Transcript Lägenhetsbrand_Guldbrandsgatan_130915

Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund
RAPPORT
Undersökning av olyckor och räddningsinsatser
Avdelning Skydd och Samhälle
Händelse: Lägenhetsbrand
Plats: Guldbrandsgatan 20, Borås
Larmnummer: 19.4426152.2
Larmtid: söndagen den 15/9 - 2013 kl. 06:22
Diarienummer: 2013-003229
Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund (SÄRF) undersöker olyckor och räddningsinsatser mot bakgrund av
Lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778), kap 3, § 10. Syftet är att klarlägga olycksorsak, olycksförlopp
och räddningsinsatsen. Detta ska användas för utveckling av operativ verksamhet och olycksförebyggande
arbete. Arbetet har inte till syfte att klarlägga ansvar, skuld eller vållande. I Södra Älvsborgs Räddningstjänstförbund ingår kommunerna Borås, Bollebygd, Mark, Svenljunga, Tranemo och Ulricehamn.
Foto tagit av privatperson som är boende på andra sidan av Guldbrandsgatan.
Sammanfattning
Vid den här lägenhetsbranden var det flera personer som ringde till SOS och larmade. Det
framkom bl.a. information om att det trängde ut rök genom brevlådan på ytterdörren till den
brandutsatta lägenheten och att det slog lågor ut genom fönstren. I ett av de inringda samtalen
lämnades det även uppgifter om att det kunde finnas en person kvar inne.
När räddningstjänsten kom fram till platsen var det en fullt utvecklad lägenhetsbrand och
branden hade också spridit sig till den ovanförliggande lägenhetens balkong. Det var även brand
med öppna lågor i fastighetens takfot. Den brandutsatta lägenhetens ytterdörr stod vid
räddningstjänstens framkomst öppen och det var mycket brandgaser ute i trapphuset.
Brandgaserna hade även trängt in i intilliggande lägenheter. Eftersom räddningstjänsten fått
uppgifter om att det kunde finnas personer kvar inne i lägenheten var inriktningen på insatsen
inledningsvis livräddning. En bit in i insatsen hittade rökdykarna resterna av en svårt bränd kropp
inne i lägenheten. Polisen kontaktades och beslutet från deras sida blev att kroppen skulle vara
kvar inne i lägenheten.
Räddningsinsatsens är till stora delar utomordentligt väl genomförd och tack vare
räddningstjänstens släckinsats räddades det stora ekonomiska värden. Det finns även en del
erfarenheter som vi kan ta lärdom av och förbättra till kommande insatser och det gäller främst
vår egen säkerhet vid rökdykning (se förslag under rubrik 4.2 och 4.3). I rapporten finns det
också byggnadstekniska förbättringsförslag till bostadsrättsföreningen. Bostadsrättsföreningen
rekommenderas bl.a. att byta ut lägenheternas befintliga ytterdörrar till dörrar med bättre EIklassning och att montera in rökluckor i trapphusen.
Den omkomna manspersonen som hittades inne i brandlägenheten är identifierad och polisen
har inlett en förundersökning om det kan föreligga brott bakom dödsfallet. Brandorsaken har
trots omfattande undersökningar från polis och Statens Kriminaltekniska laboratorium (SKL)
inte med säkerhet gått att fastställa
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING ................................................................................................................................. 2
1.
INLEDNING ......................................................................................................................................... 4
1.1 INLEDANDE BESKRIVNING ............................................................................................................................ 4
1.2 SYFTE MED UTREDNINGEN ............................................................................................................................... 4
1.3 UTREDNINGENS OMFATTNING ........................................................................................................................ 4
1.4 ERFARENHETSÅTERFÖRING/DELGIVNING .......................................................................................................... 4
2.
RESULTAT AV UNDERSÖKNINGEN ............................................................................................ 5
2.1 HÄNDELSEFÖRLOPP INNAN RÄDDNINGSTJÄNSTENS ANKOMST ...................................................................... 5
2.1.1
Larmtyp, klockslag och larmade styrkor .............................................................................................. 5
2.2 RÄDDNINGSINSATSENS GENOMFÖRANDE..................................................................................................... 5
2.2.1 Skadeplatsorganisation ............................................................................................................................ 6
2.2.2 Tidsangivelser i insatsrapporten ............................................................................................................. 6
2.3 INFORMATION EFTER RÄDDNINGSINSATS ......................................................................................................... 7
3.
OBJEKTSBESKRIVNING OCH HÄNDELSEFÖRLOPP ............................................................... 7
3.1 BYGGNADSBESKRIVNING ............................................................................................................................. 7
3.2 BRANDFÖRLOPP.......................................................................................................................................... 9
3.2.1 Brandspridning ........................................................................................................................................ 9
3.2.2 Rökspridning till angränsande lägenheter ................................................................................................ 10
3.2.3 Samlad bedömning om spridningsrisk ..................................................................................................... 10
3.3 BRANDORSAK............................................................................................................................................... 11
4.
ERFARENHETER FRÅN RÄDDNINGSINSATSEN OCH FÖRSLAG PÅ
FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER ................................................................................................................. 12
4.1 REKOMMENDATIONER PÅ BYGGNADSTEKNISKT BRANDSKYDD .................................................................... 12
4.2 ANALYS AV RÄDDNINGSINSATSEN.............................................................................................................. 13
4.2.1 Taktik, metod och ledning ..................................................................................................................... 13
4.2.2 Rökdykning livräddning .......................................................................................................................... 13
4.2.3 Betydelsen av ordinarie styrka ................................................................................................................ 15
4.2.4 Höjdfordon ........................................................................................................................................... 16
4.2.5 Dokumentation från insatsen ................................................................................................................. 16
4.2.6 Information till drabbade efter insatser................................................................................................... 16
4.3 SAMMANSTÄLLNING AV FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSÅTGÄRDER .................................................................... 17
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
1. Inledning
1.1
Inledande beskrivning
Vid den här lägenhetsbranden hittade räddningstjänstens rökdykare resterna av en svårt bränd
människokropp inne i den brandutsatta lägenheten. Den omkomna personen var känd av polis
sedan tidigare och rörde sig i kretsar där det förekommer mycket våld och hot. Polisen har inlett
en förundersökning och påbörjat en utredning om det ev. ligger brott bakom dödsfallet och
ärendet är belagt med förundersökningssekretess. Det innebär att räddningstjänsten i nuläget inte
har tillgång till polisens brandorsakutredning eller obduktionsprotokoll.
Eftersom det är tveksamt om insatsen faller inom SÄRF:s kriterier för fördjupad
olycksundersökning har olycksutredaren i samråd med områdeschefen för Skydd och Samhälle
diskuterat om vi ska utreda insatsen. I samråd har vi tagit beslut om att SÄRF ska genomföra en
utredning från insatsen med inriktning främst riktat mot räddningsinsatsens genomförande och
fastighetens byggnadstekniska brandskydd.
1.2 Syfte med utredningen
Undersökning av olyckor är en viktig del av verksamhetsuppföljningen och syftar till att:
-
uppfylla gällande lagkrav
-
klargöra orsakerna till händelsen samt eventuellt föreslå olycksförebyggande åtgärder
-
klarlägga räddningsinsatsens genomförande och utgöra beslutsunderlag för insatsutvecklande
åtgärder.
1.3 Utredningens omfattning
Utredaren har gjort en enkel orsaksutredning baserad på lagets larmgenomgång samt extern
samverkan med länskriminalens tekniker. Rapportens tidsangivelser är hämtade från
räddningstjänstens insatsrapport.
Utredaren har i sitt arbete inte använt sig av någon specifik utredningsmetod.
1.4 Erfarenhetsåterföring/delgivning
Olycksutredaren har redovisat olycksutredningen för samtliga arbetslag vid Borås heltidsstyrka
samt på november månads räddningstjänstplaneringsmöte och RCB/IL – möte.
Delgivning
- Rapporten läggs ut på www.serf.se samt Serfnet
- Bostadsrättsföreningen Pilspetsen
- Ambulanssjukvården SÄS
- MSB
- Polisen Västra Götaland
Utredare
Christer Larsson
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
Granskad och godkänd
Henry Linnsén
Områdeschef Skydd och Samhälle
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
2. Resultat av undersökningen
2.1
Händelseförlopp innan räddningstjänstens ankomst
Vid den här lägenhetsbranden är det flera personer som ringer in till SOS och stabschefen har
medlyssning på några av de inringda larmsamtalen. Det framkommer bl.a. information om att det
tränger ut rök genom brevlådan på ytterdörren till den brandutsatta lägenheten och att det slår
lågor ut genom fönstren. I ett av samtalen lämnas det även uppgifter om att det finns en
medvetslös person i det rökfyllda trapphuset.
Det råder inga tveksamheter om att det är frågan om en lägenhetsbrand så larmoperatören på
SOS slår ut stort larm brand.
2.1.1 Larmtyp, klockslag och larmade styrkor
2.2
Räddningsinsatsens genomförande
Här nedan följer texten från räddningsledarens mycket välskrivna komplettering av ruta tio
insatsens genomförande” i insatsrapporten.
”olycksförloppet och
”Vi fick larm om lägenhetsbrand, troligtvis någon kvar i lägenheten eller eventuellt i
trapphuset. Vid vår framkörning såg vi en svart rökpelare när vi svängde upp på
Trandared. Redan där förstod vi att det var ett allvarligt läge. Vid framkomsten
möttes vi av rök från fönstren mot Guldbrandsgatan. Vi sprang även runt byggnaden och
konstaterade att det brann för fullt i lägenheten. Rutorna hade gått sönder där och spridningsrisk
fanns till lägenheten ovanför och även till takfoten.
Personal från 52-1010 med slang sprutade vatten från marken och upp på balkongerna och taket.
Samtidigt sattes rökdykare från 52-1020 in för att ta sig upp i trapphuset och lägenheten.
Lägenhetsdörren till den brinnande lägenheten var öppen när rökdykarna kom upp. Trapphuset
var rökfyllt från lägenheten och upp.
Rökdykarna tar sig in i lägenheten och påbörjar släckning och sökning, de krossade ett fönster i
köket för att lätta på röken. Ganska snart hade de släckt branden och en mycket bränd person
hittades avliden i vardagsrummet. Polisen kontaktades och beslut från deras sida blev att
personen skulle vara kvar inne i lägenheten.
Två fönster mot Guldbrandsgatan krossades utifrån av personal i 52-1130. Personalen
på 52-1130 var även uppe på taket och skruvade loss några takplåtar för att kontrollera så inte
branden fått fäste i vinden. En liten glödhärd hittades och släcktes.
Räddningstjänsten avslutades och överlämning till polis samt RVR-ledare skedde.
Hade vi inte varit ordinarie styrka så hade vi troligtvis fått ytterligare en lägenhetsbrand samt även
takbrand. //TG.”
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
2.2.1 Skadeplatsorganisation
2.2.2 Tidsangivelser i insatsrapporten
Även stabschefen har gjort det enkelt för olycksutredaren som bara behövt putsa bort en del
skavanker från ”snabbdok” annars är texten nedan ograverad från insatsrapporten.
”06:30 Ryker för fullt ovan Pilens livs. Vill ha fram höjdfordon.
06:31 SOS meddelar att det ligger person i trapphus vån 2
06:31 Info om att det kommer in rök i lght ovan brand. Nr 1303
06:34 Drar in D-fors till Borås
06:41 Info 1080. Fullt utbruten brand. Rökdykare inne. Utvändig släckning pågår.
Folk får in rök ovan branden. Rd slagit rutorna. Inte hittat ngn än.
06:43 Dalsjöfors direkt till brandplats på halvhalt
06:55 D-fors framme
06:57 Info 1080. Branden släckt. En person kvar i lght. Illa bränd. Skall ligga kvar.
Våningen ovan helt ok. Inga skadade.
07:01 Kontrollerar en krypvind, Risk för spridning. Med 1130.
07:02 Polisens beslut att personen skall ligga kvar
07:10 Bekräftat. En person avliden i lägenheten. Anhörig underättad. Polisen ger ok att gå ut med
den informationen.
07:24 Info 1020. Hittad lite kolat trä ovan balkong på översta våning. Vill ha dit
hävare för att säkerställa att ingen spridning föreligger
07:38 Sc skickat mejl till säkerhetssamordnare gällande branden.
07:40 Bo Sandström på plats som RVR
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
08:06 Info 1020. Insatsen gått bra. Tur var att 1010 kunde avdelas till att släcka utvändigt på
baksidan. Om inte så hade troligen branden spridits till vinden. Poängterar vikten av numerären
2+7
08:10 Samtliga lämnar brandplatsen. Polis tar över.
08:12 Avslutade RTJ 08,00
08:12 Info rökdykarna. Dörren till lägenheten stod öppen när de kom.”
2.3 Information efter räddningsinsats
Några dagar efter branden höll räddningsledaren för insatsen tillsammans med representanter för
fastighetsbolaget och bostadsrättsföreningen ett informationstillfälle för de boende i fastigheten.
Eftersom det var Tomas Gunnarsson som var SÄRF:s representant vid informationstillfället
finns det dokumenterat och går att läsa i texten nedan.
”Lägenhetsbranden på Guldbrandsgatan 20 söndagen den 15 september 2013 kl. 06.22 som
slutade med att en avliden person hittades inne i den brandskadade lägenheten, resulterade i
många frågetecken för de övriga som bor i det aktuella trapphuset.
För att om möjligt räta ut en del frågetecken var jag och informerade om räddningstjänstens
insats. Den informationen hölls på kvällen torsdagen den 19 september i en ledig lokal i den
aktuella fastigheten. Övriga medverkande vid informationen var de som bor i samma trapphus,
en representant för bostadsrättsföreningen samt en representant för fastighetsbolaget som
förvaltar fastigheten.
Jag redogjorde för vad räddningstjänsten gjorde under insatsen och även varför vi gör som vi gör
när det är liknande larm. Alltifrån när vi fick larmet och tills vi avslutade räddningstjänsten. Innan
hade de många funderingar om händelsen. Jag upplevde att informationen klargjorde många
frågor hos dem.
De övriga två representanterna som var med informerade de boende om det fortsatta arbetet i
den brandskadade lägenheten samt städning, målning o.s.v. i trapphuset.
Min upplevelse var att vi, Särf, skall vara med på liknande informationstillfällen efter olika
händelser som inträffar.”
3. Objektsbeskrivning och händelseförlopp
3.1
Byggnadsbeskrivning
Fastigheten består av tre sammanbyggda huskroppar i tre våningsplan med tillhörande vind och
källare. Byggnaderna är från början på 1960-talet med stomme och bjälklag i betong och
ytterväggarna är beklädda med aluminiumplåt.
Den aktuella huskroppen har sju trapphus som betjänar flera lägenheter på varje våningsplan och
den brandutsatta lägenheten är belägen på plan två. I markplanet finns det lokaler med bl.a.
livsmedelsaffär, café, frisör, bageri m.m. (se foton nedan).
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Karta och foto som visar de tre sammanbyggda
huskropparna och antal trapphus.
De övre bilderna är hämtade från Eniro.se. och
den undre från Google.map.
Den brandutsatta lägenheten består av två rum och kök och är på ca 60 kvm. Månaderna innan
branden har lägenheten totalrenoverats med bl.a. nytt kök, badrum och sänkt innertak med
inbyggda spotlights. Lägenheten var relativt sparsamt möblerad men brandbelastningen bedöms
av utredaren ändå som normal för lägenhetstypen (se ritning nedan).
Ritningen är inte skalenlig utan ritad fritt från olycksutredarens minnesbild från brandplatsundersökningen.
Ritningen framtagen av Per Rosén.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Lägenheten är avskild mot övriga lägenheter i fastigheten i brandteknisk klass EI60, vilket innebär
att en fullt utvecklad brand kan pågå i minst 60 min innan rök- eller brandspridning riskerar ske
till närliggande lägenhet. Eftersom byggnadsåret för fastigheten är tidigt sextiotal så bedöms
dörren vara utformad i brandteknisk klass EI15 vilket innebär avskiljande förmåga i 15 minuter.
Det har i efterhand inte gått att få fram uppgifter om det fanns någon fungerande brandvarnare i
lägenheten.
3.2
Brandförlopp
3.2.1 Brandspridning
Det var vid räddningstjänstens framkomst fullt utvecklad brand i den brandutsatta lägenhetens
vardagsrum som ligger in mot innergården. Fönstren till vardagsrummet hade värmen och
brandgaser tryckt sönder innan räddningstjänstens var framme på platsen.
Balkongräcket och ytterrutan på lägenheten ovanför den brandutsatta lägenheten hade också
brunnit sönder innan räddningstjänsten var framme på platsen. Det var även brand med synliga
lågor i takfoten och senare under insatsen visar det sig att det även var en pågående mindre
glödbrand inne på vinden (se bilden nedan).
Bilden visar den fullt utvecklade branden i vardagsrummet vid räddningstjänstens framkomst. Det går även att se
glassplitter från vardagsrumsfönstren som ligger på marken. Räddningstjänstens foto.
På framsidan vällde det vid räddningstjänstens framkomst ut brandgaser från fönster i kök,
sovrum och trapphus (se bilder nedan).
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Trapphus, kök och sovrum.
Räddningstjänstens foton.
Bilden till vänster ovan visar den brandutsatta lägenhetens fönster till trapphus, kök och sovrum
innan rökdykargruppen påbörjat sin insats. Bilden till höger är tagen efter det att rökdykare och
höjdfordonsförare slagit sönder fönstren i sovrum och kök för att med mekaniska fläktar
ventilera ut brandgaserna och skapa bättre sikt vid sökning efter den person som enligt inringare
kunde finnas kvar inne i lägenheten. Även fönstret i trapphuset öppnades för att ventilera ut
brandgaser.
3.2.2 Rökspridning till angränsande lägenheter
Vid den här branden blev det rökspridning till flera av de angränsande lägenheterna. En anhörig
till lägenhetsinnehavaren har ca fem minuter innan räddningstjänsten framkomst öppnat den
brandutsatta lägenhetens ytterdörr. Han gör det i ett försök att få ut den person som ev. finns
kvar inne i den brinnande lägenheten.
Den pågående branden har skapat ett övertryck inne i lägenheten och när ytterdörren öppnas
trycks det ut mycket brandgaser i trapphuset. När rökdykarna påbörjar sin insats är det så mycket
brandgaser i trapphuset att det är nollsikt från andra våning och uppåt.
I äldre bostadsfastigheter med självdragsventilation eller frånluftsventilation råder det normalt
undertryck inne i lägenheterna. Är trapphuset rökfyllt och det är minsta otäthet i lägenhetsdörren
så kommer det att tränga in rök i den lägenheten. I det här trapphuset hade flera lägenheter dåliga
tätningslister i ytterdörrarna och det medförde att det trängde in rök i flera lägenheter.
För att underlätta rökdykarnas sökning efter ev. kvarvarande personer och snabbt skapa bättre
siktförhållanden använde räddningstjänsten metoden övertrycksventilation. Trycksättningen av
det rökfyllda trapphuset med mekaniska fläktar i kombination med otäta lägenhetsdörrar är också
en av orsakerna till att det blev rökspridning till angränsande lägenheter.
3.2.3 Samlad bedömning om spridningsrisk
-
Konstaterad utvändig brandspridning via fönster till ovanförliggande balkong. Branden på
balkongen var även på väg in i ovanförliggande lägenhet och det har varit så hög värme att
ytterrutan till vardagsrumsfönstret gick sönder.
Konstaterad utvändig brandspridning via fönster till takfot och vind.
Konstaterad rökspridning till trapphus och intilliggande lägenheter.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
-
Det förelåg farlig miljö för människor att vistas i trapphus och i intilliggande lägenheter på
plan två och tre.
3.3 Brandorsak
Primärbrandområdet är någonstans inne i vardagsrummet men den exakta platsen går inte att
med säkerhet fastställa. I anslutning till balkongdörren är där det brunnit mest och med de lägst
belägna brandskadorna. Innanför balkongdörren stod det en flyttbar torkställning för tvätt och
där fanns det två genombränningar i parkettgolvet. På väggen bakom torkställningen går det även
att utläsa ett brand-U (V) som kan tyda på att en ev. primärbrand startat en bit från väggen. Det
finns även ett annat möjligt primärbrandområde och det är i fåtöljen som stod några meter till
höger om balkongdörren och som blev så gott som helt uppbrunnen.
Brandutredarna på länskriminalens tekniska rotel i samarbete med Statens Kriminaltekniska
Laboratorium (SKL) kan trots omfattande undersökningar inte med säkerhet fastställa
brandorsaken eller var branden startat (se foton nedan).
I närheten av den flyttbara torkställningen för tvätt
ett av de möjliga primärbrandområden som nämns i
texten ovan. Bakom torkställningen går det att se ett
brand-V på väggen och i anslutning ser man även de
två platser där det brunnit igenom parketten.
Rökdykarna vet att de har öppnat balkongdörren
men kommer inte ihåg om dörren var helt eller delvis
stängd. Länskrims brandutredare och undertecknad
utredare bedömer att balkongdörren under branden
har varit delvis öppen.
Det sänkta innertaket i vardagsrummet och trådarna
som hänger ned är el-kablarna till de inbyggda
spotlightsen.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
Soffa i vardagsrum där den omkomna personen som
fanns i lägenheten påträffades.
Pilen pekar på var fåtöljen i vardagsrummet stod och
där finns även ett av de två möjliga
primärbrandområden som inte med säkerhet går att
fastställa.
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Vägg-TV med media/teknikbord som stod inunder i
vardagsrum.
Sovrummet där dörren under branden var stängd och
som klarat sig relativt oskadat från brand och
rökskador. Rökdykarna öppnade dörren under
släckningsarbetet.
Köket i lägenheten
Högst upp i trapphuset.
Branden uppmärksammas och räddningstjänsten larmas först när grannar vaknar av att det regnar
glassplitter från vardagsrumsfönstret ned på asfalten. Enligt olycksutredarens bedömning har
branden pågått en längre tid innan räddningstjänsten larmades (upp till en timma). Att branden
har pågått länge går bl.a. att utläsa på tjärbeläggning på resterna av fönsterglasen.
4. Erfarenheter från räddningsinsatsen
4.1 Rekommendationer på byggnadstekniskt brandskydd
Lägenhetsdörren till den brandutsatta lägenheten stod vid räddningstjänstens framkomst öppen
och det hade trängt ut mycket brandgaser i trapphuset. De intilliggande lägenheternas ytterdörrar
visade sig under insatsen vara otäta och det trängde in rök i alla lägenheter från plan två och
uppåt. Trapphuset har enligt byggkrav öppningsbara fönster men saknade röklucka. En röklucka
hade vid den här insatsen avsevärt förenklat för räddningstjänsten att få ut brandgaserna från
trapphuset.
- Förbättringsförslag till bostadsrättsföreningen
Montera rökluckor i fastighetens trapphus och byt ut lägenheternas ytterdörrar till dörrar med
bättre EI–klassning eller alternativt montera bättre tätningslister i befintliga dörrar. I det här fallet
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
hade också en brandvarnare i trapphuset troligtvis gjort att de närboende uppmärksammat
branden tidigare.
4.2 Analys av räddningsinsatsen
Den utryckande styrkan har redan när fordonen lämnar vagnhallen klart för sig att det är en
lägenhetsbrand och att det kan finnas personer kvar inne. Det behövs inte några förberedande
order under framkörningen utan alla i räddningsstyrkan vet om att det inledningsvis av insatsen är
livräddning som gäller. När fordonen har ca 1 km kvar till brandplatsen ser de en kraftig
rökpelare och det blir som alltid när det är handlar om livräddning fullt adrenalinpåslag hos
rökdykargruppen i bil 252-1020.
Vid framkomst så räcker det med en kort ögonkontakt och ett tecken mellan de båda
styrkeledarna i släckbil 252-1020 och 252-1010 så är fordonsuppställningen och den inledande
arbetsfördelning klar.
Räddningsinsatsens är till stora delar utomordentligt väl genomförd men det finns en del
erfarenheter främst gällande den egna säkerheten som vi kan ta lärdom av och förbättra till
kommande insatser.
4.2.1 Taktik, metod och ledning
Inom SÄRF är vi välövade och har bra utrustning för att genomföra livräddning vid
lägenhetsbrand. Vi har även bra förmåga när det gäller att snabbt slå ned och begränsa rök och
brandskador vid lägenhetsbränder. Det behöver i regel inte uttalas några order utan alla vet sin
uppgift och räddningsarbetet påbörjas direkt vid framkomst.
Taktiken vi normalt använder vid lägenhetsbränder är att först trycksätta trapphuset med fläktar.
Det gör vi för att undvika att det tränger ut brandgaser från den brandutsatta lägenheten i
trapphuset. När trapphuset är trycksatt tar sig rökdykarna in i brandlägenheten och påbörjar
sökning/släckning.
Har något fönster gått sönder som i det här fallet i vardagsrummet p.g.a. värme så har vi redan en
frånluftsöppning och rökdykarna går in i en tilluftström. Vid den här insatsen slår rökdykarna och
höjdfordonsförarna även ut rutor i kök och sovrum för att snabbare evakuera lägenheten från
brandgaser.
-
Fördelarna med metoden är att arbetsmiljön snabbt blir bättre för rökdykarna och det sparar
tid vid sökning efter ev. kvarvarande personer.
Det som komplicerade den här insatsen var att lägenhetens ytterdörr vid räddningstjänstens
framkomst hade varit öppen under flera minuter och att det fanns mycket brandgaser ute i
trapphuset.
-
Nackdelarna med metodvalet med att sätta övertryck i trapphuset vid den här insatsen och
byggnadstekniska förbättringsförslag hittar ni under rubrikerna 3.2.2 och 4.1.
4.2.2 Rökdykning livräddning
Rökdykarledaren svarar i texten nedan på frågor som han fick via mejl från undertecknad
olycksutredare. Svaren från rökdykarledaren återger på ett bra sätt händelseförloppet under
rökdykarinsatsen.
Förklaringar till förkortningar i texten nedan: RDL = rökdykarledare, RD = rökdykare och SL =
styrkeledare.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
– Uppbyggnad av slangsystem
”När vi kom till plats började rökdykarna lägga ut sin slang, antar att detta var centrumrullen,
även en securitasvakt hjälper till. Jag (RDL) tog med mig en pulversläckare upp i trapphuset för
att kunna dämpa branden tills rökdykarna var redo för insats. Utgick här från standardrutinen att
följa med SL på hans första orientering, SL dröjde dock så jag tog mig in i trapphuset på eget
initiativ. Väl uppe konstaterade jag att branden var för kraftig för en pulver så jag vände åter och
hjälpte RD med slangen i stället, vilket fick följden att RDL-slang aldrig lades ut”.
– Övertrycksventilation av trapphus och den brandutsatta lägenheten
”När RD-insatsen var igång tog jag ett snabbt sök i det rökfyllda trapphuset, öppnade ej fönster.
Efter detta servade jag RD med slang och verktyg och efter att rutor knäckts i lägenheten
startades fläkt vilket gav snabb effekt. I detta läge susade någon rökdykarklädd förbi och öppnade
fönster i trapphuset (styrkeledaren i bil 252-1010, tillägg från olycksutredaren)”.
– Inrymning/utrymning av de boende i trapphuset
”När det akuta skedet i insatsen var över gick jag och chauffören i bil 252-1010 (avidentifiering av
olycksutredaren) runt och knackade dörr. Vissa dörrar låsta, andra inte. Dom enda jag fick
kontakt med var i lägenheten till vänster på översta våningen, dom satt på balkongen och jag bad
dom sitta kvar där. Det var fortfarande rökigt i trapphuset, även deras lägenhet var dimmig”.
– Radiokommunikation
”Var som det brukar, bra med andra ord”.
– Ledning
”Bra ledning. Lägenhetsbrand är något vi kan så inte mycket behövde sägas utöver rådande
förutsättningar”.
– Vem som gjorde vad under insatsen.
”Dagbeskedet antar jag att du har. Vet faktiskt inte om det skedde några avsteg. Man har ju inte
hela bilden inne i röken.
Personligen har jag två saker jag tänkt på i efterhand. Varför jag inte tryckte av pulversläckaren
och avsaknaden av rökdykledarslangen. Insatsen gick bra ändå men detta kommer jag att ta med
mig till nästa tillfälle”.
Analys av rökdykarinsatsen:
Riskbedömning vid livräddande insats med rökdykare vid lägenhetsbrand i ett flerbostadshus görs
oftast redan i vagnhallen vid larmutropet. Byggnaden bedöms som stabil och är klassad som en
BR 1:a och vi kommer att gå in med rökdykare.
SÄRF har ett gällande rökdykarreglemente och vi följer lagstiftningen med minst fyra
rökdykningsövningar per år. Vid övningstillfällena tar vi oss tid att koppla upp slangsystem med
säkert vatten och rökdykarna håller kroppskontakt allt enligt AFS: ens föreskrifter vid
rökdykning. Övningarna genomförs i ett rökövningshus där det finns reservutgångar och
rökdykargruppen har alltid med sig en instruktör som kontrollerar säkerheten. Det vi söker efter
och ”livräddar” vid övning är trädockor.
I verkliga livet som i det här fallet när det kan finnas liv kvar som går att rädda görs det inom
Borås heltidsstyrka idag avsteg från AFS:en och vårt framtagna Rökdykarreglemente.
Vid den här insatsen använder rökdykarna slangrullen från släckbil 252-1020 och det dras inte
fram någon slang till rökdykarledaren. 1:a rökdykaren är slangförare och sköter släckning, 2:e
rökdykaren har med sig en IR-kamera för att söka av lägenhet och trapphus. Rökdykarparet håller
inte kroppskontakt under sökningen utan väljer för att spara tid att arbeta en bit ifrån varandra.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Från det att rökdykarna går in till dess att lägenheten är avsökt och branden under kontroll
uppskattar jag att det tar ca 5-7 minuter.
Den utryckande styrkan har stor erfarenhet och har släckt otaliga bränder i lägenheter genom att
använda sig av arbetssättet ovan. Arbetssättet är vedertaget inom Borås heltidsstyrka hos både
brandmän och de som har rollen som arbetsledare (styrkeledaren) och även räddningsledaren
som oftast är en insatsledare.
Arbetssättet vi inom, Borås heltidsstyrka, använder oss av vid lägenhetsbränder är något som växt
fram under en lång tid. Vi sparar tid och med den utrustning och metoder vi använder oss av idag
känner vi oss överlägsna vid en lägenhetsbrand.
Ex. på ett inte önskvärt scenario
För att belysa riskerna så låt oss leka med tanken att 1:e rökdykaren som i det här fallet vid en
fullt utvecklad lägenhetsbrand blir fastklämd under ett nedfallande innertak. Eftersom 2:e
rökdykaren befinner sig en bit ifrån sin rökdykarkamrat så märker han inte direkt vad som
händer. När 2:e rökdykaren efter 1 minut märker att värmen ökar och att strålföraren inte längre
jobbar aktivt så ropar han via radion efter rökdykarledaren som står ute i trapphuset utan
uppkopplad slang.
Jag behöver inte utveckla resonemanget mer utan alla som läser förstår att
fortsättningsvis ska vi inom SÄRF alltid vid rökdykning följa AFS:en och vårt framtagna
Rökdykarreglemente.
Förslag till förbättringar:
- Vi behöver tillsätta en grupp som ser över och reviderar vårt rökdykarreglemente. I det nya
rökdykarreglementet behöver det även tydligt klargöras skillnaderna på när det är rökdykning
eller om rökskyddet vi bär är att betrakta som självskydd och det är ok att bara använda
centrumrulle utan slang till rökdykarledaren. Arbetsgruppen bör vara på minst två personer
och utredarens förslag är att det är utbildade styrkeledare som åker i rollerna rökdykare,
rökdykarledare och styrkeledare.
-
Vi behöver även ta fram en rökdykarledarutbildning och utbilda alla som åker (ska åka) i
rollen som rökdykarledare.
-
Det finns räddningstjänster som använder ett ”hundkoppel” mellan 2:e rökdykare med IRkamera till brandslangen och den strålförande 1:e rökdykaren. Det gör att 2:e rökdykaren
efter riskbedömning inte behöver hålla kroppskontakt med 1:e rökdykaren. Det bör göras en
uppföljning om vi inom SÄRF ska fylla på vår verktygslåda” vid rökdykning med ett
”hundkoppel”.
4.2.3 Betydelsen av ordinarie styrka
Släckbil 252-1010 med två mans besättning gör sin fordonsuppställning på kortsidan av
byggnaden och när personalen kommer in på innergården ser de att det är fullt utbruten brand i
den brandutsatta lägenheten. Värmen har tryckt ut fönsterrutorna i vardagsrummet till
brandlägenheten och branden har spridit sig till balkongen på våningen ovanför och det brinner
även med öppna lågor i takfoten. Personalen drar fram slang från släckbil 252-1010 och påbörjar
utvändig släckning. När branden som spridit sig till ovanförliggande balkong och takfot är under
kontroll stannar en man från släckbilens besättning kvar på innergården för att hålla ner branden i
brandlägenheten och bevaka att det inte blir någon ytterligare utvändig brandspridning. Den
andra personen i släckbilens besättning ansluter till framsidan för att vara behjälplig med
slangdragning, ventilering och ev. evakuering av trapphus.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Analys av betydelsen av ordinarie styrka och förslag på förbättringar:
Analysgruppens bedömning är att om brandförloppet mot innergården inte avbrutits genom
räddningstjänstens släckinsats så hade branden fått fäste i takkonstruktionen med en omfattande
vindsbrand som följd. Avskiljningarna på vinden mellan de olika huskropparna har inte
kontrollerats men olycksutredarens bedömning är personalen i bil 252-1010 släckinsats har räddat
värden för tiotalsmiljoner kronor.
Direktionen har tagit beslut om att SÄRF vid vissa speciella händelser kan gå ned i bemanning.
För heltidsstyrkan i Borås innebär det att det inte görs inköp av personal vid vakanser med kort
varsel såsom sjukskrivningar, VAB eller felaktig planering så att styrkan i Borås når upp till
minimistyrkan.
Hade vi vid den här lägenhetsbranden inte varit ordinarie styrka så hade scenariot med
vindsbranden varit ett faktum. Den här gången handlade det om att vi räddade ekonomiska
värden tack vare att vi var ordinarie styrka. Nästa gång det är vakanser och det inte görs inköp av
personal kan det istället handla om vi inte kan rädda människoliv.
Räddningschefen i beredskap bör vid vakanser undantagslöst köpa in personal så att vi
når upp till minimistyrka.
4.2.4 Höjdfordon
Besättningen i höjdfordonet hittar en bra uppställningsplats och är snabbt uppe vid den
brandutsatta lägenhetens fönster. Höjdfordon användes vid den här insatsen bl.a. för att slå ut
fönsterrutan i den brandutsatta lägenhetens sovrum för att underlätta vid brandgasventilering och
för att släcka ned en glödbrand uppe på vinden. Användningen av höjdfordon vid den här
insatsen är skolexempel på hur höjdfordon ska användas vid lägenhetsbränder i flerbostadshus.
4.2.5 Dokumentation från insatsen
I rollen som räddningsledare ingår arbetsuppgiften att läsa igenom insatsrapporten och lägga till
kompletterande uppgifter. Idag är det allt för få räddningsledare som tar sig tid och utför denna
arbetsuppgift. Ni som vill lära er hur bra fritextrutor och komplettering av insatsrapporter ska
skrivas gå in och läs Tomas Gunnarssons rapporter och använd som rättesnöre och mall.
Efter att ha nagelfarit insatsrapporten så är olycksutredarens enda anmärkningen att de foton
räddningstjänsten har tagit från insatsen inte är inlagda.
4.2.6 Information till drabbade efter insatser
Räddningsledaren tillsammans bostadsrättsföreningen samt en representant för fastighetsbolaget
som förvaltar fastigheten höll några dagar efter branden ett informationstillfälle för de boende i
fastigheten. Vid informationstillfället fick de boende chans att ställa frågor och det var många
frågetecken som rätades ut.
När det gäller uppföljning till drabbade/berörda vid bränder finns det idag ingen röd tråd inom
SÄRF utan det är mycket upp till styrkan som varit ute på insatsen och deras goda vilja. Här finns
det en förbättringspotential gentemot våra brukare och SÄRF behöver se över sina
uppföljningsrutiner.
Vid den här insatsen fungerade informationen till de boende klockrent tack vare
räddningsledarens engagemang.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Förbättringsförslag:
I rollen som räddningsledare bör det även ingå den uppföljande arbetsuppgiften att inom en
vecka ta kontakt med de drabbade/berörda vid bränder och vid behov genomföra ett
informationstillfälle.
4.3 Sammanställning av förslag till förbättringsåtgärder
Analysgruppens rekommendationer av vilka kortsiktiga och/eller långsiktiga åtgärder som kan
vara aktuella redovisas nedan i punktform tillsammans med ansvarig person/funktion och
tidsplan.
Räddningsplanering
Ansvarig person/funktion
Erfarenhet
Rekommendation
Att vi alltid ska tänka på
vår egen säkerhet och
inte frångå reglerna i
AFS:en gällande
rökdykning.
Vikten av att alltid
upprätthålla
minimistyrka vid Borås
heltidsstyrka.
Information till
drabbade efter insatser.
– Revidera vårt
rökdykarreglemente.
– Införa
rökdykarledarutbildning
RCB bör undantagslöst vid
vakanser köpa in personal så
att vi upprätthåller
minimistyrka.
SÄRF behöver se över sina
uppföljningsrutiner.
Åtgärd/kommentar
Ansvarig
Tidsplan
Områdeschef för
beredskap/insats
Stefan Bengtsson
Våren -14
Olycksutredarens egen
rekommendation.
Räddningschef
Sven-Åke
Josefsson
Från nu
I rollen som
räddningsledare bör det
även ingå den uppföljande
arbetsuppgiften att inom
en vecka ta kontakt med
de drabbade/berörda vid
bränder och vid behov
genomföra ett
informationstillfälle.
Områdeschef för
beredskap/insats
Stefan Bengtsson
Våren -14
Analysgruppen: Stefan Bengtsson, Mikael Rhomée, Mats Hermansson, Per-Anders Näsström,
Andreas Leandersson, Börje Claesson och Christer Larsson.
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se
Olovsholmsgatan 12, 506 34 Borås
033-17 29 00 (vx) 033-17 29 25 (fax)
[email protected]
www.serf.se