Transcript Ansökan om bidrag - De Fattiges Vänner

Ansökan om bidrag från Stiftelsen De Fattiges Vänner i Göteborg, Sällskapet De Fattiges Vänner (DFV) och den till PH anknutna Stiftelsen John och Binnie Lindebergs donation (PHLind). Ansökan insänds till: c/o SEB, Institutioner & Stiftelser, 405 04 Göteborg. www.defattigesvanner.se 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Makas/Makes/Sambos/Registrerad partners/vuxet hemmavarande barns Efternamn Förnamn Bostadsadress Telefonnummer Mobilnummer Personnummer (12 siffror) Personnummer (12 siffror) Postnummer och ort Mail adress 2. Uppgift om hur länge du varit bosatt i Göteborg – Ny sökande (minst 10 års boende krävs – styrks med ”utdrag ur Adressregistret” via Skatteverket) Bosatt i Göteborg sedan (år) Bosatt i Göteborg under perioden (år, månad) – Beviljad permanent uppehållstillstånd (år, månad) 3. Uppgift om familjeförhållanden Ensamstående Gift/Sambo/ och lever men lever l sedan (datum) Registrerad partner tillsammans åtskilda Nedanstående personer bor också i bostaden Namn Personnummer Namn Personnummer Namn Personnummer Namn Personnummer Namn Namn Personnummer Relation Relation Relation Relation Relation Personnummer Relation 4. Utbetalningsönskemål Bank Kontonummer (Clearing nummer + kontonummer tillhörande den sökande) -­‐ Annat (tillhörande den sökande) Kontant genom avisering till sökande Granskarens noteringar (Ek. sammandrag/förslag till beslut) Granskarens/registratorns noteringar nedan Registrerad (datum/signatur) Granskad (datum/signatur) Slutregistrerad (datum/signatur) 5. Årsinkomster, tillgångar och skulder föregående år Taxerad årsinkomst föregående år Taxeringsvärde fastighet Kapitalinkomst föregående år Skuld för fastighet/bostadsrätt (bo-­‐lån) den 31 december förra året Tillgångar den 31 december förra året Skuldränta föregående år Egen uppskattning av marknadsvärde bostadsrätt/fastighet Övrigt (fri text) ange t.ex. om fastighet används som helårsbostad Totalt skulder den 31 december förra året 6. Inkomster per månad innevarande år Egna Lön/sjukpenning/A-­‐kassa Pension, sjukersättning, aktivitetsstöd, föräldrapenning e dyl. (även bostadstillägg och bostadsbidrag) Tjänstepension (AFA, AMF, Alecta e dyl.) Kapitalförsäkring, pensionsförsäkring Utländsk pension Försörjningsstöd (senaste beräkningsunderlaget) Handikappersättning Barnbidrag, studiebidrag Underhållsbidrag eller barnpension Vårdnadsbidrag Bidrag från andra stiftelser Inkomst av rumsuthyrning Annat Makas/Makes/Sambos/Registrerad partners/Vuxet hemmavarande barns Egen Makas/Makes/Sambos/Registrerad partners/Vuxet hemmavarande barns 7. Utgifter per månad innevarande år Bostadshyra Ränta avseende bo-­‐lån (villa, bostadsrätt) Hemtjänstavgift, larm, omvårdnadsavgift Arvode och sociala avgifter för god man/förvaltare Barnomsorg Skuldsanering eller pågående avbetalningsplan Driftskostnad fast egendom 8. Vilka bilagor skickar du med? Deklarationsblanketten, även den gul-­‐ och vitrandiga specifikationen (försättsblad, sidan 1 och 4). Utbetalningsbesked som visar alla aktuella månadsinkomster Underlag som styrker din boendekostnad/månad Ev. kommunala avgifter som barnomsorg, hemtjänst-­‐ eller omvårdnads-­‐ avgift, arvode till god man/förvaltare inkl. sociala avgifter Årsbesked från bank Ev. skuldsaneringsbeslut eller avbetalningsplan Utdrag ur adressregistret som visar hur länge du varit bosatt i Göteborg – gäller för den som ansöker för första gången. Beställs genom Skatteverket. 9. Särskilda skäl för årets ansökan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Bifogas bilagor: JA NEJ Om sjukdom, handikapp eller svår social situation åberopas som skäl för ansökan bifoga gärna aktuellt intyg från t. ex. kurator eller journalutdrag. Likaså om sjukdom eller handikapp medför särskilda utgifter som ej täcks med stöd från kommun eller stat. 10. Uppgifter om din bakgrund Huvudändamålet är att lämna understöd till behövande bosatta i Göteborgs kommun. Vissa medel skall enligt donatorernas föreskrifter användas för personer, som kan betraktas som pauvres honteux* Beskriv Din/Makas/Makes/Sambos/Registrerad partners/Dina föräldrars yrke/tidigare yrken och utbildningsbakgrund ........................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * Pauvres honteux (franska) betecknar bl. a. personer, som har varit välbeställda och som hamnat i obestånd. 11. Jag intygar att lämnade uppgifter är riktiga Jag godtar samtidigt att inlämnade uppgifter får dataregistreras i den utsträckning som behövs för underlättande av beredning och beslut inom stiftelserna och föreningen samt för bankens utbetalningar. ___________________________________ _____________________________________ Namnteckning sökande Ort och datum 12. Behjälplig med ansökan har varit (frivillig uppgift) Jag godtar att nedanstående uppgifter får dataregistreras, även medlemsregister. Namnteckning: Namnförtydligande: Adress: Telefon dagtid: Postnummer: Befattning/relation: Mail. adress (anges om Ni önskar besked om beslut) Ort: Mobil.nr: Ändamål och anvisningar Stiftelsens ändamål är att i första hand lämna understöd till behövande i Göteborgs kommun som varit bosatta där i minst 10 år. Stiftelsen skall särskilt beakta s k. pauvres honteux, behov av understöd. Stiftelsen följer skatteverkets uttalande angående ekonomiskt behövande. 2014 gäller följande belopp: Max taxerad årsinkomst för ensamstående: 4 prisbasbelopp (177.600 kr). Vissa tilläggsbelopp för barn/ytterligare familjemedlem. Tillgångar (netto) max 1 pbb (44.400 kr). Viss justering kommer ske under kommande år beroende på den allmänna prisutvecklingen. Detta innebär dock inte att alla som har inkomst/förmögenhet icke överstigande nämnda belopp garanteras bidrag. Man måste vara noga med att fylla i alla uppgifter. Endast ansökningar med kompletta och aktuella underlag behandlas. Ofullständiga uppgifter kan således medföra avslag. Stiftelsen kan även främja vård och omsorg av sjuka och äldre, rehabilitering/habilitering samt bidra till barn och ungdomars fostran och utbildning, förutsatt hemort i Göteborgs kommun. Stiftelsen koncentrerar sig för närvarande på hjälp till ekonomiskt behövande. Utbildningsbidrag beviljas därför för närvarande inte. Hjälpen lämnas endast genom penninggåvor. Ansökan skall lämnas in på särskild blankett under perioden 1 maj – 15 september. Beviljade bidrag utbetalas till den sökandes konto i början av december månad, dock senast 15 december. Har denne god man skall alltid kontoinsättning användas. Ansökan skall vara tydlig och kopior av erforderliga handlingar skall bifogas såväl för den hjälpsökande som maka/make/sambo/registrerad partner/vuxet hemmavarande barn.