Transcript Den eviga debatten om vinst i välfärden

Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
www.stockholmsvanstern.se
Den eviga debatten
om vinst i välfärden
Innehållsförteckning
Den eviga debatten om vinst i välfärden...................................................................4
Vad vill Vänsterpartiet?................................................................................................... 5
Vad tycker Vänsterpartiet om vinst?........................................................................... 8
Hur ser marknaden ut för privata aktörer inom sjukvården i Sverige?......... 14
Vad är ett riskkapitalbolag?..........................................................................................16
Vad är Sektor 3?................................................................................................................ 18
Uppmuntrar vinster till nytänkande?........................................................................ 21
Alla skyller på EU.............................................................................................................24
Ska vi förbjuda privata företag?..................................................................................26
Vill vi förbjuda valfrihet?............................................................................................... 28
Och hur stora är egentligen de där vinsterna?................................................. 30
Varför ska män få tjäna pengar på sina företag men inte kvinnor?...............36
Går välfärden under utan riskkapitalbolag?...........................................................39
Hur kan det vara på detta viset?..................................................................................41
Den eviga debatten
om vinst i välfärden
Den sammanställning som följer här baseras inte på forskning utan är
en redovisning av argument i debatten om vinst i välfärden. Fokus är på
hälso- och sjukvården och utgångspunkten är Stockholms läns landsting, SLL.
Jag har så långt det är rimligt angivit källor. Många argument återkommer ofta och brukas flitigt. Dessa argument är viktiga för att
de går hem i stugorna, och för att vi måste bemöta dem och kunna
använda dem.
Texten är sammanställd i kapitel utifrån vanliga angreppspunkter
och frågeställningar. Det är inte ett slutgiltigt dokument. Ju bättre vi
blir på att bemöta argument, ju bättre blir även Svenskt Näringsliv på
att hitta på nya! Och då får vi ta nya tag…
Svenskt Näringsliv har deklarerat att de tänker ta strid för möjligheten för vinstsyftande företag att verka inom offentligt finansierad
välfärd. Detta skulle bli deras nästa stora ”löntagarfondsstrid” – en
strid de vann när det begav sig. Svenskt Näringsliv har betydligt mer
resurser att stoppa in i en kampanj än Vänsterpartiet i SLL. Men vi
har ett mycket större folkligt stöd i den här frågan och vi har vunnit
förr under just dessa förutsättningar. Så låt detta bli vår nästa EMUstrid!
Torun Boucher (V)
Politisk sekreterare
Stockholms läns landsting
[email protected]
4
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Vad vill Vänsterpartiet?
Vänsterpartiets budgetreservation i riksdagen 2012 formulerar vår
inställning till vinst i välfärden:
• Det ska inte vara möjligt för vinstsyftande företag att bedriva
verksamhet med skattemedel.
• Vinstbegränsning bör införas som innebär att eventuellt ickeoffentlig verksamhet som huvudregel ska bedrivas av aktiebolag
med särskild vinstutdelningsbegränsning enligt 32 kapitlet i
aktiebolagslagen, alternativt av ideella aktörer och/eller icke
vinstdrivande kooperativ.
• Valfrihetssystemet (LOV) samt berörda delar i hälso- och sjukvårdslagen ska upphävas.
”Vänsterpartiet vill avkommersialisera välfärden genom att reglera under vilka
förhållanden skattemedel kan gå till icke-offentliga välfärdsutövare, dvs. sådana som inte drivs av kommuner, landsting eller staten. Förslagen […] innebär
inte övertagande av privat verksamhet eller att fortsatt drift av redan befintlig
verksamhet omöjliggörs. Modellen som föreslås innebär däremot att vissa förutsättningar för att bedriva verksamhet ändras genom lag.”1
”Vänsterpartiet menar att utbildning, vård och omsorg är en rättighet och en
del av vår gemensamma välfärd, inte en marknad för privata bolag. Därför ska
de skattepengar som avsätts gå till verksamheten för att öka personaltätheten
och höja kvaliteten och inte till vinster.”2
Den aktiebolagsform som hänvisas till – aktiebolag med särskild
vinstutdelningsbegränsning – brukar förkortas SVB-bolag. Den tillkom under socialdemokratisk regering 2006 strax före valet. Det
finns bolag, särskilt i social sektor – som är registrerade som SVBbolag idag, men inte så många. Enligt Dagens Samhälle fanns 42
SVB-bolag hösten 2012.3 Det finns ju inte heller så stor anledning att
registrera sig som ett SVB-bolag idag eftersom den borgerliga regeringen i dagsläget inte ställer några som helst krav på bolagsform eller
vinstreglering inom skattefinansierad verksamhet.
Som SVB-bolag får man ta ut statslåneräntan plus en procent i
vinst. Det går inte att plocka ut vinst genom att omvandla bolaget till
ett annat bolag. SVB-bolag är ett s.k. privat aktiebolag och inte ett
1
2
3
Vänsterpartiets budgetreservation 2012 Sveriges Riksdag, s.5
Ibid s.37
Den offentliga marknaden, Dagens Samhälle AB, 2012
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
5
Vänsterpartiet
menar att utbildning, vård och
omsorg är en
rättighet och en
del av vår gemensamma välfärd,
inte en marknad
för privata bolag.
Enligt LO finns
bara två länder i
världen, Sverige
och Chile, som
tillåter att privata
företag som driver skattefinansierade skolor, får
ta ut hur mycket
vinst de vill och
göra vad de vill
med den, men då
delfinansieras de
chilenska skolorna med privata
skolavgifter.
publikt aktiebolag. Fördelen med att tillåta aktiebolag, men begränsa
dem till SVB-bolag, är att aktiebolagsformen är en välkänd reglerad företagsform och andra som kan tänkas låna pengar vet vad ett
aktiebolag är, samtidigt som SVB-formen är anpassad till villkor som
gäller inom det offentliga. Förutom själva vinstbegränsningen finns
även bestämmelser som reglerar fusion, likvidation och interna överföringar inom en koncern.
Vänsterpartiet menar att en modell där man inte får dela ut mer
än vad som motsvarar ungefär en vanlig bankränta, gör att drivkraften att pressa verksamheten till stora överskott försvinner från vård,
skola och omsorg. Enligt den här modellen tillåter alltså Vänsterpartiet alla former av företagande som har en reglering av vinstuttag.
Ideella företag, stiftelser och andra liknande aktiebolagsformer som
finns i andra länder är också välkomna.
Också LO började under hösten förorda SVB-bolag.4 Den 15 januari
2013 presenterade alla LO-förbunden ett gemensamt antagande av
åtgärdsprogram för att begränsa vinsterna i välfärden.5 De föreslår där
ett nytt begrepp – samhällsbolag. I samhällsbolagen ska allmännyttan
betonas och vinstuttagen begränsas på motsvarande sätt som i SVBbolagen.
Även SSU har uttalat ett tydligt stöd för denna modell. I Svd Debatt
föreslår de att SVB -bolagsformen görs tvingande för företag som
bedriver vård, skola och omsorg.6
I debatten försöker Svenskt Näringsliv få oss att framstå som fullständigt orealistiska – ett gammalt beprövat grepp. Så hur utopisk är
egentligen en reglering av vinstuttag?
I Storbritannien finns en motsvarighet till LO:s samhällsbolag –
Community interest companies – som över 6 000 företag anslutit sig
till. Vitsen med en styrning av bolagsformen är att man därmed kan
undvika detaljregleringar av själva verksamheten för att den vägen
förhindra att vinstuttagen går ut över kvaliteten.
I t.ex. Norge och Storbritannien råder ett absolut vinstförbud för
fristående skolor. Så radikala är inte Vänsterpartiet. Enligt LO finns
bara två länder i världen, Sverige och Chile, som tillåter att privata
företag som driver skattefinansierade skolor, får ta ut hur mycket
vinst de vill och göra vad de vill med den, men då delfinansieras de
chilenska skolorna med privata skolavgifter.7
Det kan vara intressant att veta att utöver att en överväldigande
4
5
6
7
6
Arbetet nr 33 19 oktober 2012
http://www.lo.se/home/lo/home.nsf/unidview/713C8A4843CC70B9C1257AF400366
809
http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/sa-vill-vi-begransa-vinsterna-i-valfarden_7572802.svd
Arbetet nr 33 19 oktober 2012
Den eviga debatten om vinst i välfärden
majoritet av svenska folket vill reglera vinstuttag, vill även en majoritet av de förtroendevalda politikerna det. Dagens Samhälle publicerade under hösten en undersökning där förtroendevalda från hela landet tillfrågades om vinst i välfärden. 40 procent av de moderata förtroendevalda politikerna ville att vinsterna ska begränsas. I alla andra
partier vill en majoritet att de ska begränsas. Centern 55 procent, FP
61, KD 65, MP 67, S 72 och SD 67 procent. Vänsterpartiet är det parti
som är minst positiva – endast 12 procent vill begränsa vinstuttaget. 88
procent i Vänsterpartiet vill att vinstuttag ska stoppas, liksom 26 procent av S och 18 av MP. Artikelns slutsats är att de som vill strama upp
reglerna kommer att gynnas politiskt.8
Vänsterpartiets förslag är att med kraft strama upp reglerna genom
bland annat lagstiftning.
8
Dagens Samhälle nr 41 2012
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
7
Vad tycker Vänsterpartiet
om vinst?
All verksamhet som bedrivs med skattemedel ska vara ekonomiskt
ansvarsfull. Det innebär att alla våra verksamheter ska ha en ekonomi i balans och gärna en marginal. Men alla resurser ska komma
medborgarna till godo.
Den största vinsten för medborgarna, och även det som medborgarna framförallt efterfrågar, är den bästa vården. Därför vill vi ha
tydliga spelregler för de privata företag som fått i uppdrag att bedriva
vård för våra skattemedel, så att alla pengar kommer vården till godo.
Vänsterpartiet är inte för eller mot vinst i största allmänhet. Vi är
emot att vinstsyftande företag verkar inom skattefinansierad välfärd. Vi
ser det som ett stort slöseri med skattemedel att vi inte reglerar vinstuttaget inom välfärden, utan ohämmat tillåter vinstuttag från skattemedlen. Vi ser även att vinstkravet överordnas kvaliteten. Inom vården kan
vi se att vinstsyftet ökar fokus på efterfrågan istället för på behov.
Vad är vinst?
När ett företag från sina intäkter har dragit av kostnader, gjort bokslutsdispositioner samt betalat skatt, återstår det som kallas för resultat. Resultatet kan vara negativt, då går företaget med förlust, eller
positivt, då går det med överskott. Vinst brukar beteckna det överskott
som man kan plocka ut ur företaget, och som man då också ska betala
skatt för. I debatten ställs dock begreppen vinst mot förlust och det får
vi nog leva med.
• Ett överskott kan återinvesteras i form av maskiner, byggnader,
utbildning, finansiella tillgångar (exempelvis aktier) etc.
• Sparas för att täcka eventuella framtida förluster eller för framtida kapitalbehov.
• Användas för att köpa upp ett eller flera andra företag.
• Delas ut som vinst till ägarna
Om ett företag investerar pengar, måste de inte få tillbaka på sina
investeringar?
Jo, i Vänsterpartiets förslag finns beskrivet att överskott ska kunna tas
ut motsvarande minskning av värdet på insatt kapital. Vi föreslår t.ex.
en redan existerande aktiebolagsform med särskild vinstutdelningsbegränsning enligt 32 kapitlet aktiebolagslagen. Denna bolagsform
tillåter även en begränsad utdelning motsvarande bankränta.
8
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Det kan vara rimligt att kapitalintensiva tjänster ger en rimlig
avkastning till ägarna. Men det mesta inom välfärden är s.k. kapitalextensiva tjänster. Det gäller även det mesta inom vården. Där
finns inte samma behov av investeringar och kapitaltjänst och det är
därför inte heller lika motiverat att externt utförd verksamhet lämnar
överskott till ägarna.9
Vinst och kvalitet
Möjligheten att göra vinst anses öka produktiviteten, och Svenskt
Näringsliv hävdar att det ökar kvaliteten eftersom företagen inte
kan konkurrera om pris utan hänvisas att konkurrera med kvalitet.
Men det finns ingen evidens idag på att vinst skapas genom konkurrens om kvalitet, utan vinst skapas främst genom rationaliseringar.
I mycket personalintensiva verksamheter innebär rationaliseringar
huvudsakligen att färre personer får göra samma arbete.
Man brukar säga att företagen inom vården har ett kunskapsövertag.
Det kallas för ett asymmetriskt informationsövertag. Kundkretsen är
i större utsträckning i händerna på företagen än t.ex. när de handlar
skor. Det är svårt att jämföra kvalitet på olika sjukvårdsbehandlingar
för en vanlig medborgare utan specialistkompetens i vården.
Enligt Läkartidningen finns inga belägg för att vinstsyftande företag bidragit till ökad kvalitet. Det finns däremot flera stora metastudier i USA och Kanada som visar att mortaliteten är högre på privata
sjukhus med vinstkrav än på privata sjukhus utan vinstkrav. Sjukhusen i Sverige och USA skiljer sig åt vad gäller styrformer, men vinstkravet hos de företag som driver vård är detsamma vare sig de privata
sjukhusen finansieras över privata försäkringar, som i USA, eller över
våra skatter, som i Sverige.10
Konkurrensen som prispress
Det går att hitta exempel på att konkurrensen gjort vården billigare
– och det går också att hitta exempel på motsatsen. Men svensk vård
som till allra största delen fortfarande är offentligt driven, är avsevärt
billigare än den amerikanska vården som är betydligt mer konkurrensutsatt. Utslaget på hela befolkningen har Sverige en mycket bättre vård till ett mycket lägre pris.
Dagens Samhälle skriver under rubriken Ny Europatrend att ta tillbaka driften11 att Paris sparade 35 miljoner euro på ett år och kunde
sänka vattenavgifterna med 8 procent, efter att staden tagit tillbaka
9
10
11
Ett förslag till socialdemokratisk handlingslinje mot riskkapitalister i välfärden: Tankeverksamheten inom Arbetarrörelsen i Göteborg, Anna Johansson och Johan Büse,
2012
Läkartidningen nr 4 2012
Dagens Samhälle nr 21 2012
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
9
Enligt Läkartidningen finns
inga belägg för
att vinstsyftande
företag bidragit till
ökad kvalitet.
vattenförsörjningen i egen regi. Den europeiska federationen för
offentligt anställda (EPSU) beskriver i en rapport hur lokala myndigheter i Frankrike, Storbritannien, Tyskland och Finland av ekonomiska skäl väljer egen regi i stället för privat drift. Det handlar
främst om ”hårda” branscher som renhållning, transporter osv. Det
beror på att skattefinansierad vård, omsorg och skola inte i samma
utsträckning bedrivs av vinstsyftande företag i dessa länder. Men
det visar också att debatten hos oss att det skulle vara okomplicerat
med privat företagsamhet i andra skattefinansierade verksamheter
inte är helt korrekt. Det finns stora problem med konkurrensutsättning och vinstuttag inom skattefinansierade ”hårda” verksamheter
också. Vår egen elförsörjning och tågen är ju två exempel på detta.
Enligt SNS rapport Konkurrensens konsekvenser har de privata utförarna ofta lägre kostnader, men denna besparing resulterar i högre
vinst till utföraren utan att det offentligas kostnader minskar, och det
går heller inte att belägga någon tydlig kvalitetsvinst.12
Vänsterpartiet är djupt kritiska till den prispress som lagen om
offentlig upphandling bidragit till. Den kritiken och oron delas i
själva verket av många även på den borgerliga sidan. Därför har borgarna infört LOV och även en form av upphandlingar med fast pris
där landstinget beslutar om priset i förväg och där företag alltså inte
längre tävlar om vem som kan utföra vård för minst pengar.
Priserna har pressats på ett sätt som inte i längden är ekonomiskt
försvarbart i många verksamheter, kanske mer kännbart i kommunerna men även i landstingen. När Capio nu i den senaste upphandlingen av St. Göran pressade priserna med 120 miljoner kronor ytterligare, är det många i verksamheterna som är oroliga för vilka konsekvenser det får för sjukvården i Stockholm generellt. Sjukvården
på våra stora akutsjukhus är redan i dag under stor ekonomisk press.
Arbetsmiljöverket hotar med viten om inte arbetsmiljön åtgärdas,
akutmottagningarna går på knäna och i slutändan hotas patienternas
säkerhet. Det kan tvärtom bli väldigt dyrt för landstinget, då det i
sista hand är just landstinget som får betala för bristande patientsäkerhet i form av vad som kallas för undvikbara vårdskador, som t.ex.
ökad smittorisk vid undermålig städning eller dålig tillsyn av sköra
patienter som är i riskzonen för undernäring.
Etiska kontrakt istället för vinstförbud
Ledande socialdemokrater har fört fram idéer som etiska kontrakt,
regeringen har uttalat sig positivt om etiska överenskommelser och
även några av de stora bolagen som Carema och Attendo menar att
12
10
SNS rapport Konkurrensens konsekvenser; vad händer med svensk välfärd (red Laura
Hartman, SNS förlag 2011)
Den eviga debatten om vinst i välfärden
de har egna etiska regelverk. Socialdemokraternas idé är att genom
tydligt definierade kvalitetskrav och noggranna uppföljningar, kombinerat med sanktionsmöjligheter begränsa vinstmöjligheterna.
Att vinster i välfärden kan begränsas genom krav på verksamheternas kvalitet ger lätt intryck av att det idag inte ställs några krav.
Men vi har både Hälso- och sjukvårdslagen och Socialstyrelsens krav,
ingen tycker att dessa ska avskaffas. Så krav på etiska kontrakt är i
stort sett att slå in öppna dörrar. Kommunal skriver i sin rapport Vägval Välfärd:
”Att frågan om ett etiskt kontrakt, för att reglera villkoren för välfärdstjänsterna
just nu diskuteras på regeringsnivå, visar att statens kapacitet och auktoritet
minskat. Det är Riksdagens uppgift att skriva ned de etiska koderna för olika
verksamheter, alltså lagstifta. Det är kommunernas roll att leva upp till lagarna.
Det är socialstyrelsen eller skolverket som sedan ska kontrollera kvalitet och
jämlikhet i välfärdstjänsterna. Att inrikta sig på privata kontrakt är att minska
det offentliga ansvaret för kvaliteten i verksamheterna.” 13
Systemskifte, från en generell välfärd mot en individuell försäkring
Vinstkrav styr ytterst verksamheten i enlighet med vad som är lönsamt för producenten, inte i enlighet med vad som är behoven hos
konsumenten, som Olof Palme sade i ett tal om privatiseringar 1985.
Vänsterpartiet anser att vården inte bara är till för individen utan
för hela samhället. Friska medborgare ligger i allas intresse, det gynnar hela samhället, det gynnar tillväxten och därmed välfärd åt alla.
Men i en konkurrenssituation kan man inte förvänta sig att individen
ska ta hänsyn till detta när hon väljer sin vårdcentral. De konkurrerande vårdcentralerna tar inte heller hänsyn till hur deras verksamhet påverkar samhället i stort eller samhällets kostnader totalt sett.
Hälften av vårdens resurser går till drygt tre procent av befolkningen
– de riktigt vårdkrävande. Svår sjukdom är en risk som drabbar ett fåtal
personer med stora ekonomiska konsekvenser. Dessa kräver en gemensam finansiering, de har ingen rimlig möjlighet att bekosta den avancerade sjukdomen ur sin egen plånbok, men om vi alla tillsammans delar
risken så har vi råd. Ingen av oss vet heller i förväg vem av oss som kommer att behöva den mest avancerade sjukvården. Därför är en generell
välfärd också en kraftfullare försäkring än någonsin en privat försäkring
kan leverera.
Sveriges kommuner och landsting, SKL, har gett ut en rapport om
vinster i offentligt finansierad privat drift där de hävdar att privata
företag klarar sig bättre än det offentliga rent ekonomiskt därför att
privata företag kan differentiera och fokusera på enskilda kundseg13Rapporten Vägval Välfärd, Kommunal, december 2012, s. 43
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
11
Vinstkrav styr
ytterst verksamheten i enlighet
med vad som är
lönsamt för producenten, inte i
enlighet med vad
som är behoven
hos konsumenten, som Olof
Palme sade i ett
tal om privatiseringar 1985.
ment eller kundbehov. De kan nischa sig. Ur vårt perspektiv tappar
då vården det övergripande ansvaret för en jämlik och jämställd
hälso- och sjukvård.14
”Det verkliga problemet är föreställningen att komplicerade verksamheter kan
styras med enkla kvantitativa mått. Det är inte bara en fråga om vinstdrivande
välfärdsföretag utan om de styrmekanismer som införs i den offentliga sektorn
under namnet New Public Management.” ”Målet, det mått som genomsyrar
offentlig välfärd, ska inte vara vinst.” 15
Experter inom krishantering har pekat på att när en allt större del
av samhällets resurser privatiseras fragmentiseras kompetens, vilket
leder till omfattande samordningssvårigheter om det inträffar stora
olyckor eller katastrofer.16 Akutsjukvården är en ständigt pågående
krishantering som är beroende av samordnade aktörer. Inom SLL
lyfter våra egna specialistsakkunniga återkommande faran med uppsplittrade vårdkedjor. SOS alarm, ambulansföretaget, akutmottagningen, röntgenavdelningen, neurospecialisten, kirurgen, rehabiliteringen och primärvården – det är många som ska samarbeta och detta
samarbete underlättas inte om delarna befinner sig i olika bolag.
Det politiska ansvaret
I Stockholms läns landsting har Vänsterpartiet under 2012 lyft två
principiella stora diskussioner om det politiska ansvaret.
Den ena frågan gällde bemanningen av akutsjukhusen under sommaren. Då det pågick ett löneuppror bland nyutexaminerade sjuksköterskor, som vägrade ta anställning under 24 000 kronor i månadslön, och akutsjukhusen inte erbjöd mer än 21 500, blev situationen
på några av sjukhusen väldigt besvärlig. Det är sjukhusledningarnas
ansvar att hantera situationen. Men det är politikerna som har beslutat om sjukhusens budget.
Den andra frågan gällde vårdcentralen Serafen som 2007 såldes för
knappt 700 000 kronor till de läkare som arbetade där . I början på
2012 sålde dessa läkare i sin tur vårdcentralen till Capio för runt 20
miljoner kronor. Trots att det här finns ett uppenbart direkt politiskt
ansvar gjorde sig politiken helt osynlig. Tre landstingsråd hade efter
valet 2010 slutat som politiker i landstinget och ansåg därmed att de
inte längre hade något med saken att göra. De andra råden har gjort
sig osynliga. Att det politiska ansvaret osynliggörs är ett stort demokratiskt problem och det hänger intimt ihop med det nyliberala syn14
15
16
12
Vinster i offentligt finansierad privat drift (SKL drn10/6410)
Henrik Berggren DN 2012-10-17.
Privatisering gör Sverige dåligt rustad mot katastrofer, DN 2011-03-18
Den eviga debatten om vinst i välfärden
sättet att vår gemensamma välfärd ska fungera som en marknad utan
politisk inblandning.
Åke Sandberg, civilekonom och sociolog, professor emeritus på
Stockholms Universitet, beskriver i Arena hur det privata näringslivet och den borgerliga politiken vill att politiker ska styra utfall, dvs.
vad som produceras, och låta utförarna bestämma hur det produceras. Metoden hämtas från företagsvärlden med enkelt kvantifierbara
vinstmål. Men Sandberg frågar sig om det är tillämpbart på välfärdssektorer? Förespråkarna visar inte hur man kan kvantifiera bra vård.
Tvärtom har politiker genom utfallsstyrning kunnat dra sig undan
sitt ansvar för minskad resurstilldelning och utföraren – kommunal
eller privat – har fått bära hundhuvudet. En krympande ekonomisk
ram blir det offentliga eller privata bolagets ansvar. 17
Kommunal skriver i sin rapport Vägval Välfärd att
”det största problemet är att politikerna, delvis på grund av privata företags
intåg på marknaden, abdikerat från sitt ansvar för den offentligt finansierade
välfärden.” 18 ”En konsekvens av privatiseringar blir att politikerna och därmed
också samhället ger bort möjligheten att styra den egna verksamheten direkt.
Istället för att leda arbetet som i vilken organisation som helst, kan politikerna
bara styra och utöva kontroll på privatiserad verksamhet indirekt, genom regler
och kontrakt.” 19
Likriktning
För att vinstintresset inte ska styra fel så inrättas allt mer rigida
regelverk. Dessa regelverk motverkar kanske vissa avarter, men
löper samtidigt risk att tränga undan nytänkande och innovationer eller helt vanligt kvalitetsutvecklande arbete. Genomlysningar,
benchmarking, fastställande av ’best practice’, tenderar att minska
utrymmet för patientens inflytande över vad som ska göras och hur.
Vårdcentralerna blir som en sorts franchiseföretag i stil med Seven
Eleven som alla ser likadana ut fast de har olika ägare.
17
18
19
Vårdcentralerna
blir som en sorts
franchiseföretag
i stil med Seven
Eleven som alla
ser likadana ut
fast de har olika
ägare.
Åke Sandberg, Arena, 20121123
Rapporten Vägval Välfärd, Kommunal, december 2012, s. 4
Ibid, s.42
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
13
Hur ser marknaden ut
för privata aktörer inom
sjukvården i Sverige?
”Somliga brukar
raljera om den
’ofantliga sektorn’.”
Sjukvårdsmarknaden är beräknad till 22 miljarder kronor i privat
sektor, varav den ideella står för 0,7 miljarder. Skillnaderna i Sverige
är stora. Störst andel av marknaden har det privata i Stockholm där
den utgör en fjärdedel av all sjukvård och 60 procent av primärvården. Om man ser till bara sjukvård så är Praktikertjänst den största
koncernen, men detta inkluderar då tandläkarna. Därefter kommer
Capio, Aleris, Carema och Global Health Partner.
Enligt Dagens Samhälles rapport Den offentliga marknaden 2012,
gjorde myndigheter och offentligt ägda företag inköp för 860 miljarder kronor år 2011, pengar som huvudsakligen omsätts i privata
företag. Det är 113 miljarder mer än den offentliga sektorns samlade
intäkter.20 ”Somliga brukar raljera om den ’ofantliga sektorn’. Man
kan lika gärna tala om en ofantlig, skattefinansierad, konjunkturokänslig inhemsk marknad som är vidöppen för det privata näringslivet. Ett ankare i en turbulent ekonomi.”21
Siffrorna nedan kommer från Dagens Samhälles rapport Den offentliga marknaden 2012: De fyra största företagen inom vård och omsorg
2012 var Carema (4), Praktikertjänst (5), Attendo (7) och Capio (10).
Siffran inom parentes är rangordningen efter deras omsättning på
den offentliga marknaden totalt. Toppar gör tre byggföretag – Skanska, Peab och NCC. Andra företag som vi känner igen i SLL är Aleris
som nr 13, MTR 17, Sodexo 36, Falck 75, Sirius Humanum 87. (Men
Sirius Humanum har gått i konkurs och tagits över av Falck, så Falck
har stärkt sin position, min anm.)
En del företag arbetar bara på den offentliga marknaden. Om man
istället rangordnar storleken på dessa så hamnar Carema som etta,
Attendo tvåa, Capio fyra, MTR åtta. Aleris hamnar på plats 45 för att
de har 98 procent offentlig finansiering, de andra har 100 procent.
Praktikertjänst som är ett av våra största vårdföretag skiljer dock
ut sig på flera sätt från de övriga. Det är ett kooperativ. De finns inte
med på listan över företag som bara arbetar på den offentliga marknaden eller har sin största inkomst från skattemedel, då en stor del av
deras ägare utgörs av privatpraktiserande tandläkare, och just tandvården är till största delen avgiftsfinansierad.
20 Den offentliga marknaden, Dagens Samhälle AB, 2012
21 Mats Edman, s.4, Den offentliga marknaden, Dagens Samhälle AB, 2011
14
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Fyra stora koncerner dominerar sjukvårdsmarknaden 2012. En
av dem har köpt upp en annan så nu är det bara tre. Praktikertjänst,
Capio (Apax och Nordic Capital) Carema sjukvård (uppköpt av
Capio) samt Investorägda Aleris. Därefter i storleksordning Unilabs,
Global Health Partner, Previa, Prima barn- och vuxenpsykiatri, Legevisitten, Achima Care.
De fyra största står för en omsättning på den offentliga marknaden
på 11 525 mkr medan de andra tillsammans ligger på 2453 mkr. Därefter kommer naturligtvis en mängd små företag, men de fyra största
utgjorde 2011 drygt 50 procent av marknaden. Från 2012 finns ingen
sådan uppgift men gissningsvis har andelen inte minskat till förmån
för mindre företag. Capio har etablerat sig på hemmamarknaden
men expanderar också utomlands. Capios största marknad i dag är
Frankrike. Utländska koncerner kommer även till Sverige som kinesiska MTR.
De största ideella företagen inom vården är Ersta Diakoni, Svenska
Röda korset, Stockholms Sjukhem, Bräcke Diakoni och Sofiahemmet.
Svenska kyrkan utreder just nu om de ska ge sig in på välfärdsmarknaden. Deras utredning ska vara klar oktober 2013. De blir i så fall en
kapitalstark ideell aktör. I dagsläget utmärker sig Sverige i jämförelse
med andra länder i västvärlden genom att en väldigt liten andel av
vården drivs av ideella företag. I tex USA bedrivs en stor del av den
privata vården av nonprofitföretag. När välfärden påbörjade sin avreglering på 90-talet talades mycket om små företag, kooperativ och ideella företag. Men det är framförallt stora privata vinstsyftande företag
som expanderar.
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
15
Vad är ett
riskkapitalbolag?
Riskkapitalister
är personer som
äger en mängd
bolag som de
egentligen vill bli
av med!
Riskkapitalbolag är en svensk term – på engelska kallas de private equity – som snarare betyder privat andel. Andelarna är finansiella värdepapper som inte handlas över aktiebörsen, dvs inte ”public” offentligt.
Ett riskkapitalbolag är inte ett företag i egentlig bemärkelse utan
ofta en samling fonder, förvaltnings- och managementbolag som alla
går under samma namn, t.ex. Nordic Capital. Riskkapitalbolagen har
en styrelse som fattar beslut och leder bolaget. Fondernas huvudsyfte
är att ge bra avkastning till sina ägare, t.ex. genom att bolagets värde
ökas. Så här kan det stå på deras hemsida: We seek to maximize shareholder value through financial and operational value creation. (Vi
strävar efter att maximera aktieägarvärdet genom finansiellt och operativt värdeskapande)
Den typ av riskkapitalbolag som driver vårdföretag brukar kal�las buyout. De köper upp företag med lånade pengar, och säljer efter
en tid dyrare. Det handlar om rent finansiella företag som handlar
med företag på samma sätt som andra handlar med aktier. När de
utvecklar företaget före försäljning, handlar det sällan om utveckling
av själva verksamheten utan om organisation, logistik osv. De stora
vårdbolagen ägnar sig mer sällan åt att de facto starta nytt och oftare
åt att köpa upp andra vårdföretag. Man vill öka sina marknadsandelar och koncentrera ägandet. Vid årsskiftet 2012/2013 beslutade till
exempel Carema och Capio att dela upp marknaden sinsemellan. Då
sålde Carema hela sin vårdverksamhet till Capio, för att som de säger
fokusera på äldreomsorgen. Det betyder att Capio nu lagt under sig
stora vårdsegment i Stockholms län.
Riskkapitalister är personer som äger en mängd bolag som de
egentligen vill bli av med!
Ett riskkapitalbolag lånar upp pengar som placeras i en fond. Fonden lånar i sin tur ut pengar till ett holdingbolag, som i sin tur lånar
ut till själva vårdbolaget. Att finansiera verksamheter med lån istället
för med eget kapital kallas för att maximera sin skattesköld. Skatteskölden maximeras genom att man belånar sig så att räntekostnaden
blir lika stor som vinsten annars skulle ha varit. I Sverige är räntan
avdragsgill.
För den här typen av upplägg behövs verksamheter som är förutsägbara, så att man kan förutsäga sina inkomster. Och det kan man i
skattefinansierad välfärd. Vårdbolagen raderar helt enkelt ut vinsten
genom att skuldsätta sig hos koncernföretaget. Vårdbolagets reslutat
16
Den eviga debatten om vinst i välfärden
blir noll eller till och med minus på grund av de stora lånen.
Skatteverket har gjort en översiktlig studie av bolag som köpts upp
av riskkapitalbolag de senaste åren. Studien visar att 23 av dessa 25
bolag inte betalade skatt efter att de blivit uppköpta.22 2005 betalade
Capio 116 miljoner i skatt, därefter köptes Capio av Nordic Capital
och betalar sedan dess ingen skatt.
Det hävdas ibland i debatten att företagen tar en risk, att de bidrar
till välfärden med riskvilligt kapital. Men en stor fördel för vinstsyftande privata företag med att göra affärer med landstinget är att
landstinget är en stabil kund som inte går i konkurs. Den offentliga
tjänstesektorn är mycket mindre konjunkturkänslig än exportsektorn. Avtal löper oavsett om det är hög- eller lågkonjunktur.
”Det finns en given marknad med en given kundmassa, verksamheterna är inte särskilt kapitalintensiva, investeringarna är för det
mesta redan gjorda”, Marie Reinius, vd på Svenska Riskkapitalföreningen.23
Ibland höjs röster för hur besvärligt och riskfyllt det istället är att
vara i en politiskt styrd organisation. Att Alliansen har infört Lagen om
Valfrihet är ett sätt att tillgodose en ännu högre säkerhet för riskkapitalbolagen. I och med att regeringen lagstiftat om LOV måste nu t.ex.
alla landsting tillåta att vinstsyftande bolag öppnar vårdcentraler där
de vill. Men Svenskt Näringsliv trycker på för ytterligare lagändringar
som ska kunna säkra bolagens existens oavsett politiska majoriteter i
kommuner och landsting.
Ibland påstås det vidare att våra riskkapitalbolag i själva verket
utgörs av våra pensionärer – att det är pensionärerna som är ägarna
till riskkapitalbolagen. Och det stämmer att pensionsfonder och försäkringsbolag satsar i riskkapitalbolagens fonder. Men AP-fondernas
investeringar i riskkapitalbolag utgör ingen stor del av våra pensioner och en ännu mindre del av riskkapitalbolagen. De har t.ex. inget
inflytande över riskkapitalbolagens penningtransaktioner i övrigt.
Arbetet har beskrivit just detta i en artikel. ”För ett och ett halvt år
sedan låg deras [AP-fondernas] samlade satsningar på riskkapitalbolag på 54 miljarder kronor.” 24
Det låter mycket, men i själva verket utgör dessa satsningar bara
några procent av de samlade satsningarna.
22http://www.skatteverket.se/download/18.70ac421612e2a997f85800017196/PM_R
%C3%A4nteavdrag_f%C3%B6retagssektorn_2010_slutlig.pdf
23 SvD, Näringsliv 9 mars 2011
24 Arbetet 30/11 2012 nr 39 Fjärde AP fonden har ca 3 miljarder, mindre än 1,5 procent
av de samlade tillgångarna, i riskkapitalfonder. AP fonderna svarar för tolv procent
av tillgångarna i det allmänna pensionssystemet. Fonderna ska fungera som en buffert i pensionssystemet när inbetalningarna inte klarar att täcka utbetalningarna.
Försäkringsbolagen har också placeringar i riskkapitalbolagens fonder. Försäkringsbolagens andel i Triton (Ambea – Carema) är 14 % enligt deras hemsida.
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
17
Att Alliansen har
infört Lagen om
Valfrihet är ett
sätt att tillgodose
en ännu högre
säkerhet för riskkapitalbolagen.
Vad är Sektor 3?
Vi har alltså
bestämt oss för
att vård är en
marknad som
ska vara ”konkurrensneutral”–
och ur ett europeiskt perspektiv
är detta unikt.
Sektor tre är ett samlingsnamn, bland flera andra, för nonprofitföretag men också namnet på en tankesmedja för nonprofitföretag. Även
de har kastat sig in i debatten om vinst i välfärden.
Sverige har försvinnande lite vård som drivs av nonprofitorganisationer i jämförelse med den övriga världen. Nonprofitorganisationerna själva framhåller att de missgynnas av det nuvarande systemet. I många andra länder gynnas de rent skattemässigt och/eller
med fördelaktiga lånevillkor – till exempel i USA, Nederländerna och
Tyskland. På andra håll i Europa ställs även till exempel krav på att
vårdföretagen inte ska vara vinstsyftande.
Sverige har en unik lagstiftning för upphandling av vård och
omsorg – reglerat i LOU – som tvingar oss att göra s.k. konkurrensneutrala upphandlingar. Detta missgynnar helt uppenbart ideella
aktörer. Argumentationen för att vi upphandlar vård (det är i stort
sett bara Sverige som faktiskt upphandlar vård, andra har den i egen
regi, direktavtal eller i form av ett försäkringsval) är att ”det finns
en marknads- och konkurrenssituation.”25 Upphandlingen behandlar alla lika, inga särskilda skattereduktioner, specialkonstruktioner eller olika former av partnerskap är möjliga enligt denna logik.
Att skriva ett direktavtal är enligt detta synsätt inkompatibelt med
marknaden. Vi har alltså bestämt oss för att vård är en marknad
som ska vara ”konkurrensneutral”– och ur ett europeiskt perspektiv
är detta unikt.
Under 1990-talet stod ofta de icke vinstsyftande privata aktörerna
för den inledande expansionen av privat driven vård. De vinstsyftande företagen står däremot helt för de senaste årens ökning.
Ersta är en av de största privata nonprofitvårdgivarna i länet med
en budget på ca 350 miljoner kronor. Sophiahemmet är ett aktiebolag
som ägs av en ideell förening som återinvesterar all vinst. Avtalen
2011 mellan SLL:s hälso- och sjukvårdsnämnd och ej kommersiella
vårdgivare motsvarar ca 1 – 2 procent av sjukvårdsbudgeten, eller
44 847 miljoner kronor.
Enligt SCB köpte landsting vård för 21 miljarder av privata företag år
2010, det är en ökning med fyra miljarder från 2009. Samtidigt köpte de
vård och omsorg av föreningar och stiftelser för 623 miljoner kronor mot
568 2009.26
Inom vården minskar andelen nonprofit för närvarande enligt SKL.
25
26
18
Idédrivna organisationer i Stockholms län, Kajsa Westling, styrgruppen för vårdföretagande i Stockholms läns landsting, diarienummer HSN 1106-0533, s.20
SCB, Finansiärer och utförare inom vård, skola och omsorg 2010, 21 september 2012
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Inom hälso- och sjukvården står de för mindre än en procent år 2011
medan privata företags andel står för 12,1 procent år 2011.27
Sektor3, tankesmedjan för det civila samhället, har gett ut rapporten ”Välfärd bortom staten och kapitalet”.28
”Slutsatsen är att civilsamhällets andel av de professionella välfärdstjänsterna
är betydligt högre i många andra länder i Europa än vad som är fallet i Sverige.
Delvis beror detta på tradition, men i hög grad också om politik som främjat
kommersiellt företagande framför denna typ av verksamhet.” 29
Sektor3 anser att det i Sverige saknas en samlad näringspolitik för
företagare utan vinstsyfte. Bland de positiva drag som de framhåller
hos den ideella sektorn förutom att vinst återinvesteras, är rollen som
”demokratiskola” 30 och den roll som sektorn kan spela för grupper
med väldigt lågt förtroende för myndigheter.31
Argument mot vinstsyftande företag är till exempel att de i högre
grad lockas att utnyttja det informationsövertag som en vårdproducent har gentemot till exempel en patient32 samt de studier som gjorts
främst i USA. Dessa visar att ”Stora företag med högre vinster än
genomsnittet har sämre personaltäthet och lokaler, fler klagomål och
mer allvarliga klagomål” 33 samt att det finns ett negativt samband
mellan vinster i vården och personalens omsättning.34
Vad står på deras önskelista? De vill ha riktade investeringsfonder,
utvecklad avdragsrätt, ändrat regelverk kring LOU med större möjlighet till sociala kriterier, dvs att man ska kunna lägga in krav på att
företaget ska anställa långtidsarbetslösa eller ha en lön enligt kollektivavtalet på orten. Slutligen vill de att en specifik bolagsordning för
aktörer utan vinstsyfte utreds, dvs. en bolagsordning som går ett steg
längre än SVB.35
Vad tycker Vänsterpartiet om nonprofitföretag?
Vänsterpartiet är inte för eller emot olika företagsformer i sig, men
vi anser att den vård som landstinget betalar för att andra ska utföra
ska ha tydliga spelregler vad gäller finansieringen och hur överskott
och vinster ska hanteras. Där har nonprofitföretagen redan en tydlig
27
28
Den offentliga marknaden, Dagens Samhälle AB, 2012
Välfärd bortom staten och kapitalet; Civila samhällets närvaro och förutsättningar i
välfärden, Andreas Linderyd et al, Stockholm 2012
29 Ibid. s.36
30 Ibid. s.80
31 Ibid. s.83
32 Ibid. s.88
33 Ibid. s.91
34 Ibid. s.91ff
35 Ibid.s.110ff
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
19
modell. Flera i dag verksamma nonprofitföretag har varit verksamma
länge och varit med om att förnya och utveckla vården. Några exempel är Röda Korset, Ersta och Stadsmissionen. Det som utmärker ett
nonprofitföretag är att de främst drivs av en idé, de har ofta skapats
för att göra något som de tycker fattas eller inte görs. Men ett nonprofitföretag, precis som ett offentligt drivet företag, är ju beroende
av vilka som styr företaget och inte i sig bra eller dåligt. Upplägg med
räntesnurror eller andra kreativa metoder för att överföra överskott
inom och mellan juridiska personer kan göras även i en ideell associationsform.
20
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Uppmuntrar vinster
till nytänkande?
Studier från USA visar att vinstsyftande företag är bättre på att generera intäkter. De reagerar snabbare vid förändringar av ersättningssystem. Men de är sämre på att experimentera med behandlingar
och metoder eftersom detta inte genererar ersättningar. De styrs
helt enkelt i högre grad av hur politiken ersätter företagen. Det är
paradoxen med det valfrihetssystem som nu växer fram i Sverige att
ersättningssystemen tvingar alla vårdgivare att agera på samma sätt
och därmed minskar också skillnaderna mellan verksamheter. Detta
är väldigt tydligt i Stockholms primärvård. Alla vårdcentraler likriktas.
Enligt SNS-rapporten Konkurrensens konsekvenser har de privata
utförarna ofta lägre kostnader, till exempel genom att ha lägre andel
fast anställd personal. Denna besparing resulterar i högre vinst till
utföraren men utan att det offentligas kostnader minskar, och det går
heller inte att belägga någon tydlig kvalitetsvinst. Det finns en borgerlig tro att konkurrensen ska pressa fram bättre kvalitet, men enligt
rapporten är konsumentens makt begränsad. Konsumtionen styrs
trots allt fortfarande av den offentliga budgeten.
Dessutom är valet i alltför hög grad oåterkalleligt. Därför är sambandet vinst som drivkraft och bättre kvalitet försumbart. Amerikanska studier visar att icke vinstsyftande aktörer (oavsett om de är
offentliga eller privata) presterar bättre än vinstsyftande, både från
kostnads- och kvalitetssynpunkt.
”[...]vinstsyftande sjukhus är bättre på att generera intäkter[…]Men studier
har också visat att vinstsyftande sjukhus sällan är pionjärer på att använda ny
teknologi om den inte omfattas av någon ersättning från försäkringsgivare. När
väl en sådan ersättning etablerats är dock vinstsyftande sjukhus snabbare på
att investera i den nya verksamheten, liksom man är snabbare på att avveckla
befintlig verksamhet om ersättningssystemen eller marknadsförutsättningarna
ändras.” 36
Svenskt Näringsliv driver tesen att skillnaden går mellan monopol/
konkurrens snarare än privat/offentligt. Konkurrens i sig leder till
nytänkande.37 Den enda evidens de hänvisar till är dock en rapport
från Nationalekonomiska institutionen i Uppsala, som menar att kon36
37
Konkurrensens konsekvenser; red Laura Hartman, SNS förlag 2001, s.203.
Vitsen med vinsten; redaktör Anders Morin, Svenskt Näringsliv 2011, s16
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
21
vinstsyftande
sjukhus är bättre
på att generera
intäkter
kurrens generellt leder till högre ekonomisk effektivitet. Men Svenskt
Näringsliv framhärdar ändå i att möjligheten att göra vinst stimulerar
nytänkande. De skriver att
”… konkurrens mellan offentliga enheter utan vinstsyfte har begränsade förutsättningar att fungera som dynamisk upptäckandeprocess[…]Acceptansen för
nya idéer och lösningar som utmanar det gamla kan inte mäta sig med attityderna till förändring i privat sektor.”38
Sammanfattningsvis menas att det offentliga inte är något vidare
på innovationer.
Verket för innovationssystem, Vinnova, som är en förvaltningsmyndighet under Näringsdepartementet, har kommit ut med en rapport som visar på motsatsen.39 Här finns många bra exempel på hur
det offentliga främjar innovation. Inledningsvis står det att Sverige är
Europas mästare på medicinska utfall, ett citat från Health Consumer
Powerhouse (2009). Det är ju i sig ett starkt argument för offentligt
finansierad och offentligt driven hälso- och sjukvård.
Rapporten lyfter vår egen organisation SLSO (Stockholms läns
sjukvårdsområde, som är primärvården i egen regi) som ett bra
exempel på en kedjeorganisation där nya idéer och best practice kan
spridas inom organisationen. Rapporten ger vidare fler exempel på
nyskapande i vården som alla ägt rum utan konkurrensutsättning,
t.ex. ehälsoarbetet med klamydia på nätet och kognitiv beteendeterapi på nätet, liksom nya spännande samarbeten som det mellan KI,
KS, KTH och SLL, alla offentliga.
Vården har sedan 90-talet effektiviserats och kvalitetsutvecklats
på ett häpnadsväckande sätt och denna utveckling har till absolut
största delen ägt rum i det offentligas regi. Sverige har en mycket bra
vård i ett internationellt perspektiv. Vi har t.ex. världens kanske bästa
förlossningsvård och barnavård, där också just SLL ligger i framkant.
Denna förnämliga vård har huvudsakligen utvecklats av det offentliga.
St. Görans sjukhus är ett lagom stort sjukhus som under Capios ledning satt fart på arbetet med Lean (en filosofi om hur man hanterar
resurser) inom sjukvården. Men samma arbete har tidigare gjorts på
det offentligt drivna universitetssjukhuset i Lund. Detta utvecklingsarbete hänger alltså inte alls ihop med driftsformen.
Mycket av det utvecklingsarbete som gjorts inom vården i Stockholm kommer också från nonprofitföretag som gått in och startat upp
nya verksamheter där de själva ansett att sådana saknas. De har ofta
38
39
22
Ibid.s.83
Den innovativa vården, Nima Sanandaji, november 2012.
Den eviga debatten om vinst i välfärden
trätt in när sociala eller andra behov lämnats olösta. Röda Korsets
traumacenter, Noaks Ark, kvinnojourer och Stadsmissionens verksamhet för hemlösa EU-medborgare är några exempel.
Det som i själva verket gagnar vården sämst är om utveckling inom
vården blir företagshemligheter som inte kommer konkurrenter till
godo.
”För St. Görans sjukhus redovisades positiva effekter på bland annat kostnadseffektivitet och patientnöjdhet redan i samband med bolagiseringen i början av
1990-talet, som föregick den senare övergången till privat drift. Även kvartersakuten i Stockholm utvecklades i landstingets regi, för att senare avknoppas i
samband med införandet av husläkarsystemet i början av 1990-talet.” 40
Näringslivet menar också att mått som lägstanivå för personal osv.
innebär detaljstyrning. Men välutbildad personal med bra arbetsvillkor och goda möjligheter till kompetensutveckling borde vara en
betydligt bättre förutsättning för kvalitetsutveckling, innovation, än
vinstdrift.
40 Konkurrensens konsekvenser; red Laura Hartman, SNS förlag 2001, s.201.
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
23
Alla skyller på EU
Vem tjänar på att
vi har tillkrånglade upphandlingsregler även på
mindre belopp?
Enligt EU-rätten är vi inte tvungna att upphandla i samma utsträckning som vi gör i dag i Sverige; offentliga välfärdstjänster omfattas
inte av EU:s upphandlingsdirektiv. Medlemsstaterna har handlingsutrymme att tilldela kontrakt som de önskar så länge EU:s grundläggande rättsprinciper och bestämmelser om fri rörlighet respekteras.
Däremot har Sverige, i motsats till många andra EU-länder, frivilligt infört detaljerade lagregler även för dessa upphandlingar. Det
finns alltså inga EU-rättsliga krav på upphandling, och vi kan naturligtvis i Sverige ändra våra egna lagar runt detta. LOV är ett exempel
på en sådan lagändring som har gjorts av den borgerliga regeringen.
I EU:s upphandlingsdirektiv är lägsta pris styrande men i LOV är det
borttaget.
Vi har också en orimligt låg gräns för när det offentliga måste upphandla enligt LOU. I Sverige går gränsen för direktupphandling vid
ett kontraktsvärde om ca 284 631 kronor. Eftersom upphandlingsförfarandet enligt LOU är dyrt för företagen blir det än mer orimligt att
upphandla affärer på t.ex. 300 000 kronor. Ett delkrav som Vänsterpartiet kan ställa är att gränsen höjs och att det offentliga ska kunna
direktupphandla. Även en direktupphandling kan konkurrensutsättas. Så gör privata företag när de upphandlar. Kommunen kan begära
in en offert från tre, fyra företag och publicera resultatet. Vem tjänar
på att vi har tillkrånglade upphandlingsregler även på mindre belopp?
Och varför ska det offentliga ha regleringar som inte det privata
näringslivet har?
Det finns ingen lag i vare sig EU eller Sverige som ger privata företag rätt att för skattepengar göra aktieutdelningar. Varken i våra
grundlagar, Europakonventionen eller inom EU-rätten finns några
bestämmelser som hindrar oss från att begränsa vinstintressen inom
den offentligt finansierade välfärden.
Om vi väljer att upphandla en verksamhet så ska upphandlingen
enligt EU vara ickediskriminerande. Lite förenklat kan man säga att
vi kan ställa vilka krav vi vill så länge det är lika lätt eller svårt för ett
företag i Italien som för ett företag i Jönköping att leva upp till kraven.
Det finns andra exempel på kommuner i Europa där man gjort upphandlingar (tex äldreomsorg i Lombardiet i Italien) där företag med
vinstintresse uteslutits. Detta har prövats och godkänts av EU eftersom detta krav inte i sig diskriminerar företag från andra länder mer
än företag från det egna landet. Det begränsar inte etablering enligt
EU-rätten, som det heter. Det viktiga är att samma regler gäller för
utländska som för inhemska aktörer. Men det vanligaste i andra län24
Den eviga debatten om vinst i välfärden
der är att man inte upphandlar välfärdstjänster överhuvudtaget, utan
har direktavtal, eller har dem i offentlig regi, eller att de är helprivata
med betalande försäkringspatienter.
SKL:s jurist Mathias Sylwan tror att det är möjligt att EU-domstolen skulle godkänna att en kommun i Sverige utesluter företag med
kopplingar till skatteparadis från en upphandling. Upphandling av
vård och omsorg är så kallade B-tjänster, vilket innebär att den upphandlade myndigheten har större frihet än för A-tjänster (som till
exempel transporter). Mathias Sylwan är också kritisk till hur svenska
domstolar förhåller sig till LOU. De har en tendens att övertolka
regelverket och lyfter aldrig målen till EU-domstolen för vägledning.
Den franska regionen Ile-de-France (som Mälardalen om det vore
en region) med Paris beslöt den 17 juni 2010 att banker som vill upprätta relationer med regionen ska bevisa att de inte är aktiva i skatteparadis.
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
25
Ska vi förbjuda
privata företag?
Även Nutek har
i studier visat
att den främsta
drivkraften är att
förverkliga sina
idéer och arbeta
självständigt, inte
vinstutdelning.
Vänsterpartiets förslag handlar inte om att förbjuda landstinget att
anlita privata företag för att bedriva skattefinansierad vård. De förslag vi har är hur vi ska kunna reglera de företag landstinget anlitar
så att de pengar vi betalar för vården också går till vården. Vänsterpartiet i SLL kommer inte att riva upp några vårdval. Vi vill förändra
några förutsättningar som handlar om att vi vill ha tydliga ekonomiska spelregler för de företag som bedriver vård på landstingets
uppdrag. De företag som inte vill anpassa sig till dessa spelregler får
avsluta sina kontrakt med landstinget i god ordning. Så fungerar det
redan i dag när landstinget förändrar sina uppdragsbeskrivningar. Vi
tror inte att det kommer att få några större effekter på vilka utförare
som är aktiva. Om vi jämför med skolan så är t.ex. Kunskapsskolan
etablerade i såväl Sverige som i England, trots att helt olika ekonomiska förutsättningar råder i de två länderna och England inte til�låter vinstuttag. Peje Emilsson, grundare av Kunskapsskolan, har i en
intervju i SvD Näringsliv 11 mars 2011 pekat på att det i såväl England
som USA är en tuffare process för att få tillstånd att driva skolor och
tycker att det vore bra om det stramades upp även här.
Tillväxtverket har frågat företagare inom vårdvalet vad som driver
dem att öppna eget. De flesta vårdföretag inom vårdvalet drivs av
personer med en specifik vårdutbildning. De anger som sitt huvudmotiv att de vill ha större inflytande över verksamheten. Många
tyckte även att det var spännande att pröva något nytt. En vårdcentral i glesbygd hade startats av invånarna när vårdcentralen las
ner. INGEN svarade att de valt att starta eget av ekonomiska skäl.
Riskkapitalbolag avviker dock från bilden. Deras delägare har inte i
samma grad vårdbakgrund och har ett tydligare ekonomiskt incitament. Många av enmansföretagen uppger att de sannolikt skulle ha
haft högre lön i landstinget än som egna företagare.41 Även Nutek har
i studier visat att den främsta drivkraften är att förverkliga sina idéer
och arbeta självständigt, inte vinstutdelning.42
De flesta företagen är ganska små och det skulle inte innebära någon
väsentlig skillnad för dem att till exempel vara SVB-bolag. Tvärtom
skulle en skärpt lagstiftning sannolikt gynna dem i konkurrensen. Det
41
42
26
Drivkrafter och förutsättningar att driva och utveckla företag inom vården; en kvalitativ
studie i syfte att få ökad förståelse för vårdföretagarnas problem och möjligheter att
verka inom landstingens valfrihetssystem, rapport 0125, Tillväxtverket, Stockholm,
2012
Vård med omsorg – möjligheter och hinder SOU 2007:37, s.26
Den eviga debatten om vinst i välfärden
är en omhuldad myt hos de borgerliga att deras politik bereder vägen
för personalkooperativ som vill utveckla sin verksamhet självständigt.
Småföretag, lokala entreprenörer och ideella krafter får i själva verket
lämna plats för stora koncerner. De trängs ut eller köps upp. Det är
svårt att motstå erbjudanden på många miljoner, som i fallet när den
läkarägda vårdcentralen Serafen köptes upp av Capio.
Har inte personalen det bättre hos privata arbetsgivare?
68 procent av all personal inom hälso- och sjukvård har eftergymnasial utbildning. Siffran är samma för privat som offentligt driven vård.
(SCB). Lönerna i privatägda företag ligger på ungefär samma nivå i
privat som i offentligt driven vård. Genomsnittslönen i privata företag inom hälso- och sjukvård är 31 000 kr/mån och inom det offentliga 30 300 (2010 SCB). Det skulle behövas nerbruten statistik, t.ex.
ställer fenomenet hyrläkare till det. Men generellt är skillnaderna i
villkoren för privat eller offentligt anställd personal inom vården inte
lika stora som inom omsorg och skola. Det finns dock nya signaler
om att en del privata arbetsgivare även inom vården är dåliga på att
skriva kollektivavtal, betala in pensioner osv. Vårdförbundet43 menar
att det idag finns ett 50-tal vårdföretag utan kollektivavtal, ofta mindre specialistkliniker, vaccinationscentraler eller små vårdföretag
med ett fåtal anställda. Vårdförbundet uppmanar därför sina medlemmar att kolla upp pension, arbetsskadeförsäkring, ersättning för
obekväm arbetstid, semesterersättning med mera.
43
Vårdfokus, nr 12 december 2012
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
27
Vill vi förbjuda valfrihet?
Det är dags att
avliva myten om
att avregleringar
och utförsäljningar i välfärden har
gett oss valfrihet.
Vänsterpartiet tycker att alla ska få välja t.ex. en vårdcentral som
har en speciell inriktning. Vi tycker att alla ska kunna vara delaktiga
i så hög utsträckning som de själva vill i sin vård. Det är fullt möjligt
att ha valfrihet utan vinstsyftande företag. Tvärtom är den konkurrensutsatta vården i Stockholm idag helt likriktad eftersom den ekonomiska ersättningen till de olika vårdcentralerna ska vara konkurrensneutral. Det är dags att avliva myten om att avregleringar och
utförsäljningar i välfärden har gett oss valfrihet. Mångfalden bland
utövare är större i länder där vinster regleras hårdare, som Danmark,
Finland, Norge, Nederländerna. Den svenska valfrihetsparadoxen är
att när vi fritt tillåter alla bolagsformer så reglerar vi istället verksamhetsinnehållet. I Stockholms län hade vi före vårdvalet vårdcentraler
med olika inriktning, distriktssköterskeledda vårdcentraler, äldrecentraler, vårdcentraler integrerade i familjecentraler, vårdcentraler
organiserade i hemsjukvårdsteam och i andra samverkansformer
med kommunerna. Idag är allt detta borta för att konkurrensneutraliteten i ersättningssystemet till de olika bolagen kräver det.
Vänsterpartiet anser att all vård ska leva upp till högsta möjliga standard och de demokratiskt valda politikerna ska vara de som har det
högsta ansvaret för att så är fallet. Idag överlåts ansvaret på patienten
när vården blivit en marknad där patienten fått ansvaret att välja bort
dålig vård. Är vården dålig ska den inte löna sig, menar de nu styrande
politikerna. Men valfriheten kan inte frånta politikerna ansvaret för
att alla de vårdgivare som landstinget har anlitat för att bedriva vård
för våra skattemedel, ska vara den bästa tänkbara vården. Det är politikens tunga ansvar att se till.
Den valfrihetsmodell som vi ser i Sverige idag, som egentligen är
ett s.k. vouchersystem, introducerades på 1950-talet i Förenta Staterna av Milton Friedman. Länge var det bara Chile och USA som
tillämpade detta. Idag har även Sverige anammat modellen. Det är
en modell med stora brister både ur ett brukar- och ett beställarperspektiv.44 Sverige är tillsammans med Chile de enda länder i världen
som tillåter vinstdrivna skolor utan begränsningar eller restriktioner.
Valfrihetsmodellen är en utförarvalfrihet.
”Valfrihet kan ha stora fördelar ur ett kvalitets- och integritetsperspektiv, men
kan åstadkommas utan att man har några vinstdrivande företag. Dels kan man ha
44 Ett förslag till Socialdemokratisk handlingslinje mot riskkapitalister i välfärden,
Anna Johansson et al, Tankeverksamheten inom Arbetarrörelsen i Göteborg, Göteborg 2012
28
Den eviga debatten om vinst i välfärden
valfrihet mellan olika offentliga producenter. Dels kan man ha olika typer av privata organisationer som inte är vinstdrivande, till exempel ideella föreningar och
stiftelser.” 45
Varför ska politikerna bestämma allt?
Ett av de mest använda nyliberala argumenten är att makt ska flyttas
från politiken till medborgarna.
Det är politikerna som har beställt vården och ansvaret för vården
och dess finansiering ligger hos politikerna. Men idag pågår en kurragömmalek i denna fråga. De borgerliga politikerna försöker få det
att låta som om de privata företagen satsar sina egna pengar och att
det är vi konsumenter som sedan beslutar och beställer den vård vi
vill ha. Så om det blir dålig vård är det kundens fel som gjorde ett
dumt val. I själva verket har makt flyttats från politiken till de privata
företagen. Men vi kan som medborgare inte utkräva ansvar av privata
företag. Vi kan inte gå in och avsätta en dålig chef i ett privat företag.
Det politiska och demokratiska inflytandet över den offentligt finansierade vården har minskat radikalt.
45
Bo Rothstein Expressen.se debatt 20111125
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
29
Vi kan inte gå in
och avsätta en
dålig chef i ett privat företag.
Och hur stora är
egentligen de där
vinsterna?
Näringslivets företrädare hävdar att företagen måste få ta ut vinst för
att de ska vara intresserade av att verka i välfärden. Vinsten är en viktig drivkraft. Samtidigt hävdar de att företagen inte alls tjänar några
stora pengar och i vissa fall till och med går med förlust. Så hur är det
egentligen?
Om detta tvistar de lärde, till exempel Skatteverket och Svenskt
Näringsliv. Det är inte helt okomplicerat och jag citerar eller kommenterar därför längre stycken av argumentationen under denna
rubrik.
Den årliga vinsten i det privata näringslivet på offentliga uppdrag
uppskattas till 75-85 miljarder kronor.46 Marknaden för privata aktörer inom de offentliga välfärdstjänsterna uppskattas vara värd 82
miljarder kronor. För just sjukvården uppskattas den till 21 miljarder
kronor.
Idag finns inga begränsningar för företag i Sverige att plocka ut
vinster. Om de kan klara avtalen och ändå göra vinst så är de helt
fria att göra detta. Många menar att om företagen är duktiga och
levererar vad de ska borde det vara ok att kunna plocka ut överskott
i vinst. Det är ett ganska tveksamt resonemang; kan vi göra den vård
vi alla betalar för billigare, borde överskottet komma oss alla till del.
Men vi får också signaler om att många vårdföretagare drar ner på
kringkompetenser, samarbeten med kommunen och annat som inte
är omedelbart inkomstbringande men fortfarande viktigt för patienten. Lite som när privata skolor skär ner på skolgårdar, bibliotek
och kuratorer, ger vårdcentralerna färre timmar KBT eller har inte
undersköterskor anställda för att spara på utgifterna.
En del företag som vi tittat på har plockat ut relativt stora vinster
i form av aktieutdelningar. Så var till exempel fallet med vårdcentralen Serafen innan den såldes vidare till Capio. Capio och de
andra stora riskkapitalbolagen eller investmentföretagen, gör inga
aktieutdelningar men kan ändå ha höga avkastningskrav på sina
verksamheter. Flera av dem, t.ex. just Capio, är föremål för rättsliga tvister med Skatteverket för att de nästan inte har betalat någon
skatt alls.
I Sverige finns generösa avdragsmöjligheter för räntor på lån som
utnyttjas av företagen genom att de inom koncernen tar lån till
46 Den offentliga marknaden, Dagens Samhälle research 2011, s 5
30
Den eviga debatten om vinst i välfärden
betydligt högre ränta än ränteläget på den öppna marknaden. Det
betyder att den avkastning som företaget gör, går till att betala en
hög ränta på ett lån som företaget tagit av sig självt. Eller som Skatteverket påpekar i en artikel i DN: ”Räntorna har uppstått genom
att man lånat pengar av sig själv för att köpa bolag av sig själv.” 47
Dessa inbetalda räntor går sedan till koncernens brevlåda i ett skatteparadis och på så sätt görs en vinstutdelning i praktiken som det
inte skattas för. Detta har även regeringen reagerat på och menar
att de genom en ny lagstiftning kommer att hindra vad som kallas
för räntesnurror. För att kompensera företagen har de istället sänkt
bolagsskatten.48
Capio har lån från Nordic Capital och Apax med en ränta på 13
procent. Attendo har lån av IK Investment Partners med 15 procent
ränta. Capio och Attendo redovisar båda underskott. Båda deras
ägarbolag ligger i Luxemburg. Kostnaderna på räntorna kan därmed
dras av i Sverige och intäkterna på räntorna beskattas inte i Luxemburg. Sverige saknar en lagstiftning runt detta till skillnad från t.ex.
Danmark, England, Tyskland och Holland.
Marie Reinius, vd för Svenska riskkapitalföreningen, menar att
risken för dubbelbeskattning i Sverige gör att utländska investerare
i svenska riskkapitalfonder kräver att förvaltningen av fonderna
måste få ske i skattetransparanta länder som till exempel Jersey eller
Guernsey.49 Vad menar hon med dubbelbeskattning och skattetransparent? Dubbelbeskattning är vanligtvis att företaget betalar skatt
på sin vinst, och sedan delar de ut den, och så betalar mottagaren/
ägaren kapitalinkomstskatt. Transparent betyder att alla vet vad
som gäller. Sverige brukar anses som ett föredöme, men på skattesidan (speciellt för riskkapitalister) finns frågetecken vad som är ”lagligt”, t.ex. vad som är ersättning för arbete och ersättning för kapital
(som har olika skattesatser). Genom överföring till skatteparadis
drabbas inte någon av dubbelbeskattning, eller i bästa fall någon
beskattning över huvud taget. Skatteparadisen är transparanta i den
meningen att deras skatteregler är enkla. Risken att beskattas i Sverige gör att utländska investerare i svenska riskkapitalfonder kräver
att förvaltningen av fonderna måste ske i länder där man inte behöver skatteplanera för att slippa betala skatt, som till exempel Jersey
eller Guernsey.
47 Fortunas Skattesmäll, DN 14 januari 2013, s17
48 Ett exempel: När riskkapitalbolagen Triton och KKR förra våren köpte Ambea tog
Ambea ett lån på 4,1 miljarder av Triton och KKR. Räntan på det lånet är 12 %. Samtidigt har Ambea ett vanligt banklån på under 5 %. De sammanlagda räntor som
Ambea har betalas inte kontant utan läggs på skulden som därmed ökar varje år.
Belastningen på Ambea blir därmed så stor att den taxerade inkomsten uteblir.
49 SVD 11 mars 2011
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
31
En betydande del av riskkapitalisters vinsthemtagning sker dock
genom förmögenhetsuppbyggnad. De stora vinsterna görs när företaget säljs.
Tidningen Dagens Samhälle50 gjorde en genomgång av välfärdsföretagens vinster och chefredaktören Mats Edman skrev även en
debattartikel i Dagens Nyheter51 där han gör stor poäng av att alla
stora vårdbolag utom Praktikertjänst går med förlust, om man ser till
resultatet efter ränteavdrag.52 Då Skatteverket har synpunkter på just
dessa ränteavdrag är deras förluster ifrågasatta.
Jonas Sjöstedt har svarat Mats Edman i DN.53 Sjöstedt utgår från
SCB:s statistik som tvärtom visar att välfärdsföretagen går med ett
skattefinansierat överskott på 8,7 miljarder kronor. Att placera pengar
i välfärden är en god affär.
Även Håkan Bengtsson kritiserar Mats Edman på Arena debatt.54
Han ironiserar över att Mats Edman polemiserar mot Statistiska
centralbyrån.
”Det vore klokt att utgå från samma vinstbegrepp och inte blanda bort korten[…] Om man räknar på den totala omsättningen blir uppenbarligen vinsten
låg. Men om man däremot räknar på det egna kapitalet blir vinsten mycket
högre. Och det är inte bara en teknisk utan en principiell fråga.”
Håkan Tenelius, näringspolitisk chef för Vårdföretagarna, kritiserar
däremot i en artikel i Dagens Industri att man redovisar avkastning
räknat på eget kapital
”För ett vård- eller omsorgsföretag säger det mycket lite om lönsamheten. Ett
industriföretag, som äger sin fastighet och därtill en maskinpark, har ett stort
eget kapital. Men ett omsorgsföretag har inga stora investeringar i maskiner,
och bedriver oftast verksamhet i andras lokaler.”55
Vårdföretagen har alltså enligt Tenelius lägre kapitalinsats än ett
industriföretag. Men om privata välfärdsföretag har högre vinster i
förhållande till kapitalinsats, vittnar det om ett systemfel som kommer till uttryck i övervinster. Och det är just det vi ser idag.
Så här skriver SCB som det refereras till: Avkastningen på totalt
kapital för privata företag inom vård, skola och omsorg låg, precis
50
51
52
Dagens Samhälle, nr 33 2012
DN debatt 15/10 2012
Carema, Attendo, Capio, Aleris, Humana, Frösunda LSS har ett minusresultat efter
ränteavdrag. Resultatet för Praktikertjänst blev en miljard, eller 8 procent, för 2011.
53 DN debatt/se 15/10 2012
54http://www.dagensarena.se/opinion/hyfsa-debatten-om-vinst-i-valfarden/
55http://www.di.se/#!/artiklar/2012/10/8/debatt-fellast-statistik-om-vardvinster/
32
Den eviga debatten om vinst i välfärden
som föregående år, på 15 procent. Detta kan jämföras med 8 procent
för alla privata företag inom näringslivet. Även likviditeten och soliditeten var god för de privata företagen inom vård, skola och omsorg
och låg över genomsnittet för alla företag.56
I en rapport från Tankeverksamheten inom arbetarrörelsen i Göteborg
gör Anna Johansson och Johan Büser en distinktion mellan kapitalintensiva och kapitalextensiva tjänster som upphandlas av den offentliga sektorn. Kapitalintensiva företag bör ha en ”rimlig avkastning”
till ägarna. Men exempelvis barn- och äldreomsorg är kapitalextensiv
och har mindre behov av investeringar. Där är vinsten inte lika lätt att
motivera. Och särskilt inte höga vinster.”57
Även SKL:s rapport Vinster i privat drift som är offentligt finansierad58 menar att den höga avkastningen på totalt kapital beror på att
kapitalinsatsen i dessa företag är betydligt lägre än när man startar
andra typer av företag. Det är personalintensiva verksamheter snarare än kapitalintensiva. Den låga kapitalinsatsen innebär även att
det är en relativt låg risk att starta företag inom välfärdssektorn. SKL
lyfter även rörelsemarginalen där Hälso- och sjukvårdsföretag har
högre marginal än näringslivet i stort och där privata skattefinansierade företag har väsentligt högre rörelsemarginal än offentliga bolag
eller ideella företag i samma sektor. Intressant är också att offentligt
finansierade företag inom välfärden har betydligt högre avkastning
på totalt kapital än de som främst riktar sig mot privata kunder. Privatfinansierade företag har antagligen en större egen kapitalinsats än
skattefinansierade företag.
SKL anser att det är fel att diskutera vinstutdelning. Det är bara ett
av flera sätt att få ut kapital. Andra sätt är ränteintäkter från aktieägarlån eller från utländska koncernföretag, eller att man helt enkelt
”göder” företaget inför en försäljning och då får en vinst. Man skulle
kunna säga att man göder dem som en gås som ska bli gåsleverpastej… De stora välfärdsbolagen ägs av riskkapitalbolag som i sin tur ägs
av fonder som ofta har en fastställd livslängd. Det innebär att företaget måste säljas inom en viss tid, vilket kan skapa hårt tryck på snabb
avkastning.
Ingen av de stora vårdkoncernerna som är verksamma i Sverige –
Aleris, Carema, Capio, Attendo – betalar bolagsskatt i Sverige. Dessa
koncerner är konstruerade som en lång kedja av holdingbolag mellan
ägarna – fonden hos riskkapitalbolaget – och de verksamhetsdrivande
56http://www.scb.se/Pages/PressRelease____340387.aspx
57 Ett förslag till Socialdemokratisk handlingslinje mot riskkapitalister i välfärden, Anna
jpohansson et al, Tankeverksamheten inom Arbetarrörelsen i Göteborg, Göteborg
2012
58 Vinster i privat drift som är offentligt finansierad – redovisning av ett AU-uppdrag (drn
10/6410)
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
33
Man skulle kunna
säga att man
göder dem som
en gås som ska
bli gåsleverpastej
Enligt SKL:s rapport är dock den
största risken troligen riskkapitalbolagen själva.
enheterna i olika länder. Ett holdingbolag är ett bolag vars verksamhetsidé är att äga aktier i andra bolag, oftast med aktiemajoritet. På
så sätt kan man slussa pengar från verksamheterna till ägarna på det
skattemässigt mest fördelaktiga sättet. Den vanliga tekniken för slussning är internlån och internhyror. Räntorna på lånen ligger högt över
marknadsräntorna och ger höga ränteavdrag som kan kvittas mot den
vinst som görs på själva verksamheten. Capio har genererat en vinst
på 481,6 miljoner kronor mellan 1999 och 2011. Under samma period
betalade de 16 700 kronor i skatt på grund av ränteuppläggen.59 För
närvarande pågår en tvist mellan Skatteverket och Capio, där Skatteverket inte vill godkänna ett avdrag motsvarande 13 procent ränta och
vill upptaxera bolaget med 400 miljoner kronor.
Att placera ett holdingbolag på Caymanöarna och låna pengar med
hög ränta till vårdföretaget i Sverige är möjligt att göra även för ett
vanligt aktiebolag. Därför behövs en lagstiftning med skärpta regler
inom ramen för skattelagstiftning och bolagsstiftning. Avskaffa rätten till ränteavdrag för internlån eller medge endast avdrag motsvarande Riksbankens styrränta på dessa internlån.
Hur gör företagen vinst? Inom skolan och äldreomsorgen har man
pressat löner och arbetsvillkor. Det är svårare (men inte omöjligt)
inom hälso- och sjukvården. Inom primärvården kan man uppmuntra patienterna till fler besök. Det är också vad forskningen visar.
Vinstsyftande verksamheter inom sjukvården tenderar att driva upp
efterfrågan.
I debatten lyfts ofta att det finns en avsevärd politisk risk för riskkapitalbolagen när de kritiseras för att risken i själva verket är låg, när
de investerar i den skattefinansierade välfärden. Den politiska risken
ligger underförstått i att det blir ett politiskt maktskifte som förbjuder vinstsyftande företag att verka inom välfärden, eller på andra
sätt reglerar möjligheterna till vinst. Enligt SKL:s rapport60 är dock
den största risken troligen riskkapitalbolagen själva. ”Vi vill dock
varna för en ökande osäkerhet inom branschen, då balansräkningen i
många av de stora bolagen vid varje försäljning består av större goodwillposter. Detta beror på att förvärven görs till allt högre belopp, vilket också gör att de förväntade vinstnivåerna måste ligga på en högre
nivå för att företagen ska bli lönsamma.[…] Risken finns att många av
de stora företagen blir övervärderade och att det därmed blir svårt att
ta ut de vinstnivåer som krävs för att ge god avkastning på kapital.”
När Carema såldes 2005 var priset 1,9 miljarder. När det åter såldes 2011 var priset 8,3 miljarder. Nu har den del av Carema som utför
59 Dagens Industri 20111121
60Vinster i privat drift som är offentligt finansierad – redovisning av ett AU-uppdrag (drn
10/6410)
34
Den eviga debatten om vinst i välfärden
sjukvård sålts till Capio för okänd summa. År 2011 finansierades
affären genom ett ägarlån från ett ägarbolag i Luxemburg. Därmed
uppstod räntekostnader som reducerade den svenska bolagsskatten,
dessa räntekostnader betalades till ägarbolaget i Luxemburg.
Varför värderas bolagen allt högre? Skäl kan vara att man förväntar sig fortsatt god avkastning, eller värdestegring, eller att det helt
enkelt är brist på andra säkra investeringar i en omvärld som präglas
av finansiella kriser. Ett riskkapitalbolag är ju i grunden ett finansiellt
företag som handlar med andra företag, köper och säljer dem, och
behöver en viss omsättning för att uppnå sitt syfte. Och alla riskkapitalbolag som står bakom Capio, Carema, Attendo osv är även ägare
eller delägare till andra ”vanliga” privata bolag. Den skattefinansierade sektorn är en ny frisk marknad – när vi påstår att riskkapitalbolagen kan bidra med nytt friskt kapital är nog sanningen snarare att det
är den skattefinansierade sektorn som bidrar med nytt friskt kapital
till riskkapitalbolagen.
Den kampanj som Svenskt Näringsliv nu kastat sig in i till riskkapitalbolagens försvar, och till försvar av vinstsyftande företag i allmänhet,
handlar naturligtvis om att minimera den politiska risken. Om man
betänker att riskkapitalbolagens främsta lönsamhet uppnås genom att
få andra investerare att tro på att lönsamheten i den svenska välfärdsbranschen kommer att öka, är det väldigt viktigt för dem som idag har
bolag att vända debatten. Inte för att de ska få behålla sina bolag – det
är ju inte syftet med ett riskkapitalbolag – utan därför att det politiska
motståndet mot dem underminerar de framtida möjligheterna till
avyttring. När Capio hösten 2012 köpte Carema sjukvård, och Carema
deklarerade att de ska fokusera på Carema omsorg – beror det inte på
att Carema är mer intresserade av äldreomsorg, utan att sjukvården
var ekonomiskt intressant att sälja medan omsorgen efter alla skandaler behöver lyftas före en försäljning.
Regeringen kommer att införa en ny lagstiftning om effektiva ränteavdragsbegränsningar. Den beräknade merintäkten till skatteverket är åtta miljarder. Vi har hittills haft en mycket generös lagstiftning
på området. Riksbanken anger att användandet av denna generösa
lagstiftning troligen är en av orsakerna till de svenska företagens
höga skuldsättning i ett europeiskt perspektiv. Under perioden
1995 – 2011 har lån inom koncerner från utländsk koncerndel ökat
från 4,1 till 46,8 procent av BNP. Den del av företagens skuld som
ökat mest är koncernlån från utlandet. 61
61
SKL: Vinster i privat drift som är offentligt finansierad – redovisning av ett AU-uppdrag
(drn 10/6410)
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
35
Varför ska män få tjäna
pengar på sina företag
men inte kvinnor?
… men det vi kan
se är en ökning av
slipsar och märkeskostymer.
Detta är ett argument som framförs då vi valt att diskutera vinster i
vård, omsorg och skola. Det är branscher som domineras av kvinnlig
arbetskraft och där man kan hitta relativt många kvinnliga småföretagare.
En infallsvinkel är att vi sedan länge upphandlar sophämtning och
byggföretag. Det snabba motargumentet är att om det inträffar fel i
bygget, om varan som levereras inte uppfyller avtalskraven, då kan
skadestånd utkrävas och felen åtgärdas. Om en vårdcentral inte uppfyller avtalskraven, då kan vi möjligen också kräva skadestånd, även
om det inte är lika lätt att sätta ett exakt penningbelopp, men felet är
betydligt svårare om alls möjligt att åtgärda. Det gäller alla de tjänstesektioner där vi vill ta bort vinstsyftet. Att sluta avtal om välfärdstjänster är betydligt mer komplext än att sluta avtal kring tjänster
som t.ex. sophämtning.
Dessutom är bilden av en massa småföretagande kvinnor inom
sjukvården felaktig. Vårdbranschen domineras av män. Tendensen
är tydlig inom alla sektorer i välfärden att större företag köper upp
mindre företag, och de större företagen är helt dominerade av män.
Centerpartiet hade i valet 2010 en affisch där de trodde att privatiseringen inom hälso- och sjukvården skulle ge fler foppatofflor (sic) i
styrelserna, men det vi kan se är en ökning av slipsar och märkeskostymer.
Flera av bolagen ägs av riskkapitalbolag. Capio ägs av Nordic Capital. Nordic Capital är just nu (december 2012) inne i en omfattande
process med Skatteverket där 19 medarbetare är upptaxerade för att
betala högre skatt än de gjort med sammanlagt 987 miljoner kronor.
Attendo ägs av IK Investment Partners där 15 medarbetare upptaxerats med sammanlagt 1660 miljoner kronor. I stort sett alla i båda
bolagen är män. Det är män som tjänar pengar på företagen inom
vården. I toppen på vårdbolagen sitter män. Endast Praktikertjänst
har en kvinnlig VD. Carema, Capio, Attendo har manliga VD.
I Aleris styrelse sitter fem män, ordförande är Bengt Braun. I koncernledningen sitter fem män och fyra kvinnor, Koncernchef är Stanley
Brodén.
I Ambeas (Carema) styrelse sitter sex män och två kvinnor, ordförande är Mikael Lilius. I ledningsgruppen sitter fem män och två
kvinnor. Koncernchef är Fredrik Gren.
36
Den eviga debatten om vinst i välfärden
I Capios styrelse sitter sju män. Ordförande är Anders Narvinger,
vice är Gunnar Nemeth. I koncernledningen sitter sju män och två
kvinnor. Thomas Berglund är koncernchef.
Nordic Capital, som äger Capio, har ett ledningsteam på 32 personer i Sverige, alla män. Ledningsteamet för hela Europa, där Sveriges
ledning ingår, består av 61 personer varav sex är kvinnor.
IK Investments ledningsteam i Sverige (som äger Attendo) består
av fem män och en kvinna.
I Attendos koncernledning sitter fem män och två kvinnor. Henrik
Borelius är koncernchef, i styrelsen sitter fyra män och en kvinna.
Ordföranden heter Hans Larsson.
Praktikertjänst. Styrelsen består av fyra män och två kvinnor, ordförande är Anders Jonsson. I koncernledningen sitter fyra kvinnor
och två män. Carola Lemne är VD.
Jag har inte räknat med de fackliga representanterna som ofta
redovisas till styrelserna – de är ofta kvinnor men förstås utsedda av
facket.
Tidningen Arbetet har granskat inkomsterna för tio framträdande
riskkapitalister.62 Här redovisas vad de tjänar åren 2008 – 2011, inom
parantes vad de tjänade under 2011. Björn Savén, IK Investment partners (Attendo) 271,7 miljoner (38,2), Robert Andréen, Nordic Capital
(Capio) 230, 7 miljoner (redovisar inte 2011 eftersom han numer bor
i London), Anders Hultin, Nordic Capital 161,8 miljoner (8,7), Ulf
Rosberg, Nordic Capital 152, 4 miljoner kronor (55,9), Jan Åkesson,
Triton (Ambea, Carema) 73,6 miljoner (8,6).
Siffrorna är föremål för skatteverkets utredning, som anser att
dessa herrar betalat för lite skatt då de redovisar sina inkomster som
inkomst av kapital. I snitt har de betalat 34 procent i skatt på dessa
belopp. Skatteverket anser dock att det är frågan om bonusar som ska
beskattas som inkomst av tjänst. Siffrorna bygger på till Skatteverket
redovisade belopp. Skatteverket hävdar att flera tjänar betydligt mer.
Pengarna har styrts över till skatteparadis eller till utländska kapitalförsäkringar. Ingen av dem är kvinnor.
Slutligen finns det gott om statistik på att de vinstsyftande företagen inom välfärden har åtminstone tio procent lägre personaltäthet.
Inom till exempel hemtjänsten (den sektor där de flesta kvinnliga
företagarna finns) är timanställningar och dåliga arbetsvillkor mycket
vanligare än inom kommunerna, och arbetsvillkoren är sämre. Det
slår framförallt mot kvinnor.
Vänsterpartiets politik innehåller tydliga budgetsatsningar inom
dessa områden. Vårt krav på att statsbidragen till kommunerna
ska höjas och därefter indexregleras, är på så vis en tydlig kvinno62
Arbetet nr 39 2012
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
37
Att tillåta marknadsmodeller att
bre ut sig inom
välfärden tjänar
inte kvinnor på.
satsning, så som den segregerade arbetsmarknaden ser ut i dag. Att
tillåta marknadsmodeller att bre ut sig inom välfärden tjänar inte
kvinnor på. Vänsterpartiet har en feministisk politik som gynnar alla
kvinnor, inte en politik som i bästa fall gynnar några få kvinnor på
många andra kvinnors bekostnad.
Ibland anförs att fler arbetsgivare skulle ge högre lön inom vården.
I så fall borde löneutvecklingen vara mycket god inom handels, restaurang och bland frisörer där antalet arbetsgivare är mycket stort.
En av de starkaste bidragande faktorerna till att Sverige har nått så
långt som vi gjort inom jämställdhet är framväxten av en stark offentlig sektor. Och det är precis denna skattefinansierade sektor som nu
sätts under press.
38
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Går välfärden under
utan riskkapitalbolag?
Det finns inga nya pengar som kan tillföras utifrån någon annanstans utan att det samtidigt finns ett intresse att få tillbaka ränta på
insatt kapital. Man kan kanske rent hypotetiskt tänka sig att Stefan Persson, H&M, ger en generös donation, men det är inte vad
debatten i dag handlar om. De företag som investerar i välfärden
ger inte bort pengar, även om de inte skulle gå med vinst vill de
fortfarande ha tillbaka sitt investerade kapital. Annars går de med
förlust och varför skulle ett riskkapitalbolag vilja gå med förlust?
Till syvende och sist är den vård som finansieras offentligt just precis offentligt finansierad, dvs. med skatt, hur många privata företag
som än utför vården.
De enda företagen som kan tänkas bidra med nya pengar är i så
fall olika ideella organisationer, som även finansieras via gåvor och
medlemsavgifter samt dessutom har ett visst inslag av frivilliga
arbetsinsatser.
Däremot börjar nu debatten att luta över till ett begrepp som heter
medfinansiering. Det betyder att du själv betalar en del av kalaset.
Med en privat sjukförsäkring eller med höjda avgifter. Men vare sig
det är över skattsedeln eller via en sjukförsäkring är det fortfarande
du som betalar. Om vi inte lyckas övertyga Stefan Persson förstås …
Ökad egenfinansiering och höjda avgifter kommer främst att
dämpa efterfrågan hos ekonomiskt svaga grupper. Det är en samhällsekonomiskt dålig strategi, eftersom ekonomiskt svaga grupper
idag tenderar att underutnyttja vård, vilket blir dyrt för samhället i
längden. Ekonomiskt starka grupper tenderar däremot att överutnyttja vården, och avgifter är inte ett lika effektivt hinder för ekonomiskt starka grupper.
Skatt som omfördelar är mer ekonomiskt hållbart och intressant
rent samhällsekonomiskt. Till det kommer att olika ersättningssystem premierar olika beteenden hos utförarna. Vänsterpartiet har ett
förslag på ett alternativt vårdval – Hälsoval Stockholm – som föreslår
ett ersättningssystem till vårdcentralerna som uppmuntrar samverkan, förebyggande vård och prioriterar svaga grupper framför starka.
I SKL:s rapport63 står att de största finansiärerna av välfärden idag
är kommuner och landsting. Övriga finansiärer är staten och hushåll.
Hushållens största andel är inom förskola och skolbarnomsorg. Inom
63
Vinster i privat drift som är offentligt finansierad – redovisning av ett AU-uppdrag (drn
10/6410)
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
39
Men vare sig det
är över skattsedeln eller via en
sjukförsäkring är
det fortfarande du
som betalar.
förskolan, liksom i ännu högre grad inom tandvården, är brukarna
medfinansiärer. De betalar en stor del av kostnaden i avgifter.
Privata företag inom hälso- och sjukvården finansieras till 59 procent av det offentliga via skatten. Därutöver finansieras de till någon
del av avgifter, men de privata företagen har alltså en relativt stor
andel privata finansiärer, i form av företagshälsovård och privata
sjukvårdsförsäkringar. Vad gäller just riskkapitalbolagen, som t.ex.
Capio och Attendo, är de dock finansierade helt med offentliga medel
via skatt. Några av nonprofitföretagen har däremot privata donatorer,
som t.ex. Röda Korset. Man skulle kunna spetsa till det hela och säga
att riskkapitalister inte tillför nytt kapital men det gör däremot nonprofitföretagen.
Den mesta forskning hittills tyder på att en privatisering av vården
ökar sjukvårdens andel av BNP. I Holland infördes en sjukförsäkringsreform där alla holländska medborgare numer ansluter sig till
en privat sjukförsäkring, ungefär som vårt pensionssystem där vi alla
är anslutna till någon sorts fond. Detta privata sjukförsäkringssystem
är ordentligt politiskt och juridiskt kontrollerat och alltså inte helt
fritt, men målsättningen är att ha ett system med en reglerad konkurrensutsättning och en större valfrihet. Slutsatsen är att hälso- och
sjukvårdens kostnader har stigit och fortsätter att stiga.64
Det är en betydande förmögenhetsbildning som äger rum i stora
marknadsdominerande koncerner, ofta med bas i utländska skatteparadis, och resurser undandras i själva verket på detta vis från vården.
Att företag som har svenska skattemedel på detta sätt undandrar sin
egen beskattning i Sverige försvagar välfärdens ekonomiska grund.
Riskkapitalbolagens affärsidé är att strukturera ägandet utifrån
ett internationellt perspektiv som skapar högsta möjliga lönsamhet
för ägarna. Detta urholkar skattebasen i många länder och då talar
vi inte bara om skattefinansierade företag, utan om alla företag som
undandrar sig beskattning i de länder de verkar och får sina inkomster. En av Skatteverkets studier visade att 23 av 25 bolag som köpts
upp av riskkapitalbolag inte betalade skatt efter uppköpet.65
I en tid när finanskriserna avlöser varandra arbetar den borgerliga
majoriteten för högtryck för att även vår skattefinansierade gemensamma välfärd ska dras in i finanskapitalets kortsiktiga logik. Vi är
benägna att snarare tro att välfärden riskerar att gå under med riskkapitalbolagen.
64 Eurohealth observer vol 18, no3, 2012
65http://www.skatteverket.se/download/18.70ac421612e2a997f85800017196/PM_R
%C3%A4nteavdrag_f%C3%B6retagssektorn_2010_slutlig.pdf
40
Den eviga debatten om vinst i välfärden
Hur kan det vara
på detta viset?
Den lilla boken Sälj hela skiten!66 har ganska gedigna och läsvärda historiebeskrivningar – här är bara disparata axplock.
Det vi idag betecknar som offentlig välfärd har byggts upp som ett
skydd mot kapitalismens negativa effekter. Den allmänna skolan,
offentlig äldreomsorg och sjukvård är uppbyggda utifrån idén att
även den fattige har rätt till utbildning, vård och omsorg. Det är en
hel värld som aldrig varit en del av kapitalismen, det är inte en industri som en gång varit privat, därefter förstatligats och sedan åter
sålts ut – utan innan välfärden blev allmän så har den varit en allmosa. Den gemensamma välfärden och den offentliga vården byggdes
en gång upp som ett skydd mot kapitalismens negativa effekter.
I finanskrisernas bakvatten har alternativen för det finsanskapital
som ständigt kräver nya marknader och vinst minskat. De gemensamma, skattefinansierade sektorerna blir därmed allt mer intressanta.
Det första experimentet med privatiseringen av offentlig välfärd
började i Chile. Milton Friedmans nyliberala program adopterades
av Pinochet efter kuppen i Chile. Friedman hade personlig kontakt med Pinochet och rådde honom att genomdriva en fullskalig
omvandling. Stora nedskärningar, avregleringar och utförsäljningar följde. Det är lite bestickande att endast Sverige och Chile
i dagsläget tillåter offentligt finansierade skolor, som är privat
drivna att ta ut vinst. Skolcheckssystemet är också en idé av Milton
Friedman och började användas i USA under 60-talet som ett sätt
för vita föräldrar att välja bort integrerade skolor.
Friedman hävdade själv att endast en kris, verklig eller inbillad,
kan åstadkomma en verklig förändring. Under 80- och 90-talen
tvingades många fattiga länder in på det nyliberala spåret. Med så
kallade strukturanpassningsprogram användes de fattiga ländernas
skulder för att driva igenom offentliga nedskärningar, privatiseringar, avregleringar och frihandelsavtal. Villkor ställdes vid handelsöverenskommelser, lån och bistånd. Det är samma politik som vi just
nu ser i Grekland, Italien, Spanien osv.
Det har sedan 50-talet funnits en ideologi om roll back – rulla tillbaka staten. Chile under Pinochet var det första land som verkligen
testade idén fullt ut. Denna nyliberala idé har en fortsättning som vi
ser idag som kallas roll out – rulla ut marknaden. Här utnyttjas istället statens och politikens makt för att tillgodose investerarnas och
66 Josefin Brink et al; Sälj hela skiten, Ordfront, Stockholm 2009
Vänsterpartiet i Stockholms läns landsting
41
Den gemensamma välfärden och
den offentliga vården byggdes en
gång upp som ett
skydd mot kapitalismens negativa
effekter.
företagens intressen. Nyliberalismen institutionaliseras och skrivs in
i lagen. LOV är en typisk rulla ut händelse.
Nyliberalismen och privatiseringsvågen är i grunden en reaktion
mot de förändringar som det demokratiska genombrottet förde med
sig.
Grafisk form: Petter Evertsén/Informera Sverige | Foto och montage, framsida: Martin Lundström
Vänsterpartiet
Stockholms läns landsting
Box 225 50
104 22 Stockholm
Fax: 737 41 01
www.stockholmsvanstern.se