Transcript Sot

Toxiska Gaser
Erik Lindeman läkare
Giftinformationscentralen
Varning för BOFFNING
BOFFA = inhalera butan eller propan
i berusningssyfte
Varning för BOFFNING
Ibland VÄLDIGT unga
Ibland ”epidemiskt”
Kan ge hjärtstillestånd
Varning för BOFFNING
Vid akutbesök, VILA + hjärtobs i ngra timmar
+
Mobilisera sociala myndigheter, skola & polis
& stoppa en eventuell epidemi!!
Brandgaser
Brandgaser
Förbränningsprodukt
Vad brinner?
Skademekanism
Sot
Allt brännbart
Mekanisk obstruktion
Koldioxid
Allt brännbart
Kvävning
Organiska syror
Nästan allt brännbart
Retande/frätande
Nitrösa gaser
Nästan allt brännbart
Retande/frätande
Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg
Retande/frätande
Ammoniak, isocyanater
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon
Retande/frätande
Kolmonoxid
Allt brännbart
Hb kan ej bära syrgas
Vätecyanid
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon
Cellandningen hämmas
Brandgasens beståndsdelar 1
Kvävande gaser
Kvävande gaser
Förbränningsprodukt
Vad brinner?
Skademekanism =
KVÄVNING
Sot
Allt brännbart
Koldioxid
Allt brännbart
Organiska syror
Nästan allt brännbart
Nitrösa gaser
Nästan allt brännbart






Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg
Ammoniak, isocyanater
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon
Kolmonoxid
Allt brännbart
Vätecyanid
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon


Källa: FAA (Federal Aviation Administration) AC No 61-107A
http://www.faa.gov/pilots/training/airman_education/media/ac%2061-107a.pdf
Kvävande gaser: Lake Nyos 1987
Kvävande gaser: Lake Nyos 1987
Brandgasens beståndsdelar 2:
Kolmonoxid
Kolmonoxid
Förbränningsprodukt
Vad brinner?
Skademekanism = Hb kan
ej bära syrgas
Sot
Allt brännbart
Koldioxid
Allt brännbart
Organiska syror
Nästan allt brännbart
Nitrösa gaser
Nästan allt brännbart






Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg
Ammoniak, isocyanater
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon
Kolmonoxid
Allt brännbart
Vätecyanid
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon


Kolmonoxid: Balvano 1944
Kolmonoxid: skademekanismer
• Binder kraftfullt till Hb
& myoglobin  hindrar
syrgastransport 
hypoxi
• Patienten ser dock rosig
och fin ut!
• Vanlig pulsoximeter
skiljer ej på oxi-HB och
CO-HB!
Kolmonoxid: skademekanismer
• CO-Hb = O2 x 250
• CO-myo = O2 x 60
Kolmonoxid: skademekanismer
• CO  hämmad
cellandning (mindre än
cyanid)
• CO  vasodilatation
(NO-liknande mek.)
• CO  endotelskada +
inflammation
COHb-värden
Normalt
<2%
Hemolytisk anemi 2-4%
Rökare
5-9 %
Höga värden indikerar svår förgiftning, låga utesluter inte
förgiftning.
10-20 %
20-30 %
30-40 %
40-60 %
> 60 %
Kemikalier\Kolmonoxid
-
lätt huvudvärk
bultande huvudvärk, dyspné
yrsel, konfusion
medvetslöshet
koma, död
Kolmonoxidförgiftning
Symtom
• Vanligast: huvudvärk, yrsel, illamående 
influensaliknande!
• Symtom beror på hypoxi. Hjärtat och hjärnan mest
känsliga!
• Hjärta: Bröstsmärta. Ischemiska EKG-förändringar
(vanligt!), infarktmarkörer. Stunning (LVEF↓), arytmier.
• Hjärna: Konfusion, ataxi, synkope, medvetslöshet, kramper
• Övrigt: respiratorisk alklalos, metabol acidos. Laktat↑ I
svåra fall lungödem
Kemikalier\Kolmonoxid
Kolmonoxidförgiftning
Behandling
 Patienter med kort, väldefinierad
exponering och inga/obetydliga symtom
(lätt huvudvärk) behöver ej behandlas
 Övriga: 100 % syrgas minst 6 tim (CPAP,
intubera vid luftvägshinder/medvetslöshet)
 Behandlingsslut: 6 timmar har gått OCH
COHb<5%
Kolmonoxidförgiftning
Behandling
 T ½ CO = 240-360 min i rumsluft
 T ½ CO = 40-80 min med FiO2 100%
 T ½ CO = 15-30 minuter med HBO
Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;229;1603-8
Kolmonoxidförgiftning
Sena symtom
• Kan debutera dagar- flera veckor efter exponeringen
• Ca 10-30% av signifikant CO-exponerade.
• Störst risk om CO  djup medvetslöshet / hypotension /
eller efter lång exponering / vid ålder > 36
• Neuropsykiatriska symtom
(huvudvärk, minnesdefekter, afasi, ataxi, parkinsonism,
desorientering, inkontinens etc)
• Prognos
Ca 50-75 % av patienterna blir symtomfria inom ett år
Ernst A, Zibrak JD. Carbon monoxide poisoning. N Engl J Med 1998;229;1603-8
Kemikalier\Kolmonoxid
Hyperbar oxygen (HBO) –behandling
Common sense = vid svår CO-förgiftning är HBO
bra.
 T ½ CO = 240-360 min i rumsluft
 T ½ CO = 40-80 min med FiO2 100%
 T ½ CO = 15-30 minuter med HBO
Hyperbar oxygen (HBO) –behandling
Common sense = HBO gynnsamt vid svår COförgiftning.
1. FiO2 100% x 3 Atm  återställd oxygenering
(O2 löst i serum)
2. Förkortad halveringstid ( T ½ :15-30 minuter)
 COHb 40%  COHb < 5% på en tryckning (100
min)
Hyperbar oxygen (HBO) –behandling
Indikationer som i det enskilda fallet måste vägas mot riskerna
att transportera patienten etc
 Medvetslöshet i anslutning till exponeringen (ej enbart
syncope)
 Ej övergående organpåverkan: neurologisk påverkan /
myokardischemi / cirkulatorisk instabilitet eller acidos.
 Förhöjda COHb-värden (>25%) och långvarig
exponering förstärker indikationen.
 Vid graviditet ges behandling på vidare indikationer.
 HBO bör ges snarast men kan övervägas upp till 24
timmar efter exposition.
Svensk förening för anestesi och intensivvårds (SFAIs) riktlinjer för HBO
Hyperbar oxygen (HBO) –behandling
Emellertid…
Hyperbar oxygen (HBO) –behandling
• COHb 40%  COHb < 5% efter 6 timmars
behandling med normobarisk FiO2 100%.
• Om HBO inte kan startas inom 6 timmar =
VÄLDIGT TVEKSAMT
• HBO får aldrig ha högre prioritet än tillförsel av
100% O2, tillförsel av cyanokit, kontroll av luftväg
& cirkulation mm.
• Det saknas evidens för att HBO förebygger
utveckling av sena symtom/komplikationer till
CO-förgiftning1.
1Buckley
NA, Juurlink DN, Isbister G et al. Hyperbaric oxygen for carbon
monoxide poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2011 13(4):CD00241
Kolmonoxidinnehåll
Gas
CO-innehåll (%)
Bilavgaser (med modern kat)
0.25
Cigarettrök (med modernt filter)
2.5
Cigarrök
10
Bilavgaser (förr, utan kat)
10
Stadsgas/lysgas (förr, gjord på kol)
10-40%
Brandrök
Beror på syrgastillgång
Kolmonoxidinnehåll
Kolmonoxid i
inandningsluft (%)
Exponeringstid
COHb (%)
Klinik
0.01
Oändlig
10-20
Huvudvärk,
illamående mm
0.03
6 timmar
20-30
Kraftig huvudvärk,
kognitiva störningar,
ataxi
0,3
1 timme
60%
Djup
medvetslöshet, död
>1%
1 minut
80%
Djup
medvetslöshet, död
Vattenpipa
Fall 1: COHb 21%
Fall 2: COHb 32%
Läkartidningen 2011;108:1359-60
Den gasoldrivna värmeaggregatens
förbannelse
• Förbränning av Propan
 CO vid dålig
ventilation
• Fritidshus, husvagnar,
båtar etc.
• Misstänk särskilt vid
kollektiv huvudvärk
vintertid!
Zorblalar N, Yesilaras M, Aksay E. Carbon monoxide poisoning in patients presenting
to the emergency department with a headache in winter months
Emerg Med J 2014;21:e66-70
Brandgasens beståndsdelar 3:
Vätecyanid
Vätecyanid
Förbränningsprodukt
Vad brinner?
Skademekanism = Hb kan
ej bära syrgas
Sot
Allt brännbart
Koldioxid
Allt brännbart
Organiska syror
Nästan allt brännbart
Nitrösa gaser
Nästan allt brännbart






Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg
Ammoniak, isocyanater
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon
Kolmonoxid
Allt brännbart
Vätecyanid
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon


Cyanid: Jonestown 1978
Cyanid blockerar elektrontransprortkedjan
 Cellandningen upphör
BRANDRÖK
Indicier på cyanidförgiftning

Brand i slutet utrymme
(cyanväte lättare än
luft)

Pyrande brand i
polyuretan, ull,
melamin m.m.

Sot i näsa och mun
Kemikalier\Brandrök
BRANDRÖK
Indicier på cyanidförgiftning

Symtom inträder SNABBT! Oro 
medvetslöshet, cirkulationskollaps

Patienten är rosig (”körsbärsröd”) &
välsaturerad: minskad arterio-venös
oxygendifferens

S-laktat > 10 mmol/l. Laktat stiger pga
ackumulering av pyruvat – ”laktacidos typ 2”

Akutanalys av cyanid saknas (laktat ≈ surrogat)
Kemikalier\Brandrök
BRANDRÖK
Cyanidförgiftning?
Riktlinjer för antidotbehandling
Behandlingen ges så snart som möjligt, helst redan på
skadeplatsen!
100 % oxygen ges till alla brandrökskadade

Medvetandepåverkan (RLS 2 eller lägre) + sot i
andningsvägarna.

Laktacidos > 10 mmol/l
• 1:a hand: hydroxokobalamin 5 g löst i 100 ml sterilt vatten som
infusion under 15 min
• 2:a hand: natriumtiosulfat (150 mg/ml) 100 ml iv under 5-10
min
Kemikalier\Brandrök
Cyanokit = hydroxykobalamin
• Hydroxokobalamin +
cyanid = vitamin B12
• 10 000 SEK/5g
• Lab-prover som
analyseras med optiska
metoder påverkas (COHb, laktat mm)
• Kroppsvätskor färgas
röda (flera dygn)
Natriumtiosulfat
• Rhodanes = enzym som
neutraliserar genom:
cyanid  tiocyanat
• Rhodanes finns ffa i
leverns mitokondrier
• Natriumtiosulfat =
svaveldonator till
rhodanes  ökad
eliminiation
• 2:a handsval
Brandgasens beståndsdelar 4:
Retande gaser
Retande gaser
Förbränningsprodukt
Vad brinner?
Skademekanism = Korrosiv
skada på luftvägar/lungor
Sot
Allt brännbart
Koldioxid
Allt brännbart
Organiska syror
Nästan allt brännbart
Nitrösa gaser
Nästan allt brännbart






Fosgen, halogenerade syror Vissa plaster, plastfärg
Ammoniak, isocyanater
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon
Kolmonoxid
Allt brännbart
Vätecyanid
Ull, plaster, plastfärg,
isoleringsmaterial, nylon


Retande gaser: Bhopal 1984
Retande gaser: Bhopal 1984
Retande gaser: SYMTOM
Ögon/Näsa/Hud:
• Sveda, smärta, tårflöde, rinnsnuva. Eventuellt
hornhinne-, slemhinne- och hudskador
Luftvägar:
• Lindriga: Sveda i mun, svalg och bröst. Salivation,
hostretning
• Allvarliga: Intensiv hosta, hemoptys. Dyspné.
Laryngospasm, bronkospasm. Toxiskt lungödem.
Retande gaser: SYMTOM
• Symtom uppstår för att gaserna är frätande
(syra/alkali) och/eller bildar fria radikaler
• Vattenlösliga retande gaser (de flesta) ger
tidiga och tydliga symtom (ögon/näsa/övre
luftvägar)
• Dåligt vattenlösliga retande gaser (fosgen,
nitrösa gaser, ozon) kan ge smygande skada
djupt i luftvägarna (toxisk ALI/ARDS)
Den gasoldrivna ismaskinens
förbannelse
• Förbränning av Propan
 ”nitrösa gaser” vid
hög värme + syrgas
• Få retande symtom men
risk för sen ALI/ARDS latens 12-24(-48 )h
• Ismaskiner på dåligt
ventilerade hockeyrinkar  årliga fall
Den gasoldrivna ismaskinens
förbannelse
• Förbränning av Propan
 ”nitrösa gaser” vid
hög värme + syrgas
• Få retande symtom men
risk för sen ALI/ARDS latens 12-24(-48 )h
• Ismaskiner på dåligt
ventilerade hockeyrinkar  årliga fall
Retande gaser

Akrolein *

Klordioxid

Alkali

Kvicksilverånga

Ammoniak *

Nitrösa gaser *

Fenol

Svaveldioxid *

Fluorväte *

Svavelväte

Fosgen *

Syror *

Isocyanater *

Tårgaser

Klor

Zinkklorid
* kan förekom m a i brandrök
Retande gaser

Akrolein *

Klordioxid *

Alkali *

Kvicksilverånga *

Ammoniak *

Nitrösa gaser *

Fenol *

Svaveldioxid *

Fluorväte *

Svavelväte

Fosgen *

Syror *

Isocyanater *

Tårgaser

Klor *

Zinkklorid *
* I ndustrikem ikalier
Retande gaser

Akrolein *

Klordioxid

Alkali

Kvicksilverånga

Ammoniak *

Nitrösa gaser *

Fenol

Svaveldioxid

Fluorväte

Svavelväte

Fosgen

Syror

Isocyanater

Tårgaser *

Klor *

Zinkklorid
* Saker folk kan ex poneras för “hem m a”
Retande gaser: Behandling

Vila - Oxygen - Skölj ögon och mun vid behov

Bronkdilaterare
– inhalation
Kortikosteroider
– inhalation
 Assisterad / kontrollerad ventilation (CPAP/PEEP)

Första hjälpen\Inhalation\Retande gaser
Retande gaser: Behandling
KORTIKOSTEROIDER
Budenosid inhalationsvätska för nebulisator: 0,5 mg/ml
Dosering: 4 ampuller à 2 ml via nebulisator. (Barn 2 ampuller)
Vid svåra symtom: ge halva initialdosen x 2-3 under de närmaste
timmarna + ytterligare 2-3 ggr första dygnet
Ge inhalation med betastimulerare först! Förebygger bronkospasm & ökar perifer
spridning av kortikosteroiderna
Behandling bör sättas in så tidigt som möjligt. Mål: förebygga inflammatoriskt
medierad lungskada.
Evidens: Anekdotisk + djurstudier.
De Lange DW, Meulenbelt J: Do corticosteroids have a role in preventing or reducing acute toxic lung
injury caused by inhalation of chemical agents. Clinical Toxicology 2011;49:61-71