Transcript Ta reda på farhågor/förväntningar…………

Ta reda på farhågor/förväntningar…………
Skillnader mellan RETTS
och retts‐p
Valideringsprocessen
(Ändringar i ESSer)
David Björnheden
Specialistläkare, Akutmottagningen
Drottning Silvias Barn & Ungdomssjukhus
Göteborg
Albin 5 mnd med snuva som ätit lite sämre idag
– fick vänta i 3 timmar
Innan han blev sämre och
visade sig ha puls:250
SVT
Saga 3 mnd hade hosta och var lite trött
‐ fick vänta i 2,5 timmar
Man upptäckte då att andningsfrekvensen
redan vid ankomst var 70/min.
VSD
Vad är triage?
Kan man inte ta hand om alla barn
med en gång behövs triage….
Hur är retts-p utvecklat?
Läkare/ssk från Göteborg, Örebro och Östersund
Subspecialister (kirurger, neurologer,
ortopeder, kardiologer, nefrologer, onkologer,
diabetologer, allergologer, neonatologer, ÖNH,
gynekologer m.fl.)
”Expert opinion”
Bra i teorin….
Hur fungerar triage enligt retts‐p?
Hur är retts‐p utvecklat?
Existerande internationella triage‐system!
Hur valideras retts‐p?
Hur skall retts‐p förankras hos ssk?
Vitalparametrar!
Spin‐off effekter?
Hur fungerar triage enligt retts-p?
retts‐p ‐ grundprinciper
ESS
.
n
m
(Emergency Symptoms & Signs)
ö
d
e
b
k‐
s
s
/
k
ä
L
Vitalparametrar
Triage‐
nivå
Omedelbart
Snarast
Triagenivå och
symptom är kopplat till
åtgärder
Kan vänta
Kan vänta
Flicka -01
ESS:
Tidigare frisk.
Svimmat på toa på morgonen.
Nu litet trött. Inga infektionstecken.
Vitalparametrar:
A – Fria luftvägar
B - SaO2: 94%
- Resp: 24/min
C - Puls:184/min
D - Alert
E - Temp 37,6
ö
d
e
b
‐
k
Ss
.
n
m
ESS (EmergencySymptoms&Signs)
Hur är retts-p utvecklat?
-Andningsuppehåll/apnetillbud
-Skrikighet
-Fler infektionsalgoritmer
m.m.
Vitalparametrar!
Vitalparametrar
Andningsfrekvens
SpO2
Puls
Medvetandegrad
Temp
[Smärtskattning]
Ssk
mn
ö
d
‐ be
Åldersvariation!
.
Vitalparametrar!
Det beror på vem man frågar….
Det beror på hur mätningen görs….
Det beror på barnets sinnesstämning….
Vitalparametrar!
Puls
Vid skrik
För att undvika övertriagering pga. hög puls hos upprört barn
skall följande hänsyn tas:
Puls mindre än 200 hos barn som är mycket upprört och
skriker kan inte användas för triagering. Pulsen skall dock
registreras men kommenteras med ”skrik”.
(Puls över 200 skulle kunna vara arytmi-betingad)
För säker bedömning av C kan man kontrollera att barnet är
rosig och varm i huden, har goda pulsar och kapillär
återfyllnad < 2sek.
Vitalparametrar!
Det beror på vem man frågar….
Det beror på hur mätningen görs….
Det beror på barnets sinnesstämning….
Det beror på barnets temp….
Hur temperaturen påverkar pulsen
Vitalparametrar!
Pulskorrigering
Vid feber
För att undvika övertriagering pga. hög puls och samtidig feber skall
pulsen korrigeras för feber. Detta skall göras på alla prionivåer.
Pulsen räknas ned med 1 slag/0,1 grad över 38°C.
(Ex. ett barn med puls=180 och temp=40,1°C får en korrigerad puls
på 180 –21= 159)
På journalbladet står numer: Puls / PulsKORR
OBS! Både den uppmätta och den korrigerade pulsen skall
skrivas upp.
Barnet triageras dock utifrån den korrigerade pulsen
(PulsKORR).
Kan man lära nåt från vuxna?
Existerande internationella triage-system
Vitalparamtetrar
ESI
paed-CTAS
Existerande internationella triage-system?
MTS
Manchester Triage System
PaedCTAS
Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale
ESI
Emergency Severity Index
Vitalparametrar!
ped-CTAS
Normalvärden:
Pediatrics 1994 Vol 94 350-354
ArchDisChild 2005 1117-1121
Spin-off effekter?
Åskådliggöra förlopp
Försämring?
Förbättring?
Behandlingseffekt?
Medvetandegöra vitalparametrar
 Ökad patientsäkerhet
Vilka barn behöver ej genomgå full triage?
Hur ska vi undvika att övertriagera ”friska” barn?
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
David Björnheden, specialistläkare
Akutmottagningen
Drottning Silvias Barn‐ och Ungdomssjukhus
Göteborg
Retts-p – för barnsjukdomar!
Retts-p:s egna barnsjukdomar!
Men det finns förebilder!
Heltäckande
Hanterbarhet
Prematur spridning?
Å andra sidan ju fler ju bättre?
Ett måste!!!
Vitalparametrar är svårare att mäta?!
Andningsfrekvens
POX
Puls
Vakenhet/AT
Temp
(BT)
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
En triagesköterskas vardag?
Gör ett försök att räkna
andningsfrekvensen…
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
Vitalparametrarna varierar 
Åldersvariation!
Utgångspunkt!
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
Vitalparametrarna varierar 
Åldersvariation!
Åldersvariation!
Barn har feber!
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
Puls!
Systematisk övertriagering!
”Borde vara ett minne blott!”
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
TÄVLINGSDAGS
David Björnheden, specialistspecialistläkare.
Akutmottagningen Akutmottagningen, DSBUS,
Skriv ner ord DU förknippar med:
LYCKA
David Björnheden, specialistspecialistläkare.
Akutmottagningen Akutmottagningen, DSBUS,
Skriv ner ord DU förknippar med:
Meningit/sepsis‐
misstanke
David Björnheden, specialistspecialistläkare.
Akutmottagningen Akutmottagningen, DSBUS,
Subjektiva variabler!
1.Meningit/sepsis ‐

misstanke!
2.Andningsarbete!
3. Påverkat AT
David Björnheden, specialistspecialistläkare.
Akutmottagningen, DSBUS, Göteborg
1.
Meningit/sepsismisstanke
Meningit/sepsis ska misstänkas vid symptom som:
• Feber • Slöhet/påverkat AT • Kräkningar • Nackstelhet
• Buktande fontanell • Kramper • Petekier • Irritabilitet
< 6 mnd även: • Sugslöhet/försämrad kontakt • Inte alltid feber
—OBS! Vid osäkerhet kontakta ansvarig läkare genast!—
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
Meningit/sepsismisstanke
- Allmäntillstånd
- KapÅ
- Feber
- Ålder
- ”Toxic”
2010
Meningit/sepsismisstanke
Paeds: Fever
CTAS
Level
(age <17 years)
2
Immunocompromised: neutropenia (or
suspected), chemotherapy or on
immunosupressive drugs including steroids.
2
<3 months, T < 36°C OR >38°C
2
3-36 months, T <32°C OR >38.5°C , & appearing
unwell (toxic)
3
3-36 months, T 32-35°C OR >38.5°C & appearing
well (non-toxic)
3
>36 months, T >38.5°C , & appearing unwell (toxic)
4
>36 months, T >38.5°C & appearing well (nontoxic)
SMI möte 27‐28 mars 2012
”Tidiga tecken på allvarlig
infektion – Barn”
2. Andningsarbete
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
VISA FILMKLIPP!
3. Påverkat AT
Ett opåverkat barn 0-4 år öppnar ögonen spontant, är alert,
orienterar efter ljud, jollrar/svarar de ord han/hon kan och spädbarn
skall ha sugintresse.
Ett opåverkat barn >4 år öppnar ögonen spontant, hörsammar
muntliga besked, är orienterat och pratar.
Ett barn som inte uppfyller detta har således påverkat AT.
Hur skall retts-p etableras?
Utbildning
Subjektiva variabler
Vitalparametrar
Specifika ESSer
m.m.
Databaserad journal
Barnsjukdomar
Ovaliderat
Vitalparametrar är
svårare att mäta?!
Subjektiva
variabler!
David Björnheden, specialistspecialistläkare.
Akutmottagningen Akutmottagningen, DSBUS,
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen
Drottning Silvias Barn‐ och Ungdomssjukhus
Göteborg
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Existerande internationella triage-system
• MTS - Manchester Triage System
• PaedCTAS Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale
• ESI - Emergency Severity Index
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Metoder
Standardisering
Pediatriska
aspekter
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Mortalitet – ej pediatrisk vardag
Fler röda patienter går hem
Specialstuderade patienter;
Skrikpuls/Feberkorrigering
Pediatriska
Inbyggd övertriage?
aspekter
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Metoder
Standardisering
Pediatriska
aspekter
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Metoder
Vitalparametrar
ESS‐data
A. Indata
1. Vad ska mätas?
Vårdnivå
B. Utdata
2.Hur ska data
samlas in?
Diagnos
IT‐baserat?
40 läkarstudenter?”Length Of Stay”
Resource use,
Follow‐ Up,
”True Urgency”,
Costs m.m
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Metoder
Standardisering
Pediatriska
aspekter
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Vitalparametrar!
Andningsarbete!
Standardisering
Subjektiva variabler…
Meningit/sepsis‐
misstanke!
Påverkat
allmäntillstånd!
Samma ESSer…. Nationella möten!
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Metoder
Standardisering
Pediatriska
aspekter
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Vad sker IRL?
In Real Life?
 Valideringsplan!
 Handledare! Handledda!
 IT-system (Aweria)!
 Etisk ansökan!
 PUL-ansökan!
VC beviljade 28/9 medel från
verksamhetsutvecklingsbudget!
VGR-IT-ansökan klar 120224!
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Och nu då?
Vänta in resultaten!
Vi tar tacksamt
emot era tankar om
valideringsprocessen!
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
Vad händer framöver?
 Sannolikt kommer VP justeras!
– Utgångspunkten har varit att undvika undertriagering!
Färgen bör säga nåt om hur
snabbt barnet bör träffa läkare!
Egentligen ”bara” kö‐ordning…..
Hur går det på vår akut?
”Övertriagering”
”Validering”
”Det skiljer sig från tidigare triage”
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen,. DSBUS, Göteborg
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
David Björnheden, specialistläkare.
Akutmottagningen DSBUS, Göteborg
Paeds: Fever
CTAS
Level
(age <17 years)
2
Immunocompromised: neutropenia (or
suspected), chemotherapy or on
immunosupressive drugs including steroids.
2
<3 months, T < 36°C OR >38°C
2
3-36 months, T <32°C OR >38.5°C , & appearing
unwell (toxic)
3
3-36 months, T 32-35°C OR >38.5°C & appearing
well (non-toxic)
3
>36 months, T >38.5°C , & appearing unwell (toxic)
4
>36 months, T >38.5°C & appearing well (nontoxic)
72
Paeds: Hemodynamic modifiers
CTAS
Level
Circulatory Status
1
Shock: evidence of severe end-organ hypoperfusion, marked pallor, cool skin,
diaphoresis, weak or thready pulse, hypotension, postural syncope, significant
tachycardia or bradycardia, ineffective ventilation or oxygenation, decreased level of
consciousness; could also appear as flushed, febrile, toxic, as in septic shock
2
The National
Working
Group
(NWG
peadCTAS)
recognizes
Hemodynamic
compromise:
delayed
capillary
refill, tachycardia,
decreased
urine
that
is littlesuggest
primary
to establish
end–
production
andthere
skin changes
poorresearch
tissue perfusion;
vomitinglower
and diarrhea
secondary
to specific
gastrointestinal
infection arevital
a common
age
standardized
signs.etiology; the signs of dehydration
are not always reliable, particularly in younger patients; hemorrhage in moderate trauma
Standard deviations from normal were used to calculate the
may be masked by a child’s ability to maintain his or her blood pressure
3
Volumenorms
depletion with abnormal vital signs
CTAS level associated ranges, in the absence of validated
3‐6 yr
6‐10 yr
73
Paeds: Respiratory modifiers
CTAS
Level
Paeds: Level of Respiratory Distress
O2 Sat
PEFR
Severe: excessive work of breathing, cyanosis; lethargy, confusion,inability to recognize
1
2
3
caregiver, decreased response to pain; single word or no speech; tachycardia or
bradycardia; tachypnea or bradypnea, apnea, irregular respirations; exaggerated
retractions, nasal flaring; grunting; absent or decreased breath sounds; upper airway
obstruction (dysphagia, drooling, muffled voice, laboured respirations and stridor);
unprotected airway (weak to absent cough or gag reflex); poor muscle tone
Moderate: increased work of breathing, restlessness, anxiety or combativeness;
tachypnea; hyperpnea; mild increased use of accessory muscles, retractions, flaring,
speaking phrases or clipped sentences, stridor but airway protected, prolonged expiratory
phase.
Mild: Dyspnea; tachypnea; shortness of breath on exertion; no obvious increased work if
breathing; able to speak in sentences; stridor without obvious airway obstruction; mild
shortness of breath on exertion; frequent cough
<90%
-
<92%
<40%
92 94%
40 60%
3‐6 yr
6‐10 yr
74
peadiatric Canadian Triage Acuity System ‐ paedCTAS
Paeds: Hemodynamic modifiers
CTAS
Level
Circulatory Status
1
Shock: evidence of severe end-organ hypoperfusion, marked pallor, cool skin,
diaphoresis, weak or thready pulse, hypotension, postural syncope, significant
tachycardia or bradycardia, ineffective ventilation or oxygenation, decreased level of
consciousness; could also appear as flushed, febrile, toxic, as in septic shock
2
The National
Working
Group
(NWG
peadCTAS)
recognizes
Hemodynamic
compromise:
delayed
capillary
refill, tachycardia,
decreased
urine
that
is littlesuggest
primary
to establish
end–
production
andthere
skin changes
poorresearch
tissue perfusion;
vomitinglower
and diarrhea
secondary
to specific
gastrointestinal
infection arevital
a common
age
standardized
signs.etiology; the signs of dehydration
are not always reliable, particularly in younger patients; hemorrhage in moderate trauma
Standard deviations from normal were used to calculate the
may be masked by a child’s ability to maintain his or her blood pressure
3
Volumenorms
depletion with abnormal vital signs
CTAS level associated ranges, in the absence of validated
3‐6 yr
6‐10 yr
Paeds: Respiratory modifiers
CTAS
Level
Paeds: Level of Respiratory Distress
O2 Sat
PEFR
Severe: excessive work of breathing, cyanosis; lethargy, confusion,inability to recognize
1
2
3
caregiver, decreased response to pain; single word or no speech; tachycardia or
bradycardia; tachypnea or bradypnea, apnea, irregular respirations; exaggerated
retractions, nasal flaring; grunting; absent or decreased breath sounds; upper airway
obstruction (dysphagia, drooling, muffled voice, laboured respirations and stridor);
unprotected airway (weak to absent cough or gag reflex); poor muscle tone
Moderate: increased work of breathing, restlessness, anxiety or combativeness;
tachypnea; hyperpnea; mild increased use of accessory muscles, retractions, flaring,
speaking phrases or clipped sentences, stridor but airway protected, prolonged expiratory
phase.
Mild: Dyspnea; tachypnea; shortness of breath on exertion; no obvious increased work if
breathing; able to speak in sentences; stridor without obvious airway obstruction; mild
shortness of breath on exertion; frequent cough
<90%
-
<92%
<40%
92 94%
40 60%
3‐6 yr
6‐10 yr
peadiatric Canadian Triage Acuity System ‐ paedCTAS