Transcript Ladda ner skadeanmälan Inbrott/stöld

Skadeanmälan
Stöldskada
Vi hanterar din skada snabbt och smidigt
Mer information finns på www.vardia.se
Sid 1/2
Skadenummer – försäkringsbolagets notering
Försäkringsnummer – ifylls alltid
Grunduppgifter (obligatorisk)
Namn
Personnummer - 10 siffror
E-post
Utdelningsadress
Postnummer & postort
Telefon dagtid
Mobil
Förare (Den som brukade/parkerade bilen innan eller när skadan inträffade)
Utdelningsadress
Personnummer - 10 siffror
Postnummer & postort
Ersättning önskas till
Bankkonto
Bankens namn
Kontonummer & clearingnummer
Bilen (obligatorisk)
Fabrikat
Modell
Reg nr
Årsmodell
mil
Mätarställning vid skadetillfället
Skadeplats (obligatorisk)
Skadeort/plats
Skadedatum och klockslag
När och av vem parkerades fordonet
Land
Var bilen låst
När och av vem upptäcktes skadan
Stöldförsök/inbrott
Skador på bilen
Stulen utrustning
Var finns bilen
Om på verkstad, ange verkstadens namn, ort och tfn
Vid stulen utrustning måste originalkvitto eller köpunderlag bifogas med anmälan
Stöld av hela bilen
Har bilen kommit tillrätta
Om bilen hittats, var finns den nu
Ja
Nej
Om ja, när, var och av vem
När fick ni veta att bilen hittats
Antal nycklar som finns till bilen (inkl kopierade)
Ja
Nej
Skadeanmälan
Stöldskada
Vi hanterar din skada snabbt och smidigt
Mer information finns på www.vardia.se
Sid 2/2
Ersättningsanspråk
Bilens värde inkl eventuell extrautrustning
Belopp
Bilen inköpt för
Belopp
Inköpt den
Finns det avbetalning
Ja
Nej
Inköpt hos
Kvarstående avbetalningsskuld
Underskrift
Med denna skadeanmälan garanterar du att samtliga lämnade uppgifter är sanningsenliga
Datum
Underskrift
Underskriften ger Vardia Försäkring fullmakt att begära underlag från Myndigheter och andra försäkringsbolag
Skadeanmälan skickas till:
Vardia Försäkring
Skador, Fe 361
832 80 Frösön
Vardia Försäkring AB, Box 38 , 971 02 Luleå, telefon: 08-501 121 50, e-post: [email protected], org. nr. 556809-0491
Försäkringsgivare: Vardia Insurance Group ASA, org.nr. 994 288 962. Styrelsens säte – Oslo, Norge. www.vardia.com
Belopp