Transcript LUNG &ALLERGIFORUM - Svensk Lungmedicinsk Förening

LUNG & ALLERGI
FORUM
Nr 3 • 2014
Tidskrift för Svensk Lungmedicinsk Förening och Svenska Föreningen för Allergologi
✓ ERS Summer School 2014
✓ OLIN-studierna snart 30 år
✓ Kongressrapport från ASCO
✓ Tillkännagivande – forskningsanslag
LUNG
& ALLERGI
FORUM
Ansvarig utgivare
Magnus Sköld
Lung- och allergikliniken
Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
171 76 Stockholm
Tel: 08-517 70 000 vx
[email protected]
Redaktörer
Stéphanie Mindus
Lung Allergi kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
171 76 Stockholm
[email protected]
Alf Tunsäter
Skånes Universitetssjukhus i Lund,
Lung- och allergikliniken, 221 85 Lund
Tel: 046-17 10 00 vx
[email protected]
Redaktionskommitté
Teet Pullerits
[email protected]
Anders Blomberg
[email protected]
Ola Attman
[email protected]
Produktion
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
www.mediahuset.se
Tel 031-707 19 30
Annonsförsäljning
Dan Johansson
[email protected]
Layout
Peo Göthesson
[email protected]
Tryck
ÅkessonBerg AB
Box 148, 361 22 Emmaboda
www.akessonstryck.se
Omslagsbild: Fotolia
Distribueras som posttidning
ISSN 2000-5237
(ISSN On-line 2001-8177)
Tidskrift för Svensk Lungmedicinsk Förening och
Svenska Föreningen för Allergologi
INNEHÅLL
3
7
8
11
15
16
19
22
25
30
35
36
42
47
57
63
64
Ledare SLMF
Ledare SFFA
Kongressrapport från ASCO
ERS Summer School 2014
Allergicentrum i Västra Götaland
Swedevox – Akut eller elektiv? Spelar ingen roll!
Tillkännagivande – forskningsanslag
Luftvägsregistrets täckningsgrad – hyfsat ska bli bättre!
OLIN-studierna snart 30 år
Födoämnesprovokationer mot jordnötter och nötter
Anders Eklund ny hedersledamot i SLMF
ST-projekt: Remiss med frågeställning lunginfiltrat
Varför har elefanten inget pleurarum?
Abstracts – Svenska Lungkongressen 2014
Specialistexamen 2014 – frågor och svar
Styrelsesammansättningar SLMF & SFFA
Kongresskalender
Utgivningsplan 2014
ManusstoppUtgivningsdag
Nr 1:
7/2
14/3
Nr 2:
9/5
13/6
Nr 3:
5/9
10/10
Nr 4:
7/11
12/12
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
www.slmf.se • www.sffa.nu
1
NY
HE
T!
ETT NYTT KAPITEL I BEHANDLINGEN AV KOL
ULTIBRO BREEZHALER
®
®
indakaterol/glykopyrronium
DEN FÖRSTA DUBBLA BRONKDILATERAREN
– EN GÅNG PER DAG1
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.
Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.
Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se
1403 SE1403181986
Referens: 1. Produktresumé Ultibro Breezhaler.
ULTIBRO® BREEZHALER® (indakaterol/glykopyrronium) är ett långverkande kombinationsläkemedel i pulverform avsedd för inhalation en gång dagligen innehållande
indakaterol (långverkande beta2 -agonist, LABA) och glykopyrronium (långverkande antikolinergikum, LAMA). Indikation: Bronkvidgande underhållsbehandling för att
lindra symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Kontraindikation: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av övriga
hjälpämnen. ULTIBRO BREEZHALER inhalationspulver, kapslar, finns i en styrka (85/43 µg) och i förpackningar om 30 kapslar och 1 Breezhaler (inhalator), respektive
90 kapslar och 3 Breezhaler. För övrig information se www.fass.se. Rx. (F) Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika
eller långverkande beta2 -agonister som monoterapi. ATC-kod: R03AL04. Produktresumé 2014-01-23.
Ledare SLMF
Ordföranden har ordet!
N
är jag skriver det här är det slutet
av augusti och vi har en het och
torr sommar bakom oss. Jag hade
turen att kunna ha semester de varmaste
veckorna och njöt förstås. Mindre trevligt var det för dem som var inlagda eller
jobbade på våra sjukhus utan fungerande
luftkonditionering. Det har rapporterats
om temperaturer en bra bit över 30 grader
på sjukhusavdelningarna.
Vid SLMFs årsmöte i Malmö i april fick
jag förtroendet att överta ordförandeklubban de närmaste två åren. Jag efterträder
professor Magnus Sköld från Karolinska
Institutet som skött uppgiften med den
äran. Som tur är, är stadgarna så fiffigt utformade att den kommande ordföranden
väljs först som ”tillträdande” ordförande
under ett år och då har man chansen att
lära sig av sittande ordföranden. F.d. ordföranden är också kvar i styrelsen ytterligare ett år som ”avträdande” ordförande.
Så Magnus är alltså fortfarande med i
styrelsen och står till tjänst med tips och
goda råd.
Nu har vi i styrelsen precis avslutat vårt
traditionsenliga sensommarinternat på
2½ dag. I år var vi i Tällberg, denna natursköna plats vid sluttningen mot Siljan.
Vi hade mycket intensiva dagar, förutom
sammanträden hann vi med kurs i kyrkbåtsrodd, visning av unikt konstmuseum
och besök i Falu koppargruva, numera ett
av världsarven.
Under sammanträdestiden hann vi diskutera och besluta i många olika frågor.
Det stadgas ju (paragraf 2) att; ”Föreningens ändamål är att främja lungmedicinens
utveckling genom anordnande av föredrag, demonstrationer och diskussioner i
vetenskapliga, fackliga och sjukvårdsorganisatoriska frågor. Föreningen skall verka
för en god vidare- och efterutbildning för
medlemmarna.”
Här kommer jag att berätta om den del
av frågorna som vi hade på agendan.
Förslaget på ny specialistindelning är nu
ute på remiss och styrelsen står bakom
många av dess förslag. Lungmedicin blir
nu en egen specialitet igen. Den tidigare
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Delar av styrelsen med guide långt ner i Falu koppargruva.
omfattande utbildningen för att bli specialist i basspecialiteten internmedicin
byts nu ut mot en kortare tjänstgöring
som kallas ”common trunk”. Det finns ett
antal mål uppställda för ST-läkaren men
inga detaljer hur tjänstgöringen ska läggas
upp. Målet är ju att kunna handlägga de
vanligast akutmedicinska tillstånden så
att man ska kunna fungera som medicinprimärjour. Vi antar att ”common trunk”
kommer se olika ut beroende på olika lokala förutsättningar på våra sjukhus runt
om i landet. Studierektorerna kommer få
en stärkt roll. Alla enheter som utbildar
specialister måste ha en egen studierektor.
Vi har noterat att allergologi föreslås bli
en tilläggspecialitet till flera olika specialiteter. Vi vet att våra kollegor inom Svenska Föreningen för Allergologi (SFFA) är
besvikna över förslaget och har förståelse
för deras synpunkter. Inom SLMFs styrelse är vi ändå av den åsikten att vi tror att
den nya ordningen främjar rekryteringen
till allergologin.
SLMF arrangerar flera, regelbundet
återkommande SK kurser. Det är en
mycket viktig verksamhet, särskilt som
Socialstyrelsens egen verksamhet för närvarande inte fungerar. Kurser som ges i
höst är om interstitiella lungsjukdomar,
respiratorisk insufficiens och toraxradiologi. En kurs om lunginfektioner är på
planeringsstadiet. Ta som vana att gå in
på SLMFs hemsida för att hålla dig uppdaterad om kursutbudet. I mån av plats är
även specialister välkomna, kurserna fungerar ju också som nyttig vidareutbildning.
Det finns flera olika vidareutbildningskurser i utbudet. I november arrangeras
en kurs om avancerad endobronkiell diagnostik och på planeringstadiet finns
kurser i obstruktiv lungsjukdom och radiokemoterapi vid lungcancer. I 17 års tid
har SLMF arrangerat en postgraduatekurs
om KOL med Boehringer Ingelheim som
sponsor. Trots ändrade sponsorregler
kommer den arrangeras i början av nästa
år igen (28-29 januari). Temat kommer
3
�
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm
Tel: 08-721 21 00. Fax: 08-710 98 84 www.boehringer-ingelheim.se
Resp-14-02
Spiriva® (tiotropium) Antikolinergikum, luftrörsvidgande, Rx, F. Inhalationspulver, hård kapsel, 18 mikrogram eller Respimat® inhalationsvätska, lösning, 2,5 mikrogram. Indikation: Tiotropium är en bronkdilaterare för underhållsbehandling för lindring av symtom hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: Inhalationspulver: En
kapsel en gång per dygn. Respimat®: 5 mikrogram tiotropium givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn. Två puffar från Respimat®- inhalatorn motsvarar
en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot tiotropiumbromid, atropin eller dess derivat, t ex ipratropium eller oxitropium eller mot något hjälpämne. Varningar och
försiktighet: Spiriva Respimat rekommenderas ej vid cystisk fibros och ska användas med försiktighet till patienter med känd hjärtrytmrubbning. Ska inte användas för inledande
behandling vid akuta attacker av bronkospasm, t ex som vid behovsbehandling. Försiktighet hos patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom,
prostatahyperplasi eller blåshalsförträngning. Patienterna ska undvika att få Spiriva i ögonen. Muntorrhet kan vid långtidsbehandling öka risken för karies. För fullständig information om varningar och försiktighet, v g se www.fass.se. Förpackningar och styrkor: Inhalationspulver: 10 kapslar i blister med HandiHaler®, 30 kapslar i blister med HandiHaler®.
Refill: 30 kapslar i blister, 90 kapslar i blister. Respimat®: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram tiotropium (30 läkemedelsdoser
à 5 mikrogram) och 1 st Respimat®-inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: Spiriva® Inhalationspulver: 2013-10-25, Spiriva® Respimat®: 2013-10-25. För
senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se.
Ledare SLMF
" Vår förhoppning är ju att våra arbetsgivare förstår hur viktigt
det är med kontinuerlig vidareutbildning och att internationella
kongresser är en naturlig del i detta."
vara omhändertagandet vid svår KOL.
Kursdeltagarna/klinikerna kommer att
själva få beställa och bekosta resa och
logi men kostnaderna per kursdeltagare
kommer bli rimliga.
När Du håller detta nummer av Lung- och
Allergiforum i handen har ERS i München
varit. Kanske Du har varit där och också
deltagit i SLMFs kvällsmöte 9 september.
Vid skrivandets stund har jag fått veta att
mötet är fulltecknat (110 personer). Det
är ju väldigt roligt men samtidigt tråkigt
att vi måste säga nej till dem som anmäler
sig sent. Anledningen är att lokalen inte
rymmer fler personer helt enkelt. Sedan
några år arrangeras mötet tillsammans
med, inte bara ett företag utan hela 8 företag (Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim,
Chiesi, GlaxoSmithKline, Intermune,
Mundipharma, Novartis och Teva). Programmet består av två lungmedicinska
avhandlingar som presenteras. I år är det
Josefin Sundh från Örebro vars ämne är
”Quality of Life, mortality and exacerbations in COPD” och Kerstin Romberg från
Lund: ”Every breath you take every move
you make; Studies on asthma and sport
in adolescent athletes”. Det blir säkert en
mycket givande kväll. Självklart finns tid
för mingel och en trevlig måltid. För nästa
år finns ju en viss osäkerhet om resandet
till ERS kommer drastiskt minska eller
inte. SLMF har ändå tagit det principbeslutet tillsammans med företagen att arrangera ett liknande möte i Amsterdam.
Målet är att hitta en lämplig lokal och att
budgetera för färre deltagare men med
möjlighet att ta fler om intresset är stort.
ERS är ju ett väldigt viktigt utbildningsmöte för både specialister och ST-läkare.
Själv har jag anmält mig till postgraduatekurserna under lördagen. De jag har
valt är en kurs om svår astma och en om
non-invasiv ventilering kontra tracheostomi. Den senare är jag särskilt nyfiken
på. Vi har i Uppsala märkt en trend de
senaste åren att tracheostomi blivit vanligare. Varför har vi funderat mycket på.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Fler narkosläkare med utländskt ursprung
och annan terapitradition? Förändrat
sjukdomspanorama? För få intensivvårsplatser? Tracheostomerade patienter kan
inte vårdas på så många enheter, lungkliniker blir oftast lösningen oberoende
av grundsjukdomen. Det kommer att bli
spännande att få diskutera det här ämnet
med läkare från hela Europa.
Självklart finns en oro att resandet
till internationella kongresser kommer
minska drastiskt nästa år på grund av den
nya överenskommelsen mellan Sveriges
Kommuner och Landsting och industrin.
Det kommer inte längre vara tillåtet för
industrin att delvis bekosta och arrangera
resor till kongresser. Vi har förstås ventilerat det här ordentligt inom styrelsen.
Ingen vet ju riktigt vad som kommer att
hända. Vår förhoppning är ju att våra arbetsgivare förstår hur viktigt det är med
kontinuerlig vidareutbildning och att internationella kongresser är en naturlig del
i detta. Vi ska heller inte överdriva kostnadsökningen. På Lung-och allergikliniken i Uppsala har vi som tradition sedan
flera år att själva arrangera resan. I mycket
god tid letar vi fram ett medelklasshotell
till rimlig kostnad och bokar billiga flygbiljetter. Alla deltagare måste ju också
se till att de anmäler sig i god tid till den
lägre avgiften. ERS medlemmar under 35
år har reducerad avgift. Kostnaden per
deltagare har därför varit helt rimlig. Det
som kan bli tråkigt för våra medlemmar
är om alla bokar olika hotell utspridda på
stora avstånd. Det kan ju kännas ensamt
och osocialt. Vi har fattat ett principbeslut på att via en resebyrå, som SLMF har
haft mycket gott samarbete med, lägga en
stor beställning av rum (t.ex. 50 st) på ett
trestjärnigt hotell som ligger bra i pris och
med bra läge. Sedan kommer SLMF medlemmar kunna boka dessa rum. Vi har fått
tipset från kardiologföreningen som har
gjort på det här viset i flera år på deras
motsvarande europeiska kongress. Håll
utkik på hemsidan i god tid före nästa ERS
kongress! Var också noga med att moti-
vera resan för din arbetsgivare.
Dagens Medicin har börjat arrangera
”postkongressmöten” och vi har nu fått
förfrågan om att vara medarrangör till ett
post ERS möte. Vi har ställt oss positiva
och datum för mötet har bestämts till 3
december, d.v.s. dagen före Medicinska
Riksstämman. Därefter är det tänkt att det
ska arrangeras varje år, troligtvis något tidigare på hösten. Så har man inte kunnat
åka till ERS så kommer en ny chans att
få höra om de viktigaste händelserna och
symposierna, framfört av olika kollegor.
Medicinska Riksstämman har ju bytt
skepnad sedan förra året. Vi som var där
från styrelsen har positiva erfarenheter
och ser fram emot nästa möte som går
av stapeln 4-5 december på samma plats
som förra året, Waterfront kongresscenter i centrala Stockholm. SLMF kommer
medverka vid ett symposium om målstyrd
behandling vid lungcancer 4/12. Förutom
det finns massor av intressanta programpunkter som spänner över ett brett kliniskt och vetenskapligt fält.
SLMF har tagit initiativ till ett lungmedicinskt forskningsanslag som utlystes för första gången våren 2014. Det var
glädjande nog många sökanden och ämnena hade en stor bredd. Vi tillkännager
vilka som fått anslaget på annan plats i
detta nummer. Styrelsen har här också
tagit ett principbeslut tillsammans med
de aktuella företagen fortsätta att dela ut
anslaget. När nästa forskningsanslag ska
utlysas kommer ges information om i god
tid i denna tidning.
Förberedelserna för Svenska Lungkongressen (SLK) 2015 pågår för fullt. Den
kommer ju gå av stapeln i Göteborg i 2023 april. Detta år är det ett samarrangemang med SFFA. De startar på måndagen
med sitt möte, sedan följer utbildningsdagen på tisdagen med temat, svår astma.
Onsdagen och torsdagen kommer fr.a. ha
temat lungtransplantation, toraxradiologi och sömn. Stående programpunkt är
5
�
Ledare SLMF
Lena Olsson (adj.ledamot i UEMS-frågor, Göteborg), Anders Blomberg (Vetenskaplig sekr. Umeå), Lennart Nilholm (Utbildningsansvarig,
Örebro), Magnus Sköld (Angående Ordf. Stockholm), Helena Engström (Facklig sekr. Linköping), Valentyna Yassinska (Kassör, Stockholm),
Pierre Sobrino (Vice Ordf. Falun och värd för mötet), Stéphanie Mindus (Redaktör, Uppsala), Inger Dahlén (ordf., Uppsala) och Ola Attman
(Yngre ledamot, Göteborg). Alexis Pulga (webredatör, Köpenhamn) ej närvarande.
också posterutställning och fria föredrag.
SLK är nu mera det enda forum i Sverige
som finns kvar för, fr.a. unga forskare i
lungmedicin, att visa upp sina resultat.
Sedan flera år är också Svensk lungsjuksköterskors intresseförening, SLIF
medarrangörer och har egna parallella
sessioner under onsdagen. Glädjande nog
har också antalet sjukgymnaster som deltar i kongressen ökat år från år. De är ju
också mycket viktiga aktörer i teamet runt
den lungmedicinska patienten.
SLMFs årsmöte kommer att ligga direkt efter lunch onsdagen 22/4. Styrelsen
hoppas på god anslutning!
En viktig verksamhet som SLMF också
ansvarar för är att årligen arrangera specialistexamen i lungmedicin. Nästa år
kommer Lund stå som värdar för den
muntliga delen, se särskild annons i detta
nummer. SLMF rekommenderar att varje
deltagare bereds tjänstledigt med lön 2
veckor för förberedelse.
6
Ja, det finns väldigt mycket mer jag skulle
kunna berätta om som är på gång i styrelsen men nu ska jag inte trötta ut Dig,
kära läsare. Hoppas Du tycker att styrelsen jobbar med angelägna frågor för Dig.
Har du frågor och funderingar är Du
hjärtligt välkommen med frågor till mig
eller någon annan i styrelsen (namn och
adress till alla hittar Du på hemsidan).
Jag passar på att göra reklam för styrelsearbetet. Det ger en positiv dimension i
den kliniska vardagen att få diskutera och
besluta i så många olika frågor som rör
vår specialitet. Nu sitter man inte i SLMFs
styrelse för tid och evighet. De flesta sitter
på två års mandat med möjlighet till omval en gång. Det betyder att vi regelbundet behöver välja in nya styrelsemedlemmar. Till nästa årsmöte i Göteborg har vi
flera poster som behöver tillsättas. Du får
väldigt gärna kontakta någon i styrelsen
eller i valberedningen om Du blir nyfiken
och intresserad. Och blir Du kontaktad
av valberedningen hoppas jag att Du inte
slår bakut och säger tvärt nej p.g.a. för
mycket jobb på hemmaplan. Förutom de
givande diskussionerna och möjligheten
att påverka beslut så har vi också väldigt
trevligt socialt. Jag visar några bilder från
vårt internat i Tällberg som bevis på det.
Bästa sensommarhälsningar
INGER DAHLÉN
Ordförande i SLMF
Till vardags
Sektionschef Lung-och allergisjukdomar
Akademiska sjukhuset
Uppsala
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
sjukdom
Ledare SFFA
Pg 90 09 06-9
Bästa
föreningsmedlemmar!
Bg 900-9069
Ett bättre liv
"Nu kommer våra föreningar att ta ännu ett steg längre i
för barn
vår." med
42x45 mmsamarbetet, åtminstone för kommande
allergisjukdom
D
agarna innan jag började skriva
den här ledarspalten har det varit
extra intressant att följa flödet i
mailboxen. Via föreningens sensommarmeddelande till medlemmar hade SFFA,
tillsammans med specialitetsföreningen
SSA, kommit med önskemål om närmare
kartläggning av allergologispecialister på
olika allergologiverksamheter. Många kollegor har redan meddelat via mail hur läget ser ut på deras arbetsplatser och några
har faktiskt gjort sig besväret att beskriva
situationen mer detaljerat. Gemensamt
för ett antal verksamheter verkar vara att
på flera ställen väntas stora pensionsavgångar inom kommande femårsperiod
och att bristen på allergologer således blir
ännu mer akut. I ljuset av detta kan vi nu,
när Socialstyrelsens utredning om reviderade föreskrifter om läkarnas ST-tjänstgöring åter har blivit aktuell, bara undra
om SoS har gjort en tillräcklig analys av
hur allergisjukvården för vuxna är organiserad i Sverige. Under de två åren sedan Specialitetsföreningen för Allergologi
lämnade sina synpunkter om Socialstyrelsens förra förslag gällande specialitetens
tillhörighet har kompletterande utredning
kommit med bara ringa ändringar i försla-
get. SSA har nu åter skrivit ett remissvar
med tydlig konsekvensanalys som pekar
på brister i förslaget. Och, naturligtvis,
att själva utredningen har tagit betydligt
längre tid än planerat gagnar inte heller
rekryteringsprocessen av yngre kollegor.
kan vi ta med oss en del färska idéer från
detta samarbete. Naturligtvis har allergologer gemensamma intressen även med
en rad övriga specialiteter, inte bara med
lungmedicinare. På flera ställen i landet
finns särskilda allergologicentra som ett
nätverk för astma- och allergiintresserade.
När vi utreder och handlägger patienter
med svåra och komplexa allergologiska
tillstånd görs det oftast i samråd med kollegor från närliggande specialiteter. Just
sådana komplexa tillstånd har diskuterats
som ett tema för kommande SFFA:s Vårmöte, vilket mycket väl kan få rubriken
”Multidisciplinärt omhändertagande av
allergipatienter”.
Pg 90 09 06-9
Bg 900-9069
Det är nu snart 5 år sedan Lung- och
Allergiforum började ges ut som ett gemensam tidskrift för SFFA och Svensk
Lungmedicinsk Förening (SLMF). Detta
samarbetsprojekt har visat sig vara ett väl
fungerande forum där insändare från båda
specialiteter – och även från närliggande
sådana – kompletterar varandra. Nu
kommer våra föreningar att ta ännu ett
steg längre i samarbetet, åtminstone för
kommande vår. Oberoende från varandra
hade båda SFFA och SLMF lagt sina vårmöten 2015 i Göteborg och som ni säkert
redan vet har vi sett det som en möjlighet att ha något större evenemang, bland
annat med gemensam utbildningsdag om
svår astma. Mer om upplägget kan ni läsa
om i annonsen i aktuella numret av Lungoch Allergiforum. Förberedelserna, som
redan är i full gång, har också gett oss en
del vägledning om hur andra specialitetsföreningar jobbar och förhoppningsvis
42x45 mm
Bästa hälsningar
Ett bättre liv för barn
med allergisjukdom
Pg 90 09 06-9 Bg 900-9069
90x20 mm
TEET PULLERITS
Ordörande SFFA
90
Ett bättre liv
för barn
med allergisjukdom
Pg 90 09 06-9 Bg 900-9069
90x28 mm
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
P
B
7
ASCO
Kongressrapport från ASCO
Kongressen i Chicago var välbesökt,
bland de mest välbesökta någonsin.
Nyheterna inom allmän onkologi var
många, framför allt för bröstcancer
och melanom. Tyvärr presenterades
inte lika många nyheter gällande lungcancer, forskningen fokuserar på mutationsanalyser och subtyper av både
ALK-translokationer och EGFR-mutationer.
K
ongressen började med en kort
repetition om kunskapsläget för
behandling av icke-småcellig
lungcancer (Non-small cell lung cancer,
NSCLC).
–Adjuvant cisplatin-baserad kemoterapi
för patienter med NSCLC stadium IIIIIa är indicerat.
–Adjuvant behandling vid stadium Ib är
fortfarande kontroversiellt.
–Vilken platinumdublett som bör användas är ännu kontroversiellt.
–Biomarkörer och skräddarsydda behandlingar kommer att förändra framtiden avseende lungcancerbehandling
och uppföljning. Utmaningen är att
hitta de rätta.
Några intressanta posters visades med
fokus på mutationsanalyser, tyrosinkinashämmarresistens (TKI-resistens) och nya
tumörmarkörer.
En asiatisk studie jämförde Erlotinib
mot Gefitinib i andra linjen bland 561
patienter med EGFR-positiv NSCLC.
Ingen statistisk signifikant skillnad sågs
avseende progressfri överlevnad generellt, dock noterades en viss förlängning
av överlevnaden med Erlotinib hos yngre
patienter (<65 år). En högre frekvens av
hudbiverkningar sågs med Erlotinib och
en högre frekvens av transaminasstegringar sågs med Gefitinib.
En kinesisk meta-analys har visat
längre progressfri överlevnad vid deletion av exon 19 jämfört med exon 21 vid
EGFR-mutationer och första linjens TKI
behandling. Detta visades också i en hel
del andra posters.
Profylaktisk tetracyclintillägg vid Afatinibbehandling har minskat frekvensen
8
av hudbiverkningar med 60 % i en amerikansk studie.
Morfometrisk tredimensionell cellsanalys i sputum med hjälp av en ny teknik
kallad LuCED har visat att man, genom
en cell-CT, kan karakterisera de olika
cellerna i upphostningarna och på detta
vis detektera lungcancer i tidigt stadium.
Sensitiviteten för denna metod är på
94,7 % och specificiteten på 99 %!
En Holländsk studie jämförde 2 olika
doser Erlotinib, 150 mg och 300 mg i andra linje hos rökare med NSCLC oavsett
EGFR-status. Ingen signifikant skillnad
påvisades.
En japansk fas 3 studie (ATTENTION)
har utvärderat en c-Met-hämmare (tivantinib) i kombination med erlotinib mot
placebo+erlotinib i andra/tredje linjen
bland patienter med icke-skivepitel icke
småcellig lungcancer med signifikant resultat avseende progressfri överlevnad till
priset av en högre incidens av interstitiella
lungbiverkningar i tivantinib-gruppen.
En rad studier presenterades under dag 3.
Resultat från CCheln studien: en multinationell, fas 3, randomiserad studie med
konsoliderande kemoterapi med docetaxel och cisplatin efter konkomitant kemoradio-behandling vid inoperabel stadium
III NSCLC. 420 patienter randomiserades till fortsatt docetaxel + cisplatin efter
sedvanlig kemoradioterapi eller enbart till
expektans och observation. Den primära
endpointen var progressfri överlevnad.
Ingen signifikant skillnad påvisades, dessutom tillkom signifikant mer toxicitet i
konsolideringsarmen.
Resultat från Radiant studien: en randomiserad dubbel blind fas 3 studie med
adjuvant erlotinib mot placebo hos postoperativa patienter stadium Ib-IIIa med
EGFR-positiv NSCLC med eller utan adjuvant kemoterapi. 973 patienter randomiserades och ingen statistiskt signifikant
skillnad kunde påvisas avseende progressfri överlevnad eller total överlevnad i de
2 grupperna.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
ASCO
Resultat från CREST studien: en randomiserad studie av effekten av transthorakal strålbehandling mot extensive SCLC.
483 patienter randomiserades efter att de
hade svarat på sedvanlig kemoterapi till
strålning och profylaktiskt hjärnbestrålning eller till enbart profylaktiskt hjärnbestrålning. Statistiskt signifikant skillnad
i total överlevnad och progressfri överlevnad kunde påvisas efter 24 månader men
inte efter 12 månader.
En japansk randomiserad fas 3 studie
har visat att profylaktisk hjärnbestrålning
för patienter med extensive SCLC som
svarat på kemoterapi minskar risken för
hjärnmetastasering men har ingen effekt
på den totala överlevnaden eller på den
progressionsfria överlevnaden.
En japansk randomiserad fas 3 studie
presenterades som visade signifikant
skillnad i total överlevnad och progressfri överlevnad med kombinerat platinum-etoposid behandling + irinotekan
vs enbart topotecan som andra linjes behandling mot extensive SCLC till priset
av högre toxicitet.
I en fransk fas 2 studie har man kombinerat bevacizumab med sedvanlig kemoterapi i extensive SCLC utan att uppnå
någon statistiskt signifikant överlevnadsvinst och fas 3 studien fick ställas in.
Vandetanib-tillägg till platinum-etoposid i första linjen mot extensive SCLC har
inte visat någon signifikant progressionsfri överlevnad utan bara kraftig toxicitet i
en studie med 66 patienter.
Lux-Lung 3 och 6 studiernas resultat
presenterades där man jämförde afatinib
mot cisplatin-pemcitabin eller cisplatingemcitabin. En signifikant förbättring i
PFS och overall OS kunde ses, särskilt hos
individer med aktiverad EGFR-mutation.
Ascend-studiens resultat presenterades: Ceritinib (hos ALK+) i första eller andra linjen ger ringa biverkningar, förlängt
PFS och framförallt uttalad intracerebral
aktivitet. Flera studier är på gång.
Erlotinib + bevacizumab har studerats
mot enbart erlotinib i första linje hos 77
patienter med EGFR+ NSCLC. Det visade
signifikant förbättring i PFS, särskilt vid
tumörer med exon 19-deletion.
I en muntlig presentation gick dr Tho-
mas Roman från Kölns universitet igenom aktuell vetenskap kring behandling
av SCLC. Etoposide + cisplatinum förblir
standardbehandling, topotecan iv/peroralt är standard i 2 linjen. Många negativa
studier gällande andra preparat finns men
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
" Känslan på mötet var att detta radikalt kommer att
förändra vårt sätt att behandla lungcancer. "
kombinationen temozolomide och ipilimumab har studerats med relativt bra resultat men inga fas 3 studier är ännu klara.
Frågan är om man kan hitta ett EGFRliknande fenomen i SCLC. Somatiska
mutationer är vanliga vid lungcancer;
svårigheten består i att finna relevanta
mutationer. Inaktivering av p53 och rb1
är kända sedan tidigare; möjligen kan riktade behandlingar mot dessa utvecklas i
framtiden; någon ”smoking gun mutation"
har man dock tyvärr ännu inte hittat.
Aurora-kinase-hämmare är lovande men
den hematologiska toxiciteten är fortfarande omfattande och studierna kommer
att dröja. Paradoxen är att SCLC svarar
mycket bra på kemoterapi trots ”biallelic
deletion” av p53. Ingen annan solid tumör
beter sig så. Hemligheten kan vara den
höga expressionenav parp genen. Parpinhibitorer testas; resultat inväntas.
genom aktivering av kroppens eget immunförsvar. PD1- och CTLA4-hämmare
kan blockera tumörens inaktivering av
kroppens egna specifika antitumoral immunförsvar och på detta sätt tillåta att de
cytotoxiska T-lymfocyterna bekämpar
tumören. En del läkemedel har redan studerats avseende lungcancer med lovande
resultat, och mot melanom så finns redan ett FDA-godkänt preparat. Nyckeln
till framgång verkar vara att kombinera
vacciner med t.ex. PD1-hämmare. Det
finns för övrigt ett flertal olika ”immunity
checkpoints” som studeras nu. Känslan på
mötet var att detta radikalt kommer att
förändra vårt sätt att behandla lungcancer.
ALEXIS PULGA
Specialistläkare i Lungsjukdomar vid SUS,
i skrivande stund och inom kort tjänstgörande
vid Bispebjerg sjukhuset i Köpenhamn.
Bland de mest spännande föreläsningar
fanns prof. Drew M. Pardolls: han presenterade sin forskning som fokuserar
på nya och mycket lovande möjligheter
att behandla lungcancer på ett nytt sätt,
9
Anti-angiogenes med Avastin
Han är fortfarande här.
Tarceva fördubblar
progressionsfri
överlevnad
Bromsa tumören i tid. Starta första linjens
behandling med Avastin (bevacizumab)1,2
hos patienter med NSCLC.
Patienter med lokalt avancerad eller
metastaserad icke-småcellig lungcancer
som har en positiv EGFR-mutation svarar
mycket bra på första linjens behandling
med Tarceva. Tre randomiserade fas
III studier har visat på en fördubblad
progressionsfri överlevnad jämfört med
kemoterapi1,2,3
16
Tarceva
Kemoterapi
14
13,7
12
Median PFS (månader)
10
11,0
10,4
8
6
5,5
5,1
4,6
4
2
0
EURTAC
Referenser: 1. Sandler A. et al. J Thorac Oncol. 2010;5: 1416–1423; 2. Sandler A. et al. N Engl J
Med 2006;355:2542-50
Avastin® (bevacizumab)
Indikationer: Som första linjens behandling av patienter med metastaserad: Kolorektalcancer
– Avastin i kombination med fluoropyrimidin-baserad kemoterapi. Bröstcancer – Avastin i
kombination med paklitaxel eller capecitabin. Njurcellscancer – Avastin i kombination med
interferon alfa-2a. Icke-småcellig Lungcancer – Avastin i tillägg till platinabaserad kemoterapi,
undantaget histologi som domineras av skivepitelcancer. Ovarialcancer – Avastin i kombination
med karboplatin och paklitaxel är indicerat vid front line-behandling av ovarialcancer. Avastin i
kombination med karboplatin och gemcitabin är indicerat vid första återfall av platinumkänslig
ovarialcancer. Avastin i kombination med paklitaxel, topotekan eller pegylerat liposomalt
doxorubicin är indicerat vid platinumresistent ovarialcancer.
Dosering: 5, 7.5, 10 eller 15 mg/kg i.v. var 2–3:e vecka beroende på indikation.
Beredningsform och förpackningar: Koncentrat till infusionsvätska, lösning 25 mg/ml,
4 ml och 16 ml.
Varningar och försiktighet: GI-perforation, fistlar, sårläkning, hypertension, proteinuri,
tromboemboli, neutropeni, hjärtinsufficiens, blödning.
Kontraindikationer: Graviditet.
För mer information: www.fass.se, Roche AB, www.roche.se, tel 08- 726 12 00.
Produktresumé uppdaterad 31 juli 2014. (L01XC07, Rx, EF).
EURTAC
ENSURE
ENSURE
OPTIMAL
OPTIMAL
1. Costa C et al, Clinical Cancer Research, 2014
2. Chen, et al. Ann Oncol 2013
3. Wu, et al. WCLC 2013
Tarceva® (Erlotinib), L01XE03, Filmdragerade tabletter 25, 100 och 150 mg, Rx, F.
Indikationer: Icke-småcellig lungcancer: Tarceva är indicerat som första linjens behandling av patienter med
lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med EGFR-aktiverande mutationer. Tarceva
är också indicerat som underhållsbehandling i monoterapi hos patienter med lokalt avancerad eller metastaserande
NSCLC vilka uppvisar stabil sjukdom efter 4 cykler standard, platinumbaserad första linjens kemoterapi. Tarceva är
också indicerat för behandling av patienter med lokalt avancerad eller metastaserad NSCLC som har sviktat på minst
en tidigare kemoterapibehandling. När Tarceva förskrivs bör hänsyn tas till faktorer som är förknippade med förlängd
överlevnad. Någon överlevnadsfördel eller andra kliniskt relevanta effekter av behandlingen har inte påvisats hos
patienter med epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR)-IHC-negativa tumörer.
Pancreascancer: Tarceva i kombination med gemcitabin är indicerat för behandling av patienter med metastaserad
pankreascancer.När Tarceva förskrivs bör hänsyn tas till faktorer som är förknippade med förlängd överlevnad.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot erlotinib eller mot något hjälpämne.
Varningar och försiktighet: För ingående beskrivning av varningar och försiktigheter se www.fass.se.
Dosering NSCLC: Den rekommenderade dagliga dosen av Tarceva är 150 mg som tas minst en timma före eller två
timmar efter födointag. Dosering pankreascancer: Den rekommenderade dagliga dosen av Tarceva är 100 mg som
tas minst en timma före eller två timmar efter födointag, i kombination med gemcitabin.
Dosjustering: Om dosjustering krävs ska dosen minskas stegvis med 50 mg i taget.
Innehavare av marknadsföringstillstånd: Roche AB, Liljeholmsstranden 5, 100 74 Stockholm,
08-726 12 00, www.roche.se.
För fullständig produktinformation och pris, se www.fass.se.
Senaste produktresumén: 18 dec 2013.
®
SE.AVA.1409.10
SE.TAR.1405.01
ERS
ERS Summer School 2014
En blivande lungläkare från Halmstad har varit med på ERS Summer School i Barcelona:
4 dagars-kursen som bland annat ska tjäna som förberedelse inför den europeiska
specialistexamen ”HERMES”. Här kommer en beskrivning hur han upplevde kursen. E
fter en 7 timmars resa från ett varmt Halmstad anlände
jag till ett bara lite varmare Barcelona, en pulserande stad
med imponerande byggnader. Checkade in på det ERSrekommenderade hotellet nära kurslokalerna. Det började bli
mörkt och jag skippade planerna på att titta förbi sjukhuset där
kursen skulle gå av stapeln följande dag. Vi hade fått en gedigen
inläsningslista med 14 artiklar samt 15 milslånga presentationer
utskickat 1 vecka i förväg. Det blev nog inte så mycket förberedelse de senaste dagarna bland alla vardagsuppgifter. Läste på
under resan konsensusdokumentet om den aktuella indelningen
av interstitiella lungsjukdomar, tuberkulos artikeln och ERSartikeln kring behandling av KOL. Undrade hur långt kollegorna
hade kommit. Det kändes väldigt spännande att framförallt träffa blivande lungläkare från andra europeiska länder. Morgondagens program var gediget mellan kl. 8-17 med 45 min. lunchrast. Därefter väntade visning av klinikens lungsektion.
“Welcome to Barcelona!”
Jag startade dagen med en löprunda till La Sagrada Familia. Efter 130 år är det fortfarande en byggarbetsplats men vilken syn!
Sedan började första kursdagen med registrering och alla fick
senaste utgåvan av ERS’ egen lärobok (ERS handbook). Lungläkare och blivande dito från hela Europa samlades i aulan, först
lite reserverade men det skulle ganska snart lossna.
“Welcome to Barcelona!” Kursen hölls på engelska och Prof.
Simonds från England välkomnade oss och startade dagen i ett
högt tempo med katedral undervisning i en av klinikens föreläsningssalar. Hon understrykte vikten av att harmonisera lungläkarnas utbildning över hela Europa. ERS har med sitt HERMESprogram (Harmonised Education in Respiratory Medicine for
European Specialists) en viktig roll i detta. Sedan följde genomgång av akut och kronisk andningssvikt på drygt en timme. Det
pratades en hel del om NIV och dess användningsmöjligheter
hos KOL-patienter med akut exacerbation och koldioxidretention. Därefter följde några frågor från HERMES examen (ERS’
egen specialistexamen) i multiple choice form (MCQ) som verkade kräva viss vana och rätt mycket detaljvetande.
Sedan tog Prof. Huber från München vid och eftersom engelska inte är hans modersmål så kom vi ner till ett, för mig,
behagligare tempo. Diagnos och behandling av icke-småcellig
och småcellig lungcancer avhandlades och det blev en hel del
diskussion angående vilken plats bl.a. PET och EBUS har i den
diagnostiska kedjan. Dessutom genomgicks aktuella behandlingsregimer beroende på cancerstadium. I anslutning följde
återigen några MCQ-frågor då kursen bl.a. ska tjäna som förberedelse inför skrivning av HERMES-tentan. Med hjälp av hela
auditoriet övervanns även de sista språkbarriärerna mellan den
bayerske professorn och lungkollegan från Indien.
Till lunchrasten serverades tapasbuffé och sedan avslappning
i solen på sjukhusets uteplats vid lagom varma 24 grader.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Föreläsningssal med tidvis högljudd luftkonditionering.
Efter lunch tog Prof. Maskel från Birmingham vid som höll en
mycket bra genomgång av diagnos och behandling av olika
tillstånd med pleuravätska. Jag fick en hel del inspiration som
jag planerar att ta upp på hemmakliniken när jag kommit hem.
Efter en café con leche och stora fat med olika fikabröd drogs
en avhandling kring olika typer av mediastinala tumörer med
mycket nytt för egen del. Till slut följde en genomgång av mesoteliomdiagnostik och behandlingsmöjligheter. Där verkar det
tyvärr inte vara något genombrott i sikte.
Dagen avslutas med en rundgång på lungsektionen på „Hospital Clinic“ som sjukhuset kallas och som även inkluderar Universitetets medicinska fakultet. Efter rundturen kunde vi konstatera
att diagnosförfarandet och behandlingssättet inte skiljde sig speciellt mycket jämfört med vårt på hemmaplan. Lungkliniken har
dock sin egen intensiv- och intermediärvårdsenhet med 6 resp. 4
platser som lungläkarna sköter själva. Dessutom har de en ordinarie lungavdelning med 12 platser. Det finns ytterligare sjukhus
i Barcelona med lungkliniker. Lungläkarnas arbete verkar till stor
del bestå av konsultverksamhet på de andra internmedicinska
enheterna och på akuten. Jag avslutade dagen med att kila över
La Rambla, en av Barcelonas mest besökta gator fullproppad
med turister och pulserande av liv.
11
�
ERS
Dagen var dock ännu inte slut. I direkt anslutning samlades
vi för att besöka ”La Sagrada Familia” kyrkan. Enligt vår guide
planerar man att bli färdiga under kommande decennium. Det
kändes stort att få se den i verkligheten och kanske finns det en
chans att få uppleva slutföringen! Därefter samlades vi på en
hotellbar under bar himmel direkt mittemot kyrkan och bjöds
på en drink. Deltagarna slappnade av alltmer och vi började få
riktig kul. Kollegan från Grekland verkade ha en ganska luttrad
inställning till livet (kanske en följd av det aktuella läget i Grekland) och var en konstant källa till skratt.
Harmonisering av hur vi behandlar våra lungpatienter i Europa
Sagrada Familia, Barcelona. Foto: Wikipedia.
Lungläkare från hela världen
Nästa morgon startades med en löptur ner mot havet och tillbaka genom den gamla stadskärnan med dess små förgrenade
gator där orienteringssinnet lätt kan svika en. Det borde ha varit
lätt för invånarna förr i tiden att besegra fiender genom att locka
in dem i stadskärnan. Tack vare modern GPS-teknik lyckas jag
dock ändå att placera mig någorlunda i tid i föreläsningssalen
igen då Prof. Ward från Leeds just avfyrade ett fyrverkeri av
lungfunktionsmättningar – lite många ekvationer för min smak.
Efter varje session blev det några exempel på MCQ-frågor att
besvara och diskutera tillsammans. Det visar sig att det inte bara
är blivande specialister utan många färdiga lungläkare från hela
världen som bl.a. använder kursen för en allmän uppdatering.
Gruppen består av ca 50 personer och är verkligen internationell med läkare från Europa, Indien, Japan, USA, Ecuador, Zimbabwe mm. Från Skandinavien deltog bara jag och en kollega
från Danmark.
Under kafferasten och kvällsaktiviteterna fanns det tillfällen att utbyta erfarenheter och kollegorna kunde berätta hur
de arbetar i de andra länderna. En lungläkare från USA har läst
att man i Sverige lyckats minska antibiotikaanvändningen i öppenvården. Han undrar nu hur man har fått till det. Skillnaden
verkar vara att man i Sverige har lyckats nå befolkningen med
olika informationskampanjer.
Efter kafferasten fortsatte nästa docent med temat sömnmedicin. Han leder sömnlabbet på universitetssjukhuset i Antwerpen. Efter lunchen och efter genomgång av bronkiella belastnings- och provokationstester tog den mycket engagerade Prof.
Paecock från Skottland över, han tror att Skottland kommer
rösta för att bli en egen stat vid den annalkande omröstningen.
Vad han själv tyckte om det förblev dock något oklart. Däremot
skapade hans föredrag om lungemboli, pulmonell hypertension
och pulmonella vaskuliter mycket klarhet, åtminstone för min
del. Han betonade vikten av att konsekvent använda sig av Wells
eller Geneva score systemet vid misstänkt lungemboli.
12
Tredje morgonen hoppade jag över löprundan – mina ben värkte
av allt rundvandrande genom staden. Dr Rohde från Maastricht
presenterade en avhandling om cystisk fibros och bronkiektasier.
Sedan blev det en mycket komprimerad genomgång av samhällsförvärvad och sjukhusförvärvade luftvägsinfektioner. De
befintliga guidelines orsakade en hel del diskussion där det blev
mycket tydligt hur stora skillnaderna är i de olika europeiska länderna när det gäller antibiotikaresistens. Mot denna bakgrund
känner jag viss tveksamhet till gemensamma antibiotikariktlinjer
för hela Europa.
Prof. Constabel från Essen är en av de främsta inom området
interstitiella lungsjukdomar. Han höll ett mycket heltäckande
och uppskattat föredrag om sarkoidos, lungfibros och eosinofila lungsjukdomar. Som vanligt följde några MCQ-exempel
som ofta blev föremål för engagerade diskussioner. Här blev
det tydligt att svaren som baseras på europeiska riktlinjer inte
alltid återspeglar vardagen på den egna kliniken där även lokala behandlingstraditioner spelar en viktig roll. Det kan dock
ibland vara en tankeställare när den egna verksamheten ligger
allt för långt ifrån de allmänna riktlinjerna. Målet med kursen
och HERMES examen är ju i slutändan att uppnå en harmonisering av hur vi behandlar vara lungpatienter. Prof. Ley som
har emigrerat till Toronto imponerade stort på deltagarna med
sin thoraxradiologiska expertis. Han hade med sig en hel del
intressanta fallexempel.
Efter avslutad kursdag tog jag mig snabbt till hotellet och
förde över notiserna till datorn. Därefter träffade jag Radovan,
kollegan från Zagreb med sin torra humor, för att göra sällskap
ner till stranden. Hela gruppen var bjuden på middag av organisationskommittén på en restaurang i direkt anslutning till stranden. Det var mycket uppskattat. Jag lärde mig en hel del från
bordsgrannen Iván om hur man jobbar som läkare i Ecuador.
Han gör sin doktorsavhandling just nu i Barcelona som handlar
om public health och han brinner verkligen för att hitta förbättringsmöjligheter för sjukvårdsystemet i sitt hemland. Kollegan
från Zimbabwe försökte hinna med alla sina utbildningar medan
hans fru väntar barn där hemma.
Det blev ganska sent innan det var dags att bege sig hemåt
och mycken självdisciplin krävdes för att ta mig ur sängen för
löpturen nästföljande morgon. Belöningen var dock fantastisk
när jag stod på Montjuïc-berget vid Palau Nacional och såg ut
över hela staden.
Vi fick 30 exempelfrågor och 1 timme på oss
Efter en mycket komprimerad genomgång av tuberkulos och
därefter presentation av en avhandling kring KOL och astma
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
ERS
Kvällsaktivitet med middag direkt vid stranden!
var det dags för en simulerad examensskrivning. Vi fick 30 exempelfrågor och 1 timme på oss. Tiden motsvarar den som man
har vid den riktiga HERMES-skrivningen där 90 frågor ska besvaras inom 3 timmar. Skrivningen brukar ske i samband med
ERS-kongressen och gränsen för att klara testet ligger mellan
55-60%, vilket innebär att om man besvarar 2/3 av frågorna rätt
så har man klarat provet. Några enstaka frågor kan i efterhand
elimineras av organisationskommittén om det visar sig att det
var något fel eller om frågan var olämplig att skilja mellan deltagarnas olika kunskapsnivåer (vilket tydligen går att räkna fram).
Själv har jag tidigare svarat på många MCQ-frågor under min
läkarutbildning vilket gjorde att jag inte kände mig särskilt förtjust i frågeformen. Som vanligt var känslan den att inte alla
frågor var klinisk relevanta.
Denna gång verkade det ha gått bra för mig vilket gjorde att
jag nu även överväger att skriva den europeiska examen.
4-dagars-kursen kostar 700 € (600 € för ERS medlemmar)
och man får 50 € rabatt vid tidig anmälan. Rabatterad hotellövernattning som bokas i samband med anmälningen kostar 95
€/natt i enkelrum. Föreläsningarna håller genomgående hög nivå
och flera av docenterna höll föredrag på ERS-kongressen senare
under året. I och med att kursen är billigare än många av våra
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
svenska SK-kurser, samt att det går att ta sig till Barcelona relativ
billigt, gör att totalkostnaden för HERMES Summer School är
jämförbar med en SK-kurs i Sverige.
Kursen vidgade utan tvekan mina vyer och leder förhoppningsvis till jämlikare behandling av våra patienter över hela
Europa. Med tanke på det kan jag rekommendera kursen till blivande lungmedicinare mot slutet av den egna ST-utbildningen.
Kursen kan även vara till nytta för färdiga specialister för en
komprimerad uppfräschning av kunskapsläget inom specialitén.
ULRICH MAGER
Specialistläkare, Läkare Medicin
Halmstad, Hallands sjukhus
13
Nytt behandlingsalternativ
för dina patienter med
*
astma och KOL
Den första ICS/LABA-kombinationen**
1,2,3
med 24-timmars effektduration
Enkel dosering en gång om dagen
1,2
I en ny inhalator som är så enkel att använda
att den föredras av patienterna framför deras
befintliga inhalator4,5
* Se hela indikationstexten i FASS
** Inhalationssteroid och långtidsverkande beta2-agonist
Relvar Ellipta Rx, F, ATC- kod R03AK10
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Indikationer
Astma Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist
och inhalationssteroid) är lämpligt: Patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande
beta2-agonister. KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1 <70 % av förväntat
normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta
är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. Dosering: En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en
gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad
astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se Datum för
översyn av produktresumén 2013-11-13. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse.
Kontakta biverkningsenheten på GSK: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna.
Kontraindikationer och interaktioner: Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med
andra långverkande beta2-adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister. Varningar och försiktighet: Relvar Ellipta ska
inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit,
därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har observerats hos patienter med KOL. Läkaren
bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL, eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen på en KOLexacerbation.
Referenser: 1. Relvar SPC. 2. Bleecker ER et al. JACI In Practice 2014.
3. Boscia JA et al. Clin Ther. 2012; 8:1655-66. 4. Svedsater H et al. ERS. 2013.
Poster 701. 5. Svedsater H et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 13: 72.
®®
Läs mer om Relvar® Ellipta®. Beställ Ellipta placebo-inhalator.
www.relvar.se
SE/CPD/0087/14, 201405
® ®
flutikasonfuroat/vilanterol
flutikasonfuroat/vilanterol
92 mikrogram/22
mikrogram/22 mikrogram
mikrograminhalationspulver,
inhalationspulver,avdelad
avdeladdos
dos
24-timmars
effekt.
Helt
Practical
efficacy
24-timmars
effekt.
Heltenkelt.
enkelt.
Allergi
Allergicentrum i Västra Götaland
Det finns olika samarbetsform bland allergiverksamheter i Sverige och en av dessa är
Allergicentrum, Västra Götaland. Vad är då Allergicentrum och varför finns det?
A
llergicentrum i Västra Götaland leds av ett Centrumråd
som sammanträder två gånger per år. Centrumrådets
medlemmar kommer från olika delar av regionen. Det är
tvärvetenskapligt sammansatt med olika yrkeskategorier som
har ett särskilt intresse för astma- och allergi frågor. På centrumrådet diskuteras regionsgemensamma frågor, utbildnings- och
forskningsfrågor. Allergicentrums uppdrag är ”att via regionala
utbildningsinsatser tillgodose allergiintresserade vårdgivare och
andra som arbetar med allergifrågor ett aktuellt kunskapsläge
inom områden där behov efterfrågas eller nyheter identifieras,
samt vara ett forum för diskussion och definition av policyfrågor,
samt uppdatera och stimulera till regionala forskningsinsatser
inom allergifrågor”.
Två utbildningseftermiddagar per år ordnas i Allergicentrums
regi, en på hösten och en på våren. Utbildningen på hösten äger
rum i Göteborg och på våren i andra delar av regionen t.ex. Borås, Skövde eller Trollhättan. Alla astma- och allergiintresserade
i Västra Götalandsregionen är välkomna på dessa utbildningar.
De är kostnadsfria och sker i samarbete med Krefting Research
Center, som också ger ett ekonomiskt stöd.
Utbildningseftermiddagarna brukar vara välbesökta med ca
60-70 deltagare från universitet, hälso- och sjukvård, skolor och
patientorganisationer. Olika frågeställningar har diskuterats,
t.ex. ”Vad är en bra astma-KOL mottagning? Vem skall göra
vad inom primärvård – på specialistklinik?” Födoämnesallergi,
aktuellt kunskapsläge avseende olika behandlingar vid allergiska
sjukdomar respektive inom- och utomhusmiljö, har varit andra
ämnen som tagits upp. Nästa utbildningstillfälle är höstmötet
i Göteborg som går av stapeln torsdagen den 23 oktober 2014.
Ämnet för dagen är ”Kostnadseffektiv astma utredning med
god kvalité – När? Var? Hur?” Föreläsare från både primärvård
och specialistklinik kommer att delta och ge sin syn på detta.
Vårmötet 2015 kommer att äga rum i Trollhättan i mars 2015.
Ämnet denna gång är nyheter inom området allergen-specifik
immunoterapi. För mer information gå in på Allergicentrums
hemsida http://krefting.gu.se/om_krefting_research_centre/
resurser/allergicentrum/ eller kontakta mig (ewa.ternesten@
vgregion.se) eftersom jag är programansvarig för information
och utbildning.
EWA TERNESTEN HASSÉUS
Leg sjuksköterska, med dr
Allergimottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
En fin utmärkelse från EAACI
till svensk allergolog
Vid EAACI:s årskongress delas varje år ut ett antal priser (EAACI
Awards) för att hedra europeiska forskare och kliniker som har
bidragit avsevärt till utvecklingen av innovativa diagnostiska och
terapeutiska strategier för kontroll och förebyggande av allergiska sjukdomar, till förståelsen av deras patofysiologi och till
att förstärka allergologi som specialitet i Europa.
I år i Köpenhamn fanns bland pristagare även en svensk allergolog, professor Jan Lötvall från Krefting Research Centre
i Göteborg. De övriga pristagare var Hannah Gould från England, Bodo Niggemann från Tyskland samt Ronald Dahl från
Danmark. Jan fick Charles Blackley Award för främjande av
specialiteten – vi gratulerar!
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Practical efficacy
15
Swedevox
Akut eller elektiv?
Spelar ingen roll!
År det bäst för en patient med kronisk
andningssvikt att få sin behandling
elektivt? Eller kan man lika gärna vänta med hemsyrgas eller hemrespirator
tills det är akut läge? Vi har ”frågat”
andningssviktregistret Swedevox. Det
litet överraskande svaret är att det inte
tycks spela någon roll för överlevnaden.
B
åde oxygen- och ventilatorarmarna
i Swedevox har frågan om akut eller elektiv start av behandling.
Den intuitiva tanken är att det är bättre
för patienten att få sitt behandlingsbehov
identifierat elektivt. Det borde alltså vara
ett kvalitetskriterium om ett sjukhus eller ett landsting är duktigt på att starta
behandling elektivt.
Vi blev därför både förvånade och
besvikna när vi upptäckte att andelen
elektiva behandlingsstarter sjunker. Från
ventilatordelen av registret analyserar vi
här patienter med KOL eller obesitashypoventilation = OHS (n=2315). Från en
nivå på ca 75 % elektiva har andelen nu
sjunkit till ca 50 % (p<0,001). Det finns en
likartad tendens för KOL-patienter som
fått oxygen (n=5926), men ändringen är
inte statistiskt signifikant (p=0,083).
Analysen är gjord på patienter med
OHS och/eller KOL. Skälet är att dessa
patientgrupper tillsammans utgör huvudparten av patienterna i registren och att
de därmed återspeglar den lungmedicinska vardagen. Dubbeldignos KOL+OHS
är också mycket vanligt i LTMV-delen av
registret.
Figur 1. Andelen patienter som fått sin behandlingsstart elektivt för respektive hemrespirator
(LTMV) och hemsyrgas (LTOT). Minskningen är inte signifikant för LTOT (p=0,083) men högsignifikant för LTMV (p<0,001).
Figur 2. Fysiologiska och demografiska skillnader mellan patienter som startat hemsyrgas
(LTOT) respektive hemrespirator (LTMV) akut och elektivt. Rödmarkerade siffror markerar de
variabler som skiljer sig signifikant (p<0,01) mellan akut och elektiv.
Genusperspektiv
Handläggs män och kvinnor olika i detta
avseende? Ja, i alla fall bland ventilatorpatienter där 53 % av männen får sin
behandling elektivt mot 47 % för kvinnorna. Skillnaden är inte stor men högst
statistiskt signifikant (Chi-2 p<0,001). För
oxygenbehandling vid KOL fanns det däremot ingen sådan skillnad.
16
Figur 3. Överlevnadskurvor för patienter
med KOL eller obesitas-hypoventilation
som startat hemrespirator (LTMV) akut
(blått) respektive elektivt (grönt).
Skillnaden är högsignifikant (p<0,001).
Figur 4. Överlevnadskurvor för patienter
med KOL som startat hemsyrgas (LTOT)
akut (blått) respektive elektivt (grönt).
Skillnaden är numeriskt liten men statistiskt signifikant (p<0,01).
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Swedevox
Finns det fysiologiska och demografiska
skillnader mellan de patienter som startar akut behandling och de som behandlas
elektivt? Ja, inte oväntat är de akutstartade patienterna äldre och blodgasmässigt sjukare när de startar. Detta gäller för
både hemsyrgas och hemrespirator.
startat akut är i genomsnitt 2 år äldre vid
behandlingsstart. Det innebär att åldersfaktorn kan förklara hela skillnaden.
För LTOT är överlevnadskurvorna för
akut och elektiv start nästan identiska.
Den lilla skillnad som finns förklaras även
i detta fall helt av åldersskillnaden vid behandlingsstart.
Spelar det någon roll?
Det spelar ingen roll!
God överlevnad efter insatt behandling
borde vara ett bevis för lyckad behandling. I Figur 3 och 4 presenteras överlevnadskurvorna för LTMV- respektive
LTOT-patienter. Materialet är uppdelat
på akut och elektivt startad behandling.
Ytligt sett ser det ut som att patienter
som fått LTMV elektivt lever betydligt
längre än de som fått sin behandling
akut. Skillnaden i genomsnittlig överlevnad uppgår till ca 2 år. Men patienter som
Slutsatsen kan bli att det knappast finns
någon grund för att ha andelen elektiva
behandlingsstarter som kvalitetskriterium i Andningssviktregistret Swedevox.
Kanske kan man rent av vända på resonemanget. Tack vare ökad observans från
akutklinikernas läkare får alltfler patienter
tillgång till behandling med framför allt
ventilator i hemmet. En ökad andel akutpatienter i registret kanske är ett gott betyg åt den akutmedicinska verksamheten.
Andra skillnader
Bra överlevnadssiffror talar för att även
akutpatienterna kan ha nytta av fortsatt
långtidsbehandling med ventilator.
BENGT MIDGREN
Docent, överläkare
Lung- och Allergikliniken,
Skånes Universitetssjukhus i Lund
Registerhållare för Andningssviktregistret
Swedevox.
Bufomix Easyhaler
Nytillskott
i Easyhalersortimentet!
budesonid/formoterol
Nu finns Easyhaler för kombinationsbehandling
med Bufomix Easyhaler® (budesonid/formoterol).
Easyhaler kan sänka
kostnaderna betydligt.
Easyhaler är en inhalator som är enkel att använda
och som erbjuder ett kostnadseffektivt alternativ. *
SEK
2000
1 791
1500
1000
- 43 %
1 012
1 798
- 44 %
1 011
®
500
0
160/4,5 ug, 3 x 120 doser
Symbicort Turbuhaler
320/9 ug, 3 x 60 doser
Bufomix Easyhaler
Orion Pharma AB • Box 520 • 192 05 Sollentuna • Tel 08-623 64 40 • www.orionpharma.se
Beclomet Easyhaler® (beklometason) [Rx]. För behandling av bronkialastma. Inhalationspulver 200 μg/dos. Förmån. Senaste översyn av produktresumé: 2013-02-25. Bufomix Easyhaler®(budesonid/
formoterol) [Rx]. För behandling av astma och symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och tidigare upprepade exacerbationer och som har
signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Inhalationspulver i styrkorna 160/4,5 μg och 320/9 μg. Förmån. Vid anfallskupering skall en snabbverkande bronkdilaterare användas. Senaste översyn av produktresumé: 2014-04-24. Buventol Easyhaler® (salbutamol) [Rx]. För symtomlindring av bronkkonstriktion vid astma och kroniskt
obstruktiv lungsjukdom (KOL). Inhalationspulver 100 μg/dos och 200 μg/dos. Förmån. Senaste översyn av produktresumé: 2013-12-16. Giona Easyhaler® (budesonid) [Rx]. För behandling
av lindrig, måttlig och svår ihållande astma. Beakta att Giona Easyhaler inte är lämplig för behandling av akuta astmaanfall. Inhalationspulver 100 μg/dos, 200 μg/dos och 400 μg/dos.
Förmån. Senaste översyn av produktresumé: 2012-12-11. För priser och ytterligare information se www.fass.se. * Prislista TLV AUP, augusti 2014.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
17
Ett nytt alternativ till dina astma och
KOL patienter1. Har samma effekt
men 20% lägre kostnad än den
kända kombinationen av salmeterol/
flutikasonpropionat*. Airflusal® Forspiro®
har en ny och innovativ2 inhalator
som har flera återkopplingar och är
utformad för att sätta patienten i
fokus. Forspiro® är liten och enkel att
använda.
NY!
Airflusal® Forspiro® (salmeterol/flutikasonpropionat)
är godkänd för:
Regelbunden behandling av astma hos vuxna och barn från 12 år1,
när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och
inhalationssteroid) anses lämplig.
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
Symtomatisk behandling av KOL-patienter med ett FEV1 < 60 % av
beräknat normalvärde (före bronkdilaterare) och med upprepade
försämringsepisoder i sjukdomshistorien samt betydande symtom
trots regelbunden behandling med bronkdilaterare.
Referencer: 1. Airflusal® Forspiro® produktresumé
2. Red Dot Awards 2011 – Life Science and Medicine.
Available from: http://en.red-dot.org/design.html
* salmeterol/flutikasonpropionat i Diskus®
NR1406218880
Airflusal Forspiro (50 µg salmeterol/250 µg flutikasonpropionat/dos och 50 µg salmeterol/500 µg flutikasonpropionat /dos) (F,Rx). Indikation. Astma: Airflusal Forspiro är indicerad
för regelbunden behandling av bronkialastma hos vuxna och ungdomar 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2 agonist och inhalationssteroid) är
lämplig. Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom (KOL): Airflusal Forspiro är indicerad för symtomatisk behandling av patienter med KOL med ett FEV1 < 60 % av beräknat normalvärde
(före bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien samt betydande symtom trots regelbunden behandling med bronkdilaterare. Senaste SPC
uppdaterat 2014-01-09 för fullständig information se: www.fass.se
Sandoz, Novartis AB, Kemistvägen 1b, Box 1150, 183 11 Täby
SLMF
Tillkännagivande – forskningsanslag
Under våren 2014 utlyste SLMF för första gången ett
lungmedicinskt forskningsanslag till projekt av hög
kvalitét och med god klinisk potential. Den totala anslagssumman uppgick till 450 000 SEK, där följande
åtta läkemedelsbolag (AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi, GlaxoSmithKline, Intermune, Mundipharma, Novartis och Teva) förutom SLMF bidragit
med 50 000 SEK vardera.
Till SLMFs glädje inkom 15 ansökningar inom skilda
fält av den lungmedicinska forskningen. Ansökningarna har bedömts av en jury bestående av SLMFs
vetenskaplige sekreterare, professor Anders Blomberg,
ordförande i SLMFs vetenskapliga kommitté, professor
Christer Janson, docent Kerstin Ström och professor
Marjukka Myllärniemi.
Utifrån juryns bedömning har SLMFs styrelse beslutat
att fördela anslaget enligt följande:
– 225 000 SEK till Professor Johan Grunewald:
”Patogenetiska mekanismer vid sarkoidos” och
–225 000 SEK till Med Dr Magnus Ekström:
”Behandling av kronisk dyspné”
Dessa projekt kommer mer utförligt att presenteras i
nästa nummer av Lung- och Allergiforum. Vidare kommer mottagarna att uppmärksammas i en prisceremoni
samt genom muntlig presentation av sin forskning under nästa års Svenska Lungkongress.
SLMFs styrelse gratulerar mottagarna till anslagen
samt tackar juryn för gott bedömningsarbete!
INGER DAHLÉN
ANDERS BLOMBERG
Ordförande
Vetenskaplig sekreterare
Avancerad bronkoskopi – diagnostik och terapi
Vi har nöjet att inbjuda dig som är van bronkoskopist och är intresserad av att komma vidare och
vill höra om nya tekniker för diagnostik och terapi endobronkiellt till en kurs i avancerad diagnostisk och interventionell bronkoskopi.
Kursen kommer bland annat att avhandla:
– Hur använder vi vår bronkoskopiutrustning mest optimalt
– Handläggning av centrala luftvägshinder
–EBUS/EUS
– Handläggning av små perifera förändringar i lungparenkymet – genomlysning,
elektromagnetisk navigation, microprobe, transtorakal punktion etc
– Endoskopisk lungvolymsreduktion – var står vi nu
– Främmande kroppar
– ILD/Sarcoidos - endobronkiell diagnostik
– Nivåstrukturering – vem skall göra vad?
Tidpunkt: Prel 12-14 nov 2014
Ort: Lund
Deltagarantalet är begränsat, först till kvarn gäller…
Tacksam för intresseanmälan senast 141001
Arrangör: SLMF
Kursledning: Stefan Barath Umeå, Lars Ek Lund, Arve Sundset Oslo,
Anders Vikström Linköping, Ronny Öhman Lund.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
19
Svenska
Lungkongressen 2015
i samarrangemang med
SFFA:s Vårmöte 2015
Göteborg 20-23 april 2015
Planering pågår för fullt!
Samordning sker med Svenska Föreningen För Allergologi, SFFA,
som planerar ha sitt Vårmöte på måndagen.
Tisdagen blir gemensam utbildningsdag med ämnet: Svår astma.
Vetenskapliga presentationer och posters, sömnrelaterade andningsbesvär, thoraxradiologi och
nyheter inom lungtransplantation är några ämnen som kommer att
stå på programmet på SLMF/SLIF dagarna onsdag och torsdag
Väl mött i ett förhoppningsvis vårligt Göteborg!
Organisationskommittén
Jan Hedner
Professor Lungmedicin
Monica Arvidsson
Sektionschef Allergi
Catharina Dellborg
Sektionschef Lungmedicin
Ulla Johansson
SLIF
Teet Pullerits
SFFA
Mona Palmqvist
Verksamhetschef
Datum:
SFFA:s Vårmöte 20 april
Gemensam utbildningsdag (Svår astma) 21 april
Lungkongressen 22-23 april
Plats:
Svenska Mässan i Göteborg
Vi önskar abstracts för muntliga presentationer och postrar för att belysa den
aktuella lungmedicinska forskningen i Sverige.
För mer information se:
www.lungkongressen.se
20
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Födoämnesöverkänslighet
3 oktober 2014, 08:30-16:00, Sheraton Stockholm Hotel, Stockholm
Program
Fredagen den 3 oktober 2014
08:30
Samling med kaffe
Moderatorer fm: Caroline Nilsson och Peter Odebäck
09:00
Inledning – Teet Pullerits, ordförande i SFFA
09:15
Översikt om födoämnesöverkänslighet hos barn
Natalia Ballardini, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Stockholm
Oförklarlig födoämnesöverkänslighet
Arnold Berstad, Norge
10:35
Kaffepaus
11:00
Allergi mot jordnötter och trädnötter
Susanne Glaumann, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset Stockholm
Köttallergi
Maria Starkhammar, Södersjukhuset Stockholm
12:00
Lunch
Moderatorer em: Ann Pontén och Åke Davidsson
13:00
Oral immunoterapi vid födoämnesallergi
Kaarina Kukkonen, Finland
Reaktioner vid hudkontakt med födoämnen
Mihály Matura, Centrum för arbets- och miljömedicin, Stockholm
14.15
Kaffepaus
14.45
Eosinofil esofagit
Mogens Bove, ÖNH-kliniken, Norra Älvsborgs Länssjukhus
Vinallergi
Morgan Andersson, ÖNH-kliniken, Skånes Universitetssjukhus
Sammanfattning
16:00
SLUT
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
21
Luftvägsregistret
Luftvägsregistrets täckningsgrad
– hyfsat ska bli bättre!
Årsrapporten för Luftvägsregistret 2013 finns nu tillgänglig
sedan en tid tillbaka. Astmaresultat finns med för första
gången men KOL-data dominerar och det är bland dessa,
särskilt i de landsting med högst deltagande och flest registrerade patienter, som man kan dra vissa slutsatser. Totalt
sett måste data dock tolkas med viss försiktighet och behovet av ökad täckningsgrad är stor. Här nedan presenteras
utvalda data från årsrapporten. Patienter med både astma
och KOL är få och utdata för denna grupp presenteras därför
inte.
Rapportering/Täckningsgrad/Registrets population
År 2013 får betraktas som ett mellanår då en uppdaterad version av Luftvägsregistret blev klar i mars och enheter därefter
blev tvungna att formellt anmäla sig på nytt, med visst initialt
bortfall som följd. All utdata för 2013 innefattar alltså bara perioden mars-december varför resultaten på årsbasis därmed inte
är fullständiga.
Sedan starten 2009 (dåvarande RiksKOL) har registret drygt
14 000 registreringar. År 2013 registrerades 4239 patienter. Antal
unika KOL-patienter sedan starten är ca 9000 individer, vilket
motsvarar en täckningsgrad på närmare 10 %, utifrån beräknat
antal kända fall i landet. För stadium 3 och 4 är dock täckningsgraden högre, 36 % respektive 47 %. Antal unika astma-patienter
är ca 1500.
Antal enheter som 2013 registrerade patienter var totalt 142
stycken, varav 113 primärvårdsenheter. Alla landsting utom
Norrbotten, Gotland, Kronoberg samt Värmland, registrerade
patienter. Totalt uppgår antal deltagande enheter sedan starten
2009 till 374. Av dessa är 305 primärvårdsenheter (ca 30 % av
alla vårdcentraler i landet). Ungefär 56 % av de lungmedicinska
enheterna är anslutna (19 av totalt 34 stycken), vilket är en förbättring jämfört förra året (45 %).
Medelåldern för KOL-populationen ligger på 70-72 år (primärvård vs specialistmottagningar) och för astma-gruppen på
45 respektive 26 år. Kvinnorna dominerar för båda diagnoserna
(undantag för astma på specialistmottagningarna, där könsfördelningen är jämn). Gällande KOL finns de flesta patienterna i
stadium 2-3 inom primärvården, medan stadium 3-4 dominerar
på specialistmottagningarna.
Rökning/Nutritionsstatus/Komorbiditet/Hälsostatus
Andel rökare i KOL-gruppen är som tidigare år hög (36 %). En
ganska liten andel av rökarna (38 %) har genomgått rökavvänjning, många har erbjudits rökavvänjning (95 %) men endast 18 %
av de som rökte 2012 uppnådde rökstopp 2013. Förbättringspotential finns.
Andel rökare i astma-gruppen är ca 8 %.
Andel underviktiga KOL-patienter (BMI<22) är drygt 20 %.
Flest hittar man i stadium 4 (drygt 40 %). Bara 25 % av dem med
BMI<22 hade haft dietistkontakt. Andel underviktiga astmapatienter är 26 %.
22
Som tidigare år noteras att samsjuklighet är vanligt vid KOL i
alla stadier. Hypertoni (drygt 50 %) och hjärtkärlsjukdom (knappt
30 %) är vanligast, men även depression/ångest och osteoporos
är vanligt förekommande. I Läkemedelsverkets rekommendationer 2009 betonas att kardiovaskulär sjukdom bör beaktas
vid KOL oavsett sjukdomens svårighetsgrad och de tämligen
högra prevalenstalen i registret rörande komorbiditet talar för
att dessa nationella rekommendationer uppmärksammas.
De svårast sjuka KOL-patienterna har också högst dyspnégrad (MRC) samt sämst livskvalitet /hälsostatus (CAT). Även
syresättningen sjunker med stigande svårighetsgrad. Ungdomar
med astma har en något sämre astmakontroll jämfört vuxna
(bortfallet är dock stort för denna variabel).
Exacerbationer/Vårdtillfällen
Akuta försämringsepisoder samt vårdtillfällen förekommer vid
alla svårighetsgrader av KOL-sjukdomen, men är vanligast i
stadium 4 (medelvärde 1,4 exacerbationer/år samt att 36 % av
dessa patienter har haft två eller fler exacerbationer/år. 42 % av
stadium 4-patienterna har haft vårdtillfällen senaste året). För
astmatiker är bortfallet stort gällande denna variabel, men vuxna
synes ha något högre andel med fler exacerbationer jämfört barn
och ungdomar.
Icke farmakologisk behandling
I årsrapporten för 2013 ses att färre KOL-patienter är fysiskt
aktiva fem eller fler dagar i veckan (vilket är rekommendationen) och att andelen patienter som inte rör sig alls har ökat,
jämfört 2012.
En ökning av andelen patienter som genomgått strukturerad
KOL-utbildning ses i primärvården, medan utnyttjandet av paramedicinska kontakter fortfarande kan bli bättre.
Farmakologisk behandling
Även om inte målvärdet på 80 % uppnås, så vaccineras fler KOLpatienter 2013 mot influensa respektive pneumokocker, jämfört
2012.
Som tidigare år så kan följsamheten till de farmakologiska
behandlingsriktlinjerna för KOL fortfarande bli bättre. Användningen av kombinationspreparat (inhalationssteroid +
långverkande beta-2-agonist i samma inhalator) har minskat i
stadium 1 men ökat i övriga stadier. Sålunda föreligger en såväl
över- (stadium 1-2) som underförskrivning (stadium 3-4) av läkemedel, precis som föregående år. Hos dem med osteoporos
så används både calcium som bisfosfonater i större utsträckning
jämfört 2012.
Slutenvårdsdelen (KOL)
Endast fem enheter har registrerat patienter 2013. Generellt
ligger resultaten här ganska bra, undantaget andel rökare som
erbjuds rökavvänjning samt andel patienter med åtgärd vid
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Luftvägsregistret
BMI<22. Även andel patienter som får sjukgymnastkontakt under vårdtillfället kan bli bättre. Den inneliggande mortaliteten
ligger på ca 4 %.
Skillnader mellan landsting
Variationen mellan landstingen är stor när det gäller KOL-resultaten. Det är dock förhållandevis få landsting med så pass många
anslutna enheter samt registrerade patienter att jämförelser kan
göras. Till dessa hör i huvudsak Västra Götaland, Skåne och
Östergötland.
Rökvanor varierar stort mellan landstingen, liksom även andel
patienter som genomgått rökavvänjning, de med BMI<22 som
haft dietistkontakt, de som genomgått patientutbildning, andel
vaccinerade samt gällande läkemedelsbehandlingen.
Skillnader mellan primärvård och specialistmottagningar
Andel rökare i KOL-gruppen är högre i primärvården. Vårdcentralerna uppvisar dock en högre andel individer med rökstopp.
Primärvården har även ökat sin andel KOL-patienter som genomgått strukturerad patientutbildning, medan utnyttjandet av
paramedicinska kontakter kan bli bättre.
Inom specialistvården erbjuds dietistkontakt i högre omfattning hos de med KOL och BMI<22, och här vaccineras också
en högre andel KOL-patienter.
Sammanfattningsvis
2013 blev ett mellanår och resultaten måste tolkas med stor försiktighet. I ett fåtal landsting är anslutningen av enheter och
patienter så god att man ändå kan få en hyfsad bild av KOLvården i dessa områden, men för de flesta landsting är så inte
fallet. Täckningsgraden måste bli betydligt bättre (inte minst
i gruppen lindrig-måttlig KOL-sjukdom, där det stora antalet
patienter finns) och först då kan astma-KOL-vården beskrivas
på ett någorlunda riktigt och trovärdigt sätt. Vi är inte där ännu
men väl på väg. Andel anslutna enheter samt patienter ökar hela
tiden och för vissa variabler ser det faktiskt bättre ut. För andra
finns förbättringspotential. Så välkommen att anmäla din enhet
till Luftvägsregistret och hjälp oss att bidra till en bättre astmaKOL-vård för våra patienter i framtiden!
Årsrapporten hittar du i sin helhet på Luftvägsregistrets hemsida, www.luftvagsregistret.se.
THOMAS GARS
Överläkare, Ansvarig för arbetsgruppen KOL inom Luftvägsregistret
samt ansvarig för årsrapporten
Lungmottagningen, Medicinska specialistkliniken, Motala lasarett
PLANERAD TERAPIINRIKTAD UTBILDNING
POSTGRADUATEKURS OM KOL
NYTT TEMA!
Omhändertagande vid
svår KOL
28 - 29 januari 2015 Skepparholmen Nacka, Saltsjö-Boo
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm
Tel: 08-721 21 00. Fax: 08-710 98 84 www.boehringer-ingelheim.se
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Resp-13-36
För 18:e året i rad ges en två dagar lång post graduatekurs om KOL i Svensk Lungmedicinsk Förenings regi med
Boehringer Ingelheim som samarbetspartner. Den nya kursen i januari 2015 inriktas på omhändertagande vid svår
KOL, ett ämne som inte har diskuterats så ofta vid våra möten. Kursen tar upp behandling av svåra akuta exacerbationer ur ett intensivvårdsperspektiv, behandling av respiratorisk insufficiens samt kort- och långtidsbehandling med
antibiotika. Etiska överväganden och patientupplevelser vid svår sjukdom kommer att diskuteras liksom olika typer av invasiva åtgärder. I kursen ingår även ett stort antal interaktiva fallFör program ocn anmälan vänligen
presentationer som utgår från de ämnesområden som presenterats i föreläsningarna.
kontakta: inger.blomqvist@
boehringer-ingelheim.com
Kursgivare
Svensk Lungmedicinsk Förening (SLMF) och Boehringer Ingelheim AB
Kontaktpersoner
Utbildningsansvarig: Anders Skarman, Boehringer Ingelheim AB, tel 08 – 721 21 39
Kursadministratör: Inger Blomqvist, Boehringer Ingelheim AB, tel 08 – 721 21 45
23
NÄR SÄTTER DU IN DAXAS
FÖR ATT STABILISERA DINA KOL-PATIENTER SOM HAR
EXACERBATIONER?1
Exacerbationer orsakar irreversibla skador2
Frekventa exacerbationer leder till en snabbare sjukdomsprogress och irreversibla skador associerade med
ökad systemisk inflammation.2-6
DAXAS MINSKAR ANTALET EXACERBATIONER7
Daxas® (roflumilast) 500 μg tablett. Rx. ATC-kod: R03DX07. Indikation: Daxas® är indicerat för underhållsbehandling av svår kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)(FEV1 < 50 % av förväntat värde efter bronkdilatation) associerad med kronisk bronkit hos vuxna patienter med
upprepade exacerbationer i sjukdomshistorien, som tillägg till bronkdilaterande behandling. Dosering: Den rekommenderade dosen är en tablett
med 500 μg roflumilast en gång dagligen. Kontraindikationer: Måttligt eller kraftigt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh B eller C). Subvention:
Subventioneras endast för patienter som uppfyller kriterierna i indikationen och har provat inhalationssteroid i kombination med långverkande
luftrörsvidgare och där fortsatt behandling med inhalations-steroid inte bedöms vara lämplig. Datum för översyn av produktresumé: 2013-09-20.
För ytterligare information och pris se www.fass.se. qDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Referenser: 1. Wedzicha JA, et al. Chest 2013;143(5):1302–1311. 2. Wedzicha JA and Seemungal TA. Lancet 2007;370:786–96. 3. Donaldson CG and Wedzicha
JA. Thorax 2006;61:164–8. 4. Agusti A, et al. PLos One 2012;7:e37483. 5. Barnes PJ and Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165–1185. 6. Stockley RA. Curr Med
Res Opin 2009;25:1235–45. 7. SPC Daxas 2013. 8. Grootendorst DC, et al. Thorax 2007;62:1081–1087.
Takeda Pharma AB, Björnstigen 87, Box 3131, 169 03 Solna,
tel 08-731 28 00, fax 08-765 98 96, www.takeda.com
DAX/2014-08-79
Daxas behandlar den KOL-specifika inflammationen och minskar antalet exacerbationer hos patienter med
9
frekventa exacerbationer.7-8 Att minska antalet exacerbationer kan stabilisera dina KOL-patienter.
OLIN
OLIN-studierna snart 30 år
Inledning
För snart 30 år sedan, 1985, startade
OLIN-studierna som en prevalensstudie om förekomsten av astma och kronisk bronkit i Norrbotten. Genom åren
har OLIN-studierna utvecklats till en
omfattande forskningsverksamhet som
idag består av fyra forskningslinjer inom
epidemiologi; 1/ astma och allergi bland
vuxna, 2/ astma och allergi bland barn,
3/ KOL och 4/ hälsoekonomi. Det är inte
möjligt att i en kort översiktartikel återge
annat än en summarisk genomgång av
OLIN-studierna. Det övergripande syftet
gäller primär prevention, dvs att identifiera modifierbara riskfaktorer som bidrar
till uppkomsten av de obstruktiva lungsjukdomarna samt s.k. friskfaktorer som
bidrar till remission och förhindande av
sjukdomsuppkomst. Det är författarnas
syfte att beskriva en kort historik, viktiga
resultat och de aktuella forskningslinjerna.
Över 50 000 personer i Norrbottens
län, allt från barn till äldre, medverkar
eller har medverkat i OLIN-studierna
vilket borgar för stor statistisk styrka.
OLIN-studierna utgör en av tre forskningsverksamheter i Europa inom området obstruktiva lungsjukdomar och allergi
som fortfarande efter cirka 30 år eller mer
är aktiva med datainsamling och analysarbete. De båda andra är Copenhagen
City Heart Study i Danmark och BergenHordalandstudierna i Norge. OLIN-studierna har genom åren haft ett fortlöpande
samarbete om metodfrågor särskilt med
Bergen-gruppen.
Data från OLIN-studierna ingår idag
i cirka 200 original och review-artiklar
i vetenskapliga tidskrifter med refereesystem. Därutöver tillkommer publikationer i populärvetenskapliga tidskrifter,
bokkapitel som innehåller OLIN-data
och hundratals kongressabstrakt. Hittills
har 13 doktorsavhandlingar baserats på
OLIN-studierna och ytterligare sju är delvis baserade på OLIN-data. Därutöver har
ett tiotal baserats på nära samverkande
projekt. Inom OLIN-studierna finns idag
nio registrerade doktorander varav flertalet vid Umeå universitet och några vid
Göteborgs universitet och vid nära samverkande projekt finns ytterligare dokto-
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
rander. OLIN-medarbetare har handlett
doktorander från Sverige, USA, Finland,
Estland och Vietnam. OLIN-studiernas
nätverk sträcker sig idag från USA i väster till Nya Zeeland och Vietnam i öster.
Historik
I medicinsk litteratur i början av 1980-talet stod att läsa att prevalensen astma i
Sverige var 2 %, men enligt den kliniska
erfarenheten i Norrbotten var astma betydligt vanligare. Därför påbörjades en
prevalensstudie vars initiala del var en
enkätstudie i ett stratifierat urval av befolkningen. Deltagandet blev 86 % och
5-6 % svarade att de hade astma. Prevalensen ansågs oväntat hög och de kliniska
studier som planerades kom att utvidgas
till att gälla alla som svarat ja på symtom
som är vanligt förekommande vid astma
och därutöver inbjöds ett kontrollurval.
Strukturerade intervjuer och lungfunktionsprover med reversibilitetstest genomfördes. Astmaprevalensen kvarstod
på samma nivå varför valideringsstudier
med metacholintester genomfördes och
journaluppgifter inhämtades. Först då
började man lita på resultatens validitet
(1-3). Denna metod för prevalensstudier
med en inledande enkät med frågor om
luftvägssymtom vid astma och kronisk
bronkit följt av kliniska valideringsstudier av randomiserade och stratifierade
urval har sedan använts i andra studier
i Sverige, Finland och Estland som bl.a.
renderat i flera doktorsavhandlingar.
De resultat som det initiala projektet
renderade mottogs med stort intresse av
sjukvården, forskarvärlden och media.
Studiernas långsiktiga karaktär fastslogs
1992 då en ny enkätstudie genomfördes av
den första kohorten för att studera incidens och riskfaktorer för incidenta fall (4)
och dessutom rekryterades två nya kohorter med syftet att dels undersöka om luftvägsymtom och sjukdomar ökat genom
att studera ett urval som till sammansättning och geografiskt område motsvarade
den första kohorten från 1985, dels rekryterades ett slumpurval i åldrarna 20-69 år
från hela länet. Kliniska undersökningar
av de tre kohorterna genomfördes 199395 och totalt medverkade uppemot 5000
personer.
Astma och allergi bland skolbarn
Nästa milstolpe blev år 1996 då fyra viktiga steg togs. Den första barn- eller skolstudien om astma och allergier initierades. Alla barn i klasserna 1 och 2 i Luleå,
Piteå och Kiruna, till antalet 3430, fick
en omfattande enkät för att besvaras av
föräldrarna. Deltagandet blev 97 %! Alla
barn i Luleå och Kiruna inviterades sedan
till pricktestning och blodprover (5,6).
Kohorten från alla tre kommuner undersöktes sedan årligen med enkät fram till
18-19-års ålder. Barnen i Luleå och Kiruna
har pricktestats vid flera tillfällen samt
blodprover och lungfunktionsundersökningar har genomförts. År 2006 rekryterades en ny kohort som igen bestod av
alla 7-8-åringar i de tre kommunerna för
studier av förändringar i prevalens, fenotyper och riskfaktormönster (7). Den nya
kohorten har också följts upp men inte
lika frekvent som den tidigare. Frågeställningarna innefattar numera även metodutveckling, rökning bland tonåringar
samt födoämnesintolerans. Fyra doktorsavhandlingar är baserade på dessa kohorter och flera doktorandprojekt pågår.
Incident fall-referentstudie om astma
bland vuxna
1996 påbörjades en omfattande fallreferentstudie om incident astma där
primärvården, specialistsjukvården och
företagshälsovården i Luleå, Piteå och Boden inviterades att erbjuda alla misstänkta
nydebuterade fall av astma en grundlig
klinisk utredning genom OLIN-studierna
med allergologisk diagnostik, PEF-kurva
och lungfunktionsundersökning inklusive
metacholintest samt omfattande omgivningshygienisk dokumentering med bl.a.
mätdata avseende exponeringar (8,9). Av
närmare 500 remitterade visade sig 309
personer ha en nydebuterad astma. Till
varje fall randomiserades en köns- och
åldersmatchade kontrollperson. Studien
pågick i fyra år.
FinEsS-studien
FinEsS-studien med åtta centra i Finland,
Sverige och Estland påbörjades 1996 med
OLIN-studierna som koordinerande center med syfte att jämföra epidemiologin
för astma, allergisk sensibilisering, hy-
25
�
OLIN
perreaktivitet, kronisk bronkit och KOL.
Metoden följde OLIN-studiernas metodik
med en initial enkät till 8000 personer per
center och efterföljande kliniska undersökningar. Uppföljningsstudier startade
2006 i flera centra. FinEsS-studien har
renderat i flera doktorsavhandlingar och
originalartiklar. Bland dem jämförelse
mellan norra Finland och Norrbotten
(10), huvudstadsjämförelse mellan Stockholm, Helsingfors och Tallinn (11) samt en
om hur luftvägssjukdomarna benämnts
olika i de tre länderna där särskilt Estland
avvek från de två övriga (12).
Medverkan i EU BioMed 1
Från 1996 och flera år framöver var
OLIN-studierna ett center i ett EU BioMed 1 finansierat projekt om obstruktiva
lungsjukdomar tillsammans med bl.a.
CNR i Pisa i Italien, universitetet i Bergen i Norge och ett center i Nederländerna och resultaten publicerades bl.a. i
ett separat supplement 2001 i European
Respiratory Review.
Studierna som genomfördes under
1980- och 1990-talen har utgjort grund
för flera doktorsavhandlingar. Flera av
artiklarna har citerats över 100 gånger
och några flera hundra gånger. Eftersom
studierna ingår som ett led i longitudinella studier utgör de viktiga baseline data
och används fortlöpande i nya analyser.
De viktigaste resultaten återges i avsnittet
om resultat.
KOL-kohort studie
Under åren 2002-2004 inviterades alla
från vuxenkohorterna som tidigare deltagit vid minst en klinisk undersökning
med spirometri. Från dessa undersökningar identifierades en KOL-kohort om
993 personer tillsammans med lika många
ålders och könsmatchade kontroller utan
obstruktiv lungfunktionsnedsättning.
Dessa 1986 individer, varav hälften med
KOL, utgör urvalet till en separat kohortstudie, OLIN’s longitudinella KOL-studie
med syftet att studera sjukdomsförloppet
och resultaten jämföras med kontrollurvalet (13). Årliga undersökningar med
spirometri och strukturerad intervju har
genomförts sedan 2005 och till detta har
adderats frågeställningar under åren om
bl.a. kardiovaskulär komorbiditet, fatigue, fysisk aktivitet, handmuskelstyrka
samt biomarkörer vid KOL. Hittills har
studien bidragit med en doktorsavhandling och flera mastersuppsatser, och flera
doktorandar är knutna till studien.
26
Nya studier om trender i prevalens och
incidens
Under 2006 genomfördes två nya enkätstudier, en bland 8000 slumpmässigt
utvalda i Norrbotten i åldrarna 20-69 år
tillsammans med dem som medverkade
tio år tidigare inviterades och som nu var
30-79 år gamla. Enkätstudierna har efterföljts av kliniska undersökningar som nu
är i bearbetnings- och publiceringsskede
och doktorander medverkar.
Förlopp och prognos vid astma bland
vuxna
Under de allra senaste åren har samtliga
som identifierats med astma och som tidigare undersökts kliniskt inbjudits till
förnyad klinisk undersökning. Över 1000
astmatiker har medverkat. Också dessa
data ligger till grund för doktorand- och
post doc arbeten.
Övrigt
Utöver vad som ovan beskrivits pågår flera studier om mer avgränsade ämnesområden. Ett exempel är en studie som finansieras av FORMAS om badhusmiljö där
exponeringsmätningar görs och kopplas
till data om luftvägshälsa.
Några viktiga resultat
Originalartiklar har publicerats i samtliga
ledande lung- och allergitidskrifter som
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Journal of Allergy
and Clinical Immunology, Thorax, Chest,
European Respiratory Journal, Allergy
och Clinical and Experimental Allergy
och den ledande pediatriska tidskriften
Pediatrics. I avsnittet nedan sammanfattas i korthet viktiga resultat.
Astma och allergi bland vuxna
Bland artiklarna märks de första publicerade svenska prospektiva studierna om
incidensen av astma (4,14). Incidensens
storlek är starkt beroende på hur riskpopulationen definieras. Den sammantagna
bilden är att 2 av 1000 vuxna insjuknade i
astma varje år från mitten av 1980-talet till
mitten av 1990-talet (14). Senare svenska
studier bl.a. inom FinEsS´ Stockholms-del
har visat på samma resultat. Uppföljning
av astma bland vuxna visade att mindre
än 1 av 100 vuxna astmatiker blir varje år
fria från symtom utan att behöva ta medicin mot astma (15). Studien var en av de
första i världen om remission av astma
bland vuxna.
Riskfaktorer för astma har studerats
framföralt genom de longitudinella studierna och fall-referentstudien om nydebuterad astma (4,8,9,14). Astma i släkten, allergisk sensibilisering, övervikt och också
pågående eller tidigare rökning framstod
som viktiga riskfaktorer för astma bland
vuxna. Till skillnad från resultat från olika
tvärsnittsstudier och studier av sjukvårdsdata framstod övervikt som en riskfaktor
för nydebuterad astma både bland män
och kvinnor och oberoende av allergisk
status, och när det gäller allergisk sensibilisering föregick rinit debuten av astma
(8). När det gäller allergisk sensibilisering
är incidensen mycket låg efter att vuxen
ålder uppnåtts medan sensibilisering kan
påvisas hos allt färre med stigande ålder
både med IgE och pricktest, och analyser
av två separata kohorter har visat att det
handlar framför allt om en ålderseffekt
och inte kohorteffekt (16).
Astma och allergi bland barn
De första svenska publikationerna om incidensen av astma bland barn kom också
från OLIN-studierna, och 1/100 barn
insjuknar i astma varje år (17,18). Allergisk sensibilisering framstod som den
klart dominerande riskfaktorn för astma
bland barn. Olika riskfaktormönster för
allergisk och icke allergisk astma kunde
påvisas, bl.a. att amning inte påverkade
uppkomst av allergisk astma men hade en
skyddande effekt bara mot den icke-allergiska astman bland barn (6). Ett intressant fynd var att barn som växte upp med
katter eller hundar i hemmen hade lägre
risk att utveckla både allergisk sensibilisering och astma. Stratifierade analyser
visade att denna toleransutveckling gällde
framför allt de barn som hade astma eller
allergi i släkten (18). De barnen utvecklade
låga nivåer av IgE men högre av IgG parallellt med stigande exponering.
Vid uppföljning av 7-åringar med astma fann vi att vid 19 års ålder var 21 % i
remission, 31 % hade persistent astma och
38 % hade periodisk astma. Faktorer relaterade till remission var lindrig astma
och avsaknad av sensibilisering mot pälsdjur (19). Då studier avsett kortare tidsintervall har remissionen framstått som
högre, vilket tyder på stor relaps under
uppväxtåren (20). Från OLIN-studierna
publicerades också den andra studien i
världen om incidensen av allergisk sensibilisering där hereditet samt urbant boende utgjorde riskfaktorer (21). När resultat
från två stora kohorter med 7-8 år gamla
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
OLIN
barn jämfördes framstod att andelen allergiskt sensibiliserade ökade från 1996 till
2006 från 21 % till 30 % (22) samtidigt som
förekomsten av symtom som vid astma
inte förändrades nämnvärt (23). Ett viktigt
metodologiskt budskap gällande longitudinella studier var att samstämmigheten
mellan tonåringars och föräldrars rapportering angående sjukdomar, symtom
och miljöexponeringar var mycket god
(24). Vidare har vi kunnat visa att både
passiv rök från föräldrar och bara några
år av egen rökning utgör riskfaktorer för
astma och luftvägssymtom bland tonåringar (25).
KOL
Nationella och internationella diagnoskriterier för KOL kom till från mitten av
1990-talet till början av 2000-talet. Den
första svenska prevalensstudien av KOL
visade att hälften av rökarna utvecklar
KOL förr eller senare om de fortsätter att
röka (26), och att ärftliget för obstruktiv
lungsjukdom samt yrkesexponering för
rök, damm och gaser också är riskfaktorer för KOL. KOL-prevalensen i olika
svårighetsgrader har publicerats och att
underdiagnostik av KOL inom sjukvården är betydande (14). Flera urval har
studerats och sammantaget framgår att
prevalensen KOL bland personer > 40 år
uppgår till 14-20 % om GOLD-kriterierna
tillämpas (26-28). I läroböcker lärs ut att
kardinalsymtomet vid KOL är dyspné.
Personer noterar dyspné i regel först när
FEV1 ligger under 50 % av förväntat värde,
vilket kan bidra till att primärvården missar fall med lindrig och medelsvår KOL
fastän flertalet sökt sjukvård (28). Det
stora flertalet med lindrig och medelsvår
KOL, som utgör mer än 90 % av alla med
KOL, har symtom i form av hosta, upphostningar och ofta pip i bröstet (27).
Två av de fyra första publikationerna i
världen om KOL-incidens kommer från
OLIN-studierna (29,30). I åldrar över 35
år passerar 1-2 av 100 rökare gränserna
för de spirometriska kriterierna för KOL
varje år medan incidensen är avsevärt
lägre bland dem som aldrig varit rökare
(30). Av de med incident KOL hade hela
en fjärdedel en genomsnittlig sänkning i
FEV1 på ≥ 90 ml/år (29).
Passiv rökning utgör en riskfaktor för
uppkomst av kronisk obstruktivitet bland
personer som aldrig varit rökare (31). Effekten kvarstår efter korrigering av andra
möjliga riskfaktorer som stigande ålder,
yrkesexponering, hereditet mm. De med
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
KOL som har kronisk produktiv hosta
har en sämre prognos med högre mortalitet än andra fenotyper av KOL enligt
en 20-årsuppföljning (32). I den longitudinella kohortstudien om KOL med en
åldersmatchad kontrollgrupp framkom
redan efter några få år en högre mortalitet bland personer med KOL (33), och
resultaten antyder att registerdata underskattar KOL-mortaliteten i Sverige. Från
KOL-studien föreligger en avhandling i
vilken både kvalitativa och kvantitativa
metoder använts och som visar att fatigue samvarierar med mortalitet, hjärtsjukdom och symtomförekomst (34, 35).
I motsats till vad som ibland framkommer
i läkemedelsstudier har vi tidigare kunnat
visa på en stor samvariation mellan livskvalitet och FEV1 vid KOL (36).
Förekomst av symtom som sömnapné
och snarkning visade sig samvariera med
snart sagt alla symtom från luftvägar,
bronkit and astma (37). Ett viktigt fynd
var att en stor könsskillnad kunde visas
mellan män och kvinnor som hade OSAS.
Män med OSAS hade blivit remitterade
till relevant sjukvårsnivå för utredning i
en betydligt högre omfattning än kvinnor (38).
Hälsoekonomi
Studier om kostnaderna för KOL har
genomförts med s.k. longitudinell prospektiv ”bottom-up” metod, vilket innebär att patienter både intervjuvas och för
dagbok och registrerar sina sjukvårdkontakter, medicinering, sjukskrivningar mm.
Motsatsen till ”bottom-up” är ”top-down”
metod som baseras på befintliga registerdata. Kostnaderna för KOL beräknades för Norrbotten och uppskattades för
hela landet till 9 miljarder kr per år (39).
De indirekta kostnaderna, dvs kostnader
för förtidspension och sjukskrivningar,
var högre än de direkta kostnaderna som
innefattar kostnader för sjukvård inklusive mediciner. Kostnaderna för exacerbationer svarade för en tredjedel av
de direkta kostnaderna (40). En nyligen
publicerad studie som uppdaterar kostnaderna för KOL visar att de samhällsekonomiska kostnaderna 10 år efter den
första studien ökat till cirka 13 miljarder
kr där både inflation och en viss reell ökning förklarar ökningen (41). Kostnaderna
för astma har också beräknats med en något mindre detaljerad ”bottom-up” metod
och beräknades till flera miljarder kronor
för astma bland vuxna i Sverige givet att
astmans prevalens och fördelning i svårig-
hetsgrad är den samma i hela landet som
i Norrbotten (42). Också för astma var de
indirekta kostnaderna högre än de direkta
och kostnaderna var i hög grad beroende
på sjukdomens svårighetsgrad.
Aktuell trend i astmaprevalens
Bland övriga publikationer från de senaste
åren noteras att symtom från luftvägar
bland vuxna minskat parallellt med en
uttalad minskning i rökning (43). Minskningen gäller särskilt för bronkitiska
symtom. I motsats till symtomen har läkardiagnostiserad astma ökat i prevalens.
Om ökningen enbart beror på en ökad
diagnostisk intensitet låter sig inte säkert
sägas. Intressant är att allergisk sensibilisering fortsatt att öka också bland vuxna,
och då särskilt multisensibilisering (44),
varför man inte kan utesluta att en reell
ökning i astma bland vuxna fortfarande
sker.
Organisation och samverkan
När prevalensstudien startade 1985 erhölls medel från hemlandstingets FoU,
men snabbt kom projektet att uppfattas
som en gökunge och lokala medel upphörde efter två år. Gruppen fick tillstånd
att fortsätta inom ramen för landstinget
verksamhet som en självständig enhet direkt under landstingsledningen med eget
ansvar för verksamhetens innehåll, personal och ekonomi så länge man kunde
erhålla externa medel och i samverkan
med lungmedicin när det gällde journalföring mm. Detta faktum förde med sig
att forskargruppen snabbt fick lära sig att
skaffa externa medel.
Idag består OLIN-studierna av en
kärntrupp i Luleå och i Boden där medarbetarna arbetar hel- eller deltid där samtliga har sin lön via externa medel utom
Eva Rönmark, som är adjungerad professor vid Umeå universitet och verksamhetschef för OLIN-studierna och Anne
Lindberg, docent och lektor vid Umeå
universitet. Sedan finns ett nätverk med
personer anställda framför allt vid Umeå
universitetet och Norrlands universitetssjukhus, och i nuläget ingår i nätverket
forskare och doktorander från Uppsala,
Stockholm, Göteborg och Halmstad tillsammans med forskare i USA, Tyskland
och Vietnam. Ledningsgruppen består
idag av författarna till denna artikel.
Alltsedan 1989 har OLIN-studierna
med cirka två års intervall inbjudit forskare från Sverige och andra nordiska länder
till vetenskapliga möten om epidemiologi
27
�
OLIN
och translationell forskning inom ämnesområdet. Flera forskare har återkommit
under mer än 20 års tid. Med glesare intervall har forskare också från andra länder inbjudits som vid OLIN-studiernas
25-års jubileum 2010. Då medverkade
tillsammans med svenska forskare bl.a.
professorerna Thomas Platts-Mills, University of Virginia, Charlottesville, Rickard Beasley, Wellington, Nya Zeeland,
Giovanni Viegi, CNR i Pisa, Italien och
Per Bakke, Bergen samt associate professor Matthew Perzanowski, Columbia
University, New York som disputerade vid
OLIN-studierna 2005.
Verksamma vid OLIN-studierna har
medverkat eller medverkar i positioner i
nationella och internationella forskningsorganisationer och fonder som European
Respiratory Society och Hjärt-Lungfonden. Eva Rönmark ingår i Hjärt-Lungfondens vetenskapliga råd. Bo Lundbäck
avslutade vid ERS-kongressen i München
nyligen sitt mandat i ERS exekutiv kommitté, Science Council och ordförandeskapet för ERS Assembly of Occupation
& Epidemiology. Anders Bjerg, numera
verksam i Göteborg liksom Bo Lundbäck, valdes till ordförande för ERS Junior
Members´ Committee. Anne Lindberg är
sekreterare i ERS arbetsgrupp för epidemiologi och har tidigare under många år
varit styrelsemedlem i Svensk Lungmedicinsk Förening.
Forskningslinjer och framtiden
Idag fortsätter OLIN-studierna sina longitudinella studier om astma och allergisk
sensibilisering bland både barn och vuxna
och detsamma gäller för KOL. De båda
forskningslinjerna om astma och allergi
leds av Eva Rönmark, den om KOL av
Anne Lindberg och den om hälsoekonomi
av Sven-Arne Jansson.
Longitudinella studier är kostsamma
och tidskrävande, och analysmetoderna
är betydligt mer avancerade än vad som
är fallet vid tvärsnittsstudier. De longitudinella studierna handlar inte bara om
att studera omfattningen av incidens och
remission, utan med dem kan man betydligt bättre studera risk- och ”frisk”faktorer
för sjukdomarna än vad som är möjligt
vid tvärsnittsstudier. Vid tvärsnittsstudier
är det svårt att veta om ett samband står
för orsak eller verkan, eller om det bara
handlar om ett slags parallellfenomen. Vid
tvärsnittsstudier kan kausalitet diskuteras
bara för riskfaktorer som är stabila över
tid. Tack vare de långa uppföljningstiderna inom OLIN-studierna har vi möj-
28
Verksamma vid OLIN-studierna; från vänster Katja Warm, Britt-Marie Eklund, Sigrid Sundberg,
Linnea Hedman, Eva Rönmark, Anne Lindberg, Bo Lundbäck, Helena Backman, Sven-Arne
Jansson, Caroline Stridsman, Anders Bjerg, Berne Eriksson, Ann-Christin Jonsson, Martin
Andersson och Ulf Hedlund.
lighet att identifiera prognosfaktorer för
sjukdomsförlopp samt mortalitet.
En annan viktig dimension som kommit till allt mer efter millenieskiftet är
molekylär epidemiologi samt epidemiologin som utgångspunkt och led i translationell forskning som sträcker sig från
epidemiologi över klinisk forskning till
forskning om sjukdomsmekanismer som
inflammation och genetiska aspekter där
interaktion mellan gener och miljöexponering får allt större betydelse. När det
gäller astma och allergi sker samverkan
om molekylär epidemiologi med flera
centra i världen, allt ifrån University of
Virginia, Charlotesville och Columbia
University, New York, i väster till University of Otago, Wellington-enheten,
i Nya Zeeland i öster. OLIN medverkar
också till uppbygge av klinisk epidemiologisk forskning vid Hanoi Medical
University i Vietnam främst genom post
doc handledning. Forskning om genetik
sker i samverkan med Karolinska Institutet och Uppsala universitet och med de
Code i Reykjavik. OLIN medverkar också
i translationell forskning med inriktning
framför allt på inflammation vid KOL i ett
samarbetsprojekt, KOLIN-studien, med
lungforskningen vid Umeå universitet.
Det stora intresset för forskning med
för närvarande nio registrerade doktorander och än fler intresserade gör tillsammans med en bra handledarkapacitet
att OLIN-studierna sannolikt kommer
att fortgå länge. Viktiga frågeställningar
saknas verkligen inte, och den rikliga
datamängden kommer i framtiden att
bättre kopplas till register som dödsorsaksregistret, cancer registret and andra
register. Nya riktade datainsamlingar
planeras också. Den stora statistiska styrkan med data från över 50 000 personer
och studiernas longitudinella design ger
oanade möjligheter. Väl definierade och
validerade metoder och det genomgående mycket höga deltagande där studier
av bortfall inte visat på bias av betydelse
(45) förstärker OLIN-datas validitet.
BO LUNDBÄCK1,2
ANNE LINDBERG1,3,4
EVA RÖNMARK1,5
OLIN-studierna, Utvecklingsavdelningen,
Norrbottens läns landsting
2
Krefting Research Centre, Institutionen for medicin,
Göteborgs universitet, Göteborg,
3
Lungmedicin & allergologi, Sunderby Sjukhus, Luleå,
4
Avdelningen för medicin
5
Avdelningen för miljö- och yrkesmedicin,
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin,
Umeå universitet, Umeå.
1
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
OLIN
Referenser
1. Lundbäck B, Nyström L, Rosenhall L, Stjernberg
N. Obstructive lung disease in northern Sweden: respiratory symptoms assessed in a postal
survey. Eur Respir J 1991; 4(3): 257-66.
2. Lundbäck B, Stjernberg N, Nyström L, Lundbäck
K, Lindström M, Rosenhall L. An interview study to estimate prevalence of asthma and chronic bronchitis. The obstructive lung disease in
northern Sweden study. Eur J Epidemiol 1993; 9:
123-33.
3. Lundbäck B, Stjernberg N, Rosenhall L, Lindström M, Jönsson E, Andersson S. Methacholine reactivity and asthma. Report from the
Northern Sweden Obstructive Lung Disease
Project. Allergy 1993; 48 (2): 117-24.
4. Rönmark E, Lundbäck B, Jönsson E, Jonsson A-C,
Lindström M, Sandström T. Incidence of asthma
in adults - report from the Obstructive Lung
Disease in Northern Sweden study. Allergy
1997; 52: 1071-8.
5. Rönmark E, Lundbäck B, Jönsson E, Platts-Mills
TAE. Asthma, type-1 allergy and related conditions in 7- and 8-year-old children in Northern
Sweden - prevalence rates and risk factor pattern. Respir Med 1998; 92: 316-324.
6. Rönmark E, Jönsson E, Platts-Mills TAE, Lundbäck B. Different pattern of risk factor pattern
for atopic and non-atopic children with asthma
– report from the Obstructive Lung Disease in
Northern Sweden Study. Allergy 1999; 9: 926-35.
7. Andersson M, Bjerg A, Forsberg B, Lundbäck B,
Rönmark E. The clinical expression of asthma in
schoolchildren has changed between 1996 and
2006. Pediatr All Immunol 2010; 21(5): 859-66.
8. Rönmark E, Andersson C, Nyström L, Forsberg
B, Järvholm B, Lundbäck B. Obesity increases
the risk for incident asthma among adults. Eur
Respir J 2005; 25: 282-8.
9. Modig l, Andersson C, Järvholm B, Rönmark E,
Nyström L, Lundbäck B, Forsberg B. Vehicle exhaust exposure in an incident case-control study of adult asthma. Eur Respir J 2006;28(1):75-81.
10. Lindström M, Kotaniemi J, Jönsson E, Lundbäck
B. Smoking, respiratory symptoms and diseases
– a comparative study between Northern Sweden and Northern Finland – Report from the
FinEsS study. Chest 2001; 119: 852-61.
11. Pallasaho P, Lundbäck B, Meren M, Kiviloog J,
Loit H-M, Larsson K, Laurinen LA. Prevalence
and risk factors for asthma and chronic bronchitis in the capitals Helsinki, Stockholm and
Tallinn. Respir Med, 2002; 96; 759-69.
12. Pallasaho P, Meren M, Raukas-Kivioja A, Rönmark E. Different labelling of obstructive airway diseases in Estonia, Finland, and Sweden.
Eur J Epidemiol 2005;20(12):975-83.
13. Lindberg A, Lundbäck B. The Obstructive Lung
Disease in Northern Sweden Chronic Obstructive Pulmonary Disease Study: design, the first
year participation and mortality. Clin Respir J
2008; 2(S1): 64-71.
14. Lundbäck B, Rönmark E, Jönsson E, Larsson K,
Sandström T. Incidence of physician-diagnosed
asthma in adults – a real incidence or a result
of increased awareness? Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden
Studies. Respir Med 2001; 95: 685-92.
15. Rönmark E, Jönsson E, Lundbäck B. Remission
of asthma in middle-aged and elderly - report
from the Obstructive Lung Disease in Northern
Sweden Study. Thorax 1999; 54: 611-3.
16.Warm K, Backman H, Lindberg A, Lundbäck
B, Rönmark E. Low incidence and high remission of allergic sensitization among adults.
J Allergy Clin Immunol 2011; 129(1):136-42.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
17. Rönmark E, Jönsson E, Platts-Mills TAE, Lundbäck B. Incidence and remission of asthma in
school children - report from the Obstructive
Lung Disease in Northern Sweden Studies. Pediatrics 2001; 107(3): e37.
18. Perzanowski M, Rönmark E, Platts-Mills TAE,
Lundbäck B. Effect of cat and dog ownership
on sensitisation and development of asthma
among preteenage children. Am Rev Respir Crit
Care Med 2002; 166(5): 696-702.
32.Lundbäck B, Eriksson B, Lindberg A, Ekerljung
L, Muellerova H. Larsson L-G, Rönmark E. A
20-year follow-up of a population study-based
COPD cohort – Report from the Obstructive
Lung Disease in Northern Sweden Studies.
COPD 2009; 6(4); 263-71.
33.Lindberg A, Larsson LG, Müllerova H, Rönmark E, Lundbäck B. Up-to-date on mortality
in COPD - report from the OLIN COPD study.
BMC Pulm Med 2012; 12(1):1
19. Andersson M, Hedman L, Bjerg A, Forsberg B,
Lundbäck B, Rönmark E. Remission and persistence of asthma followed from 7 to 19 years of
age. Pediatrics 2013; 132(2): e435-42.
34.Stridsman C, Müllerova H, Skär L, Lindberg A.
Fatigue in COPD and the impact of respiratory
symptoms and heart disease – a populationbased study. COPD 2013; 10(2): 125-32.
20.Bjerg A, Perzanowski MS, Platts-Mills TAE,
Lundbäck B, Rönmark E. Asthma during the
primary school ages – Prevalence, remission
and the impact of allergic sensitization. Allergy
2006; 61(5); 549-55.
35.Stridsman C, Skär L, Hedman L, Rönmark E,
Lindberg A. Fatigue affects health status and
predicts mortality among subjects with COPD:
Report from the population-based OLIN
COPD study. COPD 2014, [July 1, Epub ahead of
print].
21. Rönmark E, Perzanowski M, Platts-Mills TAE,
Lundbäck B. Four year incidence of allergy
among schoolchildren in a community where
allergy to cat and dog dominates sensitization
- Report from the Obstructive Lung Disease in
Northern Sweden Studies (OLIN). J All Clin Immunol 2003; 112(4): 747-54.
22. Rönmark E, Bjerg A, Perzanowski M, Platts-Mills
TAE, Lundbäck B. Major increase in allergic
sensitization in school children from 1996 to
2006 in Northern Sweden. J Allergy Clin Immunol 2009; 124(2): 357-63.
23. Bjerg A, Sandström T, Lundbäck B, Eva Rönmark
E. Time trends in asthma and wheeze in Swedish children 1996-2006: prevalence and risk
factors by sex. Allergy 2010; 65(1):48-55.
24.Hedman L, Lindgren B, Perzanowski M, Rönmark E. Agreement between parental and
self-completed questionnaires about asthma
in teenagers. Pediatr Allergy Immunol 2005; 16:
178-81.
25.Hedman L, Bjerg A, Sundberg S, Forsberg B,
Rönmark E. Both environmental tobacco smoke
and personal smoking is related to asthma and
wheeze in teenagers. Thorax 2011; 66: 20-25.
26.Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, Rönmark
E, Jonsson A-C, Jönsson E, Larsson L-G, Andersson S, Sandström T, Larsson K. Not 15 but 50%
of smokers develop COPD? - Report from the
Obstructive Lung Disease in Northern Sweden
Studies. Respir Med 2003; 97(2): 115-22.
27. Lindberg A, Bjerg-Bäcklund A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence and under-diagnosis of COPD by disease severity and the
attributable fraction of smoking – Report from
the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med 2006; 100(2): 264-72.
28.Lindberg A, Jonsson A-C, Rönmark E, Lundgren R, Larsson L-G, Lundbäck B. Prevalence
of COPD according to BTS, ERS, GOLD and
ATS criteria in relation to doctor´s diagnosis,
symptoms, age, gender, and smoking habits.
Respiration 2005; 72(5): 471-9.
29.Lindberg A, Jonsson A-C, Rönmark E, Lundgren
R, Larsson L-G, Lundbäck B. Ten-year cumulative incidence of COPD and risk factors for
incident disease in a symptomatic cohort. Chest
2005; 127: 1544-52.
30.Lindberg A, Eriksson B, Larsson LG, Rönmark
E, Sandström T, Lundbäck B. 7-year cumulative
incidence of COPD in an age-stratified general
population sample. Chest 2006; 129(4): 879-85.
36.Ståhl E, Lindberg A, Jansson SA, Rönmark E,
Svensson K, Andersson F, Löfdahl CG, Lundbäck B. Health-related quality of life is related
to COPD disease severity. Health and Quality
of Life Outcomes, 2005; 3: e56.
37. Larsson L-G, Lindberg A, Franklin K A, Lundbäck B. Symptoms related to obstructive sleep
apnoea are common in subjects with asthma,
chronic bronchitis and rhinitis in a general population. Respir Med 2001; 95: 423-9.
38.Larsson L-G, Lindberg A, Franklin K A, Lundbäck B. Gender differences in symptoms related
to sleep apnea in a general population and in
relation to referral to sleep clinic. Chest 2003;
124: 204-11.
39.Jansson S-A, Andersson F, Borg S, Ericsson Å,
Jönsson E, Lundbäck B. The costs of COPD in
Sweden according to disease severity. Chest
2002; 122: 1994-2002.
40.Andersson F, Borg S, Jansson S-A, Jonsson A-C,
Lindberg A, Prütz C, Rönmark E, Lundbäck B.
The costs of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 2002; 96:
700-8.
41. Jansson SA, Backman H, Stenling A, Lindberg A,
Rönmark E, Lundbäck B. Health economic costs
of COPD in Sweden by disease severity – Has it
changed during a ten years period? Respir Med
2013; 107(12): 1931-8.
42.Jansson SA, Rönmark E, Forsberg B, Löfgren C,
Lindberg A, Lundbäck B. The economic consequences of asthma among adults in Sweden.
Respir Med 2007; 101(11): 2263-70.
43. Backman H, Hedman L, Jansson SA, Lindberg A,
Lundbäck B, Rönmark E. Prevalence trends in
respiratory symptoms and asthma in relation
to smoking - two cross-sectional studies ten
years apart among adults in northern Sweden.
World Allergy Organ J 2014; 7(1):1.
44.Warm K, Lindberg A, Lundbäck B, Rönmark E.
Increase in sensitization to common airborne
allergens among adults - two population-based
studies 15 years apart. Allergy Asthma Clin Immunol 2013; 9(1):20.
45.Rönmark E, Lundqvist A, Lundbäck B, Nyström
L. Non-responders to a postal survey – report
from the Obstructive Lung Disease in Northern
Sweden Study. Eur J Epidemiol 1999; 15: 293-9.
31.Hagstad S, Bjerg A, Ekerljung L, Backman H,
Lindberg A, Rönmark E, Lundbäck B. Passive smoking exposure is associated with increased risk of COPD in never-smokers. Chest
2014;145(6):1298-1304.
29
Allergi
Redovisning av ett provokationsmaterial:
Många födoämnesprovokationer mot
jordnötter och nötter ger inga eller
bara milda symtom hos vuxna
Patientfall
En kvinna i 40-årsåldern av svenskt ursprung remitteras till dietist för födoämnesprovokation för hasselnöt med
förväntat ofarliga symtom. När patienten var i 15-årsåldern utreddes hon för
näs- och ögonbesvär som visade sig vara
kopplat till björkpollen. Patienten fick då
rådet att undvika alla nötter och fröer på
grund av sin konstaterade björkpollenallergi. Vid förnyad utredning finner man
att patienten bara har måttliga besvär
med björkpollenallergi och egentligen
aldrig testat att äta nötter eller jordnötter
efter första utredningen för drygt 20 år
sedan. Kompletterande analyser för hasselnöt visar inga specifika IgE-värden för
lagringsproteinerna rCor a 9 och rCor a
14. Patienten är mycket orolig och känner
sig väldigt begränsad i sitt dagliga och sociala liv. Hon vågar sällan äta på restaurang, köpa bröd, kakor eller choklad där
30
spår av nötter kan finnas. Provokation
sker enligt rutiner men tar mycket längre
tid än vanligt på grund av patientens oro.
Efter drygt en timme av extra information
vågar patienten påbörja provokationen.
Patienten klarar sedan att konsumera 10
stycken hasselnötter utan att få symtom.
Vid uppföljning berättar patienten att hon
kunnat utöka sin kost med att äta spårmängder av nötter, samt produkter hon
undvikit tidigare på grund av rädsla, samt
att hon nu känner sig mer trygg i att våga
äta av vad andra tillagat.
Allergier mot nötter och jordnötter är
vanligt förekommande, men senare års
uppmärksamhet av desamma har också
skapat mycket obefogad oro. Under senare år, tack vare utveckling av molekylär allergologi har diagnostiken utvecklats
ytterligare och man kan nu bättre förutse
vilket utfall många födoämnesprovokationer kan ha utan att behöva utsätta
patienten för onödiga risker i samband
med utredningen. Dessutom kan aktuell
diagnostik också bättre förutse reaktionsmönstret hos patienten. Många patienter
vi möter inom allergivården har utretts
enligt tidigare tillgänglig diagnostik, och
saknar ibland en fullständig översikt över
sin födoämnesallergi.
Födoämnesprovokationer nämns ofta
som tidskrävande både för sjukvårdspersonal och för patienten. Förutom i diagnostiskt syfte fyller födoämnesprovokationerna en viktig roll och funktion inom
allergiutredningen då de ger en bild över
hur en reaktion kan eller kommer att se
ut (även om detta kan variera från gång
till gång), och själva att utförandet har
även ett pedagogiskt syfte för de berörda
patienterna.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Allergi
På Allergimottagningen vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset i Göteborg har man
provocerat vuxna patienter mot bland annat nötter under flera år, men resultaten
har ej utvärderats närmare. Under våren
har därför alla provokationer mot nötter, jordnötter, mandel och cashew sammanställts för att få en bild av vilka som
provoceras, av vilken anledning och hur
utgången blev.
Under en 5-årsperiod (2009-2013) utfördes 243 provokationer mot ovanstående nötter och jordnötter på 168 patienter.
De allra flesta provokationerna utfördes
på hasselnöt (n: 120) och sedan jordnöt
(n: 92), mandel (n: 22) och cashew (n: 9).
I hasselnöts- och jordnötsgrupperna var
drygt 50 % sensibiliserade mot björkpollen.
Den anamnes som låg till grund för
provokationerna var framförallt besvär
med orala allergisyndromet (OAS) (n
:152) men också en stor andel som vara
ångestfyllda och/eller aldrig hade ätit respektive nöt (n: 61). Ett mindre antal hade
också en anamnes på mag-tarmsymtom,
astma eller urtikaria, som kopplades till
den nöt de önskade provoceras för. Ett
fåtal provokationer utfördes också då patienterna önskade veta mer om typen eller
graden av en eventuellallergireaktion trots
att man med ganska stor säkerhet visste
att patienten skulle reagera.
Av alla 243 provokationer var det
knappt hälften av hasselnötsprovokationerna och endast en tredjedel i de andra
grupperna som reagerade vid provokationen (se tabell) . I stort sett alla som reagerade fick någon form av OAS symtom,
som kan klassas som subjektiva besvär,
men då patienten ändå ville bryta pga
klåda och/eller svullnadskänsla.
Intressant är också att av de som led av
ångestproblematik eller inte vågat äta respektive nöt de ”trodde sig” vara känsliga
mot, var det bara 1 av 61 som fick en mild
reaktion. De övriga 60 provokationerna
var helt var helt negativa.
Totalt sett var det bara 5 reaktioner
som kan betecknas som mer än milda
lokala orala symtom. Två patienter fick
klåda och svullnader i ögonen, två patienter blev illamående och kräktes och
en patient fick urticaria. Ingen provokation krävde akut behandling.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Nöt
Antal
Varav positiva provokationer
Hasselnöt
120
63
Jordnöt
92
32
Mandel
22
7
Cashew
9
2
De flesta av patienterna testades innan
diagnostiken med allergena komponenter
fanns tillgänglig, varför komponenterna
i relation till provokationsresultatet inte
kan redovisas. För hasselnöt och jordnöt
kan man dock se en korrelation mellan
IgE-titer för respektive allergen och utfall
av provokationen.
Vad händer efteråt?
Ett antal av patienterna som genomfört
provokationerna har vi hunnit tillfråga
hur de förhåller sig till respektive nöt efter provokationen var klar. Av 108 hittills
tillfrågade har 96 svar inkommit. Cirka 60
% av alla inkomna svar (n: 56) har uppgett
att de äter respektive nöt och 8 patienter
att de vågar äta spår av. De flesta av dessa
hade genomgått utredning med födoämnesprovokation med helt negativt utfall!
Av de resterande 32 som uppgav att de
inte vågar äta nötter alls efter provokationen var det 13 stycken som hade reagerat
under provokationen men fortfarande
många som inte reagerat och som ändå
inte vågar testa in födoämnet. Denna
grupp kan vara extra viktig att följa upp,
då syftet med provokationen inte haft det
förväntade utfallet.
Detta material är ju väldigt selekterat
men utifrån denna sammanställning kan
vi sammanfatta att det kan vara en god
anleding att genomföra provokationer
även vid förväntat ofarliga symtom, då
det kan hjälpa en stor del av patienterna
till att få en mycket bättre diagnos och
en enklare tillvaro. Utbudet av nötter,
baljväxter och frön bara växer, både i ren
form men också i form av nya typer av
varor som nötmjöler och andra basvaror.
Livskvaliteten hos födoämnesallergiska
individer torde öka dramatiskt om man
inte behöver undvika ”något” för säkerhets skull.
JENNY VAN ODIJK
Leg dietist och Med dr
GEORGIOS RENTZOS
Specialistläkare
Allergimottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
31
Iressa is a personalized treatment. A targeted
medicine to a well-selected patient population,
EGFRm+ Non Small Cell Lung Cancer patients.
Iressa can be administered with or without
food, is soluble in water* and need no dose
adjustment for smokers. Hence, Iressa is
convenient to use for the targeted patients.
The most common side effects from treatment with Iressa are diarrhea and skin rash.1
*See SmPC for full information. 1. Iressa SmPC.
Läs mer på vår nya svenska webbplats:
www.astrazenecaoncology.se
Registrera dig för vårt nyhetsbrev på:
www.azservices.se
IRESSA (gefitinib). Rx, F. Tabletter 250 mg. Farmakoterapeutisk grupp:
L01XE02. Indikation: Iressa är indicerat för vuxna patienter med lokalt
avancerad eller metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) med
aktiverande mutationer av EGFR-TK. Vid utvärdering av EGFR-mutationsstatus
hos patienten är det av vikt att välja en validerad och robust metod för att
undvika falskt negativa eller falskt positiva resultat. Samtidig administrering
av CYP3A4-inducerare kan minska effekten av behandlingen och ska undvikas.
Patienter ska uppmanas att omedelbart uppsöka läkare om de upplever någon
form av ögonsymtom, kraftig eller ihållande diarré, illamående, kräkningar eller
anorexi, eftersom det indirekt kan leda till dehydrering. Regelbundna tester av
leverfunktion rekommenderas. Förpackning: 30 tabletter. Datum för senaste
översyn av produktresumén: 2013 - 06 - 27. För mer information och aktuella
priser se www.fass.se. AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 - 553 260 00.
118025.011_01/14_SE
14-FLU-16-SL
Med HFA-drivna flutiform® levereras en konstant
hög finpartikulär dos som gör att effekten inte
är beroende av patientens inhalationskraft.1,2
Flutiform® är en spray som för första gången
kombinerar (flutikasonpropionat)3 med en
långverkande LABA med snabbt tillslag
(formoterol)4.
f l u t i ka s o n p ropionat / formoterol
Ref: 1. Johal B et al. Comb Prod Ther, published online 30 aug 2013. 2. Mueller-Walz et al.
Resp Drug Deliv 2011;2:431-434. 3. Adams N et al. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):
CD002310. 4. Politiek MJ et al. Eur Respir J 1999;13(5):988-992.
Indikation: Flutiform® (flutikasonpropionat + formoterol) Rx (F) är en inhalationsspray, suspension, godkänd för regelbunden behandling av astma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist) är lämplig: för patienter som inte får tillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med
inhalerad kortverkande ß2-agonist eller patienter som redan har tillräcklig astmakontroll med inhalationssteroid och långverkande ß2-agonist. Om astmasymtom uppstår
under perioden mellan doserna, bör en inhalerad, kortverkande ß2-agonist tas för omedelbar lindring. Förpackning: Flutiform® 50 μg/5 μg per puff är avsedd för vuxna
och ungdomar i åldern 12 år och äldre. Flutiform® 125 μg/5 μg per puff är avsett för vuxna och ungdomar i åldern 12 år och äldre. Flutiform® 250 μg/10 μg per puff är endast
avsett för vuxna. Samtliga styrkor doseras två inhalationer (puffar) två gånger dagligen, som normalt tas morgon och kväll. Farmakologisk grupptillhörighet: R03AK11.
Texten är baserad på produktresumé: 2013-08-21. Mundipharma AB. För vidare information se www.fass.se.
Mundipharma AB, Tel 031 773 75 30. [email protected] www.mundipharma.se
Hedersledamot
Anders Eklund ny hedersledamot i SLMF
allt större intresse även utanför Karolinska Universitetssjukhuset. Särskilt bland
kliniker uppskattas de vårdprogram för
sarkoidos som Anders utarbetat och nyligen uppdaterat, och den lärobok i lungmedicin som han nu håller på att revidera.
Anders är nu senior professor, en tjänst
som kombinerar forskning och klinik. På
detta sätt kan han även framgent dela
med sig av sin translationella kompetens
och erfarenhet vilket ofta inkluderar kliniska frågeställningar, applikationer av
nya experimentella metoder och nya behandlingsalternativ. Anders insatser för
lansering av ”SarkoidosCentrum Karolinska” kommer många patienter få glädje
av. Om inte väder och vind lockar alltför
mycket till långseglatser med hustrun
Lena hoppas vi på kliniken och enheten
att ännu många år få se Anders i olika
sammanhang.
Anders Eklund valdes vid årsmötet
2014 till hedersledamot i SLMF med
motiveringen:
”För konsekvent och målmedvetet arbete
för att stärka den lungmedicinska forskningen och för att ha befäst Sveriges plats
på den internationella sarkoidoskartan”.
A
nders avlade Medicine licentiatexamen 1972 vid Karolinska
institutet. Efter specialistutbildning i internmedicin och lungmedicin i
Sundsvall rekryterades han till Karolinska
Sjukhuset av dåvarande professorn i lungmedicin Åke Hanngren, som också blev
hans handledare. Anders hade under sin
tjänstgöring i Sundsvall intresserat sig
för bronkoskopi. Han introducerade den
bronkoalveolära lavagetekniken (BAL),
ett på den tiden helt nytt sätt att rekrytera celler och andra komponenter från
de mest distala delarna av lungan, och
blev en pionjär i arbetet med den metoden. Han kallades i början av 1980-talet
till Karolinska sjukhuset för att bygga upp
Lungklinikens bronkoskopiverksamhet.
År 1986 försvarade Anders sitt avhandlingsarbete ”Alveolitis in sarcoidosis”, ett
avhandlingsarbete som byggde på BAL
tekniken. Anders Eklund blev docent 1987
och professor i lungmedicin vid Karolinska Institutet 1998.
Anders har genom åren främst intres-
serat sig för den månfacetterade sjukdomen sarkoidos, som ofta manifesterar sig
i lungorna. Med kliniskt väldefinierade
patientgrupper och nya laborativa tekniker har han lett en forskargrupp som
studerat sarkoidos både ur kliniska och
experimentella perspektiv. Den framgångsrika forskningen möjliggjordes genom det lungforskningslaboratorium som
Anders skapade för drygt 20 år sedan och
som kommit att utgöra en hörnsten i en
forskning som överbryggar klinik och
grundforskning och som även rönt internationell uppmärksamhet. För dessa
insatser belönades Anders 2011 med Evy
och Gunnar Sandbergs pris för bästa
transnationella lungforskning. Ett flertal
doktorander, både vid vid kliniken och vid
laboratoriet har handletts av Anders och
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Varma gratulationer till hedersledamotskapet, en synnerligen välförtjänt utmärkelse!
han har idag mer än 200 vetenskapliga
publikationer. Anders har också verkat
för att öka intresset för sarkoidos bland
annat genom att initiera ett flertal vetenskapliga möten, leda fortbildningskurser
samt arbeta för bildandet av Scandinavian
Sarcoidosis Association (SSA). Anders
har även haft flera andra internationella
engagemang, däribland en central roll i
den internationella sarkoidosföreningen
WASOG. År 2002 organiserade han också ett stort och uppskattat WASOG-möte
i Stockholm.
MAGNUS SKÖLD
professor Lungmedicin
Anders har också varit kliniskt engagerad
i omhändertagandet och behandlingen av
patienter med sarkoidos och andra interstitiella lungsjukdomar. Han tog tidigt
initiativ till informella diskussioner kring
handläggning av patienter vilka sedermera blivit de ”interstitiella ronder” som
nu sker regelbundet och som röner ett
JOHAN GRUNEWALD
professor experimentell Lungmedicin
Instititionen för Medicin Solna, Karolinska
Institutet
Lung-Allergikliniken,
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
35
ST-projekt
Remiss med frågeställning lunginfiltrat
2011 och 2012
(utredningsvägar och ledtider för remisser med frågeställning lunginfiltrat)
ST projektarbete av Saba Raouf
Bakgrund
Remiss med frågeställning lunginfiltrat är en av de vanligaste
remisserna som kommer till lungmottagningen. En hel del får
lungcancerdiagnos.
Vi vill analysera:
ledtider, utredningsmetoder och behandlingsalternativ år 2011
och 2012 för att se :
1.Om vi följer rekommendationerna för utredning av lungcancer enligt det nationella vårdprogramet för lungcancer.
2.Om vi blivit snabbare att ställa lungcancerdiagnosen och starta behandlingen enligt socialstyrelsens rekommendationer.
3.Hur ofta remisser med frågeställning lunginfiltrat leder till
lungcancerdiagnos eller andra maligniteter.
Antal remitterade patienter med lunginfiltrat 2011 var 116. Antal
patienter som fått cancerdiagnos var 72, varav 69 hade lungcancer. Antal patienter som hade annan typ av cancer (lymfom,
malignt melanom och metastaserande prostatacancer) var 3.
Metod
Retrospektiv studie, genom journalgranskning av 116 patienter
år 2011 och 141 patienter år 2012.
• Antal remisser med frågeställning lunginfiltrat som kommit
till lungmottagningen 2011 och 2012.
• Utredningsväg av remisserna med diagnoskod:
–R91.9 (onormala fynd vid radiologisk undersökning av
lunga).
–D38.1 (Tumör av okänd natur i trakea, bronk och lunga).
–Z03.1 (observation av misstänkt malign tumör).
• Hur många får lungcancerdiagnos.
• Andra cancer- och icke cancerdiagnoser.
Diagnosmetod
–Hur många patienter får diagnos via bronkoskopi?
–Hur många patienter får diagnosen via CT-ledd lungpunktion?
–Andra biopsier.
–Klinisk bedömning (baseras på röntgenbilder, anamnes,
riskfaktorer och symtom).
•Behandling:
–Kurativ (operation, strålning, radio-kemo) behandling
–Palliativ antitumoral behandling (cytostatika, strålning).
–Palliativ (symtomlindrade behandling).
• Andel patienter med lungcancerdiagnos som får PET-CT
undersökningar 2011 och 2012.
• Ledtider för lungcancerdiagnos och behandling:
–Ta: Tiden från första remissens ankomst till första läkarbesöket.
–Tb: Tiden från remissens ankomst till inledning av behandling.
• Jämförelse av ledtiderna 2011 och 2012.
36
Antal remitterade patienter med lunginfiltrat 2012 var 141. Antal
patienter som fått cancerdiagnos var 88, varav 80 patienter hade
lungcancer. Annan typ avcancer var metastaserande tonsilcancer, lymfom, sarkom, metastaserande bröstcancer, metastaserande urinvägscancer, myelom.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
ST-projekt
Lungcancerpatienter 2011
27 fick diagnosen via bronkoskopi, 27 via lungbiopsi, 9 via annan
biopsi (lymfkörtelbiopsi, PAD efter lobektomi, pleurabiopsi och
mediasinoskopi), och 13 via klinisk bedömning.
Lungcancerpatienter 2012
26 fick diagnosen via bronkoskopi, 31 via lungbiopsi, 10 via annan biopsi (lymfkörtelbiopsi, PAD efter lobektomi, pleurabiopsi
och mediastinoskopi), och13 via klinisk bedömning 13.
2011
2012
Lungcancerpatienter som
genomgick PET CT: 22/69.
Lungcancerpatienter som
genomgick PET CT: 33/80.
�
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
37
Din KOL-patient mår också bra av att röra på sig.
HemLOX kan ge den frihet som behövs för att våga.
Alla vet att fysisk aktivitet är bra för hälsan. Men för mycket svårt sjuka
KOL-patienter, med långvarig syrgasbehandling i hemmet (LTOT), är det
ingen självklarhet.
Vi vet idag att lungrehabilitering och anpassad fysisk aktivitet, till och med
direkt efter en exacerbation, är både säkert och till nytta för KOL-patien1
ten. Fysisk aktivitet i allmänhet och rehabilitering i synnerhet, ger en betydande minskning av andnöd och kraftlöshet, lindrar ångest och depression och ökar toleransen för fysisk aktivitet.2 Patienter med KOL som utför
någon form av regelbunden fysisk aktivitet har en lägre risk för både
3
sjukhusvård och dödlighet.
Din KOL-patient behöver uppmuntran
En av de största farhågorna för patienter med långvarig oxygenbehand4
ling är att syrgasen tar slut varför många helt undviker att gå ut. En KOLpatient som använder en bärbar behållare för flytande oxygen kan röra
sig fritt utan oro i minst 10 timmar.5
HemLOX ger större frihet och självständighet
HemLOX är ett system för flytande medicinskt oxygen. I det ingår en stationär behållare samt tillhörande bärbar termos. Patienten kan själv i hemmet
fylla på den bärbara termosen från den större stationära behållaren.
→
→
→
Leveranserna kommer direkt hem enligt schema och utbildning till
patienten ingår alltid i samband med uppstart.
Den lättaste termosen väger bara 1,5 kg och är smidig att bära med
sig .
HemLOX och de bärbara termosarna skrivs på recept, är godkända
av TLV och ingår i högkostnadsskyddet.
Din uppmuntran, i kombination med en individuellt anpassad mobil utrustning, kan ge den känsla av trygghet och frihet KOL-patienten behöver för
att våga röra på sig mer.
Linde: Living healthcare
AGA Gas AB, Linde Healthcare, 181 81 Lidingö, Tel +46 8 731 10 00, www.linde-healthcare.se
1. ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation. An Official ATS/ERS Statement. Am J Crit Care Med 2013;188: 13-64. 2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. (Therapeutic Options p 27) Available from: http://www.goldcopd.org/. 3. Garcia-Aymerich J et al.
Thorax 2006;61:772–778. 4. Katsenos S, Constantopoulos S H. Pulm Med. 2011: Article ID 325362 5. Med HELIOS 300 plus inställd på 2 liter/minut och beräknat på 20 andetag per minut.
Medicinsk Oxygen AGA 100%, Medicinsk gas, kryogen (syrgas). OTC. Ingår i läkemedelsförmånen vid receptförskrivning. ATC-kod: V03AN01 Indikation: Syrgasbehandling: Behandla/förebygga akut och kronisk hypoxi oavsett genes. Del i färskgasflödet vid anestesi eller intensivvård. Drivgas vid nebulisatorbehandling. Första hjälpen vid dykarsjuka. Akut attack av
Hortons huvudvärk (cluster headache). Hyperbar syrgasbehandling: Behandling av dykarsjuka, luft/gas embolier av annan genes och kolmonoxidförgiftning samt som tilläggsbehandling vid svårartad osteoradionekros och clostridium myonekros (gasgangrän). För varningar, begränsningar och övrig information se fass.se. Senaste översyn av produktresumé:
2012-08-13 (MED-1294 SE 2014-03)
ST-projekt
2011
2012
Behandlingsalternativ i procent.
Behandlingsalternativ i procent.
�
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
39
ST-projekt
•Ledtid:
–Ta: Tiden från remissens ankomst till första besöket.
–Tb: Tiden från remissens ankomst till inledning av behandling.
Ta: Tiden från remissens ankomst till första besöket ( i dagar).
Resultat och diskussion
1.Nästan 2/3 av alla remisser som kom till lungmottagningen
med frågeställningen lunginfiltrat ledde till cancerdiagnos.
2.Av alla lungcancerpatienter som blir diagnostiserade varje
år i Dalarna (ca 100 patienter), kommer mellan 70-80 % via
remiss med frågeställning ”lunginfiltrat”. Detta innebär att remiss med frågeställning lunginfiltrat ofta är motiverade och
skall prioriteras högt.
3.Av det patienter som får lungcancerdiagnos via remiss med
frågeställning lunginfiltrat, är det större andel som får diagnos via bronkoskopi (cirka 36,5 %) i gruppen med lungcancer
totalt. Detta innebär att rutinen med bronkoskopi som 1:a
utredningsmetod för cytologi/hystopatologi diagnostik är
adekvat.
Tb: Tiden från remissens ankomst till inledning av behandling
(i dagar).
4.Andel patienter som genomgår PET-CT har stigit mellan 2011
och 2012 och är nu i linje med rekommendationen från Socialstyrelsen och det nationella vårdprogram för lungcancer.
5.Ledtider för utredning av lungcancer har förkortats mellan
2011-2012 och ligger väl i linje med Socialstyrelsens rekommendationer.
6.Det är en högre andel av patienter med lungcancerdiagnos i
de studerade grupperna (de som kommer med remiss med
frågeställning lunginfiltrat) som får kurativt syftande behandling, än det man ser i det nationella registret för lungcancerpatienter. Detta innebär, återigen, att dessa remisser bör bli
högt prioriterade.
SABA RAOUF
ST-läkare
Handledare:
PIERRE SOBRINO
Överläkare
LENA HAGSTRÖM
Överläkare
Läs mer om ST och utbildning på:
www.slmf.se/st-forum
40
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Postkonferens om lungmedicin
- höjdpunkter från ERS
Bonnier Conference Center, Torsgatan 21, Stockholm
Den 6 –10 september håller European Respiratory Society (ERS), sin årliga kongress i München.
Dagens Medicin och Svensk lungmedicinsk förening arrangerar en postkonferens den 3 december
där alla intresserade av lungmedicin kan få inblick i de viktigaste nyheterna från årets vetenskapliga
kongress.
Välkommen till ett eftermiddagsseminarium, och ta del av de senaste rönen om lungmedicin
inom utvalda områden, presenterade av ledande svenska experter.
Vad betyder de vetenskapliga framstegen för utvecklingen av lungmedicin i Sverige?
Program
12.00 Registrering och lunch.
13.00 Välkommen och introduktion.
13.05 Sömn och andningsrelaterade sjukdomar.
Eva Lindberg, professor, lung-och allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
13.30 Lungcancerbiologi – en uppdatering.
Stéphanie Mindus, specialistläkare, lung-och allergisektionen, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
13.50 KOL – höjdpunkter från ERS.
Anne Lindberg, lektor, institutionen för folkhälsa o klinisk medicin, Umeå universitet, docent,
överläkare, lungkliniken Sunderby sjukhus.
14.25 KOL – med primärvårdsperspektiv.
Björn Ställberg, distriktsläkare, med dr, Gagnef vårdcentral och Peter Odebäck, distriktsläkare,
Skagers vård och hälsa, medicinsk rådgivare, Capio Närsjukvård.
15.00 Kaffe med tillbehör.
15.30 Astma – höjdpunkter från ERS.
Christer Janson, professor, överläkare, allergi-och lungkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
16.05 Astma – med primärvårdsperspektiv.
Björn Ställberg, distriktsläkare, med dr, Gagnef vårdcentral och Peter Odebäck, distriktsläkare,
Skagers vård och hälsa, medicinsk rådgivare, Capio Närsjukvård.
16.35Diskussion. Vilken betydelse har de vetenskapliga framstegen för utvecklingen av svensk lungmedicin. Hur matchar aktuella rön Socialstyrelsens nya riktlinjer för astma och KOL?
17.00 Konferensen avslutas.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
41
Reportage
Varför har elefanten inget pleurarum?
Afrikansk elefant (Loxodonta africana) som använder snablen som snorkel. Foto: Shutterstock.
E
lefanten, som är vårt största landlevande däggdjur, representeras av
två afrikanska arter och den mindre
indiska arten. Under de senaste åren har
antalet djur minskat snabbt, och de vilda
afrikanska elefanterna är nu på grund
av accelererande tjuvjakt så decimerade
att deras överlevnad är hotad. För människan har elefanten alltid varit av stort
intresse pga dess storlek, dess snabel och
möjligheten att tämja den indiska arten.
Hannibal använde dock tämjda afrikanska
elefanter i det andra puniska kriget. Elefantens fasta sociala grupperingar är matriarkat och detta liksom dess kommunikationsförmåga har ökat vår respekt för
dessa fascinerande djur.
För lungmedicinaren kan det vara av
intresse, att elefanten är det enda däggdjur som inte har något pleurarum, vilket
den betydligt större blåvalen har.
Under senare år har rubrikfrågan väckt
alltmer uppmärksamhet. Den kände respirationsfysiologen John B West vid Uni-
42
versity of California, San Diego School of
Medicine har som emeritus intresserat sig
för ämnet.
Elefantens pleurarum och lungstruktur
Vid föreläsning om pleurodes har skribenten av dessa rader framhållit, att elefanten är ett djur med naturlig pleuraobliteration, och ett exempel på att pleurodes
kan vara förenat med ett gott liv. En elefant kan uppnå en ålder av 70 år.
Det har antagits att pleuraobliterationen är ett skydd mot pneumothorax,
vilket skulle kunna uppstå när elefanten
med sin snabel suger upp vatten, som sedan sprutas in i munnen. En vuxen elefant
kan med öppen mun suga upp 8 – 10 liter
vatten i sin 2 m långa snabel. Skillnaden
mellan alveolar trycket och intrapleurala
trycket bestäms av lungans elastiska återfjädring och påverkas inte av denna manöver. Detta kan således i sig ej framkalla
pneumothorax. Det har också framförts
att pleuraobliterationen skulle reducera
förskjutning av lungorna på grund av deras höga vikt.
I Dublin obducerade man 1681 en elefant som dött vid en brand. Rapporten beskriver att man fann total obliteration av
pleurarummen. Vid dissektion av ett nästan fullgånget elefantfoster 1962 påvisades
likaså total obliteration av pleurarummet.
När man dissekerade ca 120 dagar gamla
foster påvisades, att den endothorakal fascian (embryologisk parietal pleura) var 8
gånger tjockare än samma vävnad hos
människofoster i motsvarande embryologiska stadium. Elefantens dräktighetstid
är 21 – 22 månader och obliterationen av
pleurarummet tycks ske sent under fosterutvecklingen.
John B West har deltagit vid obduktion
av tre elefanter och man fann ett oblitererat pleurarum med ett stramt bindvävsskikt (ca 0,5 mm) på de parietala ytorna
och lite mindre stramt bindvävsskikt på
de viscerala ytorna. För jämförelse är fårets parietala pleura ca 0,03 mm tjock.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Reportage
Figur1. (Från John B West: Why Doesn´t
the Elephant Have a Pleural Space)
A: Tryckfördelning i och omkring lungan
hos de flesta landlevande däggdjur.
B: Tryckfördelning hos snorklande elefant.
Basala delen av thorax antas befinna sig
200 cm under ytan varför vattentrycket
är ungefär 150 mmHg. Det venösa och
arteriella systemtrycket kommer att stiga
i motsvarande grad men alveolartrycket
är atmosfäriskt (0). En kapillär i parietala
pleura har ett inre tryck av >150 mmHg
eftersom den försörjs av systemcirkulationen. Om anatomin vore som i Fig A, skulle
det transmurala trycket över microkärlet
vara >150 mmHg vilket skulle resultera i
kärlruptur, blödningar och ödem. Evolutionens svar är att ersätta den tunna pleurala
vävnaden med tät bindväv. Den viscerala
pleuran är mindre utsatt men dock förtjockad. Däremellan ses bindväv.
Elefantens diafragma är ca 30 mm tjock
och pleura parietales mediastinala och
diafragmala ytor är ca 2 mm tjocka. Pleurabladen saknar mesothelial slemhinna
och det egentliga pleurarummet utfylls
av bindväv.
Elefanten kan andas in via munnen
men andas huvudsakligen via snabeln.
Dess trakea omfattas av circumferenta
broskringar, medan bronkträdet distalt om
hilus inte innehåller någon broskvävnad.
Vardera lunga utgöres av en lob omgiven av visceral pleura liknande en kapsel, som troligen utgör ett gott naturligt
skydd mot pneumothorax. Från denna
omgivande kapsel av elastin och collagen
går det bindvävsstråk in i lungvävnaden,
som delas upp i ca 1 cm3 stora enheter.
Detta bindvävsskelett, som fäster på de
intrapulmonella luftvägarna, är stabiliserande och förhindrar atelektasutveckling
av elefantlungans dekliva delar.
Snabeln och snorkelfunktionen
Elefanten har den mest välutvecklade
snabeln bland däggdjuren. Snabeln, som
är en förlängning och sammansmältning
av näsan och överläppen, är uppbyggd av
muskler. Den har många uppgifter, mindre känd är dess snorkelfunktion. Den
nyfödda elefantkalven är starkt beroende
av modern, som den diar under lång tid.
Den kan inte använda snabeln, och för att
dricka vatten lägger sig kalven på frambenen och dricker via munnen. Snabelfunktionen utvecklas succesivt, och från
ca 5 månaders ålder har elefantkalven
förmåga att suga upp vatten i snabeln,
som sedan förs in i munnen och töms
där. Vattenuppsugningen i snabeln anses
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
ske via ökat intrathorakalt undertryck,
och munnen kan vara öppen, det vill
säga kindmuskulaturen skapar inte sugkraften. Snabelns två näsgångar fylls med
vatten och en sfinkterliknande muskel kan
stänga mellan munnen och pharynx när
elefanten suger. Mellan tungroten och
epiglottis finns en drygt 4 L stor vätskeinnehållande ficka, vilken fungera som en
resonanslåda för de lågfrekventa ljud som
elefanten kommunicerar med. Dess funktion i övrigt är oklar och har diskuterats
sedan lång tid.
Elefanten trivs mycket bra i vatten och
sänker hela kroppen i vattnet och simmar
eller går på botten med endast snabelöppningen ovan vattenytan. Den är en god
simmare och det enda däggdjur som kan
snorkla. Redan Aristoteles dokumenterade snorklande elefanter på 300-talet f.Kr.
Man har via evolutionsstudier funnit stöd
för, att elefanten har sitt ursprung i ett tidigare vattenliv då snabeln utvecklades.
Många elefanter lever ett helt liv på
den afrikanska savannen utan att behöva
få användning för sin snorkelfunktion,
medan andra regelmässigt korsar vattendrag och snorklar. Under senare år har
det i Indien uppmärksammats att en del
elefanter ofta simmar och trivs i vattnet.
Konsekvenserna av snorkling
Det fysiologiska problemet som uppstår
är, hur en elefant nedsänkt under vattenytan med ventilation via snabeln skall
kunna hantera den transthorakala tryckskillnaden som uppstår i thorax. Människan kan vid simning i ytläge använda en
snorkel som är maximalt 25 – 30 cm lång.
Det går inte att komma djupare pga den
stigande transthorakala tryckskillnaden.
Elefantens lungor har via snabeln förbindelse med luften, som således ger ett
atmosfäriskt tryck, dvs 0 i lungorna, se
Fig. 1. Nedre delen av thorax på en fullvuxen elefant finns ca 2 meter nedom
vattenytan, varför vattentrycket här är
20 kPa eller ca 150 mm Hg, enligt regeln:
100 kPa tryckökning för varje 10:e meter
vattendjup. Blodkärlen i thoraxväggen
och pleura får sin blodförsörjning från
stora kretsloppet. Alla kärltryck såväl
arteriella som venösa måste överstiga
det omgivande vattentrycket på ca 150
mmHg, annars skulle ingen perfussion
finnas där. Tryckskillnaden mellan yttre
delen av lungan och det närliggande parietala skiktet är ca 20 kPa, det vill säga
nära lungytan skiftar plötsligt trycket från
0 till 150 mmHg vilket är den stora utmaningen för den pleurala vävnaden. De
små ytliga parietala blodkärlen försörjs
från systemcirkulationen där det venösa
trycket överstiger 150 mmHg, och dessa
små ytliga blodkärls transmurala tryck
blir ca 150 mmHg eftersom pleuratrycket
nästan är atmosfäriskt. Detta borde resultera i ruptur av de ytliga parietala blodkärlen med blödningar samt ödemvätska
i pleurarummet. Elefantens svar på detta
dilemma är en tjock stram parietal bindväv och avsaknad av ytliga små blodkärl.
Det tjocka parietala pleuraskiktet utvecklas tidigt i fosterlivet, styrt av genetiska
faktorer. Den viscerala pleuran får troligen också blodförsöjning från det stora
kretsloppet via bronkialartärerna, men
blodkärlen ligger här djupare på ett större
avstånd från den viscerala ytan. Detta gör
att den viscerala pleuran är mindre utsatt.
43
�
Reportage
Badande elefanter. Foto: De Visu - Fotolia.
För läsaren som hanterar det landlevande torra fysiologiska livet kan dessa
tryckuppgifter låta förvirrande. Några
mätningar av tryck och flöden i cirkulationssystemet hos den snorklande elefanten finns inte utförda. Hos människa,
som i upprättstående läge är nedsänkt i
vatten med munnen ovan vattenytan och
bibehållen andning, sker det en omfördelning av venöst blod från benen till thorax
där det råder ett atmosfäriskt tryck. Det
omfördelade blodet medför att det centrala ventrycket (CVP) stiger. Är vattnet
kallt sker det en perifer vasokonstriktion,
vilket medför ytterligare omfördelning av
venöst blod till lilla kretsloppet med stigande CVP. Ökningen av CVP resulterar
i ökad diastolisk fyllnad och därmed ökad
cardiac output. Ökad hjärtminutvolym i
kombination med perifer kärlkonstriktion
resulterar i ökning av blodtrycket vilket
ibland kan vara betydande. Den snorklande elefanten befinner sig på större djup
varför trycken blir ännu högre. Detta
borde också resultera i ökad blodvolym i
lilla kretsloppet med hänsyn till det låga
intrathorakala trycket och därmed risk för
44
lungödem. Enligt Brown och medarbetare
finns buntar av kollagen vävnad mellan
alveolar epitelet och kapillär endothelet,
vilket kanske fungerar som förstärkning.
Själva alveolar membranet uppges dock
ha samma utseende som andra däggdjurs.
Det naturliga flöde av transudatvätska i
pleurarummet som finns hos andra däggdjur saknas hos elefanten. Det egentliga
pleurarummet utfylls av bindväv, som
är töjbar och tillåter en viss rörlighet av
pleuraytorna. Vi vet dock från studier av
patienter med komplett pleurodes och
upphävd pleural rörlighet att detta endast
ger en marginell påverkan på lungfunktionen.
Andningsarbete och sugkraft via
snabeln
Människans snorkeldjup begränsas till
max 30 cm eftersom vattentrycket på
thorax blir så stort att det omöjliggör inandning. Elefanten har längre snorkel och
framför allt är thorax på större djup, vilket
gör att det krävs ett större arbete för inandningen. Diafragman är den viktigaste
andnings- muskeln, ca 3 cm tjock.
För uppsugning av vatten 200 cm i
snabeln måste det intrathorakala trycket vara 200cm H2O eller 20 kPa under
atmosfäriskt tryck. Detta motsvarar ju
den relativa trycksituation när elefanten
snorklar med thorax 200 cm under ytan
och således uppstår samma transthorakala tryckskillnad. Denna manöver är möjlig tack vare de beskrivna intrapleurala
förhållandena. Uppsugning av vatten är
emellertid en mycket kortvarig manöver i
jämförelse med snorkling situationen som
pågår under längre tid.
Det kraftiga undertrycket vid vattenuppsugning medför risk att de extrathorakala luftvägarna skall kollabera varför trakea uppbyggs av cirkulära, överlagrande
broskringar.
Det krävs dock mycket stora krafter
att suga upp vatten 2 m i snabeln med
tanke på de ytor som är involverade. Det
har ifrågasatts om denna sugkraft kan
skapas av enbart det intrathorakala undertrycket, vilket är den etablerade uppfattningen. Snabeln är uppbyggd av 150
000 olika muskler och ett exempel på
”muscular- hydrostat”, eller hydrostatiskt
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Reportage
»Elefanten har med naturlig pleuaobliteration varit ett
mycket framgångsrikt djursläkte (tills människan kom)«
skelett. Detta muskelsystem karaktäriseras av att volymen alltid är konstant, och
kortas muskelorganet i en dimension ökar
den i en annan dimension. Andra exempel
på hydrostatiskt skelett är vår tunga och
bläckfiskarmen. Det finns ingen uppgift i
zoofysiologiska litteraturen att detta muskelsystem kan lyfta vatten i snabeln och
förutsätter att snabeln och näsgångarna
utvidgas.
En annan möjlighet är att det i fickan
framför epiglottis skapas ett undertryck
som kan hjälpa till att få upp vatten i snabeln.
Sammanfattning
Snorklande elefanter tillhör förvisso inte
vårt vanliga uppdrag, men artikeln är ett
exempel på lungmedicinska specialitetens
breda kontaktytor.
Elefanten har sitt ursprung i ett tidigare
vattenliv då snabeln och snorkelfunktionen utvecklades. Under evolutionen steg
elefanten upp på land och snorklar ibland.
Med sin stora kropp och korta hals har
den lärt sig använda snabeln för att dricka
och behöver inte lägga sig på frambenen.
Dessa snabelfunktioner utsätter andningsapparaten för kraftiga påfrestningar.
West förklarar i sina artiklar att det oblitererade pleurarummet med tjock och
stram pleural bindväv har utvecklats som
ett skydd mot den kraftiga transthorakala
tryckskillnaden, vilket utgör ett stort hot
mot pleurans parietala blodkärl. Denna
förklaringsmodell anses för närvarande
vara den troliga till att elefanten inte har
något pleurarum. Alla mekanismer som
möjliggör för elefanten att hantera de
olika intrathorakala tryckförhållandena
liksom snabelns sugkraft är troligen inte
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
kända. Den viscerala pleurakapseln övergår i ett stabiliserande bindvävsnätverk
i lungan, vilket begränsar tyngdkraftens
påverkan på ventilationen hos vårt största
landlevande däggdjur.
Avslutningsvis några tankar av Hamm
och Light från en edi-torial i European
Respiratory Journal 1997: ”Elefanten har
med naturlig pleuaobliteration varit ett
mycket framgångsrikt djursläkte (tills
människan kom)". Vad har vi då för nytta
av pleurarummet? Kanske det bästa argumentet för evolutionens bevarande
av pleurarummet hos människan är det
praktiska för kirurgen vid lungoperationen. De flesta thoraxkirurgiska ingrepp
skulle bli mycket svårare att genomföra
om människans pleurarum hade tagit
samma evolutionsutveckling som elefantens.”
Artikelförfattaren är tacksam för fakta-
uppgifter och diskussioner om elefanten
som lämnats av zoofysiolog, Fil dr Anders Lundquist, Biologiska Institutionen,
Lunds Universitet och för synpunkter
på intrathorakala tryck av Docent Hans
Örnhagen.
Referenser
Brown RE, Butler JP, Godleski JJ, Loring SH, The
elephant´s respiratory system: adaptations to
gravitational stress. Respiration Physiology
1997; 109: 177-194.
Douglas-Hamilton Iain & Oria, De vilda elefanterna. Bonniers 1975
Hamm H, Light RW, The pleura, the outer space
of pulmonary medicine. Editorial. Eur Respir
J 1997; 10: 2-3
Kier WM, Smith KK, Tongues, tentacles and
trunks: the biomechanics of movement in
muscular-hydrostats. Zoological Journal of
the Linnean Society 1985; 83: 307-324
Kier WM, Smith KK, The Structure and Adhesive Meckhanism of Octupus Suckers. Interg
Comp Biol 2002; 42: 1146-1153
Kier William M, Personlig kommunikation.
Moss C, Elefantminnen. Tretton år med en elefantfamilj. Legenda 1998
Short R V, The peculiar lungs of the elephant.
New Scientist (No 316) 4 Dec 1962
Watson M, Contributions to the anatomy of the
Indian Elephant. Journal of Anatomy and Physiology 1873; 8, 85-94
West JB, Snorkel breathing in the elephant explains the unique anatomy of its pleura. Respiration Physiology 2001; 126: 1-8
West JB, Why Doesn´t the Elephant Have a Pleural Space? News in Physiological Sciences
2002; 17: 47-50.
West JB, Fu Z, Gaeth AP, Short RV, Fetal lung
development in the elephant reflects the adaptions required for snorkeling in adult life. Respiratory Physiology & Neurobiology 2003;
138: 325-333.
Örnhagen H, Dykerimedicin och hyperbar fysiologi. Studentlitteratur AB 2011
TRYGGVE MÅNSSON
[email protected]
45
vid erbj Inn
be ud ov
ho er air
v
u
i s sbeh nde MAR
am an rh T
ma dli ålls
inh ng v - oc
ala id a h
tor stm
.
a
Innovair ger ökad
astmakontroll
*
Länge leve småvägarna
I en real-life studie med över tusen patienter, uppnåddes full astmakontroll hos en större andel
patienter på Innovair® (beklometason/formoterol) jämfört med BUD/F och FP/S.1
100
Patients (%)
80
60
*
7
10
0
7
16
57
71
40
20
9
12
26
8
62
15
BDP/F
BUD/F
FP/S
extrafine n=145
n=123
n=301
■ Uncontrolled
■ Controlled
■ Partly controlled ■ Fully controlled
* Bonferroni’s corrected p<0.001 BDP/F
(for fully controlled patients).
* Astmakontroll definierades som behov av lindrande/akut inhalation, begränsning
av aktivitet, Lungfunktion (PEF eller FEV1) dagliga eller nattliga symtom.1
Studien var en real-life studie som inkluderade vuxna patienter (>18 år) med okontrollerad (55,7 %) eller delvis kontrollerad astma (44,3 %) vilka följdes upp under
12 månader för att bedöma astmakontroll och livskvalitet enligt ACT (Asthma
Control Test).2
Innovair® (beklometason/formoterol) R03AK07, RX. F. Innovair är indicerad för regelbunden behandling av bronkialastma, när kombinationsbehandling (inhalationssteroid
och långverkande beta2-agonist) är lämplig till patienter som inte uppnår adekvat
symtomkontroll med inhalationssteroid och behovsmedicinering med inhalerad kortverkande beta2-agonist eller patienter som redan har adekvat symtomkontroll med
inhalationssteroid och långverkande beta2-agonist. Underhålls- och vidbehovsbehandling: Innovair används som under-hållsbehandling men även som vidbehovsbehandling för symtomlindring. Förpackning: Inhalator, spray. För information om
kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering se www.fass.se.
Produktresume översyn 2013-08-15.
Referenser: 1. Terzano et al Resp. Research 2012, 13: 112. 2. www.asthmacontroltest.com
Chiesi Pharma AB, Box 63, 182 11 Danderyd, Sverige • +46 8 753 35 20
Lungkongressen
Abstracts
– Svenska Lungkongressen 2014
A2766
Påverkar kardiovaskulära läkemedel och syrahämmare
överlevnaden vid svår lungfibros: en tidsberoende analys
Magnus Ekström1,2 Anna Bornefalk-Hermansson3
Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Lund
Medicinkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona
3
Uppsala Clinical Research Center (UCR), Uppsala universitet, Uppsala
1
2
Bakgrund: Patienter med idiopatisk lungfibros (IPF) har ökad
förekomst av gastro-esofageal reflux, kardiovaskulär sjukdom
och hög dödlighet. Vårt syfte var att studera effekten av kardiovaskulära läkemedel och syrahämmare på överlevnaden vid
svår IPF.
Material och metod: Prospektiv studie patienter som startade
hemsyrgas (LTOT) för lungfibros i Swedevox-registret 20052009. IPF definierades som frånvaro av registrerad exponering
för läkemedel eller sjukdomar kopplade till sekundär lungfibros.
Data hämtades ur register gällande diagnoser (Patientregistret),
läkemedel (Läkemedelsregistret) och dödlighet (Dödsorsaksregistret). Tidsberoende läkemedelseffekter beräknades genom
utvidgad Cox-regression, med justering för ålder, kön, forcerad
vitalkapacitet, blodgaser, body mass index och WHO performance status vid studiestart.
Resultat: Av 462 inkluderade patienter dog 329 (71 %) under
studien. Uppföljningsdata var kompletta. Behandling med ACEhämmare och/eller ARB var associerad med lägre justerad dödlighet, hazard ratio [HR] 0.59 (95% CI, 0.45 - 0.78) och kortisontabletter med ökad dödlighet, HR 1.26 (95% CI, 0.99 - 1.61).
Varken betablockerare, syrahämmare, trombocythämmare eller
statiner påverkade överlevnaden.
Slutsats: Studien stödjer att blockad av RAAS-systemet med
ACEI/ARB förbättrar överlevnaden vid syrgaskrävande idiopatisk lung-fibros.
A2768
Är bensodiazepiner och opioider säkra att använda vid
svår lungsjukdom? En nationell prospektiv studie
Magnus Ekström1,2, Anna Bornefalk-Hermansson3,
Amy Abernethy4, David Currow5
Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet, Lund
Medicinkliniken, Blekingesjukhuset, Karlskrona
3
Uppsala Clinical Research Center (UCR), Uppsala universitet, Uppsala
4
Division of Medical Oncology, Department of Medicine, Duke University
Medical Center, Durham, USA
5
Discipline, Palliative and Supportive Services, Flinders University, Adelaide,
Australien
1
2
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Bakgrund: Bensodiazepiner (BZ) och opioider (OP) kan vara
underanvända vid svår lungsjukdom på grund av bristande säkerhetsdata och rädsla för bieffekter. Syftet var att undersöka
om BZ och OP ökar risken för sjukhusinläggning eller död hos
patienter med KOL och respiratorisk insufficiens.
Material och metod: Populationsbaserad prospektiv studie av
patienter som startade hemsyrgas (LTOT) för KOL i Swedevoxregistret 2005-2009. Registerdata samkördes gällande diagnoser
(Patientregistret), uthämtade läkemedel (Läkemedelsregistret)
och Dödlighet (Dödsorsaksregistret). Dygnsdosen av BZ och
OP estimerades för 91 dagar innan LTOT-start. Lågdos definierades som <= 0.3 definierade dygnsdoser (ekvivalent till 30 mg
morfin) per dag. Dödlighet analyserades genom Cox regression,
med justering för ålder, kön, blodgaser, BMI, WHO performance
status, antal tidigare inläggningar och samsjuklighet.
Resultat: Vi inkluderade 2249 patienter (59 % kvinnor), varav
76 % lade in på sjukhus och 50 % dog under studien. Varken BZ
eller OP var kopplade till ökad risk för sjukhusinläggning, hazard ratio [HR] 0.98 (95 % CI, 0.87 - 1.10) respektive HR 0.98
(0.86 - 1.10). BZ var associerade med ökad risk för död, HR 1.21
(1.05 - 1.39) med en dos-respons trend. Lågdos OP (<= 30 mg
morfin per dag) var inte kopplat till ökad dödlighet, HR 1.03
(0.84 - 1.26), i motsats till OP i högre doser, HR 1.21 (1.02 - 1.44).
Effekten av BZ och OP påverkades inte av samtidig användning
eller av koldioxidretention.
Slutsats: Opioider i lägre doser, motsvarande 30 mg morfin eller
lägre per dag, kan vara ett säkert behandlingsalternativ vid svår
KOL förutsatt adekvat klinisk uppföljning.
A2913
Påverkan av medicinsk Yoga hos patienter med astma
Sibylle Westerling1, Malin Nygren-Bonnier Med.Dr. 2,3
Karolinska Universitetssjukhus Huddinge, Sjukgymnastikkliniken
Karolinska Universitetssjukhus Huddinge, Sjukgymnstikkliniken
3
Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, Sektion för
sjukgymnastik, Karolinska Institutet,
1
2
Påverkan av medicinsk Yoga hos patienter med astma.
En pilotstudie.
Bakgrund: Astma är en inflammatorisk lungsjukdom med en
prevalens på cirka 8 % hos Sveriges befolkning. Riskfaktorer är
allergibenägenhet, genetisk disposition eller hyperreaktivitet i
luftvägarna. Astma kan även utlösas av fysisk aktivitet. Det kan
medföra att patienter med astma minskar sin grad av fysisk aktivitet vilket kan leda till försämrad livskvalitet.
47
�
Lungkongressen
Syfte: Syftet var att undersöka påverkan av medicinsk Yoga avseende lungfunktion, hälsorelaterande livskvalitet, puls, syremättnad och sjukdomsaktivitet hos vuxna patienter med astma.
Metod: Fyra kvinnor och två män med median ålder 55,5 (41-73)
år med diagnosen astma inkluderades i studien. Graden av obstruktivitet (FEV1/FVC) var i median 0,85 (0,4-0,9) efter första
spirometrin. Lungfunktion, hälsorelaterande livskvalitet (SF36),
puls, syremättnad och sjukdomsaktivitet registrerades före och
efter genomförd intervention. Deltagarna utförde ett två timmars medicinskt Yoga pass 2 gånger per vecka under sex veckor.
Resultat: Pilotstudien visade en signifikant förbättring avseende
pulsfrekvens (p<0,04) och i delskalan smärta (BP) med medelvärdesskillnad 23,5 (95 % CI 1,0– 46,00). Ingen signifikant skillnad avseende övriga parametrar påvisades. Slutsats: Puls och
delskalan smärta förbättrades med medicinsk Yoga. Deltagarna
kunde utföra övningarna efter egen förmåga. Fler studier behövs
för att kunna avgöra om denna form av fysisk aktivitet ska ingå
i ordinarie sjukgymnastiska interventionen.
Nyckelord: Andning, fysisk aktivitet, hälsorelaterande livskvalitet, lungfunktion.
A2926
Sväljsvårigheter vid KOL. Förekomst av orofaryngeal
dysfagi hos patienter med kroniskt obstruktiv
lungsjukdom i stadie 2-4, stabil fas.
Margareta Gonzalez Lindh, Hirsh Koyi1, Lennart Fredriksson
Lungkliniken, Gävle sjukhus/Karolinska institutet/Centrum för Forskning
och Utveckling, Uppsala Universitet
2
Centrum för Forskning och Utveckling, Uppsala Universitet/Landstinget
Gävleborg
1
Bakgrund: Det finns växande evidens för att en undergrupp av
personer med KOL har orofaryngeal dysfagi (sväljsvårigheter).
Detta är i stort en okänd komplikation i Sverige. Orsaken tros
ligga i den komplexa koordinationen mellan andning och sväljning. Syftet med studien var att undersöka hur vanligt det är att
personer med diagnosen KOL i stadium 2-4, stabil fas, upplever och/eller har mätbara sväljsvårigheter. Vi ville vidare se om
ett samband kunde finnas mellan sjukdomsstadium kopplat till
lungfunktion och eventuella sväljsvårigheter.
Material och metod: 51 patienter med FEV1 "mindre än eller
lika med" 75 % av förväntad fick utföra sväljtest samt fylla i ett
frågeformulär. Spearmans rankkorrelationskoefficient användes
för att undersöka om det: a) fanns ett samband mellan lungfunktionen (FEV1 %) och patientens subjektiva upplevelse av nedsatt
sväljfunktion manifesterade genom hosta, känsla av upphakning
och/eller att sätta i halsen. b) om ett samband kunde ses mellan
lungfunktion (FEV1 %) och objektivt uppmätt dysfagi (vattensväljningstest respektive kaktest) samt c) hur ett eventuellt samband såg ut när både subjektiva och objektiva symptom ställdes
i relation till lungfunktion.
Resultat: 65 % av deltagarna uppgav någon form av subjektivt
upplevda sväljsvårigheter. När både subjektivt upplevda och objektivt uppmätta symptom på fast och flytande bolus adderades
hade 78 % någon form av dysfagi. Ett tydligt negativt samband
sågs mellan minskad lungfunktion och ökande antal dysfagi-
48
symptom. Någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor
beträffande antal dysfagisymptom hittades inte.
Slutsats: Logopeder är tränade att bedöma, diagnosticera och
behandla sväljsvårigheter. Dessa data bekräftar tidigare internationellt publicerade studier som menar att logopeden kan
spela en viktig roll i det multidisciplinära omhändertagandet
av KOL-patienter.
A3030
EBUS och sarkoidos
Björn Sundberg1, Anders Blomberg2
1
2
Lungkliniken Sundsvall
NUS/Umeå Universitet
Bakgrund: Att beskriva de patienter som genomgått EBUSundersökning vid Lungkliniken Umeå Universitetssjukhus,
framförallt utifrån perspektivet att ställa en sarkoidosdiagnos.
Material och metod: Samtliga undersökningar från 2011 och
2012 där patienten efter svar från EBUS undersökningen har
fått en benign diagnos har inkluderats, totalt 141 st. Data har
insamlats retrospektivt genom journalgranskning.
Resultat: Svaren från EBUS undersökningen ledde till att man
i 73 fall fick en sarkoidosdiagnos, 56 fall hade en fortsatt oklar
diagnos och dessutom diagnostiserades tularemi och tuberkulos i fyra fall vardera. Förutom en stor del av sarkoidospatienterna har även samtliga med tularemi och tuberkulos fynd av
granulom från intrathorakala lymfkörtlar. Ungefär lika många
med sarkoidos som ickesarkoidos har en CD4/CD8 kvot >3,5 i
lymfkörtlar, 63 mot 53 %. Samma gräns vid BAL ger däremot fler
med sarkoidos över gränsen (55 mot 20 %). Någon skillnad vad
gäller CD4/CD8 kvoter eller övriga undersökta variabler hos de
med tularemi eller tuberkulos jämfört de med sarkoidos ses ej.
Om de med sarkoidosdiagnos delas upp i en grupp där symtom
föranledde undersökningen och en grupp där man såg körtlar
en passante ses ingen skillnad i CD4/CD 8 kvot vid EBUS, men
däremot en signifikant högre kvot hos de med symtom vid BAL.
Slutsats: Aktuell undersökning visar en lägre sensitivitet för
att ställa en sarkoidos diagnos via EBUS jämfört med tidigare
studier, denna har dock till skillnad från tidigare studier inkluderat ett konsekutivt och oselekterat material. Kopplingen
mellan granulom i intrathorakala lymfkörtlar och sarkoidos är
uppenbar men inte helt entydig och fynd av granulom kan inte
sägas vara säkert sarkoidos. Framförallt infektioner synes försvåra sarkoidosdiagnostiken och någon variabel som entydigt
kan skilja mellan sarkoidos och infektion har ej kunnat påvisats.
CD4/CD8 kvot från lymfkörtlar verkar ej bidra för att ställa en
sarkoidos diagnos.
A3057
SBAR förbättras sjukjuterska-läkare kommunikation och
minimeras risk för vårdskada.
Abdulrahman Hakami1, Lisbeth Celik1
1
Sahlgrenska sjukhuset
Bakgrund och syfte: Kommunikation brist är vanligaste orsaker
till skador. Vetenskaplig forskning tyder på att SBAR kan minska
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Lungkongressen
tillbud och negativa händelser i vården , ökar sakerhegiter , hjälp
att prioriter rätt information vid rätt tillfälle . SBAR är en arbetsmodell som har utvecklats av Joint Comission i USA för en säker
kommunikation ,SBAR står för (Situation, Bakgrund, Aktuellt
tillstånd och Rekommendation).
Syfte: För överrapportering mellan sjulsjuterskarana och läkerna på lung avdelingar och kliniken med avseende på SBARmodellens inverkan på vårdpersonalens kommunikation och
patientsäkerhet.
Metoder: Har börjat användat SBAR på flera sektioner och ska
användas nu på lung avdelningar , sjuksjuterskor har trännat eftersom inkluderas i sjuksköterskeutbildningen. SBAR-modellen
är ny metod för rapportering Man kan använda SBAR i olika
situationer, akut situation på akuten och IVA våden och icke
akut situation på andra avdelningar.
Resultat: Resultatet baserades på vetenskapliga artiklar som
visade att SBAR-modellen förbättrar kommunikationen, överapporteringskommunikation mellan vårdpersonal genom att informationen blev bättre strukturerad, tydligare och mer korrekt.
Resultat: I resultatet framkom sju kategorier: Att lära sig en
teknik som är lätt med ändå svår, Att kunna underlätta, Att kunna vara mer självständig och delaktig, Att tvivla över effekten
av grodandning, Att ha förhoppningar om att kunna påverka
framöver, Att få insikt i andningens betydelse, Att utsätta sig
för biverkningar och obehag. Kategorierna sammanfattades i
ett övergripande tema: Möjlighet att vara delaktig och att kunna
påverka.
Glossypharyngeal andning kan öka personens möjligheter att
vara delaktig och kan ge ökad självständighet och upplevd ökad
hälsa. Glossypharuyngeal andning upplevs kunna förebygga försämring i eller förbättra andningsfunktionen. Ambivalens kring
användande av glossypharyngeal andning kan upplevas om man
inte upplever specifika resultat vid användande, om utövaren
upplever biverkningar vid användande, om användning av tekniken medför att utövaren uppfattar sig som annorlunda, eller
om utövaren inte har kontroll över glossypharyngeal andnings
utförande och eventuella effekt.
Slutsats: litteraturstudien visar stark evidens vid användandet
av SBAR ökad patientsäkerhet och minskade antal vårdskador.
Slutsats: Glossypharyngeal andning är möjligt att lära, tekniken ökar möjligheten att vara delaktig och självständig och kan
öka upplevd hälsa. Glossypharyngeal andning kan underlätta
aktiviteter i vardagen och kan förebygga eller på sikt förbättra
andningsfunktionen. Utövare av tekniken kan vara ambivalenta
till användning om man inte upplever effekt.
Referenser:
A3113
1 Socialstyrelsen, Verktyg för säker kommunikation i vården
www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/forbattra/kommunicera
2 Haig KM, Sutton S, Whittington J. SBAR: A shared mental model for
improving communication between clinicians.
3 Wallin C-.J, Thor J. SBAR – modell för bättre kommunikation mellan
vårdpersonal. Läkartidningen 2008;105:1922-25
4 The SBAR technique improves communication, enhances patient safety. Joint Commission Perspectives On Patient Safety. 2005;5:1-8.
A3083
Glossypharyngeal andning som teknik och träningsmetod
för personer med cervikal ryggmärgsskada.
En intervjustudie
Jens Werner1, Malin Nygren-Bonnier1,2, Sverker Johansson1,2
1
2
Karolinska Universitetssjukhuset
Karolinska Institutet
Bakgrund: Personer med cervikal ryggmärgsskada har nedsatt
kontroll av andningsmuskulaturen vilket minskar ventilationsförmågan. Med glossypharyngeal andning kan utövaren genom
att svälja luft ner i lungorna öka sin totala lungkapacitet. Kunskap om huruvida glossypharyngeal andning är användbart i
utövarnas vardag och hur man upplever användning av glossypharyngeal andning saknas.
Syfte: Att beskriva hur personer med cervikal ryggmärgsskada
upplever glossypharyngeal andning.
Metod: Tjugosex personer med cervikal ryggmärgsskada som
utbildats i och därefter tränat glossypharyngeal andning intervjuades tre månader efter avslutad utbildning om sina upplevelser av användning av glossypharyngeal andning som teknik och
träningsmetod. De semistrukturerade intervjuerna inspelades
på ljudband och transkriberades. Materialet analyserades med
innehållsanalys.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Azithromycin inhibits dsRNA-induced thymic stromal
lymphopoietin production but increases rhinovirus
infection-induced type I and III interferons in bronchial
epithelial cells from asthmatic donors
Mandy Menzel, Leif Bjermer, Lena Uller
1 Lund University
2 Skåne University Hospital Lund
Rationale: Macrolides exhibit antiviral and anti-inflammatory
properties and are potential treatments of asthma exacerbations.
We have suggested a role of thymic stromal lymphopoietin
(TSLP) in severe asthma and impaired production of interferons
(IFN-beta and IFNlambda) has been described in viral-induced
exacerbations of asthma. Here we investigate effects of azithromycin on TSLP production and IFNs expression in primary
human bronchial epithelial cells (HBECs) from asthmatic donors stimulated with either double-stranded RNA (dsRNA) or
infected with rhinovirus.
Methods: Primary bronchial epithelial cells were obtained from
bronchial brushing during fibre-bronchoscopy from patients
with atopic asthma (n=3). HBECs were pretreated with azithromycin (0.4-25μM for 24 or 48 h) prior to stimulation with either
10 μg/ml dsRNA or infection with rhinovirus RV16 (1 MOI).
Cells and supernatant were harvested 3h and 24h after dsRNA
stimulation or 24h and 48h after RV16 infection, respectively,
for subsequent gene or protein expression analysis.
Results: RV16 infection alone induced increased expression of
CXCL8, RANTES, IFN-beta and IFN-lambda1. By clock-formed
dosedependency azithromycin augmented the RV16-induced
IFN-beta, IFN-lambda, and RANTES gene expression 3-5 fold
(p<0.001). This response was closely associated with increased
49
�
Lungkongressen
RIG-I expression (p<0.001). dsRNA alone produced large increases in IFNs expression that was not further increased by
azithromycin. However, azithromycin reduced dsRNA-induced
TSLP gene expression and protein (p<0.05).
Conclusions: In epithelial cells from asthmatic donors, infected
with RV16, azithromycin, at relatively low concentrations, induced type I and III IFNs and showed potential to inhibit TSLP
production in these cells. We suggest that this profile of action,
involving concomitant stimulation of antiviral proteins and
inhibition of a potentially pathogenic protein, is desirable and
could be refined in novel drugs aimed at treatment of rhinovirus
infection-evoked asthma exacerbations.
A3118
Följsamhet av andningsgymnastik hos barn och vuxna
med Cystisk Fibros – En litteraturstudie
Jenny Wahlqvist
Bakgrund: Cystisk Fibros (CF) är en kronisk lungsjukdom och
ett segt, salt slem etableras i lungorna. En regelbunden andningsgymnastik (AG) i hemmet utgör en central del i behandlingen av sjukdomen. Hälsokontroller på Stockholm CF-center
visar att följsamheten till rekommenderad behandling är problematisk med varierande orsaker. SYFTE: Syftet med studien var
att se hur följsamheten till AG som egenbehandling i hemmet
ser ut hos barn och vuxna med CF och utröna de påverkande
faktorerna.
Metod: Systematisk litteraturstudie. Kvalitetsgranskning av artiklar med granskningsmall från SBU.
Resultat: Följsamheten vid egenbehandling i hemmet av AG är
låg hos individer med CF, såväl hos vuxna som barn. Patienter
som anger att följsamheten är hög är ungefär 50 %, senare studier
visar en högre följsamhet. Faktorer som ökar följsamheten är
tilltro till behandlingen, att patienten känner sig hjälpt av behandlingen, en försämring av sjukdomen, patienten får information, stöd och uppmuntran. Faktorer som sänker följsamheten
är tidsbrist, trötthet, glömska, att fysisk aktivitet görs som ett
komplement eller att patienten känner sig för sjuk. Copingförmågan har betydelse för graden av följsamhet. Optimistiskt accepterande och hoppfullhet leder till ökad följsamhet medan
undvikande beteende leder till sänkt följsamhet.
Slyutsats: Låg följsamhet av AG förekommer hos barn och vuxna. Det finns vissa faktorer som ökar följsamheten och andra
som sänker den. Copingförmågan har betydelse.
A3126
EGFR mutationsscreening – erfarenheter från
Universitetssjukhuset i Örebro
Katarzyna Popiolek, Maria Rönnqvist, Gisela Helenius
1
2
Lungkliniken Universitetssjukhus Örebro
Laboratoriemedicinska kliniken Universitetssjukhus Örebro
Bakgrund: Sedan några år tillbaka finns det nya, s.k. målriktade
läkemedel som används vid icke småcellig lungcancer (NSCLC).
Bäst etablerade i klinisk praxis är tyrosinkinashämmarna (TKI),
50
gefitinib och erlotinib. Behandlingen är endast effektiv hos patienter med en muterad EGFR-gen. Kunskapen om EGFR-mutationer byggs i stor utsträckning på basis av studie som gjordes
på asiatiska patienter. På Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ)
analyseras alla patienter med NSCLC avseende EGFR mutation
sedan 2010. Syftet med de arbetet är, förutom att styra patienternas behandling, att öka kunskapen om EGFR-mutationer i
en svensk population.
Material och metod: Alla patienter som diagnostiserades med
NSCL 2011-2012 i på USÖ inkluderades i studien enligt uppgifter från Lungcancerregister. Deras journaler granskades sedan
retrospektivt.
Resultat: Totalt 185 patienter inkluderades. EGFR-analys genomfördes på 115 patienter (62 %). Andelen av analyserade fall
ökade från 56 % 2011 till 70 % i 2012. Bland 66 patienter som
fick diagnos genom bronkoskopi, fick 32 EGFR-analys genomförd (48 %) jämfört med 53 utav 70 (76 %) som diagnostiserades
efter DT-ledd biopsi. Av 115 analyserade fall var 18 patienter
(16 %) EGFR-muterade, av dessa var 12 kvinnor (67 %) och 6 män
(33 %). 17 av 18 EGFR- muterade fall var adenocarcinom. Utav
22 analyserade fall av skivepitelcancer ingen var muterad. Av
patienterna med EGFR-mutation var 22 % aldrig rökare, 67 %
var före detta rökare.
Slutsats: Andel analyserade fall ökade från 2011 till 2012 vilket
kan förklaras av bättre arbetsrutiner. I flera fall kunde analysen
dock inte genomföras på grund av otillräcklig mängd material.
DT-ledd biopsi möjliggör analysen oftare än bronkoskopi. Man
hittar inga mutationer hos patienter med skivepitelcancer och
de allra flesta mutationer förekommer hos patienter med adenocarcinom vilket överensstämmer med andra studier i ämnet.
A3152
Förhöjda nivåer av prostacyclin och vascular endothelial
growth factor vid avstötningsprocessen efter
lungtransplantation
Annika Andersson-Sjöland1, Lena Thiman1, Ingrid Skog2, Lennart Hansson2, Leif Eriksson2, Leif Bjermer, Anna-Karin Larsson
Callerfelt1, Gunilla Westergren-Thorsson1
1
Lungbiologi, Lunds Universitet
Lungmedicin och Allergologi, Lunds Universitet
2
Bakgrund: Många lungtransplanterade patienter utvecklar
bronchiolitis obliterans syndrome (BOS) med karakteristiska
matrixpluggar i bronkiolerna. Histologiskt karaktäriseras avstötningen, obliterative bronchiolitis (OB) av ökade mängder
matrixmolekyler följt av ökad andel alveolärvävnad och förstorad kärllumen.
Syfte: Vår hypotes är att vascular endothelial growth factor
(VEGF) och prostacyclin (PGI2) är involverade i avstötningsprocesser med följande vävnadsomlagring av kärl efter lungtransplantation.
Material och metod: Vi studerade fibroblastfenotyper beträffande produktion av VEGF/PGI2 och uttryck av VEGFR2/PGI
receptor (R). Isolerade lungfibroblaster från distala biopsier inkuberades med transforming growth factor beta (TGF-beta).
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Lungkongressen
PGI2, mättes som 6-keto prostaglandinF1alfa och VEGF analyserades i medium. Fibroblastfenotyper identifierades med immunohistokemiska metoder genom en kombination av antikroppar mot prolyl 4-hydroxylase (p4OH) och VEGFR2 eller PGIR
i patienter med OB. Kärl identifierades med antikroppar mot
vWillebrand faktor.
A3161
Resultat: PGI2 uttryck var signifikant högre i lungtransplanterade patienter jämfört med friska kontroller (p=0,02). VEGF
produktion hos patienter som utvecklat BOS var 7 gånger högre efter TGF-beta stimulering jämfört med 2,7 gångers ökning i lungtransplanterade utan tecken på avstötning. Antalet
fibroblaster som uttrycker både p4OH/VEGFR2 och p4OH/
PGIR ökade i patienter med OB jämfört med friska kontroller
(p=0,048, p=0,024). Antalen p4OH/VEGFR2 fibroblaster korrelerade med storleken på kärllumen (R 0,80 p<0,001).
1
Slutsats: Våra resultat visar att PGI2/PGIR och VEGF/VEGFR2
medverkar i mekanismer som leder till kärlförändringar och en
ändrad fibroblastfenotyp efter lungtransplantation.
A3155
Sammansättningen av matrix i det alveolära parenkymet
skiljer sig åt mellan kontrollerad och okontrollerad astma
Maria Weitoft1, Cecilia Andersson3, Annika Andersson-Sjöland1,
Ellen Tufvesson1, Leif Bjermer2, Jonas Erjefält1, Gunilla Westergren-Thorsson1
Lunds Universitet
Skånes Universitetssjukhus
3
Imperial College, London
1
2
Bakgrund: Om inflammation i distala delen av lungan också
leder till strukturella förändringar vet man väldigt lite om, speciellt hos patienter med okontrollerad astma. Vår hypotes var
att patienter med kvarvarande symptom trots behandling med
inhalationssteroider har en förändrad sammansättning i både
centrala, och distala delen av lungan.
Material/Metod: Bronkiella och transbronkiella biopsier från
friska kontroller, patienter med kontrollerad och okontrollerad
atopisk astma (som går på ekvivalenta doser inhalationssteroider) processades för histologisk analys av fibroblaster och extracellulärmatrix molekyler; kollagen, versican, decorin, biglycan,
fibronectin, EDA-fibronectin, matrix metalloproteas (MMP)-9
och dess inhibitor TIMP-3.
Resultat: Hos patienter med okontrollerad astma fann vi i parenkymet ökad mängd kollagen, myofibroblaster, decorin och
TIMP-3, jämfört med friska kontroller och patienter med kontrollerad astma. I parenkymet hos patienter med kontrollerad
astma fann vi minskad mängd verscian, biglycan och antal myofibroblaster jämfört med friska kontroller och patienter med
okontrollerad astma.
Slutsats: Sammansättningen av matrix skiljer sig åt, i både centrala och distala delen av lungan, mellan patienter med kontrollerad och okontrollerad astma som går på samma dos inhalationssteroider. Denna ändrade struktur och möjlig förändring i
vävnadselasticitet kan leda till förändrade mekaniska egenskaper
som kan spela en roll för de kvarvarande symptomen hos patienter med okontrollerad astma.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Differential effects of simvastatin and dexamethasone on
Toll-like receptor 3 (TLR3)-induced anti-viral cytokines in
asthmatic epithelium
Angelica Brandelius1, Irma Mahmutovic Persson1, Jenny Calvén1,
Leif Bjermer2, Carl Persson2, Morgan Andersson2, Lena Uller1
Respiratory Immunopharmacology, Lund University
Skane University Hospital
2
Background: Possibly reflecting anti-inflammatory properties,
statin treatment may ameliorate viral-induced exacerbations.
We have shown that simvastatin but not dexamethasone inhibits
viral-induced, potentially pathogenic thymic stromal lymphopoietin production. It is important that treatments of exacerbations spare the host defence to viral infections. Interferon-beta
(IFN-beta), interferon-lambda (IFN-lambda) and interleukin
32 (IL-32) are major antiviral components of innate immunity.
Objective: Explore effects of simvastatin and dexamethasone on
TLR3-induced IFN-beta, IFN-lambda and IL-32 in asthmatic
epithelium.
Methods: Primary bronchial epithelial cells, obtained by fibre
optic bronchoscopy from allergic asthma patients (n=6) were
grown in 12-well plates and treated with simvastatin (0,2-5 μg),
dexamethasone (1μM) or vehicle control prior to TLR3 stimulation for 3 and 24 h and samples analysed by RTqPCR and ELISA.
Results: TLR3 stimulation induced early (3h) expression of IFNbeta (1000-fold) that was dose-dependently inhibited by simvastatin but not by dexamethasone. IFN-lambda was induced
(6000-fold) at 3h and further sustained at 24 h (2000-fold). Only
the early IFNlambda expression was reduced by the highest dose
of simvastatin. Dexamethasone was without effect. IL-32 was
induced (2-fold) at 3h and further increased at 24h. At both
time-points the highest dose of simvastatin reduced IL-32 but
dexamethasone was without effect.
Conclusion: Dexamethasone treatment spared TLR3-induced
expression of all three anti-viral cytokines in bronchial epithelial cells from asthma donors. Simvastatin completely inhibited
TLR3-induced IFN beta whereas the inducement of IFN-lambda
and IL-32 were largely spared by simvastatin.
A3163
Expression of type I and III interferons in experimental
allergic asthma and after dsRNA-induced exacerbation
Irma Mahmutovic Persson1, Hamid Akbarshahi1, Angelica Brandelius1, Lena Uller1
1
Lunds universitet, Respiratorisk Immunofarmakologi
Exacerbations of asthma, typically caused by viral infections, are
serious conditions in need of effective treatment. Animal models
mimicking clinical features of asthma exacerbations including
lung interferon responses are needed. Here we examined effects
of dsRNA and the expression of two interferons using a model
of allergic asthma additionally challenged with the rhinovirus
infection intermediate dsRNA. Experimental asthma in mice
was established by either the allergen ovalbumin (OVA), immunisation i.p with OVA-alum and 2 weeks later exposure to
aerosolised OVA or intranasal challenge with house dust mite
51
�
Lungkongressen
3 times/week for 3 weeks. Mice with established allergic asthma
or control animals received intranasal challenge with dsRNA for
3 days. Bronchoalveolar lavage fluid (BALF) was analysed for
total- and differential cell counts as well as total protein. Lung
tissue was obtained for lung histology and RT-qPCR analysis for
IFN-beta and IFN-lambda.
Results: dsRNA-induced exacerbations in mice with established
allergic asthma were recorded as increased BALF levels of total
protein (p<0.05), increased lung-inflammation score (p<0.001),
and increased BALF- and lung tissue neutrophilia (p<0.001).
Allergen challenge alone increased IFN-beta (p<0.001) but not
IFN-lambda. dsRNA-induced exacerbations increased IFNlambda (p<0.05) but produced no further increase in IFN-beta.
Conclusions: Interestingly, mRNA expression of IFN-beta was
increased after allergen challenge but was not further enhanced
after dsRNA challenge. Lung tissue expression of IFN-lambda
was increased exclusively in animals with both allergic asthma
and dsRNAinduced exacerbation. This model is suited for studies of inflammatory and anti-viral defence aspects of asthma
exacerbations including pharmacology of lung expression of
IFN-beta and IFN-lambda.
A3165
Tobaksrökning modulerar aktiveringen av alveolära
makrofager och det konstitutiva immunförsvaret.
Johan Öckinger1, Michael Hagemann-Jensen1, Susanna Kullberg1, Tomas Olsson2, Fredrik Piehl2, Anders Eklund1, Johan
Grunewald1, Jan Wahlström1.
Karolinska Institutet, Institutionen för Medicin och CMM, Enheten för
Lungmedicin
2
Karolinska Institutet, Institutionen för Klinisk Neurovetenskap och CMM,
Enheten för Neuroimmunologi
1
Bakgrund: Tobaksrökning har under de senare åren tydligt
kopplats till en ökad risk för autoimmuna sjukdomar, inklusive
multipel skleros (MS). De bakomliggande orsakerna till detta är
inte kända, men vår hypotes är att exponering för tobaksrök påverkar mekanismer kopplade till det medfödda immunförsvaret,
i såväl lungan som i periferin.
Material och Metod: Vi har genomfört en omfattande analys
av det medfödda immunförsvaret hos rökare (n=25) och aldrigrökare (n=20) utan kända sjukdomar, samt rökare (n=5) och
aldrig-rökare (n=5) diagnosticerade med MS. Samtliga försökspersoner har genomgått bronkoskopi med bronkoalveolärt lavage (BAL) och lämnat blodprov. Inflammatoriska mediatorer har
analyserats i sköljvätska och serum, samt genuttryck i alveolära
makrofager, dels ex vivo, dels efter in vitro-stimulering av olika
signalvägar kopplade till det medfödda immunförsvaret.
Resultat: Våra resultat visar att jämfört med icke-rökare så
har rökare en ökad aktivering av inflammasomer, ett proteinkomplex som reglerar utsöndring av vissa cytokiner, inklusive
IL-1beta. Detta visar sig bl.a. genom ökat uttryck av NLRP3
(receptor-molekyl i inflammasomer) i alveolära makrofager,
ökad cytokinutsöndring vid in vitro-stimulering, samt förhöjda
nivåer av IL-1beta i serum. I motsats till detta så visar alveolära
makrofager från rökare en nedreglering av flertalet andra gener
52
som är associerade med proinflammatorisk signalering och klassisk aktivering av makrofager, jämfört med friska icke-rökare. I
gruppen med MS-patienter visar alveolära makrofager från såväl
rökare som icke-rökare en pro-inflammatorisk profil.
Slutsats: Vi visar här att tobaksrökning påverkar specifika signalvägar i det medfödda immunförsvaret och aktivering av alveolära makrofager, med både dämpande och aktiverande influenser. Vi ser också att patienter med MS visar en avvikande,
mer pro-inflammatorisk profil, vilket sätter ytterligare fokus på
lungan som ett viktigt nav för modulering av immunförsvaret.
A3166
Mesenkymala stamceller från lungbiopsier är vävnadsresidenta och vävnads-specifika
Sara Rolandsson1, Annika Andersson-Sjöland1, Fredrik Mertens2,
Albert Westergren3, Leif Eriksson2, Lennart Hansson2, Ingrid
Skog2, Leif Bjermer1,2, Stefan Scheding1,2, Gunilla WestergrenThorsson1
Lunds Universitet
Skånes universitetssjukhus
3
Kristianstad Högskola
1
2
Bakgrund: Lungtransplantation är en möjlig behandling vid svår
lungsjukdom som cystisk fibros (CF) och kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL). Trots livslång immunosuppressiv medicinering är femårsöverlevnaden relativt dålig för de lungtransplanterade eftersom ungefär 60 % utvecklar en kronisk avstötning. Vid kronisk rejektion ser man ansamling av bindväv, där
fibroblasten anses vara nyckelspelaren. Fibroblastens ursprung
är idag inte helt fastställt utan flera hypoteser finns, varav den
Mesenkymala stamcellen (MSC) är en av dem. MSC har isolerats ur BAL-vätska från lung-transplanterade patienter. MSC
kan påverka immunförsvaret genom att bl.a. dämpa T-cellers
proliferation. Studier har även visat att MSC har ett lågt uttryck
av HLA-klass I, och helt saknar uttryck av HLA-klass II, vilket
gör dem immunologiskt relativt neutrala och därmed lovande
kandidater för cellterapier. Målet med studien är att ta redan på
om MSC kan isoleras från lungvävnad samt om de är vävnadsspecifika celler.
Material och Metod: Vi har isolerat MSC från centrala och perifera biopsier från lung-transplanterade patienter. Biopsierna har
dissocierats och singel-cell suspensioner har antingen sorterats
med FACS eller satts ut i odling för att karakterisera cellerna
både in vitro och in vivo.
Resultat: Primära MSC (CD90+/CD105+) kan isoleras direkt
från lungbiopsier efter dissociation utan att behöva odlas in
vitro. CD90 +/CD105+ celler ligger perivaskulärt lokaliserade
i lungvävnaden. Lung-MSC bildar kolonier i kultur, de är multipotenta celler som kan differentiera till fett, ben och brosk in
vitro och fett, benmärgs-lika celler och bindväv in vivo. Då en del
av materialet är könsmissmatchat har vi genom FISH analyser
kunnat visa att lung-MSC kommer från donator lungan och inte
från cirkulationen även 16 år efter transplantation.
Slutsats: Lung-MSC är vävnads-resident och vävnads-specifika
celler som kan isoleras direkt från lungbiopsier.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Lungkongressen
A3167
Nya genvarianter kopplade till sarkoidos
Marcus Ronninger1, Anders Eklund1, Leonid Padyukov2, Johan
Grunewald1
Karolinska Institutet, Institutionen för Medicin, CMM, Enheten för Lungmedicin
2
Karolinska Institutet, Institutionen för Medicin, CMM, Enheten för Reumatologi
1
Bakgrund: Sarkoidos är en inflammatorisk sjukdom med oklar
bakgrund och som i Sverige årligen drabbar omkring 2000 nya
individer. Ett antal genetiska riskfaktorer är kända och speciellt
utmärkande är variationer i de humana leukocytantigen (HLA)
generna där vissa HLAalleler är starkt kopplade till sjukdomens
incidens och förlopp, något som används i kliniken. Nya fynd i
regionen för HLA (major histocompatible complex (MHC)) visar på eventuella andra mekanismer än variationer i de klassiska
HLA allelerna, till exempel variationer i genen butyrophilin-like
2 (BTLN2).
Material & Metoder: Vårt projekt utgår från en etablerad kohort med sarkoidospatienter (n = 1093) samt kontroller från
samma population (n = 2086). För dessa individer har vi utfört
en massiv genotypning av genetiska variationer på särskilt intressanta ställen i genomet (n = 196524) med det så kallade Immunochippet. Särskilt fokus har givits MHC regionen.
Resultat: Analysen avslöjade för sarkoidos nya riskfaktorer, både
för hela patientgruppen såväl som för den relativt sett vanligt
förekommande fenotypen Löfgrens syndrom (n = 345), ”LS”. Genetiska variationer i lokuset för adenylate cyclase 3 (ADCY3)
kunde dessutom replikeras i en tysk kohort av 1655 sarkoidospatienter och 5482 kontroller. ADCY3 som genererar cykliskt
adenosinmonofosfat (cAMP) har tidigare kopplats till bland annat typ 1 diabetes och variationer i lokuset har visats påverka uttrycket av mRNA för genen. Risk faktorer som hittades var unika
för antingen LS eller den resterande patientgruppen, ”non-LS”.
Med hjälp av tät genotypning i MHC lokuset kunde vi bekräfta
att den huvudsakliga risken kommer från HLA-DRB1. Dessutom
kunde vi visa att associationer i BTLN2 mest troligt beror på
HLA-DRB1.
Slutsats: I vår studie har vi kartlagt ytterligare ett antal lokus
som ökar risken för att utveckla sarkoidos. Signifikant skilda
riskfaktorer identifierades vid LS jämfört med non-LS vilket
tyder på olika genetiska etiologier vilket bekräftar tidigare hypoteser.
A3171
Mätning av diffusionsavstånd i distala luftvägar med
nanoaerosol: ett nytt sätt att diagnosticera emfysem?
Per Wollmer1, Jonas Jakobsson2, Tobias Andersson1, Jakob Löndahl2
Klinisk fysiologi och nuklearmedicin, Inst. för kliniska vetenskaper, Malmö,
Lunds universitet
2
Ergonomi och aerosolteknologi, Inst. för designvetenskaper, Lunds universitet
1
Emfysem definieras som en vidgning av luftvägarna distalt om
de terminala bronkiolerna. Mätning av diffusionsavstånd i lungLung & Allergiforum • Nummer 3/2014
orna med magnetresonanstomografi och hyperpolariserade gaser har visat hög känslighet för detektion av emfysem. Tekniken
är mycket dyr och svårtillgänglig, vilket begränsar dess kliniska
användbarhet. I denna studie explorerar vi en metod att mäta
diffusionsavstånd i distala luftvägar genom inhalation av en aerosol bestående av nanopartiklar.
Nanopartiklar deponeras i lungorna enbart genom diffusion.
Processen är beroende av diffusionsavstånd och tid. Vi har byggt
en utrustning som gör det möjligt att andas in en nanoaerosol i
ett andetag. Individen håller därefter andan under några sekunder och andas sedan ut. Koncentrationen av partiklar i inandad
och utandad gas mäts, och skillnaden utgör deposition.
Mätningar på friska individer visar att depositionen av nanopartiklar i storleksintervallet 22-100 nm minskar med ökande
partikelstorlek och kortare andhållningstid. Dessa fynd är förväntade om depositionen sker genom diffusion. Reproducerbarheten i mätningarna är mycket hög; variationskoefficienten vid
upprepade mätningar är <1 %. Preliminära mtningar på patienter
med kroniskt obstruktiv lungsjukdom visar att depositionen är
lägre än hos friska individer, ett fynd som är förenligt med att
metoden är känslig för emfysem.
Vi konkluderar att mätning av diffusionsavstånd i distala luftvägar, the airspace dimension test, är en lovande metod för
diagnostik av emfysem, även om metoden kräver omfattande
validering.
A3172
Förändrad vävnadsreparation vid kroniskt obstruktiv
lungsjukdom
Oskar Hallgren1,2, Sara Rolandsson2, Annika Andersson-Sjöland2,
Elisabet Wieslander3, Leif Eriksson1,2,3, Leif Bjermer1, Jonas Erjefält2, Claes-Göran Löfdahl1, Gunilla Westergren-Thorsson2
Lungmedicin och allergologi, Institutionen för kliniska vetenskaper i Lund,
Lunds Universitet
2
Institutionen för experimentell medicinsk vetenskap, Lunds Universitet
3
AstraZeneca R&D Lund
1
Fibroblaster spelar en viktig roll när vävnad skall repareras genom att de blir kontraktila och producerar mer bindväv. Vid
normala sårläkningsprocesser så återgår fibroblaster till sitt normaltillstånd när såret är läkt och det initiala stimulit försvinner.
Men när stimulit kvarstår som är fallet vid kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL) med upprepad exponering för cigarettrök
så kan denna process bli patologisk och fibroblasters fenotyp
förändrad. Målsättningen med denna studie var att undersöka
reperationsförmågan, definierad som förmågan att producera
bindväv samt att kunna kontrahera, hos fibroblaster isolerade
från centrala luftvägar (bronker) och distala luftvägar (alveolär
vävnad) från patienter med svår KOL och från friska kontrollindivider.
Reperationsförmågan var förändrad hos fibroblaster från
centrala och distala luftvägar från KOL-patienter jämfört med
fibroblaster från kontroll-individer. Fibroblaster från distala luftvägar från KOL-patienter var mer kontraktila än från kontrollindivider och den ökade kontraktiliteten var beroende av ökat
uttryck och aktivitet av proteinet ROCK1. Dessa celler producerade också mer av proteoglykanen versikan. Detta matrixprotein har visat sig kunna påverka nysyntesen av elastin och kan
därför vara viktig vid emfysembildning. Centrala fibroblaster
från KOL-patienter producerade mindre av basalmembrans-
53
�
Respiratory
Två aktiva ingredienser.
Tre om du räknar med…
NY!
•
•
•
•
DuoResp Spiromax® innehåller de välkända substanserna formoterol
och budesonid i den nya intuitiva1 inhalatorn Spiromax
Inhalatorn Spiromax följer tre enkla steg: öppna, andas och stäng2
Godkänd för behandling av astma och KOL*2
För astma, godkänd för underhålls- och vidbehovsbehandling (MART)2
*DuoResp Spiromax® är avsett för vuxna 18 år och äldre.
formoterol + budesonid + intuitiv1 design
Referenser: 1. Rychlik R, Kreimendahl F. Presented at the 7th IPCRG World Conference, 2014. 2. DuoResp Spiromax. SPC: April 2014. DuoResp Spiromax® (budesonid/formoterol) R X , F. Kombination
av inhalationssteroid (budesonid) och långverkande β2 -agonist (formoterol) i styrkorna DuoResp Spiromax 160 µg/4,5 µg och DuoResp Spiromax 320 µg/9 µg. DuoResp Spiromax är endast avsett
för vuxna 18 år och äldre. Indikationsområde vid astma: DuoResp Spiromax är indicerat för regelbunden behandling av astma när kombinationsbehandling (inhalationssteroid och långverkande
β2 -adrenoceptoragonist) är lämplig för: patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och behovsmedicinering med inhalerad kortverkande β2 -adrenoceptoragonist
eller patienter som redan har adekvat symtomkontroll med både inhalerade kortikosteroider och långverkande β2 -adrenoceptoragonister. Underhålls- och vidbehovsbehandling endast med DuoResp
Spiromax 160 µg/4,5 µg. DuoResp Spiromax är inte avsett för initial astmabehandling. Indikationsområde vid KOL: Symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 < 50 % av förväntat
normalvärde) och tidigare upprepade exacerbationer och som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare. Vid anfallskupering ska en snabbverkande
bronkdilaterare användas. Förpackning: Inhalator, pulver. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering, se www.fass.se. SPC April 2014. DuoResp
Spiromax tillhandahålls av Teva Sweden AB, Box 1070, 251 10 Helsingborg. Augusti 2014.
SW/RESP/14/0020
Lungkongressen
proteoglykanen perlekan. Eftersom perlekan har visat sig vara
viktigt för basalmembranets stabilitet så indikerar detta en obalans i dessa strukturer vid KOL.
Sammanfattningsvis så visar våra resultat att fibroblaster från
KOL-patienter har en förändrad fenotyp. Fibroblaster isolerade
från bronker och alveolär vävnad från KOL-patienter skiljer sig
åt från motsvarande celler från kontroll-individer. Detta reflekterar sannolikt att det är olika reperationsmekanismer i bronker
och i alveolär vävnad vid KOL.
A3173
Framgångsrik behandling av lunginfektion med
Mycobacterium celatum hos immunkompetent patient
Britt-Marie Eldh1, Abdul Hakami1, Anders Andersson1, Apostolos Bossios1
Lungmedicin, VO Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset/Sahlgrenska
1
Bakgrund: Mycobacterium Celatum beskrevs första gången
1993. Bakterien tillhör gruppen anonyma mykobakterier och är
fenotypiskt närbesläktad med M. avium och M. Xenpoi. Tidigare
rapporter har i huvudsak beskrivit infektion hos djur och immunsupprimerade patienter. 2011 rapporterades första svenska
fallet. Infektionen ledde i det fallet till död för patienten. Vi rapporterar nu ett andra svenskt fall hos en person utan nedsatt
immunförsvar.
Fallbeskrivning: En 56-årig helt medicinfri, tidigare väsentligen
frisk aldrig-rökande kvinna, remitterades till kliniken med tre
månaders anamnes på feber, hosta och viktnedgång. Patienten
hade behandlats med Amoxicillin och Doxyferm utan förbättring. Lungröntgen visade nodulära förändringar bilateralt och
datortomografi verifierade detta samt visade basala bronkiektasier. Patienten genomgick bronkoskopi med BAL, och odling
påvisade Mycobacterium Celatum. Varken BAL- eller sputumprov var direktpositiva för syra fasta stavar. Patienten insattes på
Azithromycin (250mg 1x1), Ethambutol (400mg 3x1), Rifambutin
(150mg 2x1) och blev bättre. Behandlingen fick avbrytas efter en
månad på grund av leuko- och trombocytopeni, vilka båda normaliserades vid utsättandet av behandlingen. Två månader efter
behandlingsstopp återkom patientens symptom och upphostningsprov påvisade åter M. celatum. Behandlingen återstartades,
nu med Rifampicin (150mg4x1), Ethambutol (400mg 3x1) och
Azitromycin (250mg 1x1). Patienten tolererade behandlingen väl
och förbättrades. Odlingsprov efter två månader var negativt
och har så förblivit. Behandlingen utsattes efter 12 månader,
och vid senaste kontakten var patienten fortfarande recidivfri.
Slutsats: Vi har hittat 19 fallbeskrivningar av infektion med M.
Celatum. 15 hos HIV-patienter, nio fall med disseminerad infektion och sex fall med lokaliserad, och fyra fall hos immunkompetenta patienter. Samtliga dessa hade lokaliserad sjukdom. Flera
tidigare rapporter har visat förbättring av antibiotikaterapi, men
endast en rapport har återfunnits där patienten bedömts som
botad. Vårt fall visar att M. Celatum kan finnas som differentialdiagnos även hos immunkompetenta patienter, samtidig som vår
antibiotikaregim kan vara ett terapiförslag för likande patienter.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
A3178
Increased IL-33 expression in human bronchial smooth
muscle cells upon viral stimulation involves the action of
purine metabolites
Jenny Calvén1, Hamid Akbarshahi1, Mandy Menzel1, Marco
Idzko2, Lena Uller1
1
Lunds universitet
Freiburgs universitet
2
Background: IL-33 has emerged as a potent inducer of Th2type immune responses implicating a role in the pathogenesis
of asthma. Constitutive expression of IL-33 has been detected
in bronchial smooth muscle cells (BSMC) and is increased in
severe asthmatics. Since rhinovirus (RV) infections are major
triggers of asthma exacerbations we aimed to explore BSMC as
a source of IL-33 following viral stimuli or treatment with purine
metabolites, which could be released as danger signals during
RV infection and tissue inflammation.
Methods: Cultured primary human BSMC from three healthy
donors were stimulated with the rhinoviral replication intermediate double-stranded (ds)RNA, infected with RV1B or treated
with the purine metabolites ATP-γ-S and adenosine. To block
cellular responses, dexamethasone or the non-selective purinergic receptor antagonist suramin were added 1h prior to stimulation. Cells and supernatants were harvested 3h, 24h or 48h after
treatment. mRNA expression was analysed by RT-qPCR, and
protein secretion and expression by ELISA and western blot.
Results: RV1B upregulated IL-33 mRNA expression in a timeand dose-dependent manner (p<0.01) and secreted IL-33 was
detected in cell supernatants from RV1B-infected cells. dsRNA
increased IL-33 expression at both mRNA and protein level after
24h (p<0.001), but did not cause IL-33 release. dsRNA-induced
IL-33 expression was reduced by dexamethasone and completely
abolished by suramin. ATP-γ-S and adenosine triggered dosedependent increase of IL-33 mRNA expression (p<0.01) but not
expression of the proinflammatory cytokines CXCL8 and CCL5,
which in contrast were induced by viral stimuli.
Conclusions: IL-33 was upregulated in human BSMC upon viral stimulation. Blocking of IL-33 responses with suramin and
increased IL-33 expression after stimulation with ATP-γ-S and
adenosine suggest that purine metabolites could be involved in
mediating the IL -33-inducing effect of dsRNA. Overall, these
data indicate that BSMC may represent a potential source of IL33 during airway inflammation and respiratory viral infections.
Resterande 17 abstracts från
Svenska Lungkongressen 2014
presenteras i nästa nummer (4) av LoAF.
55
Praktisk kurs i bronkoskopi
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
27-29 januari 2015
Kursbeskrivning
Vi inbjuder till en tredagars kurs i praktisk bronkoskopiutbildning med flexibelt bronkoskop.
Kursen, som sker i samarbete med Olympus, innehåller teori och praktisk träning i bronkoskopifärdigheter på bronkoskopisimulator och möjlighet att se bronkoskopi på vaken patient
med flexibel bronkoskopi.
Kursen vänder sig till bronkoskopinoviser med liten eller ingen erfarenhet av bronkoskopi,
företrädesvis blivande specialistläkare inom lungmedicin, allergologi, infektion, ÖNH, barn/
ungdomsmedicin och anestesiologi.
Deltagare tränar under handledning i grupper om tre deltagare. Kursen avslutas med att
samtliga deltagare testas individuellt.
Tid: Vi börjar kl 09.45 den 27/1 och slutar
kl 15.30 den 29/1 2015.
Plats: Simulatorcentrum, KTC, Karolinska
Universitetssjukhuset Solna.
Kursavgift: 6500 SEK
(inkluderar lunch x 3 och kursmiddag 28/1).
Sista anmälningsdag: 20 oktober 2014,
anmälning via kursinformationen på LIPUS
hemsida.
Kursledning: Cecilia Bredin & Daniel Brodin,
Lung- Allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Kursen är granskad och godkänd av LIPUS,
www.lipus.se.
Specialistexamen
Specialistexamen 2014 – frågor och svar
Vi fortsätter att publicera svar på frågor givna vid den skriftliga delen vid specialistexamen 2014.
Här är Pernilla Darlingtons (Stockholm, SÖS) svar på frågan gällande lungcancer och Qi Wangs
svar på frågan om HLR. Läs och lär!
LENNART NILHOLM
Utbildningsansvarig, SLMF
Fråga 1. Lungcancer
Det går numera att skräddarsy behandlingen av patienter med
icke småcellig lungcancer på ett helt annat sätt än för några
år sedan. Vi kan nu med hjälp av biomarkörer erbjuda en del
av våra patienter med icke småcellig cancer en individualiserad
behandling.
De två markörer som fått störst genomslag i den kliniska vardagen är förekomsten av mutationer i EGFR-genen samt förekomst av ALK-translokation.
Svar från Pernilla Darlington
Fråga 1. Lungcancer
Vetenskap bakom rutinmässig analys av EGFR-mutation och
ALK-translokation
Lungcancer är den cancerdiagnos som orsakar flest cancerrelaterade dödsfall i världen varje år. Den främsta riskfaktorn
för lungcancer är rökning och vilken orsakar 85-90 procent av
alla fall (1). Lungcancer brukar vanligtvis indelas i småcellig och
icke småcellig lungcancer och där >80 % av alla med lungcancer
har icke småcellig lungcancer. Cirka 70-80 % av alla patienter
med icke småcellig lungcancer har redan vid diagnostillfället
en lokalt avancerad eller metastaserad sjukdom och har om
obehandlat en 1-års överlevnad på ungefär 15 %. Palliativ kemoterapi ökar 1-års överlevnaden med ca 10 % och förbättrar cancerrelaterade symtom (2). Vid avancerad icke småcellig lungcancer
är rekommendationen för första linjens kemoterapi en platinuminnehållande kombinationbehandling (3). Med sedvanlig
kemoterapibehandling är dock långtidsöverlevnaden låg, där
mindre än fem procent lever efter fem år (4). Under senaste
åren har därför intresset varit stort gällande betydelsen av en
mer målstyrd behandling vid lungcancer och betydelsen av genmutationer såsom mutation av epidermal tillväxtfaktorreceptorn
(EGFR) och anaplastiskt lymfomkinas (ALK) vid icke småcellig
lungcancer. Studier har visat att patienter med avancerad icke
småcellig lungcancer och där EGFR-mutation påvisats svarar
bättre på EGFR-tyrosinkinashämmare (TKI) behandling med
preparaten gefitinib (Iressa) och erlotinib (Tarceva) än sedvanlig
cytostatika (5), medan patienter med påvisad ALK-transloka-
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Svensk Lung Cancer Studie Grupp (SLUSG) har nyligen kommit
med nya rekommendationer där det skrivs att analys av dessa
markörer skall göras rutinmässigt vid utredning av icke småcellig lungcancer.
• Redogör för den vetenskap som ligger till grund för denna
rekommendation.
• Vilka metoder finns för analys av markörerna? Fördelar och
nackdelar?
• På vilket material går det att göra dessa analyser?
tion svarar bättre på behandling med ALK-hämmaren crizotinib. Behandling med dessa läkemedel vid påvisad mutation har
resulterat i förlängd progressionsfri överlevnad (6). Förekomst
av EGFR-mutationer har dock inte visats ha någon prognostisk
betydelse för total överlevnad hos patienter med icke småcellig
lungcancer oberoende av terapi (1).
EGFR är en transmembranreceptor och som detekteras hos
ca 80-85 % av alla patienter med icke småcellig lungcancer. Mutationer i EGFR-genen förekommer hos cirka 10 % av alla fall
med icke småcellig lungcancer i Europa och Nordamerika samt
hos upp till 50 % av asiatiska patienter med lungcancer. Många
mutationer har beskrivits men de två vanligaste, som svarar för
majoriteten av mutationerna, är exon 19 deletion och exon 21
punktmutation (1). Förekomst av EGFR-mutation leder till en
aktivering av ett tyrosinkinas som i sin tur leder till en kaskad
av reaktioner vilket resulterar i tumörtillväxt och spridning av
cancerceller. Det var i maj 2004 som två studier för första gången
visade att förekomsten av mutationer i kinasdomänen av EGFR
var starkt korrelerad med en ökad känslighet för EGFR-TKI behandling hos patienter med icke småcellig lungcancer. Detta har
visats sig gälla förekomst av EGFR-genmutationer i exon 19 och
21, vilka båda har korrelerats till bättre respons vid behandling
med EGFR-TKI preparat. Tidigare, i de allra första studierna
med EGFR-TKI behandling hos patienter med icke småcellig
lungcancer identifierades subgrupper som svarade bättre på behandling med EGFR-TKI preparat bl a aldrig rökare, kvinnor,
asiater och de med adenocarcinom (7). I första hand har EGFRmutationerna hittats hos personer som aldrig eller nästan aldrig
rökt vilka utgör 10% av alla med lungcancer (8). Senare studier
har visat att behandling med EGFR-TKI preparaten Gefitinib
och Erlotinib ger längre progressionsfri överlevnad än konventionell cytostatika för personer med EGFR-mutationspositiv icke
57
�
Specialistexamen
småcellig lungcancer och ger dessutom färre och lindrigare biverkningar. Det är ungefär 70 % av dem med EGFR-mutationer
svarar på behandlingen. Gefitinib och Erlotinib kan ges per oralt
och tolereras av de flesta patienter. Besvärliga biverkningar utav
dessa två preparat är framförallt utslag och klåda. Även efter
tumörprogression är det visat att avbrott med behandling med
Gefitinib och Erlotinib leder till en ännu snabbare tumörprogression (1). Det har även visats att olika EGFR-mutationer har
olika känslighet för behandling med EGFR-TKI preparat, där
de med mutationer i exon 19 är mer benägna att svara på behandlingen än de med mutationer i exon 21. Dessutom är vissa
submutationer i exon 20 (T790M) och exon 21 (T854A) förknippade med utveckling av resistens mot EGFR-TKI preparat (2).
Förekomst av ALK-translokation hos patienter med icke småcellig lungcancer beskrevs 2007 hos 6,7 % (5 av 75) undersökta
japanska patienter med lungcancer (9). ALK-translokationer
har sedan i USA återfunnits hos 2-7 % av patienterna med icke
småcellig lungcancer (1). ALK-genen är viktig för bildandet av
ett protein som heter anaplastiskt lymfomkinas och tillhör proteinfamiljen tyrosinkinasreceptorer som är viktiga för signalering inuti celler. EML4-ALK fusionsgenen som bildas vid ALKtranslokation är en onkogen som bidrar till cellproliferation och
tumörens överlevnad. Patienter med ALK-translokation svarar
inte på EGFR-TKI behandling men återfinns hos samma typer av
patienter som de med EFGR-mutationer d.v.s. de med adenocarcinom som är icke-rökare (6). Crizotinib är det läkemedel som
är godkänt vid lungcancer hos patienter med ALK-translokation
och är en hämmare av ALK- och MET- tyrosinkinaser. Behandling med Crizotinib har visats ge en signifikant bättre överlevnad
hos > 80 % av de patienter med lokalt avancerad icke småcellig
lungcancer som har påvisad ALK-translokation och som haft
sjukdomsprogress med tidigare behandling. Crizotinib ges i tablettform och har få biverkningar. En del patienter har dock fått
livshotanade pneumoniter. De flesta patienter svarar snabbt på
behandling med crizotinib men där många utvecklar resistens
efter ungefär ett år (1).
Metoder för analys av EGFR-mutation och ALK-translokation
samt fördelar och nackdelar
Den metod som i regel används vid analys av EGFR-mutationer
är realtids-PCR. Analysen utförs på DNA extraherat från formalinfixerat paraffininbäddat material. Vävnad med hög tumörcellshalt selekteras till analysen. Testet för EGFR är framtaget
för 29 olika mutationer i exon 18-21 vilket motsvarar >90 % av
alla kända mutationer. För test av ALK-translokation används
tekniken fluorescence-in-situ hybridisering (FISH). In-situhybridisering (ISH) är en form av hybridisering som använder
uppmärkta RNA eller DNA-strängar, som kallas för prober, för
att detektera en RNA- eller DNA-sekvens i vävnad. Vid test
av ALK-translokation görs testet på DNA från tumörvävnad.
FISH kan även användas för detektion av EGFR-mutationer och
immunohistokemi kan användas för både påvisande av både
EGFR-mutationer och ALK-translokationer. Dock är PCR för
påvisande av EGFR-mutationer respektive FISH för påvisande
av ALK-translokation de mest säkra testen (10). Nackdelar med
FISH är att det kräver mer avancerad utrustning i jämförelse
med immunohistokemi. Nackdelar med immunohistokemi är
att det anses mindre tillförlitligt jämfört med de andra testen
(11, 12).
58
Material som kan användas för analys
Vävnad för mutationsanalys utgör formalinfixerat paraffininbäddat material från exempelvis bronkbiopsi, mellannål, VATS
biopsi, operationsmaterial, cellblock preparat från pleuravätska
och cellblock preparat från bronkborstar, nålbiopsier m.m. (13).
Referenser
1. Ettinger DS, Akerley W, Borghaei H, Chang AC, Cheney RT, Chirieac LR, et al. Non-small cell lung cancer. J Natl Compr Canc Netw.
2012;10(10):1236-71.
2. Gately K, O'Flaherty J, Cappuzzo F, Pirker R, Kerr K, O'Byrne K. The role
of the molecular footprint of EGFR in tailoring treatment decisions in
NSCLC. J Clin Pathol. 2012;65(1):1-7.
3. Ellison G, Zhu G, Moulis A, Dearden S, Speake G, McCormack R. EGFR
mutation testing in lung cancer: a review of available methods and their
use for analysis of tumour tissue and cytology samples. J Clin Pathol.
2013;66(2):79-89.
4. Gentzler RD, Patel JD. Maintenance treatment after induction therapy
in non-small cell lung cancer: latest evidence and clinical implications.
Ther Adv Med Oncol. 2014;6(1):4-15.
5. Satouchi M, Negoro S, Funada Y, Urata Y, Shimada T, Yoshimura S, et
al. Predictive factors associated with prolonged survival in patients with
advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) treated with gefitinib. Br
J Cancer. 2007;96(8):1191-6.
6. Shaw AT, Yeap BY, Mino-Kenudson M, Digumarthy SR, Costa DB, Heist
RS, et al. Clinical features and outcome of patients with non-small-cell
lung cancer who harbor EML4-ALK. J Clin Oncol. 2009;27(26):4247-53.
7. Kosaka T, Yatabe Y, Endoh H, Kuwano H, Takahashi T, Mitsudomi T.
Mutations of the epidermal growth factor receptor gene in lung cancer:
biological and clinical implications. Cancer Res. 2004;64(24):8919-23.
8. Shigematsu H, Lin L, Takahashi T, Nomura M, Suzuki M, Wistuba II,
et al. Clinical and biological features associated with epidermal growth
factor receptor gene mutations in lung cancers. J Natl Cancer Inst.
2005;97(5):339-46.
9. Soda M, Choi YL, Enomoto M, Takada S, Yamashita Y, Ishikawa S, et al.
Identification of the transforming EML4-ALK fusion gene in non-smallcell lung cancer. Nature. 2007;448(7153):561-6.
10.Dacic S. Molecular genetic testing for lung adenocarcinomas: a practical approach to clinically relevant mutations and translocations. J Clin
Pathol. 2013;66(10):870-4.
11.Kim H, Yoo SB, Choe JY, Paik JH, Xu X, Nitta H, et al. Detection of ALK
gene rearrangement in non-small cell lung cancer: a comparison of fluorescence in situ hybridization and chromogenic in situ hybridization with
correlation of ALK protein expression. J Thorac Oncol. 2011;6(8):1359-66.
12.Dacic S. EGFR assays in lung cancer. Adv Anat Pathol. 2008;15(4):241-7.
13.Eberhard DA, Giaccone G, Johnson BE, Group N-S-CLCW. Biomarkers
of response to epidermal growth factor receptor inhibitors in Non-SmallCell Lung Cancer Working Group: standardization for use in the clinical
trial setting. J Clin Oncol. 2008;26(6):983-94.
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Specialistexamen
Fråga 3. HLR
När ska detta fattas?
Det råder ibland en viss oklarhet kring HLR beslut. Reflektera,
diskutera och ge underlag till följande frågor:
Vem får fatta detta? När ska detta fattas? Vilka bör eller skall
informeras? Skall eller bör beslutet journalföras? Skall eller bör
patienten informeras? När kan det vara aktuellt med HLR men
inte respiratorvård? Skall eller bör beslut om IVA tas?
Vid planering av vård vid livshotande tillstånd ska ansvarig läkare överväga om det finns skäl att ta ställning till behandlingsbegränsningar (4).
Svar från Qi Wang
Fråga 3. HLR
Hjärt- lungräddning (HLR) är ett svårt och omdiskuterat ämne
inom den kliniska vardagen. Ett ställningstagande om utförande
av ”HLR” grundas mest på medicinsk kunskap och beprövad
erfarenhet och utgör därmed sällan ett kliniskt problem. Men
att ta ställning till att avstå från ”HLR” är däremot mer komplex
och kräver inte bara medicinsk kunskap utan också hänsyn till
ett etiska och socialt perspektiv.
Redan år 2001 publicerades Läkartidningen en artikel ”dags
för nationella riktlinjer för beslut om »ej hjärt- lungräddning«(1).
12 år senare, efter cirka 3 års arbete har det äntligen kommit en
mer utförliga nationella etiska riktlinjer för HLR som fastställdes 2013 av Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk
etik, i samarbete med Svensk sjuksköterskeförening och Svenska
rådet för hjärt- lungräddning (2). Riktlinjerna är mycket efterlängtade och kommer att vara ett starkt kunskapsstöd var gäller
beslutsfattande för HLR inom sjukvården.
Vem får fatta beslut?
Det framgår i de nya etiska riktlinjerna att som regel bör den
mest erfarne läkaren (minst legitimation) med ansvar för patientens vård också ansvara för ställningstagandet. Uppgiften
kan dock överlämnas till annan legitimerad läkare med god
kännedom om patienten. Inför ställningstagandet bör läkaren
samråda med patienten, annan läkare och berörd vårdpersonal.
Ställningstagandet ska fortlöpande omprövas. Ett ställningstagande om HLR ska grundas på en individuell bedömning, där
läkaren väger samman samtliga relevanta faktorer såsom patientens aktuella hälsotillstånd och livssituation, prognos, risk i
förhållande till nytta och, om möjligt, patientens egen inställning
till HLR (2). Grundregeln för hjärtstopp utanför sjukhus är att ambulanspersonal ska inleda HLR på personer som drabbats av plötsligt
oväntat hjärtstopp utanför sjukhus. Om det för personalen är
uppenbart att spontan cirkulation och andningsfunktion inte
går att återställa, ska HLR dock inte inledas. På vuxna kan HLR
avbrytas på platsen för hjärtstoppet, under förutsättning att väldefinierade kriterier är uppfyllda (3, 4, 5). Ambulanspersonal ska
ha möjlighet att snabbt kunna konsultera en specialistkompetent
läkare för att få stöd och råd i frågan om påbörjad HLR ska
avbrytas eller inte (2). För barn gäller läkare med särskild kunskap och erfarenhet i
barnmedicin, barnkirurgi eller barnanestesiologi. Inför ett ställningstagande ska läkaren samråda med kolleger, berörd vårdpersonal och eventuell vårdnadshavare för att om möjligt uppnå
en samsyn (2).
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Vilka bör eller skall informeras?
Inför ställningstagandet bör läkaren samråd med patienten, annan läkare, och berörd vårdpersonal och, om patienten är ett
barn, barnets vårdnadshavare, Om barnet har uppnått en sådan
ålder och mognad bör samråd även ske med barnet (4).
Ansvarig läkare kan på medicinska grunder ta ställning till
att avstå från HLR, utan att patientens eller de närståendes inställning efterhörs. Patienter och/eller närstående bör som regel
informeras om detta ställningstagande. I varje enskilt fall krävs
dock en individuell bedömning (4).
Skall eller bör beslutet journalföras?
I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling är kraven på dokumentation högt ställda
(3). Ett förhandsbeslut om att avstå från HLR ska dokumenteras i patientjournalen. >>Ej HLR<< är en vedertagen term, som
bör användas för att markera ett ställningstagande om att avstå
från HLR och införs på en specifik rad med en särskilt angiven
plats och formuleras ”Ej HLR”, datum och skäl för beslut samt
vem eller vilka som deltagit beslutsfattandet. Det krävs dock
alltid också en journalanteckning som stryker och redovisar
bakgrunden till markeringen . Av journaltexten bör skälet till
ställningstagandet framgå, liksom om planeringen skett i samråd med patienten samt om patienten och/eller de närstående
informerats om ställningstagandet (2, 6).
Ett ställningstagande om att avstå från HLR gäller på sjukhus
endast under ett aktuellt vårdtillfälle inom ett specifikt verksamhetsområde. Ställningstagandet att avstå från HLR gäller
även när patienten tillfälligt vistas utanför sin vårdavdelning(4).
Verksamhetschefen har det yttersta ansvaret för att se till att
det finns säkra rutiner för dokumentation av ställningstagande
om HLR och att all personal har kännedom om dessa rutiner (2).
Skall eller bör patienten informeras?
Patienter och/eller närstående bör som regel informeras när
HLR inte kommer att utföras vid ett eventuellt hjärtstopp. I
varje enskilt fall krävs dock en individuell bedömning av värdet av denna information. För patienter som är klara över att
livets slut är nära har information om en medicinsk åtgärd som
bedöms utsiktslös litet, eller inget värde alls. Det kan också finnas en trygghet i att veta att vårdgivarna kommer att se till att
dödsögonblicket blir stillsamt och värdigt (4).
När kan det vara aktuellt med HLR men inte respiratorvård?
Det saknas standardiserade indikationer för de patienter som
behöver HLR men inte respiratorvård. De patienterna som är
vaken och klarar sig med syrgas och/eller assisterad ventilation
med maskandningsballong efter lyckat HLR kan avvakta med
respiratorvård.
Skall eller bör beslut om IVA tas?
En stor majoritet av patienter som drabbats av hjärtstopp är i
koma efter att cirkulationen återställts och behöver därför vårdas med respirator på en intensivvårdsavdelning. Den tidiga
59
�
Specialistexamen
fasen efter ett hävt hjärtstopp präglas ofta av hemodynamisk
instabilitet, som efter stabilisering följs av ett systeminflammatoriskt tillstånd som brunkar benämnas som ”post-cardiac
arrest syndrome”. Patienten behöver kontrollerad ventilation,
inte bara för att behandla och förebygga hypoxi, utan också förhindra hyperventilation och därmed hypokapni. Hypokapni anses kan leda till cerebral vasokonstriktion och minskat cerebralt
blodflöde (7). Sedering och paralysering behövs för att underlätta användningen av hypotermi och kontrollerad ventilation,
men även minskar syrekonsumtion (8). Vidare behöver patienten
arytmiövervakning och blodtryckkontroll, hemodynamisk optimering, blodgaskontroll, blodsockerkontroll, elektrolyterkontroll, etc(9, 10). Allt detta gör att intensivvård är nödvändig för
patient efter hävdat hjärtstopp, därför skall beslut om IVA tas.
Grundprincipen i det etiska övervägandet för HLR är att väga
nytta mot risker och att ta hänsyn till patientens egen vilja . För
varje enskild patient behöver en individuell bedömning (4).
Referenser:
1. Friberg H, Lungdberg D, Nilstun T. Dags för nationella riktlinjer för beslut
om »ej hjärt–lungräddning«. Läkartidningen. 2001;98:1428.
2. Ågård A, Engström I. Nya etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning väl förankrade i svensk vård. Läkartidningen. 2014; 111:CMD9.
3. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M, et al. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010 Section 10. The ethics of resuscitation
and end-of-life decision. Resucitation. 2010;81:1444-51.
4. Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) – Svenska läkaresällskapet,
Svensk sjuksköterskeförening, Svenska rådet för hjärt-lungräddning. 2013.
5. ”Vård efter hjärtstopp”-SFAI. 2006.
6. Hautau, AB et al (2006) VILA-Vård i livets slutskede. Sahlgrenska Universitetssjukhuset: Vårdprogram Mölndal, s 7. 7. Lewis WD, Chwals W,
Benotti PN et al (1988) Bedside assessment of the work of breathing.
Critical Care Medicine 16:117-22.
8. Negovsky VA, Gurvitch AM (1995) Post-resuscitation disease--a new nosological entity. Its reality and significance. Resuscitation 30:23-7.
9. Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: ethics: 2010 American
Heart Association Guidelines för Cardiopulmonar Resuscitation and
Emergenscy Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(Suppl3):S665-75.
10. Adrie C, Adib-Conquy M, Laurent I, Monchi M, et al. Successful
cardiopulmonary resuscitation after cardiac arrest as a >>sepsislike<<syndrome. Circulation. 2002;106(5):562-8.
Dags för ny specialistexamen
i lungsjukdomar 2015
Specialistexaminationen är en viktig del av kvalitetsutvecklingen
av vår specialitet. Vi har i SLMF:s styrelse beslutat att vi en gång
årligen ska erbjuda landets ST-läkare och nyblivna specialister i
lungmedicin möjligheten att genomgå specialistexamen i lungmedicin. Nästa examination kommer att ordnas med utskick
av frågor för hemtentamen i början av december 2014 och med
planerad muntlig examination i april 2015.
Examinationen är uppdelad i två delmoment. Det första momentet en skriftlig hemtentamen där deltagarna via litteratur
och artikelgenomgång ska ge en aktuell översikt med utgångspunkt från sex till sju olika frågeställningar. Svaret på varje fråga
bör omfatta cirka två till tre A4 sidor exklusive referenser,
Deltagarna kommer att ha cirka tre månader på sig att besvara
frågorna. Andra delmomentet är en muntlig examination. Examensort är Lund och examen är planerad till april 2015.
Från SLMF rekommenderas att man i samband med sin specialistexamination beviljas minst två veckors tjänstledighet med
lön och ersättning för resa till den muntliga examinationen på
arbetsgivarens bekostnad.
60
Anmälningstiden kommer att gå ut 20141201 och utskicket går
ut till samtliga verksamhetschefer och specialistföreträdare.
Anmälan sker till mig via e-post: [email protected]
eller via post till Lennart Nilholm, lungkliniken Universitetsjukhuset i Örebro
Vi uppmanar alla som är i slutet av sin ST-utbildning eller är
nyblivna specialister i lungmedicin att genomföra specialistexamen.
INGER DAHLEN
Ordförande
Svensk Lungmedicinsk Förening
LENNART NILHOLM
Utbildningsansvarig
Svensk Lungmedicinsk Förening
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Kurs i avancerad diagnostisk
och interventionell diagnostik
Denna kurs vänder sig till dig som är van bronkoskopist och som är intresserad
av att utöka dina kunskaper inom diagnostisk och interventionell bronkoskopi.
Arrangör: Lungsektionen Skånes Universitetssjukhus i samverkan med SLMF
Antal deltagare: Ca 50
Tid: 12-14/11 2014
Lokal: Hotell Scandic Triangeln Malmö. Möjlighet förbokade rum finns reserverade
Kursavgift: 6.000 SEK
Anmälan: Senast 141031. Ange faktureringsuppgifter till kurssekreteraren!
Kurssekreterare: Charlotte Nilsson
VO Hjärt- och Lungmedicin
Kranskärlssektionen
Postadress: 205 02 Malmö
Tel: 046 – 17 37 56
Fax: 046 – 15 78 57
E-post: [email protected]
Kursansvariga:Lars Ek, [email protected]
Anders Vikström, [email protected]
Stefan Barath, [email protected]
Arve Sundset, [email protected]
Ronny Öhman, [email protected]
SK-kurs i Thoraxradiologi
26-28 November • SU – GÖTEBORG
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
61
Ta stöd av instruktionsfilmerna
på medicininstruktioner.se
På medicininstruktioner.se finns instruktionsfilmer för inhalatorer, injektionspennor, gel/salva,
uretralstift, plåsterbehandling, andningsmasker, tablettbehandling, nässpray och sprutor.
Ett stort stöd för dig och dina patienter.
•
•
•
•
Tillgänglig 24 timmar om dygnet
Kostnadsfri tjänst för sjukvården och patienterna
Oberoende portal – tydligt fokus på användarinstruktioner
EN webbadress att komma ihåg – enkelt för alla
Läkemedel har ingen verkan på patienter som inte tar dem.
Med en välinformerad patient ökar möjligheten att
ordinerad behandling uppnår avsett resultat.
Säkrare läkemedelsanvändning ökar compliance.
Medicininstruktioner Sverige AB
Packhusplatsen 2 · 411 13 GÖTEBORG · 031-779 99 87 · [email protected]
Styrelse
SLMF:s STYRELSE
SFFA:s STYRELSE
Inger Dahlén
Ordförande
Lung- och allergisjukdomar, Medicin- och thoraxdivisionen,
Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, Tel: 018-611 00 00,
[email protected]
Teet Pullerits
Ordförande
Astma- och allergimottagningen, SU Sahlgrenska
413 45 Göteborg
[email protected] Magnus Sköld
Avgående ordförande
Karolinska Universitetssjukhuset, Lung Allergi kliniken, Solna
Box 60 500, 17176 Stockholm, [email protected]
Pierre Sobrino
Vice ordförande
Ansvarsområde: Remissgranskning
Falu lasarett, Lung- allergisektionen, Medicinkliniken
791 82 Falun, Tel: 023-49 20 00, [email protected] Helena Engström
Facklig sekreterare
Ansvarsområde: Protokoll och kallelser
Lungmedicinska kliniken, Universitetssjukhuset
581 85 Linköping, Tel: 010-103 00 00, [email protected]
Anders Blomberg
Vetenskaplig sekreterare
Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS,
901 85 Umeå, Tel: 090-785 22 34, [email protected]
Valentyna Yasinska
Kassaförvaltare
Ansvarsområde: Medlemsansvarig
Lung och allergikliniken, Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge, 141 86 Stockholm, Tel: 08-585 800 00
[email protected]
Stéphanie Mindus
Ledamot, redaktör
Ansvarsområde: Medlemstidning
Lung- och allergisjukdomar, Medicin- och thoraxdivisionen,
Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, Tel: 018-611 00 00,
[email protected]
Lennart Nilholm
Ledamot
Ansvarsområde: Utbildningsfrågor
Lungkliniken, Universitetssjukhuset i Örebro
Tel: 019-60 21 00, [email protected]
Alexis Pulga
Ledamot, webredaktör
Ansvarsområde: Hemsida
Lung- och allergikliniken
Skånes Universitetssjukhus
221 85 Lund
Tel: 046-171573
E-mail: [email protected]
Ola Attman
Yngre ledamot
Lungmedicin och allergologi, SU/Sahlgrenska
413 45 Göteborg, Tel: 031-342 10 00
[email protected]
Lena Olsson
Adjungerad ledamot
Ansvarsområde: internationella frågor
Lungmedicin, SU Sahlgrenska, 413 45 Göteborg,
Tel: 031-342 10 00, [email protected]
Studierektorer lungsjukdomar Sverige:
NUS Umeå: Annika Wallin ([email protected])
SU Göteborg: Margaretha Smith ([email protected])
KS Solna: Theo Gulen (Huddinge) ([email protected])
Maria Diakopoulou (Solna) ([email protected])
US Örebro: Lennart Nilholm ([email protected])
Linköping: Lennart Persson ([email protected])
SUS Lund/Malmö: Ronny Öhman ([email protected])
Akademiska Uppsala: Mary Kämpe ([email protected])
www.slmf.se
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
Peter Odebäck
Vice ordförande
Skagerns Vård och Hälsoenhet, Hemgatan 10
547 31 Gullspång
[email protected]
Lucia Mincheva-Nilsson
Vetenskaplig sekreterare
Klinisk immunologi, Norrlands universitetssjukhus
901 85 Umeå
[email protected]
Ulla Nyström Kronander
Kassör
Allergicentrum
Universitetssjukhuset i Linköping
581 85 Linköping
[email protected]
Maria Håkansson
Administrativ sekreterare
Lung och allergimottagningen
Skånes universitetssjukhus
221 85 Lund
[email protected]
Åke Davidsson
Ledamot, ansv. för internationellt samarbete
ÖNH-kliniken
Universitetssjukhuset
701 85 Örebro
[email protected]
Nicholas Brodszki
Ledamot
Barnkliniken, Lund
Skånes Universitetssjukhus
221 85 Lund
[email protected]
Ann Pontén
Ledamot
Yrkes- och miljödermatologiska avd
Hudkliniken
Skånes universitetssjukhus
205 02 Malmö
[email protected]
Caroline Nilsson
Ledamot
Sachsska Barnsjukhuset (Södersjukhuset)
118 83 Stockholm
[email protected]
Eva Hallner
Sekretariat
Institutet för miljömedicin (IMM)
Karolinska Institutet
Box 210, 171 77 Stockholm
[email protected]
www.sffa.nu
63
Kongresskalender
SLMF
6 okotber
Terapiinriktad utbildning i lungcancer
Bro
25-30 oktober
CHEST 2014
Austin, USA
3-7 november
Respiratorisk insufficiens, hemrespirator och oxygen
Uppsala
12-14 november (prel)
Avancerad bronkoskopi – diagnostik och terapi
Lund
21-22 november
VI Scandinavian COPD Research Symposium
Oslo, Norge
26-28 november
SK-kurs i Thoraxradiologi
Göteborg
3 december
Postkonferens om lungmedicin - höjdpunkter från ERS
Stockholm
27-29 januari
Praktisk kurs i bronkoskopi
Stockholm
28-29 januari
Postgraduatekurs om KOL
Saltsjö-Boo
19-21 februari
2nd International Workshop on Lung Health, COPD 2015
Valencia, Spanien
20-23 april
Svenska Lungkongressen 2015
Göteborg
11-13 juni
47th Nordic Lung Congress
Oslo, Norge
9-11 oktober
Food Allergy and Anaphylaxis Meeting (FAAM)
Dublin, Irland
6-10 november
American College of Allergy, Asthma & Immunology
(ACAAI) Annual Meeting
Atlanta, USA
13-15 november
ISAF 2014, International Severe Asthma Forum
Aten, Grekland
4-5 december
Medicinska riksstämman
Stockholm
6-9 december
WAO International Scientific Conference (WISC 2014)
Rio de Janeiro, Brasilien
12-13 december
EUROBAT, European Consortium on Application of Flow
Cytometry in Allergy
München, Tyskland
20-24 februari
American Academy of Allergy, Asthma & Immunology
(AAAAI) Annual Meeting
Houston, Texas, USA
19-21 mars
10th Symposium of Experimental Rhinology and
Immunology of the Nose, SERIN 2015
Stockholm
20 april
SFFA:s Vårmöte
Göteborg
20-23 april
Svenska Lungkongressen
Göteborg
6-10 juni
EAACI 2015
Barcelona, Spanien
2015
SFFA
2014
2015
64
Lung & Allergiforum • Nummer 3/2014
• Effektivare och snabbare symtomlindring
än en nasal steroid*1
• Vid säsongsbunden och perenn
allergisk rinit
• Nu också som 7-dagarsförpackning
* I de kliniska studierna jämfördes Dymista med fl utikasonpropionat vid måttlig och svår allergisk rinit. Referens: 1. Produktresumén, www.fass.se.
Dymista® (flutikason/azelastin) R01AD58, Rx. Indikation: lindring av symtom vid måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi
med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Styrka: nässpray 125 mikrogram + 50 mikrogram/sprayning, spraybehållare.
Förpackningar och priser: 28 doser, rek AUP 98,00 kronor (EF) 120 doser, AUP 240,00 kronor (F), 3 x 120 doser, AUP 679,50 kronor (F). Produktresumén
senast granskad 2013-02-21. För mer information: www.fass.se Meda AB. Box 906 170 09 Solna. Tel 08 630 19 00E-post [email protected] www.medasverige.se
www.astmaochallergilinjen.se
1797-151-sept-2014 Lung&allergiforum-nr3.
Valet av inhalator är viktigt för astmakontroll*
Välj Novopulmon® Novolizer®
www.astmaochallergilinjen.se
Novopulmon®
Novolizer® (budesonid)
Formatris®
Novolizer® (formoterol)
Ventilastin®
Novolizer® (salbutamol)
Novopulmon® Novolizer® (budesonid), Inhalationspulver 200μg & 400μg, 200 doser. Rx. F. R03BA02. Indikation: Underhållsbehandling av astma. Produktresumé senast uppdaterad 2014-08-28.
Formatris® Novolizer® (formoterol). Inhalationspulver: 6μg & 12μg, 60 doser. Rx. F. R03AC13. Indikation: Ges som tillägg till underhållsbehandling med inhalerad kortikosteroid för lindring av
bronkobstruktiva symtom och förebyggande av ansträngningsutlösta symtom till patienter med astma när adekvat behandling med kortikosteroider inte är tillräckligt. Formatris® Novolizer® är
också indicerat för lindring av bronkobstruktiva symtom vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Produktresumé senast uppdaterad 2013-03-18. Ventilastin® Novolizer® (salbutamol), Inhalationspulver: 100μg, 200 doser. Rx. F. R03AC02. Indikation: Symtomatisk behandling av tillstånd med åtföljande reversibel luftvägsobstruktion, t.ex. astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom
(KOL) med en betydande reversibilitetskomponent. Förebyggande av astmaanfall som utlöses av ansträngning eller exponering för allergen. Produktresumé senast uppdaterad 2014-01-16. För
fullständig information se www.FASS.se Referenser: *Moeller M et al. Arz Forsch (Drug Research) 2008;58(4):168-173.
Meda AB, Pipers väg 2 A, Box 906, SE-170 09 Solna Tel 08-630 19 00, Fax 08-630 19 50, e-post: [email protected] • medasverige.se • astmaochallergilinjen.se
POSTTIDNING B
Returadress:
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10 C
415 02 Göteborg
Symbicort® Forte Turbuhaler®
(320 µg Budesonid/9 µg Formoterol)
För dina patienter med KOL stadium 3 – 4
och upprepade exacerbationer1
Symbicort Forte Turbuhaler
förebygger exacerbationer:
Sänkt pris
från
1 november
2014!
1. SPC Symbicort Turbuhaler, 2014-07-24
2. Calverley et al. Eur Respir J 2003; 22:912-919.
3. Welte et al. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:741-750.
• jämfört med placebo2
• jämfört med LABA*2
• som tillägg til LAMA**3
Symbicort Forte Turbuhaler ger
symtomlindring inom 1 – 3 minuter1
och signifikant förbättring av
hälsorelaterad livskvalitet (SGRQ***)2
* LABA = Long Acting Beta2 Agonist
** LAMA = Long Acting Muscarinic Antagonist
*** SGRQ = Saint Georges Respiratory Questionnaire
Symbicort® Turbuhaler® innehåller en kombination av en inhalationssteroid (budesonid) och en långverkande beta2-agonist
(formoterol) i styrkorna Symbicort forte Turbuhaler 320 μg/9 μg, Symbicort Turbuhaler 160 μg/4.5 μg och Symbicort mite Turbuhaler
80 μg/4.5 μg.
* Indikationsområde vid astma: Underhålls- och vidbehovsbehandling endast med Symbicort Turbuhaler 160 μg/4.5 μg eller Symbicort
mite Turbuhaler 80 μg/4.5 μg. Den är inte avsedd for initial astmabehandling. Symbicort singelterapi ar godkänt fran astma steg 3 pa
Läkemedelsverkets behandlingstrappa och från 18 år.
348.602,011_09/14_SE
** Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL): Symtomatisk behandling av patienter med svår KOL (FEV1 <50% av förväntat normal) och
tidigare upprepade exacerbationer, som har signifikanta symtom trots regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare.
Förpackning: Inhalator, pulver. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar, pris och dosering,
se www.fass.se. SPC 2014–07–24. RX F.
AstraZeneca AB AstraZeneca Nordic-Baltic 151 85 Södertälje Tel 08-553 260 00 astmakolakademien.se