Transcript Blankett - E-tjänster och blanketter

Ansökan om hemtjänst för personer över 65 år,
folkbokförda i Österåkers kommun förenklad biståndshandläggning
Personuppgifter
Sökande 1, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Sökande 2, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Gatuadress
Postnummer och ort
Telefon (även riktnummer)
Mobiltelefon, sökande 1
Civilstånd
Ensamstående
Gift, sammanboende med make, maka, registrerad partner
Sambo
Gift, lever årskild från make, maka, registrerad partner
Kontaktuppgifter till
God man
Mobiltelefon, sökande 2
Annan
Anhörig
Namn
Kontaktuppgifter till
Telefon (även riktnummer)
God man
Annan
Anhörig
Namn
Telefon (även riktnummer)
Jag/ vi ansöker om följande insatser enligt socialtjänstlagen 4 kap 1 §.
Städning
1 rum och kök var tredje
vecka, max 1 timme
2 rum och kök var tredje
vecka, max 1 ¼ timme
Renbäddning
Tvätt
Ärenden till exempel apotek, post, bank, bibliotek
Inköp av dagligvaror
1 gång var tredje vecka, max ¼ timme
Varannan vecka, max ¾ timme
3 rum och kök var tredje vecka,
max 1 ½ timme. Gäller endast
makar, sambor.
1 gång var tredje vecka, max 2 timmar
1 gång per vecka, max ¾ timme
Val av utförare
Jag, vi väljer hemtjänstutförare:
Trygghetslarm
Sökande 1
Sökande 2
Hemtjänstinsatser kan beviljas för högst ett år i taget, trygghetslarm för två år.
Vänligen fyll åter i namn och personnummer
Sökande 1, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Sökande 2, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Sökande 1, beskriv din hälsosituation, funktionsnedsättning och sociala situation:
Sökande 1, beskriv på vilket sätt detta påverkar din vardag, och varför du inte kan utföra de insatser du ansöker om:
De lämnade uppgifterna dataregisteras enligt personuppgiftslagen (PuL) § 10. Dataregistret används för
administration av äldre- och handikappomsorgen och avgiftshantering. För information och rättelse i
registret vänder man sig till adressen längst ner på blankettens baksida.
Namnteckning
Jag försäkrar att mina personliga uppgifter är sanningsenliga.
Jag lämnar samtycke till att den valda utföraren får ta del av detta dokument för att kunna planera och genomföra hjälpen.
Ort och datum
Namnteckning sökande 1
Vänligen fyll åter i namn och personnummer
Sökande 1, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Sökande 2, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Sökande 2, beskriv din hälsosituation, funktionsnedsättning och sociala situation:
Sökande 2, beskriv på vilket sätt detta påverkar din vardag, och varför du inte kan utföra de insatser du ansöker om:
De lämnade uppgifterna dataregisteras enligt personuppgiftslagen (PuL) § 10. Dataregistret används för
administration av äldre- och handikappomsorgen och avgiftshantering. För information och rättelse i
registret vänder man sig till adressen längst ner på blankettens baksida.
Namnteckning
Jag försäkrar att mina personliga uppgifter är sanningsenliga.
Jag lämnar samtycke till att den valda utföraren får ta del av detta dokument för att kunna planera och genomföra hjälpen.
Ort och datum
Namnteckning sökande 2
Biståndshandläggarens anteckningar (Här behöver du inte fylla i något.)
Sökande 1, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Sökande 2, förnamn och efternamn
Personnummer (ååååmmdd-xxxx)
Noteringar
Omprövning
Ny ansökan
Biståndshandläggare och datum
Ansökan skickas till: Österåkers kommun
Biståndsenheten
Alceahuset, plan 3
184 86 Åkersberga
Besöksadress: Hackstavägen 22
Telefon: 08-540 810 00 (växel)
Så här fyller du i blanketten:
”Ansökan om hemtjänst ...
förenklad biståndshandläggning”
Personuppgifter
Det är viktigt att du fyller i så noggrant som möjligt så
att hemtjänsten/ larmpatrullen hittar hem till dig. Är
ni makar som är i behov av hjälp ska bådas personuppgifter finnas med.
Kontaktuppgifter
Fyll i namn på eventuell god man, anhörig eller annan
kontaktperson. Skriv gärna vad du har för relation till
anhörig/ annan kontaktperson.
Jag/ vi ansöker om följande insatser enligt socialtjänstlagen
Fyll i för vilken period du behöver hjälp och vad du
behöver hjälp med. Skulle du behöva en annan omfattning av hjälp, till exempel mer tid, tätare städning
eller annan hjälp kan du inte ansöka om hemtjänst på
detta förenklade sätt. Du får då kontakta en biståndshandläggare 08-540 810 00 eller skicka in en vanlig
ansökan.
Val av utförare
I mappen ”Valet är ditt – kundval i hemtjänsten” kan
du välja vilken hemtjänstutförare som ska komma
hem till dig. Skriv namnet på utföraren. Om du beviljas hemtjänst kommer biståndshandläggaren att skicka
ansökningsblanketten och beslutet tillsammans med
en beställning till vald utförare som i sin tur kontaktar
dig. Söker du enbart trygghetslarm behöver du inte
välja utförare.
Beskriv din hälsosituation, funktionsnedsättning och
sociala situation
Beskriv vad det är som gör att du inte kan utföra den
sökta hjälpen själv. Är ni makar är det viktigt att ni
båda lämnar uppgifter. Vuxna som delar hushåll har
ett gemensamt ansvar för hemmets skötsel. Lämnade
uppgifter avgör om du/ ni får ansökan beviljad.
Beskriv på vilket sätt detta påverkar din vardag
Beskriv hur din funktionsnedsättning, hälsosituation
och sociala situation påverkar att du inte kan utföra
det du sökt hjälp för.
Trygghetslarm
Är du i behov av trygghetslarm måste du lämna en
nyckel till bostaden till larmpatrullen så att de kan
komma in i din bostad när du har larmat. Din nyckel
förvaras i ett kassaskåp.
Frågor
Har du frågor kontakta en biståndshandläggare
08-540 810 00
När ansökan är ifylld skickar du den till
Österåkers kommun
Biståndsenheten
Alceahuset, plan 3
184 86 Åkersberga