17
lång
Material
B71
P40
P99
VJ11
OJ11
kort
lång
st
VJ4
OJ4
Byxor
8.uggla
9.giraff
10.hund
11.fjäril
12.blomma
13.ödla
Genital area
gylf
öppna
slut
Blöja
ja
nej
Kompr. klass*
1
2
3
4
* vid beställning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
Övriga upplysningar
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]
MÅTTBLANKETT 3a
Strumpa med tår
Kompressionsbandage
Stödbandage för plastikkirurgi
Medicinsk kompressionsbandage
Stödbandage
Datum
Efternamn
Förnamn
Välj modell
Öppna tår
st
höger
st
vänster
öppen
sluten
öppen
sluten
öppen
sluten
öppen
sluten
öppen
sluten
öppen
sluten
V1
öppen
sluten
O1
V2
öppen
sluten
O2
V3
O3
V4
öppen
sluten
O5
V5
Slutna tår
VV4
VV2
OV2
VV1
OV1
OV4
VV6
VV8
VV10
VV9
st
höger
st
vänster
öppen
sluten
O4
VV7
VJ16
OV6
VV3
VV5
VJ15
VJ14
OJ13
VJ13
OV3
OJ14
OV5
OJ15
OV8
OV7
OV10
OV9
OJ16
Separat stortå öppen
VJ10
st
höger
st
vänster
omk. cm
Separat stortå,
andra tår tillsammans
st
höger
st
vänster
omk. cm
Material
B71
P40
P99
Färg
beige
svart
lila
vit
brun
röd
OJ10
VJ9
OJ9
Vänster
Höger
Söm
beige
svart
lila
vit
brun
röd
rosa
grön
turkos
gul
orange
Dekor. figur
1.nyckelpiga
2.groda
3.snigel
4.bil
5.dödskalle
6.fotboll
7.kamel
8.uggla
9.giraff
10.hund
11.fjäril
12.blomma
13.ödla
Kompr. klass*
1
2
3
4
* vid beställning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
Övriga upplysningar
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]
MÅTTBLANKETT 4
Kontur - hand / fot
Efternamn
Datum
Förnamn
Plasera handleden / hälen på linjen
Håll handleden rak och fingrarna lätt isär
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]
MÅTTBLANKETT 5
Huvudbandage
Kompressionsbandage
Stödbandage för plastikkirurgi
Medicinsk kompressionsbandage
Stödbandage
Datum
Efternamn
Förnamn
KA3
KA2
KA1
KA10
KA4
KA13
KA11
KA5
KA6
KA7
KA12
KA8
KA9
Markera skada / ödematöst område
Välj modell
runt öron
Material
B71
P40
P99
Färg
beige
svart
lila
vit
brun
röd
Söm
beige
svart
lila
vit
brun
röd
rosa
grön
turkos
gul
orange
Fästen
dragkedja
hakar
kardborre
Dekor. figur
1.nyckelpiga
2.groda
3.snigel
4.bil
5.dödskalle
6.fotboll
7.kamel
8.uggla
9.giraff
10.hund
11.fjäril
12.blomma
13.ödla
täckta öron
öppet
ansikte
täckt
ansikte
pannbandage
Kompr. klass*
1
2
3
4
* vid beställning av kompressionsbandage fyll i kompressionsklassen
Övriga upplysningar
Agent i Sverige: RaMa Medical AB | Dalénum 11 18170 Lidingö | tel 08-731 55 50 | fax 08-731 55 55 | www.ramamedical.se | [email protected]